心臟移植常規(guī)

1、心臟移植術(shù)前檢查（一）、實(shí)驗(yàn)室檢查1、血液學(xué)與凝血機(jī)制有關(guān)檢查：血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間。2、生化檢查：肝腎功能電解質(zhì)、糖耐量試驗(yàn)、血脂，動(dòng)脈血?dú)夥治觥?、大小便常規(guī)及大便 OB 試驗(yàn)。4、細(xì)菌學(xué)檢查：咽部、中段尿及痰細(xì)菌培養(yǎng)，女性病人應(yīng)做陰道分泌物細(xì)胞學(xué)與細(xì)菌學(xué)檢 查， PPD 試驗(yàn)以及 ESR、 CRP。5、病毒血清學(xué)檢查：乙肝、丙肝、丁肝、戊肝病毒抗體；HIV 抗體，梅毒抗體， CMV 抗體，皰疹病毒、 EB 病毒、柯薩奇病毒和埃可病毒抗體。6、免疫學(xué)配型檢查： ABO 血型測(cè)定、 HLA 分型，淋巴細(xì)胞毒抗體試驗(yàn)， PRA 。（二）、特殊檢查1心臟專(zhuān)科檢查：右心導(dǎo)管（或 Swan

2、-Ganz管）全套檢查，以了解 CI、PAP、PVR等，肺血管對(duì)純氧及血管活性藥物（如 PGE1等）反應(yīng)性。2、超聲心動(dòng)圖檢查：了解 FS、EF、瓣膜和各房室大小等。全腹 B型超聲檢查。3、胸部 X 線片：了解肺部、心臟及血管情況。4、12 導(dǎo)聯(lián)心電圖與 24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查。5、肺功能測(cè)定（年齡 50 歲者）。二、受體手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥（一） 、適應(yīng)癥1、終末期心力衰竭伴或不伴有室性心律失常，經(jīng)系統(tǒng)完善的內(nèi)科治療或常規(guī)外科手術(shù)均無(wú) 法使其治愈，預(yù)測(cè)壽命 8.0KPa（ 60mmHg ），肺血管阻力（ PVR）8Wood 單位。（7）血清 HIV 陽(yáng)性者。（8）不服從治療或?yàn)E用毒品，酒精中

3、毒者。（9）精神病及心理不健康者。（10）近期有嚴(yán)重肺梗塞史。2、相對(duì)禁忌癥（1）年齡 65 歲者。（2）陳舊性肺梗死。（3）合并糖尿病。（4）腦血管及外周血管病變。（5）慢性肝炎。（6）消化性潰瘍病，憩室炎。（7）活動(dòng)性心肌炎巨細(xì)胞性心肌炎。8）心臟惡液質(zhì)（如體質(zhì)差、貧血、低蛋白血病、消瘦等）三、受體移植前的維持治療1、正性肌力（如地高辛、多巴酚丁胺、多巴胺、米力農(nóng)等）、積極利尿（速尿、氫氯噻嗪、安體舒通、武都力等） 、擴(kuò)張血管（ ACEI 類(lèi)、硝酸酯類(lèi)等）等藥物治療。2、限制每天液體的攝入量，并準(zhǔn)備灌腸類(lèi)藥物（開(kāi)塞露等）。3、抗心律失常的治療（可達(dá)龍、美托洛爾、阿替洛爾、利多卡因等）。4、

4、必要時(shí)可考慮應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏（ IABP ）、心室輔助裝置等措施，以防治嚴(yán)重 的心源性休克，作為過(guò)渡至獲得供心進(jìn)行移植手術(shù)。5、注意休息，慎防感冒。6、術(shù)前評(píng)估受體心理素質(zhì)，全面的心理護(hù)理，同時(shí)做好家屬的思想工作，準(zhǔn)備手術(shù)同 意書(shū)。7、準(zhǔn)備無(wú)菌隔離室及物品。四、供體準(zhǔn)備（一）、組織配型1、ABO 血型相容性試驗(yàn)。2、 淋巴細(xì)胞毒抗體試驗(yàn) PRA10% 者為陽(yáng)性。3、淋巴細(xì)胞交叉配合試驗(yàn)。4、 HLA 配型 （尤其 HLA-A 、 -B 與 DR 配型）。（二）、供體的選擇1、供體年齡一般認(rèn)為男性應(yīng)小于 40 歲，女性小于 45 歲。2、供心大小一般要求供者體重與受體體重相差應(yīng)在20% 以內(nèi)

5、，合并肺動(dòng)脈高壓者推薦用超大供心。3、性別 影響較小，男供體女受體，或男供體男受體，女供體女受體。4、病史 無(wú)心臟病史和可能累及心臟的胸外傷史。無(wú)惡性腫瘤、 糖尿病、 高血壓、冠心病、 敗血癥、 HIV 抗體陽(yáng)性等病史。 心功能正常， 無(wú)嚴(yán)重低血壓 （超過(guò) 5 分鐘）、無(wú)心跳驟停、 未作過(guò)心內(nèi)注藥等情況。超聲心動(dòng)圖與心電圖結(jié)果正常。了解吸煙吸毒史。5、組織免疫配型 ABO 血型一致， PRA15% 。6、輸血前全套檢查。（三）、供體的準(zhǔn)備1、呼吸系統(tǒng)的處理 腦死亡病人心臟尚未停跳，應(yīng)立即行氣管插管進(jìn)行輔助呼吸，以確 保供體的呼吸功能。2、循環(huán)系統(tǒng)的支持。3、調(diào)整酸堿與電解質(zhì)平衡力求調(diào)整在正常生

6、理狀態(tài)。4、其他對(duì)癥治療如調(diào)整體溫、傷口包扎止血等措施。五、心臟移植手術(shù)術(shù)式1、經(jīng)典法（ Standard HT； Shumway、 Lower ） 供心的植入從左房袖口與受者殘余左房部分開(kāi)始， 右邊的縫線把供者左房壁與病人的房 間隔相連， 開(kāi)始右房連接， 肺動(dòng)脈的連接用標(biāo)準(zhǔn)的端端連接方式以 4-0prolene 縫線進(jìn)行縫合。 接口打上標(biāo)志以便進(jìn)行后來(lái)右室的排氣，最后進(jìn)行主動(dòng)脈端吻合。在牢固的縫合心臟之前， 每個(gè)心腔內(nèi)加入等滲的冰鹽水， 同時(shí)在縫好每根縫之前， 往心 包里加入等滲冰鹽水， 以便獲得移植過(guò)程中的低溫。 在阻斷鉗移開(kāi)之前， 注意左心系統(tǒng)的排 氣。在主動(dòng)脈先前放置好的荷包縫合處，

7、放置一個(gè)排氣針， 同時(shí)向肺通氣將氣體從左室及右 室排盡，然后打緊縫線。肺動(dòng)脈縫合注意避免血管扭曲。放置普通的引流管以及起搏導(dǎo)線，常規(guī)關(guān)閉胸腔切口。2、雙腔靜脈法（ Bi-vena cava HT ， Sarsam） 特點(diǎn)：操作上要比心臟原位移植法簡(jiǎn)單，減少了左房吻合漏血的機(jī)會(huì)，吻合口較多 （左房-上腔靜脈 -下腔靜脈 -主動(dòng)脈 -肺動(dòng)脈 5 個(gè)），速度稍慢，術(shù)程長(zhǎng)，吻合口漏血多見(jiàn)。術(shù)后右 房、左房的幾何結(jié)構(gòu)無(wú)明顯改變，避免了心房?jī)?nèi)血流紊亂及房室瓣返流。手術(shù)操作方法除左房吻合按標(biāo)準(zhǔn)法進(jìn)行外，其余操作基本與心臟原位移植方法相同。六、心臟移植 ICU 治療常規(guī)（一） 、術(shù)后呼吸循環(huán)維護(hù)：術(shù)后早期注意

8、右心功能維護(hù)，減輕心臟負(fù)擔(dān)：1. 控制液體入量、盡量減輕容量負(fù)荷。2. 強(qiáng)心：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺；必要時(shí)以異丙腎上腺素調(diào)節(jié)心率在90-110bpm 左右，待心功能穩(wěn)定后逐漸減量（先減多巴酚丁胺，逐漸減停多巴胺） 。3. 加強(qiáng)利尿：術(shù)后頭 48-72 小時(shí)內(nèi)加強(qiáng)利尿，減輕右心前負(fù)荷，保護(hù)腎功能，減輕肺 部滲出。4. 降低肺動(dòng)脈壓力：術(shù)后早期監(jiān)測(cè)心功能、肺動(dòng)脈壓力及肺血管阻力，必要時(shí)使用PGE1 等降低肺動(dòng)脈壓。5. 呼吸機(jī)輔助方式： SIMV+PSV+PEEP （3mmHg ），待呼吸循環(huán)穩(wěn)定盡早脫離呼吸機(jī)。 （二）、免疫抑制治療方案（三聯(lián)方案： CsA+Cellcept+Predn

9、isone ）：1、 免疫誘導(dǎo)：術(shù)前2h應(yīng)用舒萊20mg,術(shù)后4天重復(fù)一次共2齊嘰或術(shù)前2h應(yīng)用賽尼 哌 1mg/kg ，術(shù)后每 14 天重復(fù)一次共 5 劑。2、 MP （甲強(qiáng)龍）術(shù)中用 1000mg ,術(shù)后給予 125mg iv Q8hx 4 ,然后 1.5mg/kg iv, 再 0.5mg/kg iv Q8h X 3,脫機(jī)拔管后口服 Prednisone 0.5mg/kg Q12h。Prednisone 減 量一般每3日減10mg，至10-15mg/d后維持3-12個(gè)月。3、 Cellcept （驍悉，MMF ）:脫機(jī)拔管后盡早開(kāi)始口服2g/d （分Q12h 口服）。4、首選他克莫司：術(shù)后

10、胃腸功能恢復(fù)、循環(huán)穩(wěn)定、腎功能正常（ Scrw 150umol/L ）時(shí)即可口服：0.1-0.15/kg.d （分 Q12h 口服）次選CsA （環(huán)孢霉素 A）:術(shù)后胃腸功能恢復(fù)、循環(huán)穩(wěn)定、腎功能正常（Scr200umol/L ，考慮減量或換藥。5、 應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍進(jìn)行免疫抑制，須注意大劑量類(lèi)固醇藥物的不良反應(yīng)，如高血糖、口腔潰瘍、消化道出血、精神癥狀、感染、繼發(fā)性白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等。6、 強(qiáng)烈排斥反應(yīng)可由大劑量激素來(lái)逆轉(zhuǎn)，MP1.0 iv qd x 3d。也可用抗人胸腺免疫球 蛋白 ATG100mg/d （即復(fù)寧）。7、患者口服抗排斥藥物消化道反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)， 可將藥物用果汁融解、 涂抹于蛋糕面

11、包 上后服用。早期服他克莫司、 Cellcept 、 Prednisone 時(shí)注意時(shí)間間隔，若服用后 30min 內(nèi)發(fā)生嘔吐，觀察有無(wú)藥物吐出，注意補(bǔ)藥。后期血藥濃度相對(duì)穩(wěn)定，若 無(wú)完整藥物吐出，晚上服用的藥物也可穩(wěn)定治療藥物濃度，不必補(bǔ)藥。七、心臟移植術(shù)后病房診療常規(guī)及隨訪一）、術(shù)后免疫抑制治療方案（三聯(lián)方案：他克莫司 +Cellcept+Prednisone）：1、 他克莫司（術(shù)后胃腸功能恢復(fù)、循環(huán)穩(wěn)定后，即可口服）0.1-0.15mg/kg/d。 Fk506 全血濃度谷值： 第 1 年 10-15ng/ml 左右， 具體尚需根據(jù)肝功能恢復(fù)情況及心臟彩超 結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。2、Cellcept

12、: 1-1.5g/d （注意監(jiān)測(cè)血象）。3、強(qiáng)的松從第4天開(kāi)始減量，每日減 5-10mg，至0.2mg/kg.d , （10-15mg/d ）,持續(xù)6個(gè)月以上。二）、術(shù)后一般處理原則1、維護(hù)心功能、調(diào)整容量負(fù)荷。2 、免疫抑制治療：他克莫司+驍悉強(qiáng)的松口服。監(jiān)測(cè)血中Fk506 谷值濃度，調(diào)整他克莫司治療劑量， Fk506 全血濃度谷值，第 1-3 月： 15ng/ml ；第 4 月起： 12-15ng/ml ； 第 6 個(gè)月后： 10-12ng/ml ； 1 年后： 5-10ng/ml 。谷值低于 10ng/ml 易出現(xiàn)排斥反應(yīng)，高于 20ng/ml 易致腎毒性反應(yīng)。谷值測(cè)定為晨服藥前半小時(shí)抽

13、 血送檢。3、注意監(jiān)測(cè)血常規(guī)、心電圖及心臟超聲變化，觀察排斥反應(yīng)征象。4、注意觀察免疫抑制劑的副作用，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)白細(xì)胞及分類(lèi)、肝腎功能等。5、感染的監(jiān)測(cè)及預(yù)防：（1）適當(dāng)隔離。（2）有留置導(dǎo)管存在時(shí)應(yīng)用靜脈抗菌素。（ 3）抗病毒（更昔洛韋 1-3 個(gè)月），預(yù)防真菌感染。（4）監(jiān)測(cè)體溫，通過(guò)癥狀、體征、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)，痰液、尿液及其他分泌物培 養(yǎng)，胸片等檢查以早期診斷感染的存在，及時(shí)采用更有效的抗感染治療。6、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境：監(jiān)測(cè)血鉀及血糖、血鈉。7、維護(hù)各器官功能：保護(hù)胃粘膜；保護(hù)肝功能；維護(hù)腎功能，利尿。8、控制體重：避免過(guò)度進(jìn)食造成體重增加過(guò)快。三）術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處理原則1、感染（1）感染是

14、心臟移植術(shù)后患者的主要死亡原因之一，特別是在最初半年，其中細(xì)菌 感染占 30-60%，病毒感染占 20-50% 。（2）最常見(jiàn)的感染部位為呼吸系統(tǒng)，其他部位為血液、皮膚、皮下組織、頸部、胃 腸道、心內(nèi)膜、心肌、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等。（3）減少感染發(fā)生率應(yīng)遵守以下幾個(gè)原則： 免疫抑制劑用量應(yīng)維持在最低有效水平； 盡量早期下床活動(dòng)； 保持術(shù)后監(jiān)護(hù)室的無(wú)菌狀態(tài)， 對(duì)接觸患者的一切必需物品要注意無(wú)菌，工作人 員應(yīng)使用消毒液洗手后再操作，必要時(shí)戴無(wú)菌手套； 密切監(jiān)測(cè)感染，勤做病原學(xué)檢查。（4）診療原則 根據(jù)癥狀、體征、胸片、血常規(guī)、血培養(yǎng)、痰細(xì)菌學(xué)、纖維支氣管鏡檢等診斷。 治療原則：在培養(yǎng)結(jié)論之前，

15、先使用認(rèn)為最合理的抗菌素，且有兩種抗菌素聯(lián)合 使用，甚至追加第三種抗菌素，培養(yǎng) +藥敏是選用依據(jù)。2、急性排斥反應(yīng)（1） 發(fā)生率：通常在心臟移植術(shù)后的幾天至 2 周出現(xiàn)。（ 2） 診斷： 臨床表現(xiàn)：急性排斥早期可無(wú)任何癥狀及體征，晚期出現(xiàn)心衰（主要右心衰） 。 胸片及心電圖改變：胸片出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、肺血增多；心電圖出現(xiàn) QRS 電壓下降、 心律紊亂、各種類(lèi)型的傳導(dǎo)阻滯及 ST 段下降等，但不能作出肯定性結(jié)論。 血液學(xué)及免疫學(xué)監(jiān)測(cè)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)呈穩(wěn)定性上升，特別地全淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)或者 T 淋巴細(xì)胞亞群的上升，但并不可靠。 心臟超聲：急性排斥時(shí)舒張期心室功能改變，但此時(shí)已不在早期。 EMB ：能較早地作

16、出急性排斥的診斷，此時(shí)絕大部分心肌處在可逆性變化階段。（3）治療對(duì)發(fā)生急性排斥即可開(kāi)始增加甲強(qiáng)龍治療， 1000mg 靜滴三天，以后改為潑尼松口 服。療程同時(shí)增加他克莫司口服量，然后再逐漸減量。3、慢性排斥反應(yīng)（ 1）臨床表現(xiàn)：其多發(fā)生在術(shù)后 6-12 個(gè)月，特別是一年以后。病程進(jìn)展緩慢，往往呈 隱匿性，移植物功能漸減退，無(wú)痛性心肌缺血或心衰、心律失常。（ 2）診斷：根據(jù)上述臨床表現(xiàn)，應(yīng)作心肌活檢，可見(jiàn)典型洋蔥皮樣A 病變等慢性排斥的病理變化。（3）治療及預(yù)防：目前尚無(wú)有效的治療和預(yù)防措施。 合理調(diào)整免疫制劑的種類(lèi)和劑量， 避免不足和過(guò)量， 防止對(duì)移植物的毒性作用加重慢性排斥的損害，不得突然停

17、用和隨意更換免疫抑制劑。 及時(shí)防治感染。 糾正血液流變學(xué)（血漿集粘度、血小板聚功能）和血脂、血糖異常。 定期監(jiān)測(cè)移植心臟功能和冠脈造影。4、惡性腫瘤在長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑病人中，各種類(lèi)型的惡性腫瘤發(fā)生率均增高，以發(fā)生淋巴瘤最多。有提到采用減少或停用免疫抑制劑、局部腫塊切除或放療方法治療。四）、免疫抑制劑治療的并發(fā)癥及預(yù)防1、他克莫司所致并發(fā)癥及預(yù)防 腎毒性 臨床癥狀：他克莫司血中濃度上升時(shí)出現(xiàn)少尿或無(wú)尿，血中濃度下降則尿量恢復(fù)至 正常。診斷及治療：應(yīng)降低或停用他克莫司，速尿?qū)χ委熕四疽鸬纳倌蛴忻黠@好處， 但嚴(yán)重?zé)o尿者偶爾需短期內(nèi)血液透析。預(yù)防：監(jiān)測(cè)腎功能及 Fk506 血濃度。 高血壓 心

18、移植術(shù)后第一年，絕大部分患者可發(fā)生高血壓，腎功能表現(xiàn)完全正常。第二年以后， 85% 患者有顯著高血壓，且需進(jìn)行治療。 治療與通常高血壓病治療相似。常用鈣離子拮抗劑有利腎功能保護(hù)。 神經(jīng)毒性 表現(xiàn)有震顫、肌肉軟弱無(wú)力，有時(shí)出現(xiàn)肌肉痙攣，特別地在腿部較明顯，常合并有 低鎂血癥。治療有補(bǔ)充鎂，有時(shí)減少皮質(zhì)類(lèi)固醇用量也可以使震顫得以改善。 高膽固醇血癥 術(shù)后絕大多數(shù)出現(xiàn)血中膽固醇及甘油三酯上升， 目前認(rèn)為與他克莫司及皮質(zhì)類(lèi)固醇 有關(guān)。對(duì)于血膽固醇上升者，常與加速?gòu)V泛性冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（慢性排斥）有密切關(guān) 系。堅(jiān)持低膽固醇飲食，雖有降脂藥，但副作用較大，不常使用。 其他包括多毛癥、齒齦增生、骨質(zhì)疏松、肝

19、功能下降等，注意觀察及監(jiān)測(cè)。2、Cellcept 或 Aza 所致并發(fā)癥及預(yù)防 主要為骨髓抑制，使患者發(fā)生輕度貧血及白細(xì)胞下降，當(dāng)白細(xì)胞下降至4*10 9/L 以下時(shí)，應(yīng)考慮停用。其他副作用有腹瀉、胰腺炎、肝功能下降等注意監(jiān)測(cè)。3、皮質(zhì)類(lèi)固醇并發(fā)癥及預(yù)防（并發(fā)癥較多，有的危害嚴(yán)重）1）骨質(zhì)疏松癥及骨無(wú)菌性壞死： 機(jī)制不清，為較重并發(fā)癥。骨質(zhì)疏松癥致常出現(xiàn)多個(gè)椎體壓縮性骨折。骨無(wú)菌性壞 死，最常受累的部位為髖關(guān)節(jié)，其次為膝、肩及肘關(guān)節(jié)。治療主要手段為停止或降低使 用類(lèi)固醇，對(duì)關(guān)節(jié)功能障礙者可考慮作人工關(guān)節(jié)置換。2）糖尿病：尤其是當(dāng)發(fā)生急排時(shí)而使用甲潑尼龍作沖擊治療時(shí)，血糖明顯升高，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)糖 化血紅蛋白，發(fā)生嚴(yán)重糖尿病時(shí)，必須減量或停用，可使用胰島素治療。血糖稍有上升 者，可依靠控制飲食及增加運(yùn)動(dòng)訓(xùn)煉控制。（ 3）消化道并發(fā)癥最常見(jiàn)和最嚴(yán)重的為胃及十二指腸出血。預(yù)防要求對(duì)高發(fā)