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文檔簡(jiǎn)介
1、愛(ài)佑慈善基金申請(qǐng)必知貴家長(zhǎng):填表前,請(qǐng)認(rèn)真詳閱如下內(nèi)容,必須完整填寫(xiě)申請(qǐng)資料,否則無(wú)法獲得資助,后果自己承擔(dān):、申請(qǐng)流程自愿申請(qǐng)必須術(shù)前提交完整的申請(qǐng)資料進(jìn)行手術(shù)出院當(dāng)天先確認(rèn)是否資助,再辦理出院手續(xù)。二、需提交的資料1. 申請(qǐng)表最遲術(shù)前1天提交(必須每項(xiàng)按要求填寫(xiě)完整!);2. 蓋章頁(yè)必須原件 (僅此頁(yè)可術(shù)后兩天提交);3. 必須完整提交家庭成員(家庭成員為生活在一起的全部人員)戶口本、身份證復(fù)印件一份;4. 必須提交患兒彩超復(fù)印件(他院彩超也可)注:基金會(huì)審核非常嚴(yán)格,已有很多患兒家庭因沒(méi)按要求認(rèn)真、詳細(xì)填寫(xiě)資料,未能獲得資助,請(qǐng) 申請(qǐng)家庭予以重視。只有一次申請(qǐng)機(jī)會(huì)!三、補(bǔ)充說(shuō)明1. 宗旨
2、:幫助困難兒童及家庭;2. 術(shù)后申請(qǐng)不予資助,請(qǐng)注意申請(qǐng)時(shí)間;3. 患兒出院當(dāng)日到資料室照相;4. 出院時(shí),持“診斷證明”及“最后一天費(fèi)用清單”到資料室確認(rèn)是否資助,后辦理出院手續(xù);四、請(qǐng)配合1該項(xiàng)目是我院、我科為在心外科手術(shù)的貧困先心患兒(未滿 15周歲)申請(qǐng)的一項(xiàng)慈善救助項(xiàng)目,以減 少患兒家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。請(qǐng)存感恩之心,請(qǐng)配合我們的醫(yī)護(hù)工作。2. 集中辦理申請(qǐng)及咨詢時(shí)間:(周周五)上午 9:30-11:30 ;下午 16:00-18:00(為使工作人員審核、提交、辦理申請(qǐng),請(qǐng)嚴(yán)格按時(shí)間段咨詢。謝謝您的配合!)3. 專(zhuān)人負(fù)責(zé),請(qǐng)勿擾他人;4. 是否資助,由慈善基金會(huì)審核決定。(申請(qǐng)地址:二住院部
3、心外科六樓資料)愛(ài)佑慈善基金會(huì)孤貧先心病患兒手術(shù)治療項(xiàng)目資助申請(qǐng)書(shū)愛(ài)佑慈善基金會(huì)“愛(ài)佑童心”項(xiàng)目組:我是(患兒姓名)的監(jiān)護(hù)人。該兒童患有先天性心血管病,因家庭經(jīng)濟(jì)收入較低,無(wú)力承擔(dān)全部手術(shù)費(fèi)用,現(xiàn)向愛(ài)佑慈善基金會(huì)“愛(ài)佑童心”項(xiàng)目 組申請(qǐng)資助,以協(xié)助完成患兒手術(shù)治療。作為監(jiān)護(hù)人,我們充分了解先天性心血管病手術(shù)作為醫(yī)療行為所存在的不確定 性及各種風(fēng)險(xiǎn),并已做好認(rèn)定手術(shù)方案及承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和后果的準(zhǔn)備。我們承諾按 照項(xiàng)目組的有關(guān)要求接受術(shù)前檢查、到定點(diǎn)醫(yī)院手術(shù)治療。我們知道,愛(ài)佑慈善基 金會(huì)只在手術(shù)費(fèi)用上給予我們資助,不承擔(dān)手術(shù)效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等方面的責(zé)任,任 何醫(yī)患之間的法
4、律糾紛將由定點(diǎn)醫(yī)院和患者家屬雙方自行解決。同時(shí),我們同意為幫助宣傳該項(xiàng)目,愛(ài)佑慈善基金會(huì)可以在報(bào)刊、雜志、書(shū)籍、 電影和電視等各類(lèi)媒體上無(wú)償使用我的家庭和子女的照片,我將不對(duì)此提出異議并 將積極配合項(xiàng)目的宣傳活動(dòng)。 此外,我們同意將患兒病歷等相關(guān)文件提供給愛(ài)佑慈 善基金會(huì),以供其詳細(xì)了解患兒的病情、手術(shù)及康復(fù)狀況。監(jiān)護(hù)人:(簽字)20年 月 日 本申請(qǐng)書(shū)的遞交并不代表已經(jīng)獲得項(xiàng)目救助, 請(qǐng)患兒家長(zhǎng)務(wù)必在出院前與醫(yī)院項(xiàng)目聯(lián)系人確認(rèn)是否獲得資助。提前將申請(qǐng)表交到醫(yī)院的患兒,入院時(shí)請(qǐng)與醫(yī)院項(xiàng)目 負(fù)責(zé)人聯(lián)系,告知患兒已入院,否則無(wú)法予以資助。該項(xiàng)目申請(qǐng)不收取任何費(fèi)用。如審核通過(guò),救助款將直接撥付到醫(yī)院
5、?;?兒 日 常 生 活 昭 八、 片全 家 合 影 昭 八、 片備注:全家合影照片最好是在自家住房前的合影(此頁(yè)是必填項(xiàng))愛(ài)佑慈善基金會(huì)“愛(ài)佑童心”項(xiàng)目資助申請(qǐng)審核評(píng)估表基礎(chǔ)資料(手寫(xiě))患者姓名性別民族患兒照片粘 貼處或提供 一張患兒近 期生活照出生年月日家庭住宅電話患兒身份證號(hào)移動(dòng)電話(必填兩個(gè)當(dāng)?shù)?電話)父親母親爺爺或奶奶其他親戚所在省所在市所屬縣詳細(xì)地址監(jiān)護(hù)人姓名與患者 關(guān)系戶籍 類(lèi)型城鎮(zhèn)戶口農(nóng)村戶口監(jiān)護(hù)人 身份證號(hào)碼家庭成員(請(qǐng)?zhí)峁┟總€(gè)成員的戶口本、身份證復(fù)印件)姓名與患兒關(guān)系年齡文化程度職業(yè)家庭年總收入當(dāng)?shù)厝司晔杖雮渥ⅲ郝殬I(yè)(工人、職員、教師、公務(wù)員、個(gè)體工商戶、務(wù)農(nóng)、外出打工、
6、無(wú)業(yè)、無(wú)勞動(dòng)能力、其它) 本人保證上述資料正確無(wú)誤,并愿意承擔(dān)因虛報(bào)而引起的法律責(zé)任。申請(qǐng)人簽字:申請(qǐng)時(shí)間:年 月 日家庭情況簡(jiǎn)介家庭情況簡(jiǎn)介部分由患兒的監(jiān)護(hù)人書(shū)寫(xiě),需詳細(xì)提供家庭的經(jīng)濟(jì)收入來(lái)源和費(fèi)用支出情況,并簽字。不會(huì)寫(xiě)字者可找人代寫(xiě),但需代筆人簽名,患兒家屬按手印。此部分內(nèi)容填寫(xiě)的完整程度,將直接影響審核結(jié)果。基本情況:家庭住房情況有房產(chǎn)土坯房磚瓦房其它面積平方米購(gòu)/建房時(shí)間:年間租房面積:平方米月租金:元主要農(nóng)業(yè)生產(chǎn)工具拖拉機(jī) 水稻收割機(jī) 插秧機(jī)其它主要交通工具家庭經(jīng)濟(jì)收入來(lái)源:(按實(shí)際情況選擇填寫(xiě))1)固定職業(yè)收入:姓名+工作單位+職務(wù)+月收入2)農(nóng)業(yè)收入:耕種(單位:畝)+農(nóng)作物名
7、稱(chēng)+每畝年收入3)畜牧業(yè)收入:家畜品種+數(shù)量+年收入4)打零工收入:姓名+工種+年工作時(shí)長(zhǎng)(單位:月)+年收入家庭支出情況介紹:(按實(shí)際情況選擇填寫(xiě))1)家庭成員重大疾病情況介紹(僅介紹需供養(yǎng)的親屬,列明病種及花費(fèi)):2)家庭重大變故情況介紹(時(shí)間、事件、花費(fèi)金額):3)家庭條件自述(請(qǐng)描述家庭真實(shí)情況,例如:孩子上學(xué)、老人撫養(yǎng)、有無(wú)外債情 況等):4)造成家庭經(jīng)濟(jì)困難的其它原因:本人保證以上資料正確無(wú)誤 , 如提供虛假信息則自動(dòng)放棄本次申請(qǐng)?;純杭覍俸炞郑ㄐ柁羰钟。捍P人簽字(如有代筆人簽此處):注:農(nóng)村患兒,一名證明人必須為村干部(如村支書(shū)、村主任、村婦聯(lián)干部等); 城鎮(zhèn)患兒,一名證明人必須為所在地居委會(huì)工作人員;父母外出務(wù)工,一名證明人 必須為常聯(lián)系的工友。證明人簽名: 電話:身份證: 地址:證明人簽名: 電話:身份證: 地址:證明人簽名: 電話:身份證: 地址:村委會(huì)電話:工作單位人事部門(mén)電話: 村委會(huì)、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))政府審核意見(jiàn)(農(nóng)村患兒):村委會(huì)、鄉(xiāng)鎮(zhèn) 政府審核意見(jiàn)(家庭情況是否屬實(shí))20 年 月 日 (蓋章) 村委會(huì)電話(必填):20年 月 日(蓋章) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府電話(必填):居委會(huì)、街道辦事處審核意見(jiàn)(城鎮(zhèn)患兒)居委會(huì)、街道 辦事
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