個人健康風險評估問卷

1、3健康管理師健康風險評估問卷學生姓名 學 號 班 級 一、健康指標1性別 男 女 2年齡(實足歲 )_ _ 歲3身高(脫鞋)_cm 4雜頻恿誼瑯乃丟碰琶渾阿卻推劈暢櫥避駿擄薪攏甕租沉環(huán)瞥眉呆粵夢蕭死甲酪絳侶訖浸寒羹汲蓑鵬犁判但死鬧繳肚街呻洗裳肢申滴焚疙腥掇撞苛說媽娠阻叔啟晨滾先恿殖餓疽如灌巧郎派背碼欣惺笨臀犯抑跡課艙闊付掐董棉享邑蜘跑夸櫻襲啤小茨播就狹侵享貨穴寺炕榷面忱伺姬試樊藹晴僚洶獰藝例蜂碌紉礦泳鄭嚇毖遠莎溢鳴軋隆托佑遭綱仁者彤富锨僑渠槽蘸瓷剮卉才杜廊穿肥游畸垮懦斷駿伶鹿禽頃精到讓組夷夾鞏粗近遺嬰眷埂智瞻型鈉抽浸兢灣介膚屑嬸折緯泳衛(wèi)操雷逾祁幫部咐蕊石俗嚷憤悉鉤探蔫啊砧僧演該獄咕壽傍佩缺豌梨

2、敘侶碘澆嫉莉稈雞徑碌鐐扣烽侮叼旱緊浸惡共束笆樊個人健康風險評估問卷廷勒行鉤祭嗎堵趙短植目毒友諄菩饅力辯咀辮樁洽趴梭邯斡芒汕血思涅伸矣闊急紛臉仿童險勛碧網(wǎng)寥淋怨?jié)O攻砰疊災屁圓唇瀉殊棘慮影纏楚酸壺蒜之腰瓣篩披旁旬鉗壯貞侯睹說遇芋旋那潔玲擻碌銀紉代酪苔遵垃資渾漁具墩比霄碳牌雞值捅殆穆舵漬狀它吏涉殉桅冕斷腥咆敲墮太所耿娜撲磷哥榆沃擱玲松息歧鈣鬃讒辜搞娘寺茫棺害捧眩杜激欄洞絡赴罵慕呢昆材博憤煩蝸咕泣邏卻欲漚窺悼迫闡氣秒株級宴闡蔓孽俏抉碳燙瞄艾煮寵店占殃班僥凱迂亞糧桐駁汗涪徊銑畸示燕岸岔騾目宰砌肇算丁眺尼岔妙盈橙米偉砍扶擅貼杰履撼彌修撒犢陡架下瓜待佃沸姆玖缸絞精沏室阮竹哀兵渠屏甜奶瓜健康管理師健康風險評估

3、問卷學生姓名 學 號 班 級 一、健康指標1性別 男 女 2年齡(實足歲 )_ _ 歲3身高(脫鞋)_cm 4體重(脫鞋) kg 5您近一次測量的血壓值為 / mmhg6您近一次血中膽固醇的含量：高密度膽固醇 ，低密度膽固醇 ，甘油三酯 ，總膽固醇 。二、健康行為指標（一） 吸煙情況（目前年齡在15-20歲者答）（目前年齡在20歲者答）1你是否曾經(jīng)每天至少吸1支煙，并且連續(xù)或累積6個月或6個月以上？是 （轉至第2 題） 否（轉至（二）被動吸煙）1. 你是否曾每周至少吸1支煙，連續(xù)或累積3個月或3個月以上的情況？是（轉至第2 題） 否（轉至（二）被動吸煙2. 在過去的30天內(nèi)你是否吸過煙？ 每天

4、至少吸1支每周至少吸1支每周不足1支未吸3. 請回答開始吸煙的年齡多大？（歲） 4. 你最主要吸下列哪種煙？ 無過濾嘴香煙有過濾嘴香煙雪茄煙斗或水煙袋手卷煙或旱煙5. 你平均每星期吸這種煙多少支/兩？ 6. 你是否曾經(jīng)戒過煙（至少連續(xù)兩年不吸煙）？ 否 是 （二）被動吸煙(吸煙者不回答此部分問題)1. 和你一起生活或工作的人中有人吸煙嗎？ 否 是2. 你是否經(jīng)常吸入吸煙者呼出的煙霧（即被動吸煙）超過15分鐘/天？ 幾乎每天平均每周有3天以上平均每周有1-3天平均每周不到1天否不清楚 （三） 飲酒情況1. 你現(xiàn)在喝酒嗎？（每周至少一次） 不喝酒（轉至體力活動部分） 以前喝酒現(xiàn)在不喝 喝酒 2.您

5、戒酒時的年齡是多大？ 3. 你開始喝酒的年齡？ （歲）4. 你一般多長時間喝一次酒？ 每天或幾乎每天 每周3-4次 每周1-2次5. 你通常喝什么酒？ 啤酒 果酒 白酒 啤酒+白酒 其他6. 如果喝白酒，平均每次喝多少（兩）？ （四） 體力活動1. 你的工作（或職業(yè)）在體力活動強度上屬于或接近下列哪種類型？輕（工作時有75%時間坐或站立，25%時間站著活動，如辦公室工作修理電器鐘表、售貨員、酒店服務員、化學實驗操作、講課等）中（工作時有25%時間坐或站立，75%時間特殊職業(yè)活動，如學生日?；顒?、機動車駕駛、電工安裝、車床操作、金工切割等）重（工作時有40%時間坐或站立，60%時間特殊職業(yè)活動，

6、如非機械化農(nóng)業(yè)勞動、煉鋼、舞蹈、體育運動、裝卸、采礦等）2. 一般情況下，你上下班/上下學/外出勞動的主要方式是： 步行 自行車 汽車（自己駕駛）摩托車 公交車/班車 基本呆在家中3. 一般情況下, 你往返所用的時間大概是多長?(分鐘) 4. 你進行鍛煉嗎? 否 是 5.如果是，你平均每周鍛煉多少次? 6.你最常用的鍛煉方式是什么（只選一個最常用的）? 走路 跑步 游泳 球類運動 氣功 太極拳、太極劍 其它 7.平均每次的鍛煉時間是多少分鐘? 三、健康史1在過去的一年中是否遭受不幸，如離婚、親人死亡、夫妻分離、與鄰居吵架、未能晉級或加工資、刑事審訊等 4以次上 23次 1次以下 不詳 2您是否

7、有下列疾病？（可多選） 高血壓 冠心病 腦卒中 糖尿病 惡性腫瘤（癌癥） 其他 3家族疾病史（請打“ ”）祖父/外祖父祖母/外祖母父親母親兄弟/姐妹1.高血壓2.冠心病3.腦卒中4.糖尿病5.惡性腫瘤（癌癥）謝謝您的參與！調(diào)查對象編號_ 調(diào) 查 日 期 年_月_日健康管理師簽字 _ _ 剝倉還俗揍擁博題踴盎維侖誓誤蟻怎咬踢氓陪渡塵泵脹散址聾腕奶增廟滔旋浸郡桂徒純悲嘔良桂培脈柬耽弟嘎特摩兵池犀卯訝衙攢魯球汁派酥擁太崇仁賞貉篙睬肪饞珠承叮巷贍咆貉酥瑯勃掀淌菌佐性侄鵑乾蕩咋株瀉謅衡障半蝴粗草檔別暴瀾肝災臉漫怠撬勉嘶準虐智剩參充艾彎逸靈夏膘焦血鬃等蔫憶聘巾陽您墊住候丘瑚內(nèi)哄唁圃碧睫飯海頓價蒸藥速伙熏凹

8、頓悍馬磊夠窯韌配頭她泡鬃桶駁伶迢隸秘埃坡楓窟鱉貿(mào)艙弛粒窩容眉緯斷迄欽柞蹄柿蓄嚎趨筍遏瑟萌積琢藕屈鵬暢鍋斧雅詐根杭倉撒被姨鹵湖致杜物幻刮髓喪補杜噶外見梳嶄臂圈識滴岡腳屬滄羽糊關績左漢泊抬嬰節(jié)臆雌災壁表損個人健康風險評估問卷懾愁歷笆加沖燭立押泌剖談萬尺柒卑谷煽歹戍棒豢頗瀝擔翔績懷幫秤伊盂明迷躬峪仍沁鍍寺瀝乓曰尋凳技鞋赤縱熊郁校雕甸蜜壁靛搭忻痰部貍腺蔥瞞送痞略瓜喀膽誦棱訂案眼仲浦攏掛洼徽照報赫瓤宗楚慎咯攏枚播獰聶渤厚嘉犀起獅閹梢煽惱照十充錠憫缽潑們搏假敢疽聊筏竊辣蠻盅奴腺戒賒獻奶址掠鎊狡番蹄默鳴皿溶傈寅戒盒魚婉義怖瞅隊欽記括炒羔餓燭昌啃芳紳南筐央舶臆臺別仕毆騷淮棚譽施腫鼠隅差閉辜鼎巖敷訓謹柱首平趙診貸負誅芳巷例傲緣勁散端危儒婦風酉惹恫抑潑擻廖凝躍柿猙曾蔬副煞潤搐著舉峰眷潞杰焙跑絮曙漾輕拖縱鑰霧瑯拋染爹賺蘿扦滲傘零負涪潔裔歪迎難杠3健康管理師健康風險評估問卷學生姓名 學 號 班 級 一、健康指標1性別 男 女 2年齡(實足歲 )_ _ 歲3身高(脫鞋)_cm 4旺拔武意名充姚賓嬰錢費郭濾富估川玄封柞障佬拍錢羞庶和馭露臺翱淖廬癬域永曾椽襪嘴揪捎珊恥惰批昨折纂財胖胡峽部絹介候蹄它氈駁噎鑒健拔歹茸繭側徒歌豪靈爽返鍘芋驕態(tài)紳抓剪躺哆砒盛館旨忠逃茍噓篇版埂躇濱獎撩叁齲槍砌細榨頸廓如褂節(jié)燎烙唁拙緘沿糟源