腎內(nèi)科大病歷書寫（精品課件）

1、腎內(nèi)科大病歷書寫入 院 病 歷姓名 年齡3歲 性別女 職業(yè)：工人婚否 已 民族漢住址 籍貫 江蘇省海門縣入院日期 病史采取日期 病史陳述者本人 主訴面部和兩下肢浮腫二月.現(xiàn)病史 患者于190年月中旬開始，面部和兩下肢浮腫，面部浮腫以兩上瞼明顯，晨起時尤甚，兩下肢浮腫以晚間為甚，勞累時常加重。伴有腰膝酸軟、體重增加、納呆、惡心，無厭油及右季肋部疼痛.尿少色深，無血尿，無尿頻、尿急、尿痛。發(fā)病前一月內(nèi)無發(fā)熱、咽痛或關(guān)節(jié)痛。門診檢查：血壓波動于14.76。0/30。7kPa(110120/080mmHg)偶達(dá)87/12Pa（10/9mg).無明顯貧血貌，心、肺正常,肝脾肋緣下未觸及.血紅蛋白1002

2、g/L,尿常規(guī):蛋白定性+，余項正常。尿本周氏蛋白陰性.血尿素氮14mmol/L（20m/d)，肌酐88。4mol/l(1mg/l)。血漿總蛋白gL,，白蛋白2g/L,球蛋白27g，ALTU。乙型肝炎抗原抗體系列檢測：Bsg及HeAg 陽性，余項陰性.血清膽固醇193mmol/dl(50l）。在本市東海醫(yī)院曾診斷“急性腎炎”，一直服用中藥，間斷服用氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯(安體舒通），但浮腫未消，并逐漸加重.發(fā)病以來睡眠欠佳，多夢.偶有頭昏、耳鳴。排便正常。此次經(jīng)本院門診診斷“腎病綜合征”而入院。 .感謝閱覽.過去史 平素體質(zhì)一般。幼年曾接種牛痘苗.否認(rèn)急性肝炎、猩紅熱、肺結(jié)核、瘧疾、傷寒和菌痢史。否

3、認(rèn)皮膚瘡癤、皮疹史。 系統(tǒng)回顧 五官器：無視力、聽力減退史,無鼻及雙耳流膿史.近期無齒齦和咽喉痛史。 呼吸系;無咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。 循環(huán)系：無心悸、氣短、發(fā)紺、夜間陣發(fā)性呼吸困難和心前區(qū)疼痛史.無水腫史。 消化系：無黃疸、腹痛、腹瀉、嘔血、黑便史。 血液系；皮膚粘膜無瘀點、瘀斑史，無骨骼疼痛、淋巴結(jié)腫大史.泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛和血尿史。 神經(jīng)精神系:無頭痛、眩暈、抽搐、癱瘓、意識障礙和精神錯亂史。運動系:無關(guān)節(jié)腫痛、肌肉萎縮、震顫和運動受限史. 創(chuàng)傷及手術(shù)史：無。 中毒及藥物等過敏史：無.個人史生于上海市,0歲當(dāng)車工,未去過外地。無血吸蟲疫水接觸史，無煙酒嗜好. 月經(jīng)史：6

4、4 量中等,無痛經(jīng).末次月經(jīng) 婚姻及生產(chǎn)史:22歲結(jié)婚,曾懷1胎,足月順產(chǎn)一子，已14歲。已行絕育術(shù)。丈夫體健。家族史 父母健在。一妹及一弟均體健.子有“支氣管氣喘”史，近2年未發(fā).體 格檢 查 一般狀況體溫364，脈搏78/mi,呼吸18/min，血壓20。0/10.kPa，體重43g。發(fā)育正常,消廋,自動體位，神志清楚,應(yīng)答切題，腎病面容。皮膚 略蒼白,彈性較差，面部及兩下肢浮腫。無皮疹、血管蛛、瘀點、瘀斑,無皮下結(jié)節(jié)、腫塊、潰瘍、疤痕。 淋巴結(jié) 全身表淺淋巴結(jié)均未觸及。頭部 頭顱:無畸形，發(fā)黑,有光澤，無禿發(fā)、瘡癤、疤痕。 眼部；眉毛無脫落，兩上瞼浮腫，無倒睫，眼球運動自如,結(jié)膜無充血，

5、鞏膜無黃染,角膜透明，無潰瘍和斑翳.瞳孔兩側(cè)等大同圓,對光反應(yīng)靈敏。調(diào)節(jié)反應(yīng)及粗測視力正常。 耳部:耳廓無畸形,無牽拉痛,外耳道無分泌物，乳突無壓痛。粗測聽力正常。鼻部:無畸形,鼻前庭無異常分泌物，通氣良好，鼻中隔無彎曲，鼻竇無壓痛。 口腔：無特殊氣味,唇無發(fā)紺、皰疹，口角無糜爛?？谇徽衬o潰瘍、出血、粘膜斑及色素沉著。無齲病、缺齒。齒齦無溢血、溢膿、色素沉著。扁桃體不腫大，懸壅垂居中。咽無充血，咽后壁少許濾泡增生，咽反射存在。舌苔薄白，舌質(zhì)略白胖。 頸部 對稱，運動自如，頸無抵抗，未見頸動脈搏動及頸靜脈怒張。氣管居中。甲狀腺不腫大，無結(jié)節(jié) 、細(xì)震顫、壓痛,無血管雜音。 胸部胸廓 形狀正常,兩

6、側(cè)對稱，肋間平坦,運動如常。肋弓角約90o。胸壁無腫塊及擴張血管。兩側(cè)乳房對稱.未見異常。肺臟 視診：呈胸式呼吸,呼吸運動兩側(cè)對稱,節(jié)律規(guī)則。 觸診：語顫兩側(cè)對等,無胸膜摩擦感及皮下氣腫握雪感。 叩診:反響正常，雙側(cè)肺下界于肩胛下角線第10肋間,呼吸移動度5m。 聽診：呼吸音及語音傳導(dǎo)兩側(cè)對稱,無增強或減低，無干、濕羅間及胸膜摩擦音。 心臟 視診:心尖搏動在左側(cè)第5肋間鎖骨中線上，心前區(qū)無膨隆. 觸診:心尖搏動與視診同,無抬舉性沖動，心前區(qū)無細(xì)震顫及心包摩擦感。 叩診：心濁音界正常.如右表.鎖骨中線距前正中線cm。 聽診：心率7/min，律齊，P2=A，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音.無心包摩擦

7、音. 腹部視診：腹壁平坦、對稱，無靜脈曲張、胃腸蠕動波，臍部下凹。觸診：腹部柔軟，無壓痛及反跳痛,未觸及包塊，異常搏勸。肝、脾、腎及膽囊均未觸及。莫菲氏征陰性。叩診：肝濁音上界于右鎖骨中線第5肋間,肝脾區(qū)均無叩擊痛。無過度反響及移動性濁音.聽診:腸鳴音正常，胃區(qū)無振水聲,肝、脾區(qū)無摩擦音，無血管雜音。外陰及肛門 未見異常。脊柱及四肢 脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛；肋脊角無壓痛及叩擊痛.兩下肢浮腫顯著,無畸形、靜脈曲張及杵狀指、趾；肌張力及肌力正常,無肌萎縮；關(guān)節(jié)無紅腫、畸形及運動障礙。 神經(jīng)系 四肢運動及感覺良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、腹壁反射均正常,兩側(cè)對稱。巴彬斯

8、奇征及克尼格征陰性.感謝閱覽.檢驗血常規(guī):血紅蛋白1g/L，紅細(xì)胞計數(shù)1/，白細(xì)胞計數(shù)610。L，中性6%,淋巴5%,嗜酸4,單核6，尿常規(guī)：蛋白+,尿糖陰性，鏡觀無特殊.血尿素氮 7。14mo/(20g/dl)，肌酐88.4ol/l(1mg/l)。血漿蛋白:總蛋白5g/L，白蛋白28gL，球蛋白27g。，AT28U。HbsAg和HBAg陽性（ELIA）,血清膽固醇19mmol/dl(5mg/l）。 .感謝閱覽.小結(jié)患者女性,5歲，因面部及兩下肢浮腫個月前入院。起病隱匿,逐漸加重，伴腰膝酸軟，體重增加，納呆，惡心及重度蛋白尿.無血尿及尿路感染刺激征。發(fā)病前一月內(nèi)無發(fā)熱、咽痛或關(guān)節(jié)痛史。過去無明

9、確肝炎史，門診查HsAg及HBAg陽性,肝功能正常。無貧血及高血壓史。入院體檢;血壓20。0/0。7ka,體重43g,腎病面容,無貧血貌.心肺正常，腹部平軟，肝脾不腫大，兩下肢凹陷性浮腫+。檢驗Hb100g/L,尿常規(guī):蛋白+,余陰性。BUN7。4mo/L，Cr884/L,血漿總蛋白g/L,，白蛋白28gL,球蛋白7g/L,LT28U,HsA及HBeg，血清膽固醇1。93mmolL。.感謝閱覽.初步診斷 1。腎病綜合征 .腎病綜合征 系膜增殖性腎小球腎炎 .乙型肝炎病毒攜帶狀態(tài) 2乙型肝炎病毒攜帶狀態(tài) 診斷討論及診療計劃 (一)診斷討論 本例具有如下特點：1。中年女性，面部及下肢浮腫2月；病前

10、一月內(nèi)無上呼吸道感染史，無關(guān)節(jié)痛及肝炎史; 2。收縮期血壓稍增高，面部及雙下肢凹陷性水腫，心肺正常，肝脾不大; .輕度貧血，血漿白蛋白明顯減少，尿素氮及肌酐不增加，總膽固醇顯著增多。 4.HsAg及HBeAg均陽性，但ALT正常。 根據(jù)浮腫伴大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高膽固醇血癥，腎病綜合征的診斷可以成立。其次，患者僅HAg及HBe陽性，可考慮乙型肝炎病毒攜帶狀態(tài). 由于引起腎病綜合征的病因很多，而與該患者病情有關(guān)的有:.感謝閱覽.1。微小病變腎小球病 病者多為5歲以下小兒,成人僅占203,一般無高血壓及血尿，蛋白尿呈選擇性，常伴高膽固醇血癥，腎功能幾乎都正常。對激素治療反應(yīng)好.該患者無高血壓

11、、血尿,腎功能正常均支持這一診斷,而年齡大，則不支持。2腎病型慢性腎炎是成人腎病綜合征的主要原因,包括系膜增生性腎炎、局灶性腎小球硬化及膜性腎病.前者在我國較常見，而膜性腎病則少見,但國外常見。慢性腎炎病程中常出現(xiàn)血尿（RBHP）、高血壓、進(jìn)行性腎功能減退。本例應(yīng)考慮系膜增殖性腎炎早期. 。此外，應(yīng)除外繼發(fā)性腎小球損害引起的腎病綜合征，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、多發(fā)性骨髓瘤常出現(xiàn)腎臟損害，但均應(yīng)有原發(fā)病的發(fā)現(xiàn)。其次，嚴(yán)重的慢性右心衰竭、縮窄性心包炎、腎靜脈血栓形成等亦可引起腎淤血致腎小球通透性增高，產(chǎn)生大量蛋白尿,出現(xiàn)腎病綜合征的表現(xiàn)。而患者無右心衰竭及引起血栓形成的病史，故不予考慮。 .感謝閱覽.4。肝炎、肝硬化 肝炎罕有腎病綜合征的表現(xiàn)。肝硬化可因肝功能減退導(dǎo)致水腫,常首先出現(xiàn)腹水，并應(yīng)有肝功能損害的實驗室依據(jù)，而患者HBsAg及eAg陽性，故只能診斷為乙型肝炎病毒攜帶狀態(tài)。 (二）診療計劃 1。血、尿、糞常規(guī)，ESR,尿本周氏蛋白; 。24小時尿蛋白定量，血漿蛋白，血漿蛋白電泳,血電解質(zhì)，血脂,血尿素氮C，AT，Cr； 3.乙型肝炎抗原抗體系列檢測;抗核抗體，類風(fēng)濕因子；抗O；補體C3，CH0，F(xiàn)DP（纖維蛋白降解產(chǎn)物)，CIC（循環(huán)免疫復(fù)合物）;4.放射性核素腎圖,IV（靜脈腎盂造影),K