JNC8專(zhuān)家解讀幻燈[知識(shí)課件]

1、透過(guò)2013高血壓指南更新， “知”高血壓管理之道 講者： 醫(yī)院： 1優(yōu)質(zhì)薈萃 如何更好地管理高血壓？ 2013新指南提出了解決之道！ 2優(yōu)質(zhì)薈萃 聚焦2013高血壓領(lǐng)域：指南更新，重磅來(lái)襲！ 2013AHA/ACC/CDC 高血壓管理科學(xué)建議高血壓管理科學(xué)建議 2013ESH/ESC 歐洲高血壓指南歐洲高血壓指南 2014 JNC8 美國(guó)高血壓指南 透過(guò)指南的更新，可以看出進(jìn)行高血壓管理是趨勢(shì)及精髓！ 3優(yōu)質(zhì)薈萃 如何將高血壓管理回歸臨床實(shí)踐？ 2014 JNC8以循征為基礎(chǔ)， “知”血壓管理的臨床實(shí)踐！ 4優(yōu)質(zhì)薈萃 JAMA JNC8 “千呼萬(wàn)喚始出來(lái)” 美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估和治療高血壓委

2、員會(huì)（JNC） 第8次報(bào)告也曾被業(yè)界稱(chēng)為“JNC Late”。 JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427 5優(yōu)質(zhì)薈萃 翹首期待JNC8高血壓指南的公布！ 國(guó)家國(guó)家/地區(qū)地區(qū)200320042005200620072008200920102011201220132014 USA EU UK China Japan South Korea Taiwan Canada Worldwide Update due in next 2 years 一直等待一直等待JNC8高血壓指南高血壓指南 JNC7 NICE ESH/ESC JNC8 一直等待一直等待 JNC8高血壓指南高血

3、壓指南 ISHIB CHEP ADAKDIGO 6 從JNC7 到 JNC8, 十年一劍 主題JNC7JNC8 方法 由專(zhuān)家委員會(huì)進(jìn)行非系統(tǒng)性文獻(xiàn)回 顧，包括一系列研究設(shè)計(jì) 推薦意見(jiàn)基于共識(shí) 由專(zhuān)家小組在方法學(xué)團(tuán)隊(duì)的支持下，確定 要解決的關(guān)鍵問(wèn)題和文獻(xiàn)回顧標(biāo)準(zhǔn) 由方法學(xué)家進(jìn)行最初的系統(tǒng)回顧，內(nèi)容限 定為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT） 接下來(lái)對(duì)RCT證據(jù)進(jìn)行回顧分析，專(zhuān)家組 根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)草案擬定推薦意見(jiàn) 定義明確了高血壓和高血壓前期 沒(méi)有對(duì)高血壓和高血壓前期進(jìn)行定義，但 定義了藥物治療的界值 治療目標(biāo) 對(duì)單純高血壓患者和有復(fù)雜合并癥（糖 尿病和CKD）的高血壓患者分別制定 降壓目標(biāo) 對(duì)所有高血壓患者制定相似

4、的降壓目標(biāo)， 除非是有證據(jù)支持對(duì)特定人群采用不同目 標(biāo)值 生活方式 推薦 基于文獻(xiàn)回顧和專(zhuān)家意見(jiàn)提出修改建議 基于生活方式工作組的循證推薦提出修改 建議 JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427 7優(yōu)質(zhì)薈萃 （續(xù)上） 主題JNC7JNC8 藥物治療 薦薦5類(lèi)藥物用于起始治療，但是 推薦噻嗪類(lèi)利尿劑作為多數(shù)患者的 起始治療藥物并沒(méi)有令人信服的證 據(jù) 對(duì)合并有強(qiáng)適應(yīng)癥的患者（如糖尿 病、CKD、心力衰竭、心肌梗死、 卒中和心血管疾病高危患者），規(guī) 定了特定類(lèi)別的降壓藥物 給出了完整的口服降壓藥表格，包 括藥物名稱(chēng)和常規(guī)劑量范圍 基于RCT證據(jù)推薦4類(lèi)藥物 （ACEI、A

5、RB、CCB和噻嗪類(lèi)利 尿劑）及其劑量 基于相應(yīng)證據(jù)，對(duì)不同人種、合 并CKD和糖尿病人群推薦特定類(lèi)別 的降壓藥物 專(zhuān)家組采用預(yù)后試驗(yàn)中的劑量制 定出降壓藥物 涉及領(lǐng)域 基于文獻(xiàn)回顧和專(zhuān)家觀點(diǎn)解決了多 個(gè)問(wèn)題（血壓測(cè)量方法、患者評(píng)估、 繼發(fā)性高血壓、治療依從性、難治 性高血壓、特殊人群高血壓） 對(duì)RCT的證據(jù)回顧聚焦在幾個(gè)特定 問(wèn)題，專(zhuān)家組認(rèn)為這些問(wèn)題有最高 優(yōu)先級(jí)別，屬當(dāng)務(wù)之急的問(wèn)題。 指南發(fā)表前的 文獻(xiàn)回顧過(guò)程 由美國(guó)國(guó)家高血壓教育計(jì)劃協(xié)作委 員會(huì)（NHBPEP）聯(lián)合39個(gè)主要專(zhuān) 業(yè)、公共和志愿組織及7家聯(lián)邦機(jī)構(gòu) 共同完成 由來(lái)自專(zhuān)業(yè)和公共組織以及聯(lián)邦機(jī) 構(gòu)的專(zhuān)家完成 JAMA. doi:

6、10.1001/jama.2013.284427 8優(yōu)質(zhì)薈萃 2014JNC8高血壓指南制定符合IOM標(biāo)準(zhǔn) JNC8專(zhuān)家小組 o 以高血壓(n=14)和初級(jí)保健(n=6)專(zhuān)家為主,此外還包括老年病(n=2), 心臟 病(n=2), 腎臟病(n=3), 護(hù)理(n=1), 藥理學(xué)(n=2), 臨床試驗(yàn)(n=6), 循證醫(yī)學(xué) (n=3),流行病學(xué) (n=1), 信息學(xué)(n=4)以及保健系統(tǒng)臨床指南制定和實(shí)施 (n=4)的專(zhuān)家 o 一位來(lái)自NIDDK的資深專(zhuān)家 o 一位來(lái)自NHLBI的資深醫(yī)療專(zhuān)家 時(shí)間 o 2013年1月: NHLBI將指南提交給外部的20位專(zhuān)家進(jìn)行評(píng)審 o 2013年3月-6月 -

7、 匿名進(jìn)行對(duì)評(píng)審人的意見(jiàn)進(jìn)行收集、整理。 - 小組評(píng)論審閱和討論 o 發(fā)布: 2013年12月 James et al. JAMA doi:10.1001/jama.2013.284427 9優(yōu)質(zhì)薈萃 全文14頁(yè)，45篇文獻(xiàn)；回答了3個(gè)問(wèn)題，9個(gè)推薦。 JNC8距離JNC710年。 JNC8具有“四最”之稱(chēng) 耗時(shí)最長(zhǎng)的指南； 最精簡(jiǎn)的指南； 最具有可操作性、可執(zhí)行性、實(shí)踐性最強(qiáng)的指南 除60歲的老年患者，血壓控制目標(biāo)140/90 mmHg。 回顧最多循證證據(jù)的指南 證據(jù)均來(lái)自于隨機(jī)對(duì)照研究 10優(yōu)質(zhì)薈萃 重量級(jí)專(zhuān)家對(duì)JNC8的評(píng)論 Harold C 教授，達(dá)特茅斯學(xué)院 JNC8指南以及撰寫(xiě)指南

8、的專(zhuān)家小組權(quán)威性更高 Howard Bauchner教授，JAMA雜志主編 指南制定過(guò)程非常嚴(yán)謹(jǐn)、客觀，這對(duì)于提高醫(yī)生診療效果、 改善患者健康具有重要意義 Eric D. Peterson教授，杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)中心 在可預(yù)見(jiàn)的未來(lái)里高血壓治療仍存爭(zhēng)議，未來(lái)還需更多 地臨床研究。 11優(yōu)質(zhì)薈萃 2014 JNC 8 更新要點(diǎn) 降壓靶目標(biāo)值 啟動(dòng)降壓治療界值 采用何種降壓藥物 進(jìn)行起始治療 JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427 12優(yōu)質(zhì)薈萃 指南更新要點(diǎn)一 In adults with hypertension , does initiating antihyperte

9、nsive pharmacologic therapy at specific BP thresholds improve health outcomes? -When to initiate drug treatment? 成人高血壓患者， 在某一特定血壓值啟動(dòng) 降壓治療是否能改善臨床預(yù)后？ -何時(shí)啟動(dòng)藥物治療? Slides from Prof. Suzanne Oparil , ESH 2012 13優(yōu)質(zhì)薈萃 何時(shí)啟動(dòng)降壓治療 啟動(dòng)降壓治療時(shí)機(jī) 對(duì)于60歲的高血壓患者，收縮壓 150mmHg和/或舒張壓 90mmHg即可啟動(dòng)藥物降壓治療； 對(duì)于年齡60歲的高血壓患者無(wú) 論其是否合并糖尿病

10、等并發(fā)癥， 只要收縮壓140mmHg和/或舒張 壓90mmHg即可啟動(dòng)藥物降壓治 療； JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427 14優(yōu)質(zhì)薈萃 推薦建議 對(duì)于60歲的患者收縮壓（SBP）控制在 140mmHg，如患者耐受沒(méi)有不良副反應(yīng)，醫(yī)生無(wú) 需停藥將他們的血壓調(diào)整至接近150mmHg，能夠 改善患者的健康狀況是目標(biāo)。（專(zhuān)家觀點(diǎn)） JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427 15優(yōu)質(zhì)薈萃 JNC8第一次回答了起動(dòng)降壓治療的界值問(wèn)題 JNC7定義了高血壓JNC8定義了降壓治療界值 Hypertension 2003;42;1206-1252;

11、JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427 16優(yōu)質(zhì)薈萃 指南更新要點(diǎn)二 In adults with hypertension, does treatment with antihypertensive pharmacologic therapy to a specified BP goal lead to improvements in health outcomes? -How low should you go? 成人患者， 降壓藥治療至某一特定的血壓 水平是否能改善臨床預(yù)后？ -血壓治療目標(biāo)值 Slides from Prof. Suzanne Oparil

12、 , ESH 2012 JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427 17優(yōu)質(zhì)薈萃 血壓治療目標(biāo)值指南推薦 血壓目標(biāo)值推薦 對(duì)于60歲的高血壓患者，降壓 靶目標(biāo)值是收縮壓150mmHg 和舒張壓90mmHg； 60歲的高血壓患者的降壓靶 目標(biāo)值收縮壓140mmHg和舒 張壓90mmHg； JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427 18優(yōu)質(zhì)薈萃 ACCORD研究：強(qiáng)化降壓未能降低主要終點(diǎn) 主要終點(diǎn)事件發(fā)生例數(shù)/年 隨機(jī)、多中心、雙重22析因設(shè)計(jì)10251例2型糖 尿病患者被納入研究，平均年齡62歲，平均病程 10年，有心血管病史或2種以上心血管

13、危險(xiǎn)因素， 患者被隨機(jī)分入強(qiáng)化治療組或標(biāo)準(zhǔn)治療組。 HbA1C目標(biāo)值為160 180 112121126130133136140 144149 160 60-7071-8081-9091-10010060 Adjusted HR CV events (%)CV events (%) Cardiac events (%) CV events (%) VALUE研究 (高危患者) TNT研究 (CAD患者) INVEST研究 (CAD患者) ONTARCET研究 (高?；颊撸饕荂AD患者) On-treatment SBP (mmHg)On-treatment SBP (mmHg) On-tr

14、eatment SBP (mmHg) On-treatment DBP (mmHg) 20優(yōu)質(zhì)薈萃 JNC8與JNC7相比放寬降壓目標(biāo)值，簡(jiǎn) 化的降壓靶目標(biāo)值易于臨床操作 從整體高血壓患者群體而言 在血壓降低的同時(shí)帶來(lái)心腦獲益 對(duì)大于60歲的患者的血壓目標(biāo)值 定收縮壓為150/90 mmHg； 對(duì)小于60歲者無(wú)論有沒(méi)有 糖尿病和慢性腎病患者，降壓目 標(biāo)值為140/90 mmHg。 目標(biāo)血壓140/90mmHg; 糖尿病或腎病患者目標(biāo)血壓 130/80mmHg。 JNC 7JNC 8 Hypertension 2003;42;1206-1252;JAMA. doi:10.1001/jama.20

15、13.284427 21優(yōu)質(zhì)薈萃 指南更新要點(diǎn)三 In adults with hypertension, do various antihypertensive drugs or drug classes differ in comparative benefits and harms on specific health outcomes? -How do you get there? 對(duì)成人高血壓患者，不同的降壓藥或藥物 種類(lèi)在改善特定臨床預(yù)后方面是否有差異？ -高血壓治療起始用藥 JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427 22優(yōu)質(zhì)薈萃 高血壓起始用藥指南推薦

16、 高血壓起始用藥推薦 對(duì)于非黑人的高血壓群體（包 括合并糖尿病的高血壓患者）， 指南推薦起始用藥包括ACEI類(lèi) 藥物、ARB類(lèi)藥物、鈣通道阻 滯劑(CCB)、以及噻嗪類(lèi)利尿劑； 對(duì)于黑人高血壓群體（包括合 并糖尿病的高血壓患者），推 薦起始用藥為鈣通道阻滯劑 (CCB)或噻嗪類(lèi)利尿劑。 5類(lèi)減為4類(lèi)， 類(lèi)退出一線(xiàn) JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427 23優(yōu)質(zhì)薈萃 最新指南對(duì)成人高血壓降壓目標(biāo)和起始 藥物選擇的推薦 指南人群 目標(biāo)血壓 （mmHg） 起始藥物選擇 2014高血壓指南 （JNC8） 60歲的一般人群150/90 非黑人：噻嗪類(lèi)利尿 劑、ACEI、A

17、RB或 CCB 60歲的一般人群140/90 黑人：噻嗪類(lèi)利尿劑 或CCB 糖尿病140/90 噻嗪類(lèi)利尿劑、 ACEI、ARB或CCB 慢性腎臟?。–KD）140/90ACEI或ARB JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427 24優(yōu)質(zhì)薈萃 氨氯地平唯一被指南推薦使用的長(zhǎng)效 二氫吡啶類(lèi)CCB 基于證據(jù)的降壓藥物劑量表 JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427 25優(yōu)質(zhì)薈萃 氨氯地平符合JNC8指南對(duì)藥物的推薦 抗高血壓藥物合適劑量的推薦應(yīng)建立在RCTs提高臨床獲益終點(diǎn)研究的基礎(chǔ)上。 ACCOMPLISH 研究 ALLHAT 研究 VAL

18、UE 研究 ASCOT 研究 心血管病高危高血壓患者 主要結(jié)果：絡(luò)活喜比纈沙 坦降壓幅度更大，心梗獲 益顯著 高危高血壓患者 主要結(jié)果：以絡(luò)活喜為基 礎(chǔ)的聯(lián)合方案冠心病獲益 顯著。 合并危險(xiǎn)因素的老齡高血 壓患者 主要結(jié)果：絡(luò)活喜與傳統(tǒng) 降壓藥一樣顯著降低心梗、 卒中等心腦血管事件。 合并至少3個(gè)危險(xiǎn)因素的高 血壓患者 主要結(jié)果：以絡(luò)活喜為基 礎(chǔ)的聯(lián)合方案顯著降低冠 心病、卒中風(fēng)險(xiǎn)。 JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427 26優(yōu)質(zhì)薈萃 氨氯地平唯一被指南推薦使用的長(zhǎng)效 二氫吡啶類(lèi)CCB 基于證據(jù)的降壓藥物劑量表 指南為何未對(duì)硝苯地平做任何推薦？ JAMA. do

19、i:10.1001/jama.2013.284427 27優(yōu)質(zhì)薈萃 INSIGHT研究詮釋指南未推薦硝苯地平的原因 INSIGHT研究顯示，硝苯地平比利尿劑發(fā)生致死性心 梗（二級(jí)終點(diǎn)）更頻繁，危害比為3.22（95% CI， 1.18，8.80；P=0.017）；而在非致死性心梗方面沒(méi) 有顯著差異。 JAMA.doi:10.1001/JAMA.2013.284427. 28優(yōu)質(zhì)薈萃 指南對(duì)降壓治療策略的推薦 策略描述細(xì)節(jié) A 先選用一種藥物治療，逐 漸增加至最大劑量，若血 壓仍不能達(dá)標(biāo)則加用第二 種藥物； 如果服用第1種藥物的初始劑量未達(dá) 標(biāo)，應(yīng)逐漸滴定到最大劑量以達(dá)到目標(biāo) 血壓； 如果加至推

20、薦的最大劑量血壓仍未達(dá) 標(biāo)，則添加第2種藥物（噻嗪類(lèi)利尿劑 /CCB/ACEI/ARB）然后逐漸滴定至最 大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓； 如果使用兩種藥 物血壓仍未達(dá)標(biāo)， 則選用第三種藥物 （噻嗪類(lèi)利尿劑/ CCB/ ACEI/ ARB）， 避免ACEI和ARB聯(lián) 合使用。將第3種降 壓藥物逐漸滴定至 最大劑量以達(dá)到目 標(biāo)血壓。 B 先選用一種藥物治療，在 增加至最大劑量之前加用 第二種藥物； 先選用一種藥物治療，在增加至最大 劑量之前加用第二種藥物，將兩種藥物 逐漸滴定至推薦的最大劑量以達(dá)到目標(biāo) 血壓； C 起始治療時(shí)即采用2種藥 物聯(lián)合，可以是自由處方 聯(lián)合或者單片固定劑量復(fù) 方制劑 起始治療時(shí)即采用2種藥物聯(lián)合，可 以是自由處方聯(lián)合或者單片固定劑量復(fù) 方制劑 部分委員會(huì)成員推薦，若基線(xiàn)收縮壓 160mmHg或舒張壓100mmHg， 或患者血壓超過(guò)目標(biāo)血壓20/10mmHg， 可直接啟動(dòng)兩種藥物聯(lián)合治療 JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427 29優(yōu)質(zhì)薈萃 綜上所述，JNC8血壓管理的宗旨為： Health Outcome When to initiate drug treatment? -Among