兒科學(xué)PBL教學(xué)課件：矮小鑒別

1、矮矮 小小 鑒鑒 別別 病例病例 10歲歲6個月的女孩，個月的女孩， 從小生長從小生長 慢，目前是同班同學(xué)中最矮的。慢，目前是同班同學(xué)中最矮的。 病例病例 10歲歲6個月的女孩，個月的女孩， 從小生長從小生長 慢，目前是同班同學(xué)中最矮的。慢，目前是同班同學(xué)中最矮的。 主要信息主要信息?主要問題主要問題? - 出生史出生史G1P1，足月順產(chǎn)，足月順產(chǎn)，Bw：3200g， 出生時曾有搶救史出生時曾有搶救史 生長發(fā)育史生長發(fā)育史自幼兒園起，就比同齡孩子矮小，自幼兒園起，就比同齡孩子矮小， 每年長高約每年長高約34厘米厘米 既往史既往史平素體健，無心臟病史，無哮喘史，平素體健，無心臟病史，無哮喘史，

2、無多飲，多尿，平時胃口一般，不挑食無多飲，多尿，平時胃口一般，不挑食 家族史家族史父，父，38歲，歲，172厘米，厘米，12歲開始發(fā)育歲開始發(fā)育 母，母，39歲，歲，156厘米，厘米，13歲初潮歲初潮 家族中無特殊疾病史。家族中無特殊疾病史。 問病史問病史 1. 測身高測身高124.0cm，體重，體重25kg 2. 對答好，無特殊面容，身材勻稱，腹對答好，無特殊面容，身材勻稱，腹 部皮下脂肪大于部皮下脂肪大于1.0厘米，未見明顯頸厘米，未見明顯頸 蹼，無肘外翻，尚未青春發(fā)育。蹼，無肘外翻，尚未青春發(fā)育。 體格體格 10.5歲患兒的骨齡歲患兒的骨齡 實驗室檢查實驗室檢查 骨齡：骨齡：7歲，無佝僂

3、病等骨骼異常表現(xiàn)歲，無佝僂病等骨骼異常表現(xiàn) 骨齡：骨齡：7歲歲骨齡：骨齡：10.5歲歲 生長激素刺激試驗生長激素刺激試驗 甲狀腺功能：甲狀腺功能： T3、T4、TSH 均在正常范圍均在正常范圍 頭顱頭顱CT：未見明顯異常未見明顯異常 染色體：染色體： 46XX 什么是矮小癥什么是矮小癥? 矮小癥定義矮小癥定義 身高低于同地區(qū)、同性別、同年齡身高低于同地區(qū)、同性別、同年齡 正常兒童的正常兒童的2SD2SD。 身高低于同地區(qū)、同性別、同年齡身高低于同地區(qū)、同性別、同年齡 正常兒童的第三百分位數(shù)。正常兒童的第三百分位數(shù)。 中國矮小癥患病率中國矮小癥患病率 城市城市 山東山東 沈陽沈陽 北京北京 長沙

4、長沙 學(xué)生數(shù)學(xué)生數(shù) 15479 16030 36851 103753 矮小矮小(%) 0.64 0.45 0.2 0.175 瘦瘦 全身內(nèi)科疾病全身內(nèi)科疾病 社會心理問題社會心理問題 緩慢緩慢 染色體病染色體病( (特納特納) ) 胖胖 內(nèi)分泌疾病內(nèi)分泌疾病 身材矮小身材矮小 外表正常外表正常 生長生長速度速度 低出生體重低出生體重 正常正常 家族性矮小家族性矮小 身材矮小身材矮小 外外 表表 異異 常常 畸形表現(xiàn)畸形表現(xiàn)身體比例異常身體比例異常 骨軟骨發(fā)育不良骨軟骨發(fā)育不良 軀干及四軀干及四 肢短小肢短小 四肢短小四肢短小 脊椎骨骺發(fā)育異常脊椎骨骺發(fā)育異常 粘多糖綜合癥粘多糖綜合癥 生長障礙

5、綜合癥生長障礙綜合癥 1. 體質(zhì)性生長和青春發(fā)育延遲體質(zhì)性生長和青春發(fā)育延遲 2. 宮內(nèi)生長遲緩宮內(nèi)生長遲緩 3. 家族性矮小家族性矮小 4. 生長激素缺乏癥生長激素缺乏癥 5. 先天性甲狀腺功能減退癥先天性甲狀腺功能減退癥 6. 骨發(fā)育異常，如軟骨發(fā)育不全骨發(fā)育異常，如軟骨發(fā)育不全 7. 綜合癥類，如特納綜合癥類，如特納(Turner) 8. 精神心理障礙性矮小精神心理障礙性矮小 體質(zhì)性青春發(fā)育延遲體質(zhì)性青春發(fā)育延遲 多見于男孩，占兒童矮小多見于男孩，占兒童矮小1/31/3 父母可有青春發(fā)育延遲史父母可有青春發(fā)育延遲史 內(nèi)分泌功能一般檢測正常，生長激素可部分內(nèi)分泌功能一般檢測正常，生長激素可

6、部分 性或暫時性缺乏性或暫時性缺乏 青春發(fā)育延遲青春發(fā)育延遲 青春發(fā)育后最終身高和性成熟達到正常水平青春發(fā)育后最終身高和性成熟達到正常水平 宮內(nèi)發(fā)育遲緩兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩兒 矮小的鑒別診斷矮小的鑒別診斷 家族性矮小家族性矮小 家族史家族史 表現(xiàn)：表現(xiàn)：體態(tài)勻稱，矮小不嚴重，出生時身體態(tài)勻稱，矮小不嚴重，出生時身 長體重正常；身高增長速度近似正?；蛏蚤L體重正常；身高增長速度近似正?；蛏?偏緩。偏緩。 生長激素水平：生長激素水平：生長激素水平正常。生長激素水平正常。 GHGH生理測定生理測定 種類種類 采血采血 運動試驗運動試驗 10分鐘分鐘 0、10 、 20 睡眠睡眠 stage III/IV 根

7、據(jù)根據(jù)EEG 入睡后入睡后90 24h profiles 每每1520 尿尿 GH 24h 尿尿 GHGH藥物激發(fā)試驗藥物激發(fā)試驗( (一一) ) 種類種類 劑量劑量 禁忌癥禁忌癥 刺激有效刺激有效 采血時間采血時間 ITT RI4y 2y 癲癇癲癇 血糖血糖4y 功能功能 0.15u/kg 低血糖發(fā)作低血糖發(fā)作 Glucagon 0.5mg m 癲癇癲癇 血糖血糖 0, 30, 60, 90, 23倍倍 120, 150, 180 GHGH藥物激發(fā)試驗藥物激發(fā)試驗( (二二) ) 精氨酸精氨酸 0.5g/kg v 0, 30, 60, 90, 120, 150, 180 可樂定可樂定 0.1

8、5mg/m2 p.o. 注意注意BP 同上同上 L-Dopa 10mg/kg p.o. 0, 30, 60, 90, 120 32kg 500mg (LHRH, TRH) GHGH峰值判斷峰值判斷 5g/L 全部缺乏全部缺乏 510 g/L 部分缺乏部分缺乏 10 g/L 正常正常 10 g/L IGF-1 GHD 各種各種GH試驗的比較試驗的比較 種類種類 有效性有效性(%) 敏感性敏感性(%) 特異性特異性(%) 睡眠睡眠(EEG) 88 86 95 睡眠睡眠(無無EEG) 79 67 82 精氨酸精氨酸 72 85 73 可樂定可樂定 70 70 85 L-dopa 93 83 44 I

9、GF-1 75 95 60 IGF BP3 96 97 95 GH測試評價測試評價 篩查試驗：篩查試驗： 運動試驗運動試驗 容易做、價低容易做、價低 L-dopa 可樂定可樂定 但特異性低但特異性低 確診試驗確診試驗 ITT glucagon GH重復(fù)試驗比較重復(fù)試驗比較 第第1 1次診斷次診斷 復(fù)查試驗復(fù)查試驗 符合率符合率 GHD GHD 非非GHDGHD MPHD 8 8 0 100% MPHD 8 8 0 100% IGHD 5 2 3 40% IGHD 5 2 3 40% 合計合計 13 10 3 77% 13 10 3 77% 骨齡：骨齡：7歲歲骨齡：骨齡：10.5歲歲 頭顱頭顱C

10、T 顱顱 內(nèi)內(nèi) 松松 果果 體體 瘤瘤 顱內(nèi)松果體瘤顱內(nèi)松果體瘤 矮小的鑒別診斷矮小的鑒別診斷 先天性甲狀腺功能減退癥先天性甲狀腺功能減退癥 特殊面容：特殊面容：面部臃腫，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，面部臃腫，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍， 毛發(fā)稀疏，唇厚舌大，舌外伸。毛發(fā)稀疏，唇厚舌大，舌外伸。 神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)系統(tǒng)：智力低下，記憶力、注意力下降；智力低下，記憶力、注意力下降； 運動發(fā)育遲緩，感覺遲鈍，嚴重者產(chǎn)生黏液運動發(fā)育遲緩，感覺遲鈍，嚴重者產(chǎn)生黏液 水腫。水腫。 生長發(fā)育停滯：生長發(fā)育停滯：矮小，軀體長，四肢短，骨齡矮小，軀體長，四肢短，骨齡 延遲。延遲。 其它：其它：納呆，腹脹，便秘，納呆，腹脹，便秘，

11、HR慢，心音低，慢，心音低， 心心 臟擴大，心包積液，低電壓等臟擴大，心包積液，低電壓等 甲狀腺功能：甲狀腺功能： T3、T4、TSH 矮小的鑒別診斷矮小的鑒別診斷 軟骨發(fā)育不全軟骨發(fā)育不全 AR,發(fā)病率發(fā)病率1/15000 2/26000 表現(xiàn)：表現(xiàn)：出生時體癥即明顯，四肢短，頭大、面出生時體癥即明顯，四肢短，頭大、面 寬、前額突出、鼻梁扁平，胸部扁平，肋骨外寬、前額突出、鼻梁扁平，胸部扁平，肋骨外 翻，腹部前突、臀部后突。翻，腹部前突、臀部后突。 X線：線：頭顱頂部增大，顱底和枕骨大孔較窄。管頭顱頂部增大，顱底和枕骨大孔較窄。管 狀骨變粗、短，密度增高，干骺端明顯變粗，狀骨變粗、短，密度增

12、高，干骺端明顯變粗， 骺板中心呈骺板中心呈“U”形。腰椎過度彎曲，椎弓根縮形。腰椎過度彎曲，椎弓根縮 短，椎管彎曲。短，椎管彎曲。 GH水平：水平：GH水平及激發(fā)試驗正常。水平及激發(fā)試驗正常。 矮小的鑒別診斷矮小的鑒別診斷 先天性卵巢發(fā)育不全先天性卵巢發(fā)育不全 女孩矮小常見原因，女孩矮小常見原因，1/2500 1/5000 核型核型:45XO、45XO/46XX、46XXq-、 46XXp 表現(xiàn)表現(xiàn):蹼頸、肘外翻、發(fā)際低、盾狀胸、乳頭蹼頸、肘外翻、發(fā)際低、盾狀胸、乳頭 間距較寬、色素志、凸指甲；間距較寬、色素志、凸指甲；3歲后生長速歲后生長速 率下降，無正常青春發(fā)育，骨骺閉合延遲率下降，無正常

13、青春發(fā)育，骨骺閉合延遲 GH激發(fā)試驗：激發(fā)試驗：9歲以下正常，歲以下正常，9歲以上低于歲以上低于 正常，正常，IGF-1相對減低相對減低 心理障礙性矮小心理障礙性矮小 病因：病因：精神心理受挫，影響精神心理受挫，影響GH-IGF軸。軸。 表現(xiàn)：表現(xiàn)：生長停滯，青春發(fā)育延遲，骨齡落生長停滯，青春發(fā)育延遲，骨齡落 后，常消瘦伴飲食、行為異常。后，常消瘦伴飲食、行為異常。 檢查：檢查：血血IGF-1、ACTH、糖皮質(zhì)激素可減、糖皮質(zhì)激素可減 低，甲狀腺功能正常。低，甲狀腺功能正常。 治療：治療：去除生活中的不利因素。去除生活中的不利因素。 同源基因同源基因SHOX缺失及突變?nèi)笔Ъ巴蛔?神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)

14、的異常神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的異常 生長激素受體信號異常生長激素受體信號異常 特發(fā)性矮小的病因特發(fā)性矮小的病因 與與GHDGHD患兒中生長激素的缺乏不同，在特發(fā)性矮小患兒中，患兒中生長激素的缺乏不同，在特發(fā)性矮小患兒中， 其生長激素的分泌更加紊亂和無效。其生長激素的分泌更加紊亂和無效。 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 內(nèi)分泌科內(nèi)分泌科 生長激素缺乏癥生長激素缺乏癥 22%22% 5%5% 特發(fā)性矮小特發(fā)性矮小 15%15% 5%5% 家族性矮小家族性矮小 19%19% 3%3% 甲狀腺功能減退甲狀腺功能減退 7%7% 體質(zhì)性青春發(fā)育體質(zhì)性青春發(fā)育 延遲延遲 19%19% 體質(zhì)性青春發(fā)育體質(zhì)性

15、青春發(fā)育 延遲延遲 19%19% 甲狀腺功能減退甲狀腺功能減退 7%7% 3%3% 家族性矮小家族性矮小 19%19% 5%5% 特發(fā)性矮小特發(fā)性矮小 15%15% 5%5% 生長激素缺乏癥生長激素缺乏癥 22%22% 矮小的治療矮小的治療 治療措施取決于其病因治療措施取決于其病因 生長激素的應(yīng)用生長激素的應(yīng)用 生長激素治療適應(yīng)生長激素治療適應(yīng) 癥癥 生長激素缺乏癥生長激素缺乏癥 Turner綜合癥綜合癥 慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭 Prader - Willi綜合征綜合征 宮內(nèi)發(fā)育遲緩兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩兒 軟骨發(fā)育不良軟骨發(fā)育不良 特發(fā)性矮小癥特發(fā)性矮小癥(ISS) 1. 0.1u /kg /

16、日日,ih.晚睡前皮下注射晚睡前皮下注射 2. 性激素：性激素：女孩：女孩：1516歲歲 男孩：男孩：1618歲歲 3. 手術(shù)：顱內(nèi)腫瘤可行手術(shù)治療手術(shù)：顱內(nèi)腫瘤可行手術(shù)治療 各種各種rhGH治療治療GHD效果效果 治療前生長治療前生長治療后生長治療后生長治療后甲減治療后甲減 速率速率(cm/年年)速率速率(cm/年年) 發(fā)生率發(fā)生率() 2.61.210.42.8 30 2.90.214.40.31 30 3.51.512.12.2 25 2.61.010.62.3 23.8 3.51.713.83.4 18.8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1516 17 18 19 20 21 22 例例 2 馬馬* 男男 16歲歲 骨齡骨齡 12 歲歲 診斷：診斷：MPHD 1998.8 118 Cm 2001.7 145.8 Cm 2001.10 147.2 Cm 2002.5 153.1 Cm 2003.7 157.8 Cm 2004.7 161.4 Cm 2005.1 165.0 Cm 130 140 150 120 160 170 180 Gr ow th Cu rve of No rm al Bo y 每晚睡前注射，每天一次；每晚睡前注射，每天一次； 先抽取注射用水先抽取注射用水 毫升（相當(dāng)于毫升（相當(dāng)于 小格），將小格），