胸外科病例書寫規(guī)范

1、胸部外科病歷書寫要求（一）病史 一般記錄要求與普通外科相同，但應(yīng)注意以下各項(xiàng)：1肺、胸膜及縱隔疾病，注意有無咳嗽、咯血、咯痰（性質(zhì)、量、時(shí)間和次數(shù)）、發(fā)熱、盜汗、胸痛、呼吸困難及其治療經(jīng)過。2食管疾病，注意有無進(jìn)行性吞咽困難、嘔吐、消瘦及吞入異物或腐蝕劑的病史。3心臟疾病，注意心悸、氣短、咯血、端坐呼吸，以及有無浮腫、發(fā)紺、蹲踞姿態(tài)、 胸痛（部位、程度、有無牽涉性） 。兒童患者有無反復(fù)呼吸道感染、缺氧發(fā)作和發(fā)育障礙， 有無風(fēng)濕病或高血壓史。4胸部外傷，注意損傷部位、時(shí)間、當(dāng)時(shí)情況及救治經(jīng)過。5詢問以往治療經(jīng)過，藥物劑量及效果，有無副作用，或手術(shù)及放射治療情況。有無 特殊傳染源接觸史（結(jié)核、包蟲

2、病等） 。索取 X 線平片、心電圖、內(nèi)鏡等參考資料。（二）體格檢查 在一般體檢的基礎(chǔ)上，著重注意發(fā)育、營養(yǎng)狀況，有無發(fā)紺、頸靜脈 怒張、氣管移位、杵狀指、趾，并注意胸廓形態(tài)及心臟搏動(dòng)情況，有無震顫及其部位，心臟 雜音的部位，性質(zhì)、強(qiáng)度時(shí)期和傳導(dǎo)方向。腫瘤患者注意鎖骨上淋巴結(jié)、胸壁淺靜脈曲張， 以及有無神經(jīng)受壓和骨、腦、肝轉(zhuǎn)移等體征。（三）檢驗(yàn)及其他檢查1手術(shù)病例除作一般血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、出血時(shí)間、血凝時(shí)間、肝、腎功能檢查 外，根據(jù)手術(shù)類型及患者情況，酌情增加血鉀、鈉、 氯、鈣、鎂、尿素氮、 二氧化碳結(jié)合力、 血小板、 凝血酶原時(shí)間、 酚磺酞試驗(yàn)及血?dú)夥治龅软?xiàng)檢查； 肺部疾病作痰細(xì)胞學(xué)或細(xì)菌

3、學(xué)檢 查（涂片、培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)） 。有肺結(jié)核可疑者，至少用濃縮法查結(jié)核桿菌 3 次，必要時(shí)作 培養(yǎng)和動(dòng)物接種。疑肺腫瘤者，選送深部咯出的新鮮痰液查瘤細(xì)胞，陰性者至少檢查 6 次。 必要時(shí)作纖維支氣管鏡檢查。2 X 線檢查胸部疾病應(yīng)行常規(guī)透視或攝片，心臟病患者遠(yuǎn)距離心臟正、側(cè)（或斜）位 于吞鋇攝片。手術(shù)前應(yīng)攝近期一月內(nèi)胸片，通常攝后前位和側(cè)位片，必要時(shí)加體層、計(jì)波、CT、支氣管造影或心血管造影。對(duì)胸腔積液、 異物或縱隔腫瘤、有無搏動(dòng)等，胸科醫(yī)師應(yīng)親自或與放 射科醫(yī)師共同給患者作多方位胸部透視。其他檢查 按病情需要作心音圖、心電向量圖、超聲心動(dòng)圖、心導(dǎo)管、靜脈壓、肺功能 等檢查。對(duì)胸內(nèi)包塊， 疑有

4、胸腔或心包積液者， 可作超聲檢查。 對(duì)肺內(nèi)或縱隔腫塊不能決定診斷 者，可作纖維支氣管鏡及經(jīng)皮針吸活檢、放射性核素掃描檢查。食管癌應(yīng)作食管鋇餐檢查， 必要時(shí)作食管拉網(wǎng)脫落細(xì)胞檢查或食管鏡檢查。(萬國泰) 胸部外科病歷示例入院記錄趙樹森，男， 58 歲，已婚，漢族，河北保定人，浙江省瑞安縣綜合加工廠工人，因刺 激性咳嗽 3月余，痰中帶血伴發(fā)熱 1月余， 1992年 1月 22日經(jīng)門診收容入院。當(dāng)天記錄， 本人供史?；颊哂?3 個(gè)月前出現(xiàn)陣發(fā)性嗆咳，有少量痰液，伴有右側(cè)胸悶不適感，發(fā)熱。 當(dāng)時(shí)在本廠醫(yī)務(wù)室就醫(yī)，經(jīng)服“鎮(zhèn)咳藥” ，未有明顯效果。 7 個(gè)月前出現(xiàn)間少量鮮紅色血絲。本月上 旬開始咳嗽加重，

5、痰量增多，伴有胸悶、氣急、發(fā)熱，體溫38左右。在溫州市人民醫(yī)院攝胸片示“右上葉肺不張” ，用“青、鏈霉素”肌內(nèi)注射等治療， 1 周后體溫降至正常，但 仍有咳嗽、咯痰、胸悶、氣急和痰中帶血。病程中無夜間盜汗、聲音嘶啞及陣發(fā)性呼吸困難 等癥狀。為進(jìn)一步診治住院。平素身體健康，否認(rèn)有急、慢性傳染病史，無外傷及藥物過敏史，無咳嗽、咯痰病史。 生于河北保定地區(qū)， 1957年去浙江溫州地區(qū)工作至今，吸煙 30余年，每日 1 包，偶爾飲少 量白酒。 1958 年結(jié)婚，妻及兩子身體健康。父因“肺結(jié)核”于 1961 年病故。母 77 歲，有 慢性咳嗽史數(shù)十年。有兄、妹各 1 人，均健康。體格檢查 體溫 36.5

6、 ，脈搏 96/min ，呼吸 20/min ，血壓 16/10.7kpa(120/80mmHg ). 。 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，應(yīng)答切題，檢查合作。皮膚彈性好，無黃染、皮疹、肝掌 及血管蛛。全身表淺淋巴結(jié)不腫大。頭顱無畸形，五官對(duì)稱，鞏膜無黃染，瞳孔等大同圓， 對(duì)光反應(yīng)靈敏，眼瞼無下垂，眼球活動(dòng)自如，角膜正常，結(jié)膜無充血。咽部不充血，扁桃體 不腫大。 頸軟， 頸靜脈不怒張。 甲狀腺正常， 氣管居中。 胸部見胸科情況。 腹平軟， 無壓痛， 肝、脾未捫及，肝濁音上界第五肋間，無移動(dòng)性濁音。外陰、肛門無異常。脊柱、四肢無畸 形，活動(dòng)好。各關(guān)節(jié)無紅、腫、壓痛。兩下肢無浮腫。生理反射存在，病理

7、反射未引出。胸科情況 胸廓對(duì)稱、無畸形，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，不受限，未見手術(shù)疤痕及胸壁靜脈 曲張。 右上肺語顫略增強(qiáng)，肝上界在右鎖骨中線第五肋間。右上胸叩診呈輕度濁音變，呼吸音減低，可聞及管樣呼吸音。其他部位未聞及干、 濕羅音。心尖搏動(dòng)在左第五肋間鎖骨中線 內(nèi) 1cm 處，不彌散，無震顫，心界不大，心率96/min ，律齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。P2 A2。檢驗(yàn) 血像： 血紅蛋白 140g/L ，白細(xì)胞計(jì)數(shù) 7.8 109/L ，中性 70%，淋巴 28%，單核 1%， 嗜酸 1%。尿常規(guī)及糞常規(guī)陰性。痰液找癌細(xì)胞一次陰性。X 線胸部正側(cè)位 +體層片( 1992-1-15 )發(fā)現(xiàn)右上肺密度普

8、遍增高，有條索狀及點(diǎn)狀密度 高低不均陰影，其下緣呈 S 狀。體層片發(fā)現(xiàn)右上葉支氣管根部阻塞。 CT 掃描：右上葉有大 片實(shí)質(zhì)陰影，縱隔無腫大淋巴結(jié)。最后診斷( 1992-2-5 ) 初步診斷1. 支氣管肺癌，原發(fā)性，鱗型右上葉， T3N0M0期 1. 支氣管肺癌，原發(fā)性，鱗型右上葉， T3N0M0期2肺不張，右上葉 2 肺不張，右上葉入院病歷 姓名 趙樹森 工作單位職別 瑞安綜合加工廠工人 性別 男 住 址 浙江省瑞安縣打繩巷 23 號(hào) 年齡 58 歲 入院日期 1992-1-22婚否 已 病史采取日期 1992-1-22籍貫 河北保定 病史記錄日期 1992-1-22民族 漢 病史陳述者 本

9、人主訴 刺激性咳嗽 3 個(gè)月余，痰中帶血伴發(fā)熱 1月余?，F(xiàn)病史 患者于 3 個(gè)月前無誘因而發(fā)生功發(fā)性嗆咳， 有少量痰液， 伴有右側(cè)胸悶不適感， 無發(fā)熱。當(dāng)時(shí)在本廠醫(yī)務(wù)室就醫(yī)，經(jīng)服“鎮(zhèn)咳藥”未有明顯效果。 1 個(gè)月發(fā)現(xiàn)痰中間斷帶少 量鮮紅色血絲。本月上旬開始咳嗽加重，痰量增加，伴有胸悶、氣急、發(fā)熱，體溫38左右，在溫州市人民醫(yī)院攝胸片示“右上肺葉不張” ，用青、鏈霉素肌肉注射等治療。一周后 體溫降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、胸悶、氣急和痰中帶血。病程中，無夜間盜汗、聲音嘶 啞及陣發(fā)性呼吸困難等癥狀，發(fā)病后體重略有下降，食欲、睡眠及大小便如常。為進(jìn)一步診 治住院。過去史 平素身體健壯，幼年曾患“麻疹

10、、水痘、流行性腮腺炎” ，3 年前曾患“細(xì)菌性 痢疾”，有發(fā)熱及膿血便，服黃連素 1 周痊愈。否認(rèn)其他傳染病及皮膚病史。近年無預(yù)防接 種史。系統(tǒng)回顧五官器：無紅眼和視物模糊史。耳無流膿、耳鳴。無鼻出血史。無牙痛、齒齦紅腫、出 血史。呼吸系：平時(shí)無慢性咳嗽、氣喘、咯痰及咯血史。 循環(huán)系：無心慌、氣短、發(fā)紺、下肢水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難、心前區(qū)疼痛和血壓增高史。消化系：無反酸、喛氣、嘔吐、腹瀉、嘔血和黑便史。血液系：皮膚及口鼻粘膜無反復(fù)瘀點(diǎn)、瘀斑、出血病史。泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、顏面浮腫和腰痛史。神經(jīng)精神系：無頭痛、眩暈、抽搐、癱瘓、意識(shí)喪失、精神錯(cuò)亂史。運(yùn)動(dòng)系：無運(yùn)動(dòng)障礙、脫

11、位、骨折史。外傷及手術(shù)史：無。中毒及藥物等過敏史：無。個(gè)人史生于河北省保定地區(qū)， 1957 年去浙江省溫州地區(qū)工作至今，吸煙 30 余年，每日 1 包，偶爾飲少量白酒。 1958 年結(jié)婚，妻及兩子身體均健康。家庭史 父因“肺結(jié)核”于 1961 年病故。母 77 歲，有慢性咳嗽史數(shù)十年。有兄、妹各 1 個(gè)均健康。體格檢查一般狀況 體溫 36，脈搏 96/min ，呼吸 20/min ，血壓 16/10.7kPa(120/80mmHg) ，身 高 174cm 體重 62kg，發(fā)育正常。營養(yǎng)中等，神志清楚，應(yīng)答切題，檢查合作。皮膚 色澤正常，彈性良好，無水腫、多汗、紫癜、黃染、皮疹、肝掌、血管蛛和皮

12、下 結(jié)節(jié) 。淋巴結(jié) 鎖骨上淋巴結(jié)及全身其他部位淺表淋巴結(jié)均未觸及。頭部頭顱：無畸形，無外傷及疤痕。發(fā)黑，有光澤，分布均勻，無禿發(fā)。眼部：眼瞼無浮腫及下垂， 無倒睫。 眼球運(yùn)動(dòng)自如， 無突出或震顫。 結(jié)膜無充血、 出血、 顆粒、濾泡及疤痕。鞏膜無黃染。角膜透明，無潰瘍及斑翳。晶狀體不混濁。兩側(cè) 瞳孔等大同圓，對(duì)光反射正常，瞳孔、視力粗測(cè)正常。耳部：外耳道無分泌物，無牽拉痛。乳突無壓痛，聽力粗測(cè)正常。鼻部：無畸形。鼻翼無扇動(dòng)，鼻前庭無分泌物，鼻中隔無偏曲，通氣良好，各鼻竇無壓 痛?？谇唬簾o特殊氣味，口唇無發(fā)紺，口腔粘膜無潰瘍、出血點(diǎn)及色素沉著。 6|78 齲病， 無缺 齒、殘根、假牙。齒齦顏色正常

13、，無出血、腫脹及溢膿。舌苔白膩，舌無震顫，伸 舌居中，扁桃體不腫大，無分泌物。咽部無充血，咽后壁無濾泡增生，咽反射存 在，聲音無嘶啞，懸雍垂居中。頸部 雙側(cè)對(duì)稱， 運(yùn)動(dòng)自如， 頸無抵抗， 未見頸動(dòng)脈搏動(dòng)及頸靜脈怒張。 甲狀腺不腫大， 未觸及結(jié)節(jié)及震顫，無血管雜音，氣管居中。胸部 見胸部外科情況。腹部 視診：腹部對(duì)稱，平坦，呈腹式呼吸，無靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波。觸診：腹壁柔軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，異常搏動(dòng)及波動(dòng)，肝、脾未觸及， 莫菲征陰性，雙腎均未觸及。叩診：肝濁音上界在左鎖骨中線第 5 肋間，上下全長 10cm。肝、脾區(qū)均無叩擊痛，無 過度反響及移動(dòng)性濁音。聽診：腸蠕動(dòng)音活躍，未聞

14、及氣過水聲，胃區(qū)無振水聲，肝、脾區(qū)無摩擦音，未聞及 血管雜音。外陰及肛門外生殖器：發(fā)育正常，無包莖，尿道口無分泌物，睪丸在陰囊內(nèi)，無腫大， 質(zhì)柔韌，無壓痛，附睪正常，精索無增粗、壓痛、結(jié)節(jié)及靜脈曲張。陰囊無脫屑，無皸裂及 腫脹。肛門周圍皮膚正常，無痔核，瘺口，無肛裂。指診未發(fā)現(xiàn)異常。脊柱及四肢脊柱無畸形、 壓痛及叩擊痛； 腎區(qū)無壓痛及叩擊痛。 四肢無畸形、 杵狀指趾、 水腫、外傷、疤痕、靜脈曲張；肌肉張力與肌力正常，未見萎縮；關(guān)節(jié)無紅腫、畸形及運(yùn)動(dòng) 障礙；甲床無微血管搏動(dòng)；股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無槍擊音；橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常，血管硬度無異常。神經(jīng)系 四肢運(yùn)動(dòng)及感覺良好，膝腱反射、肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反

15、射、腹壁反 射均正常；兩側(cè)對(duì)稱；巴彬奇征克尼格征陰性。胸科情況胸部 胸廓 無畸形，兩則對(duì)稱，肋間平坦，運(yùn)動(dòng)正常，肋弓角約90 。胸壁無腫塊及擴(kuò)張血管；雙乳對(duì)稱，未見異常。肺臟 視診：呼吸節(jié)律及深淺無明顯異常，呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱。觸診：右上肺語顫略增強(qiáng)，無摩擦感。叩診：右上肺呈輕度濁音，肺下界在肩胛下角線第10 肋間，呼吸移動(dòng)度 3.5cm。聽診：右上肺呼吸音減低，語音傳導(dǎo)略增強(qiáng)，無摩擦音及干、濕羅音。心臟 視診：未見心尖搏動(dòng)，心前區(qū)無隆起。觸診：心尖搏動(dòng)在左第 5 肋間、鎖骨中線內(nèi)側(cè) 1cm 處最強(qiáng)，無抬舉性沖動(dòng)、震顫及摩 擦感。叩診：左右心界正常，如右表。鎖骨中線距前正中線10cm。聽診：心率

16、 96/min ，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音，P2 A2，無心包摩擦右(cm)肋間 左 (cm)2.0 2.52.5 4.03.0 6.5 8.5檢驗(yàn)及其他檢查血像：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 7.8109/L ，中性70%，淋巴 28%，單核1%，嗜酸 1%，血紅蛋白 140g/L ， 紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 4.2 1212/L 。尿常規(guī)及糞常規(guī)：陰性。X線胸部正側(cè)位攝片發(fā)現(xiàn)“右上肺密度普遍增高，有條索狀及點(diǎn)狀密度高低不勻陰影， 其下緣呈 S 狀”。體層片示“右上葉支氣管根部阻塞” 。胸部 CT掃描右上葉有大片實(shí)質(zhì)性陰影，縱隔無腫大淋巴結(jié)。小結(jié)患者男性， 58 歲，刺激性嗆咳 3 月余，逐漸加重，近 1 個(gè)月

17、來伴發(fā)熱及痰中帶鮮紅的 血絲，經(jīng)用抗生素治療后體溫降至正常，但咳嗽、咯痰、痰中帶血無減輕。患者有吸煙史 30 余年。體檢發(fā)現(xiàn)右上肺語顫略增強(qiáng)，右上胸叩診呈輕度濁音，呼吸音減低，語顫傳導(dǎo)略 增強(qiáng)。 X 線胸部正側(cè)位和體層片及 CT掃描均示“右上肺葉不張” 。最后診斷 (1992-2-5) 初步診斷T3N0M0期 1 支氣管肺癌，原發(fā)性，右1支氣管肺癌，原發(fā)性，鱗狀細(xì)胞型，右上葉，上葉 T3N0M0期2肺不張，右上葉 2 ，肺不張，右上葉3齲病 6|78 3 齲病 6|78病程記錄1992-1-22患者男性，河北保定人，已婚。自去年 10 月出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，伴右側(cè)胸悶不適。 1 月 前發(fā)現(xiàn)間斷痰中

18、帶少量鮮紅色血絲。本月上旬咳嗽、咯痰加重，伴有胸悶、氣急、發(fā)熱。在 溫州市立醫(yī)院攝胸片示右上肺不張。 經(jīng)用青、 鏈霉素等治療， 一周后體溫降至正常，但仍有 咳嗽、咯痰、痰中帶血。今日經(jīng)門診收治。入院體檢 體溫 36.5 ，脈搏 96/min ，呼吸 20/min ，血壓 16/10.7kPa(120/80mmHg) ， 一般情況尚好，皮膚、鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結(jié)不腫大。頭顱無畸形，氣管居中。兩側(cè)呼 吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，右上肺語顫略增強(qiáng)，右上胸叩診呈輕度濁音，聽診右上肺呼吸音減弱，并可聞 及管樣呼吸音，其他部位未聞及干、濕性羅音，心律齊，各瓣音區(qū)無雜音。腹部無異常。診斷討論及診療計(jì)劃 經(jīng)外院與本院二次

19、 X 線胸片及 CT檢查均證實(shí)右上葉肺不張。 根據(jù) 此患者屬老年，有長期吸煙史，起病后逐漸加重，經(jīng)用抗生素治療后，雖體溫降至正常，但 咳嗽、 咯痰仍較明顯， 痰中仍帶血， 考慮以右上葉支氣管肺癌引起阻塞性肺不張的可能性最 大；但痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查一次陰性， 仍缺乏組織學(xué)方面的證據(jù)。診療計(jì)劃： 申請(qǐng)纖維支氣 管鏡檢查，痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查連續(xù) 3 次，力爭明確診斷。必要時(shí)可行 CT 檢查，進(jìn)一步了解 縱隔內(nèi)淋巴結(jié)被侵情況。查出血、血凝時(shí)間，肝、腎功能，申請(qǐng)心電圖、肺功能檢查，做 好術(shù)前準(zhǔn)備。申少常 / 余立1991-1-28 萬主治醫(yī)師今上午巡診， 認(rèn)為經(jīng)纖維支氣管鏡檢查， 右上葉支氣管肺癌診斷 已明

20、確。 根據(jù) X 線檢查肺門淋巴結(jié)無明顯增大， 令患者咳嗽后肺門和隆突活動(dòng)均良好， 估計(jì) 手術(shù)能切除病肺?；颊咭话闱闆r好，心、肺功能良好，肝、腎功能及血、尿常規(guī)檢查均在正 常范圍內(nèi)， 擬于下周四手術(shù)。 但患者目前有肺不張， 咯痰較多， 可予霧化吸入， 口服祛痰劑， 鼓勵(lì)病人咳嗽排痰，術(shù)前肌內(nèi)注射青、鏈霉素 3 天，預(yù)防細(xì)菌性感染等并發(fā)癥。申少常 / 余立手術(shù)記錄手術(shù)日期 1992-2-5 開始 8:30 結(jié)束 10:50術(shù)前診斷 右上葉支氣管肺癌， T3N0M0期；伴右上葉肺不張術(shù)后診斷 同上手術(shù)名稱 右上肺葉切除術(shù)手 術(shù) 者 萬必治 申少常 余立麻 醉 靜脈復(fù)合麻醉 + 氣管插管麻 醉 者 伍

21、玉馨 唐文雅手術(shù)經(jīng)過 患者左側(cè)臥位 90，墊枕抬高胸部，按常規(guī)以碘酊、乙醇消毒皮膚，鋪無菌 巾、單。沿右第 5 肋行后外側(cè)切口，切開皮膚、皮下組織，電刀切開胸壁各層肌肉，切除第 五肋骨大部，經(jīng)肋床進(jìn)胸，胸膜無粘連，無胸水。探查發(fā)現(xiàn)：右上葉肺呈不張、實(shí)變，質(zhì)較 硬，右上葉支氣管距開口 1.5cm 處有 2 2cm腫塊，質(zhì)硬?？v隔淋巴結(jié)及匯總區(qū)淋巴結(jié)不腫 大。在肺葉上方奇靜脈內(nèi)側(cè)找到上葉尖前支動(dòng)脈， 切開鞘膜， 分離出血管約 2cm，分別結(jié)扎、 切斷、縫扎，在其下緣分離出上肺靜脈，予以結(jié)扎、切斷、縫扎。再從葉間裂分離，找到上 葉后段動(dòng)脈，在根部結(jié)扎、切斷、縫扎。分離出上葉支氣管，用阻斷鉗緊靠上葉支

22、氣管遠(yuǎn)端 予以阻斷， 鼓肺見中、 下葉膨脹良好， 保留近端約 0.5cm，切斷上葉支氣管， 取出右上肺葉， 用 5-0 鉭絲間斷縫合支氣管殘端， 檢查無漏氣， 將奇靜脈連同壁層胸膜游離縫合覆蓋于支氣 管殘端。游離肺下韌帶，將右肺中葉與下葉縫合 2 針固定，防止扭轉(zhuǎn)。用長效止痛劑 20ml 封閉 3、4、6、7 肋間神經(jīng)。溫鹽水沖洗胸腔，檢查無出血，在2、7 肋間各置胸腔引流管 1根，逐層關(guān)胸。清點(diǎn)敷料及器械數(shù)量正確。切除病肺已送病理科檢查。萬必治1992-2-5 術(shù)后病程記錄今上午在靜脈復(fù)合麻醉及氣管內(nèi)插管下，行右上肺葉切除術(shù)。右第 5 肋間后外側(cè)切口， 切除第 5 肋骨，經(jīng)肋床進(jìn)胸。術(shù)中見右

23、上肺呈不張實(shí)變，質(zhì)硬。距右上葉支氣管開口 1.5cm 處，有 22cm 腫塊，質(zhì)硬。依常規(guī)方法切除右肺上葉。在第2、7 肋間各置胸腔引流管 1根。手術(shù)中經(jīng)過順利，出血 200ml。病人情況平穩(wěn)，安返病室。術(shù)后給予青毒素肌內(nèi)注射， 補(bǔ)液 1500ml。要注意觀察病人的生命體征、胸腔引流量、顏色及全身情況。申少常 / 余立1992-2-7 交班記錄患者因刺激性嗆咳 3 個(gè)月，痰中帶血絲伴發(fā)熱 1 月余，攝胸片示“右上肺不張” ，于元 月 22 日經(jīng)門診入院。入院時(shí)檢查：一般情況好，皮膚及鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)不腫 大。頭顱五官無異常， 氣管居中。 胸廓無畸形， 右上肺語顫增強(qiáng)， 右上胸叩診呈輕

24、度濁音變， 可聞及管樣呼吸音，肺部其他部位呼吸音清晰，無干、濕羅音。心律齊，各瓣音區(qū)無雜音。 腹平軟，無壓痛，肝、脾未觸及。脊柱、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。入院后于 1月 25日行纖維支氣管鏡檢查，右上肺葉支氣管距級(jí)隆突約1.5cm 處，有一灰白色腫物阻塞管腔， 病理活檢為鱗狀細(xì)胞癌。 經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備后于 2 月 5 日在靜脈復(fù)合麻醉 及插管下，施行右上肺葉切除術(shù)。術(shù)中見右上肺呈不張實(shí)變，距離級(jí)隆突 1.5cm 處，有 2 2cm 腫塊，質(zhì)硬。依常規(guī)切除右肺上葉，術(shù)中未見有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在第2、 7 肋間各置胸引流管一根。術(shù)后第 1、 3 天各行人工氣腹一次，每次注入空氣600ml?，F(xiàn)胸部引流管已無

25、氣體或液體流出。患者目前咯痰較多，今日體溫36.7 ，右上肺呼吸音弱，未聞及干、濕羅音，現(xiàn)繼續(xù)應(yīng)用青、鏈霉素肌內(nèi)注射。建議1明天或后天拔除胸腔引流管；2鼓勵(lì)并幫助病人咯痰，繼續(xù)應(yīng)用抗生素肌注及霧化吸入；3術(shù)后 7 8 日可拆線；4術(shù)后酌用化療。申少常 / 余立1992-2-7 接班記錄患者因刺激性咳嗽 3個(gè)月，痰中帶血絲伴發(fā)熱 1 月余，門診胸片檢查示 “右上肺葉不張” 于元月 22 日入院。入院后經(jīng)纖維支氣管鏡檢查及活檢，確診為右肺上葉支氣管鱗癌。于 2 月 5 日在靜脈復(fù)合麻醉及氣管插管下行右上肺葉切除術(shù)。 術(shù)中見右肺上葉呈不張、 實(shí)變。 右 肺上葉支氣管距級(jí)隆突約 1.5cm 處，有 2 2cm腫塊，依常規(guī)方法切除右肺上葉。術(shù)后已 做過兩次人工氣腹。今為術(shù)后第 3天，患者訴創(chuàng)口輕度疼痛，咯痰較多。體檢：體溫37.6 ，脈搏 96/min ，呼吸 22/min ，血壓 15.5/9.3kPa(116/70mmHg) ，頭顱、五官無異常。頸軟，氣管居中，右第 五肋后外側(cè)有手術(shù)切口長 25c