《安全監(jiān)督備案表》（Word）

1、忻州市房屋建筑和市政工程安全監(jiān)督備案登記表 工程名稱： 民心家園廉租房1#17#樓、1#、2#商住樓 建設(shè)單位：忻州市華悅房地產(chǎn)開發(fā)有限公司 填表日期： 年 月 日忻州市建筑安全管理站二一二年六月建筑工程安全生產(chǎn)監(jiān)督備案表安全監(jiān)督備案登記證號： 工程名稱工程地址工程類別（房屋建筑、市政工程、裝飾裝修）工程規(guī)?？?造 價建筑高度結(jié)構(gòu)類型層 數(shù)計劃開竣工日期擬創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)化工地（省級、市級、縣級）建設(shè)單位建設(shè)單位法定代表人項目負(fù)責(zé)人移動電話其他管理人員年齡職務(wù)職稱專業(yè)分工備注監(jiān)理單位監(jiān)理單位法定代表人資質(zhì)證號資質(zhì)等級項目總監(jiān)理工 程 師移動電話注冊執(zhí)業(yè)資格證號其他監(jiān)理人員年齡注冊執(zhí)業(yè)資格證號專業(yè)崗位安

2、全培訓(xùn)情 況備注施工總承包單位總承包單位安全生產(chǎn)許可證號有效期資質(zhì)證號資質(zhì)等級法定代表人（實際控制人）移動電話安全生產(chǎn)考核合格證號晉建安A企業(yè)主管安全負(fù)責(zé)人移動電話安全生產(chǎn)考核合格證號晉建安A企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人移動電話安全生產(chǎn)考核合格證號晉建安A總承包單位管理人員名單（可附表）姓 名性別年齡崗 位安全生產(chǎn)考核合格證號有效期備注項目負(fù)責(zé)人晉建安B 項目技術(shù)負(fù)責(zé)人專職安全管理人員晉建安C特種作業(yè)人員名單（可附表）姓 名年齡工種建筑施工特種作業(yè)人員證 書 編 號有效期備注分包單位情況企業(yè)名稱資質(zhì)等級安全生產(chǎn)許可證號有效期分包內(nèi)容分包單位管理人員名單（可附表）姓 名性別年齡崗位安全生產(chǎn)考核合格證號有效期備

3、注項目負(fù)責(zé)人晉建安B項目技術(shù)負(fù)責(zé)人專職安全管理人員晉建安C分包單位特種作業(yè)人員名單（可附表）姓名年齡工種建筑施工特種作業(yè)人員證書編號有效期備注分包單位情況企業(yè)名稱資質(zhì)等級安全生產(chǎn)許可證號有效期分包內(nèi)容分包單位管理人員名單（可附表）姓 名性別年齡崗 位安全生產(chǎn)考核合格證號有效期備注項目負(fù)責(zé)人晉建安B項目技術(shù)負(fù)責(zé)人專職安全管理人員晉建安C分包單位特種作業(yè)人員名單（可附表）姓 名年 齡工 種建筑施工特種作業(yè)人員證書編號有效期備注施工單位意見該工程開工前各項安全措施已經(jīng)落實，具備正常施工條件，填報情況屬實，請予備案。負(fù)責(zé)人： 年 月 日（公章）監(jiān)理單位意見經(jīng)檢查，該工程已經(jīng)具備正常施工條件，符合安全生

4、產(chǎn)要求，填報情況屬實，請予備案。負(fù)責(zé)人： 年 月 日（公章）建設(shè)單位意見該工程安全條件符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，已經(jīng)具備開工建設(shè)條件，填報情況屬實，請予備案。負(fù)責(zé)人： 年 月 日（公章）建筑安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)意見該工程有關(guān)資料收到，予以備案。負(fù)責(zé)人： 年 月 日（公章）附表1：地上、地下管線及建（構(gòu)）筑物等有關(guān)資料移交單工程名稱建設(shè)單位施工單位移交日期移交內(nèi)容:項目負(fù)責(zé)人：建設(shè)單位項目經(jīng)理部（章） 年 月 日項目負(fù)責(zé)人：施工單位項目經(jīng)理部：（章） 年 月 日總監(jiān)理工程師：監(jiān)理單位項目監(jiān)理部：（章） 年 月 日注：本表由建設(shè)單位填寫,建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。附表2：安全生產(chǎn)、文明施工措施費撥付情況及

5、撥付憑證工程名稱工程造價（萬元）撥付時間實際撥付（萬元）備 注注：本工程安全費用為： 萬元（占工程造價的 %）（撥付憑證復(fù)印件粘貼處）附表3： 安全基本條件報審表 工程名稱：致 （監(jiān)理單位）： 現(xiàn)將我單位的安全基本條件資料上報，請予以審核。工程名稱工程規(guī)模安全生產(chǎn)許可證號/有效期項目負(fù)責(zé)人姓 名安全生產(chǎn)考核合格證號/有效期專職安全生產(chǎn)管理人員姓 名安全生產(chǎn)考核合格證號/有效期是否符合配備標(biāo)準(zhǔn)特種作業(yè)人員名單（可附頁）姓名年齡工種建筑施工特種作業(yè)人員操作資格證書編號有效期備 注附：1.安全生產(chǎn)許可證復(fù)印件2.項目負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)考核合格證書復(fù)印件3.專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書復(fù)印件4

6、.建筑施工特種作業(yè)人員操作資格證書復(fù)印件 施工單位項目經(jīng)理部（章） 項目負(fù)責(zé)人： 日 期： 審查意見：監(jiān)理工程師： 日 期： 審核意見： 監(jiān)理單位項目監(jiān)理部（章） 總監(jiān)理工程師： 日 期： 附表4 安全保證體系報審表 工程名稱：致 （監(jiān)理單位）：現(xiàn)將我單位的安全保證體系上報，請予以審核。1建立了安全生產(chǎn)責(zé)任制及考核辦法，明確了各級人員的安全生產(chǎn)職責(zé)。2具有明確的安全管理目標(biāo)，有具體的傷亡指標(biāo)和達(dá)標(biāo)指標(biāo)。3施工組織設(shè)計中有明確的安全技術(shù)措施，危險性較大的分部分項工程編制了安全專項施工方案，并按有關(guān)規(guī)定審批。4建立了安全教育制度。新進(jìn)場工人進(jìn)行了三級安全教育，并嚴(yán)格履行書面簽字手續(xù)。5建立了安全技

7、術(shù)交底制度。6建立了安全檢查制度，檢查頻次符合有關(guān)規(guī)定，查出的重大隱患能做到治理責(zé)任、措施、資金、期限和應(yīng)急預(yù)案“五落實”。7建立了消防安全制度。8建立了安全措施經(jīng)費管理制度。9建立了建筑起重機(jī)械管理制度，并備案。10制定了生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案和專項處置預(yù)案。11建立了重大危險源監(jiān)控管理制度。12辦理了意外傷害保險，有保單（復(fù)印件）。13合同管理：總分包單位簽訂了安全生產(chǎn)責(zé)任書，明確了各自在安全生產(chǎn)方面的責(zé)任權(quán)利和義務(wù)。14項目部安全組織保證體系框架圖。15其他。附：以上資料詳細(xì)內(nèi)容施工單位項目經(jīng)理部（章）項目負(fù)責(zé)人： 日 期： 審查意見： 監(jiān)理工程師： 日 期： 審核意見： 監(jiān)理單位項目

8、監(jiān)理部（章） 總監(jiān)理工程師： 日 期： 附表5： 項目安全目標(biāo)責(zé)任分解圖 工程名稱（粘貼處可附表）施工單位項目經(jīng)理部（章）項目負(fù)責(zé)人： 附表6： 施工總承包單位項目管理人員花名冊 施工總承包單位（蓋章）： 項目負(fù)責(zé)人（簽字）：工程名稱序號姓 名性別年齡職務(wù)身份證號碼文化程度崗位證書安全生產(chǎn)考核證號備注 附表7： 項目部特種作業(yè)人員花名冊 工程名稱序號姓 名性別年齡身份證號碼工種特種作業(yè)操作資格證號發(fā)證日期初復(fù)審記錄發(fā)證機(jī)關(guān)項目負(fù)責(zé)人： 安全資料管理人員：附表8： 分包單位名稱清單施工總承包單位（蓋章）： 項目負(fù)責(zé)人（簽字）： 工程名稱序 號分包單位名稱分 包 內(nèi) 容備 注 附表9： 分包單位勞

9、務(wù)人員花名冊 勞務(wù)公司：（章）工程名稱序號姓名性別出生年月工種身份證號碼戶籍所在地文化程度安全教育情況考核情況進(jìn)場時間上崗時間離場時間 附表10： 危險性較大的分部分項工程清單報審表 工程名稱：致 （監(jiān)理單位）：我單位已對該工程中危險性較大的分部分項工程清單和超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程清單進(jìn)行確認(rèn)，請予以審查。附：1危險性較大的分部分項工程清單 2超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程清單 施工單位項目經(jīng)理部（章） 項目負(fù)責(zé)人： 日 期： 審查意見： 監(jiān)理工程師： 日 期： 審核意見：監(jiān)理單位項目監(jiān)理部（章） 總監(jiān)理工程師： 日 期： 附表11： 危險性較大的分部分項工程清單 工程

10、名稱序號詳細(xì)內(nèi)容情況有/沒有1基坑支護(hù)、降水工程開挖超過3m（含3m）或雖未超過3m但地質(zhì)條件和周邊環(huán)境復(fù)雜的基坑（槽）支護(hù)、降水工程2土方開挖工程開挖深度超過3m（含3m）的基坑（槽）的土方開挖工程3模板工程及支撐體系各類工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飛模等工程混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度5m及以上；搭設(shè)跨度10m及以上；施工總荷載10kN/m2及以上；集中線荷載15kN/m及以上；高度大于支撐水平投影寬度且相對獨立無聯(lián)系構(gòu)件的混凝土模板支撐工程承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系4起重吊裝及安裝拆卸工程采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在10kN及以上的起重吊裝工程采

11、用起重機(jī)械進(jìn)行安裝的工程起重機(jī)械設(shè)備自身的安裝、拆卸5腳手架工程搭設(shè)高度24m及以上的落地式鋼管腳手架工程附著式整體和分片提升腳手架工程懸挑式腳手架工程吊籃腳手架工程自制卸料平臺、移動操作平臺工程新型及異型腳手架工程6拆除、爆破工程建筑物、構(gòu)筑物拆除工程采用爆破拆除的工程7其 他建筑幕墻安裝工程鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程人工挖擴(kuò)孔樁工程地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程預(yù)應(yīng)力工程采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險性較大的分部分項工程項目負(fù)責(zé)人（簽字）： 附表12：超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程清單 工程名稱序號詳細(xì)內(nèi)容情況備注（專家論證情況）1深基坑工程開挖深度超

12、過5m（含5m）的基坑（槽）的土方開挖、支護(hù)、降水工程開挖深度雖未超過5m，但地質(zhì)條件、周圍環(huán)境和地下管線復(fù)雜，或影響毗鄰建筑（構(gòu)筑）物安全的基坑（槽）的土方開挖、支護(hù)、降水工程2模板工程及支撐體系工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工程混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度8m及以上；搭設(shè)跨度18m及以上；施工總荷載15kN/m2及以上；集中線荷載20kN/m及以上承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系，承受單點集中荷載700kg以上3起重吊裝及安裝拆卸工程采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在100kN及以上的起重吊裝工程起重量300kN及以上的起重設(shè)備安裝工程；高度200m及以上內(nèi)爬起重設(shè)

13、備的拆除工程4腳手架工程搭設(shè)高度50m及以上落地式鋼管腳手架工程提升高度150m及以上附著式整體和分片提升腳手架工程架體高度20m及以上懸挑式腳手架工程5拆除、爆破工程采用爆破拆除的工程碼頭、橋梁、高架、煙囪、水塔或拆除中容易引起有毒有害氣（液）體或粉塵擴(kuò)散、易燃易爆事故發(fā)生的特殊建、構(gòu)筑物的拆除工程可能影響行人、交通、電力設(shè)施、通訊設(shè)施或其他建、構(gòu)筑物安全的拆除工程文物保護(hù)建筑、優(yōu)秀歷史建筑或歷史文化風(fēng)貌區(qū)控制范圍的拆除工程6其 他施工高度50m及以上的建筑幕墻安裝工程跨度大于36m及以上的鋼結(jié)構(gòu)安裝工程；跨度大于60m及以上的網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程開挖深度超過16m的人工挖孔樁工程地下暗挖

14、工程、頂管工程、水下作業(yè)工程采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險性較大的分部分項工程項目負(fù)責(zé)人（簽字）： 安全監(jiān)督備案登記表填報說明一、本表由建設(shè)單位填報，一式三份，所有資料按標(biāo)段分別整理，申報時裝入檔案盒。二、本表中所涉及的所有證件，核查原件后，留存復(fù)印件（加蓋公章），必要時暫扣原件。三、報送本表時須提交的相關(guān)資料： 1、施工、監(jiān)理、設(shè)計單位中標(biāo)通知書復(fù)印件； 2、建筑工程施工合同、監(jiān)理合同； 3、施工總承包、專業(yè)承包、分包單位的資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證（復(fù)印件）； 4、施工總承包、專業(yè)承包、分包單位項目經(jīng)理、安全員安全考核合格證原件、復(fù)印件；5、特種作業(yè)人員操作證書復(fù)

15、印件；6、設(shè)計文件中針對涉及施工安全的重點部位和環(huán)節(jié)，以及采用新結(jié)構(gòu)、新材料、新工藝的建設(shè)工程和特殊結(jié)構(gòu)的建設(shè)工程，防范生產(chǎn)安全事故提出的指導(dǎo)意見。 7、施工組織設(shè)計（總監(jiān)、公司技術(shù)負(fù)責(zé)人審批）；8、企業(yè)與項目經(jīng)理簽訂的安全生產(chǎn)責(zé)任書； 9、施工單位、監(jiān)理單位安全生產(chǎn)承諾書；10、 建筑工程團(tuán)體意外傷害保險單（復(fù)印件）； 11、以下附表：附表1：地上、地下管線及建（構(gòu)）筑物等有關(guān)資料移交單 附表2：安全生產(chǎn)、文明施工措施費撥付情況及撥付憑證 附表3：安全基本條件報審表 附表4：安全保證體系報審表 附表5：項目安全目標(biāo)責(zé)任分解圖 附表6：施工總承包單位項目管理人員花名冊 附表7：項目部特種作業(yè)人員花名冊 附表8：分包單位名稱清單 附表9：分包單位勞務(wù)人員花名冊 附表10：危險性較大的分部分項工程清單報審表 附表11：危險性較大的分部分項工程清單 附表12：超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程清單 備注：關(guān)于建設(shè)工程專職安全員配備規(guī)定 1、施工總承包：房屋建筑工程面積1萬m2以下的不少于1人；1萬5萬m2的不少于2人；5萬m2及以上的不少于