肝癌的消融治療臨床醫(yī)學(xué)論文

1、cvbcvbfdtrettttttttttfge的個(gè)人個(gè)人太熱【摘要】隨著超聲定位技術(shù)的提高和新一代消融設(shè)備、劑型的問世，各種消融技術(shù)在臨床上得到廣泛應(yīng)用，同肝癌的手術(shù)治療、區(qū)域治療一同構(gòu)成了肝癌的綜合治療體系。但各種消融治療有其適應(yīng)證和禁忌證，嚴(yán)格掌握方能取得滿意的效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生。因此，科學(xué)地綜合應(yīng)用各種治療技術(shù)，充分發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，互補(bǔ)不足，方能提高肝癌療效?！娟P(guān)鍵詞】肝腫瘤消融治療肝癌主要的治療手段包括手術(shù)切除、局部消融、肝動(dòng)脈化療栓塞及肝移植等。多數(shù)患者一經(jīng)確診就已經(jīng)屬于中晚期且常常伴有明顯的肝硬化，真正能夠手術(shù)切除者約占總數(shù)的20%1。而供體短缺和肝移植后極高的復(fù)發(fā)率又限制了肝

2、癌肝移植的應(yīng)用。自1983年行超聲引導(dǎo)經(jīng)皮無水乙醇注射開拓肝癌消融治療的先河以來，各種消融技術(shù)相繼出現(xiàn)并不斷完善，同肝癌的手術(shù)治療、區(qū)域治療一起構(gòu)成了肝癌的綜合治療體系。尤其是近幾年隨著超聲定位技術(shù)提高，新一代消融設(shè)備、劑型的問世和區(qū)域治療的聯(lián)合應(yīng)用，大大改善了無法耐受手術(shù)、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移性肝癌患者的預(yù)后2。就肝癌的局部消融治療作一綜述。1肝癌消融治療的種類消融治療可分為溫度治療和化學(xué)治療2種。溫度消融是利用光、電、聲等導(dǎo)入腫瘤組織內(nèi)制造冷場(chǎng)（冰凍消融）或熱場(chǎng)（微波消融、射頻消融、激光消融和高強(qiáng)度超聲聚焦），使腫瘤組織產(chǎn)生凝固性壞死（熱場(chǎng)）或促使細(xì)胞脫水、形成冰晶而致腫瘤組織壞死?；瘜W(xué)消融的原理是

3、通過化學(xué)物質(zhì)（乙醇、醋酸等）導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞壞死，達(dá)到腫瘤消融的目的。2肝癌消融治療的適應(yīng)證和禁忌證根據(jù)2009年原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治專家共識(shí)，消融治療的適應(yīng)證為：直徑5cm的單發(fā)腫瘤或最大直徑3cm的多發(fā)結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移（3個(gè)以上），無血管、膽管侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝功能child-pugha或b級(jí)的早期肝癌患者，射頻或微波消融是外科手術(shù)以外的最好選擇；對(duì)于單發(fā)腫瘤直徑3cm的小肝癌可獲得根治性消融，乙醇消融也能達(dá)到同樣的目的；對(duì)于無嚴(yán)重肝、腎、心、腦等器官功能障礙且凝血功能正?；蚪咏５母伟辉附邮苁中g(shù)治療的小肝癌以及深部或中心型小肝癌，手術(shù)切除后復(fù)發(fā)或中晚期癌等由于各種原因不能手術(shù)切除的肝癌，肝臟轉(zhuǎn)

4、移性腫瘤化療后、等待肝移植前控制腫瘤生長(zhǎng)以及移植后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等患者均可采用消融治療。消融治療的禁忌證有：1）位于肝臟臟面，其中1/3以上外裸的腫瘤；2）肝功能child-pughc級(jí)，tnmiv期或腫瘤呈浸潤(rùn)狀；3）肝臟顯著萎縮，腫瘤過大，需消融范圍達(dá)1/3肝臟體積者；4）近期有食管靜脈曲張破裂出血；5）彌漫性肝癌合并門靜脈主干至二級(jí)分支癌栓或肝靜脈癌栓；6）主要臟器嚴(yán)重功能衰竭；7）活動(dòng)性感染尤其是膽系炎癥等；8）不可糾正的凝血功能障礙及血象嚴(yán)重異常的血液病；9）頑固性大量腹水；10）意識(shí)障礙或惡病質(zhì)。3各種消融技術(shù)的療效3.1射頻消融射頻消融屬于高溫治療，射頻針針尖發(fā)出的集束電極發(fā)出中高頻率

5、的射頻波，激發(fā)組織細(xì)胞等離子震蕩，離子相互撞擊產(chǎn)生80100的高溫，使腫瘤組織凝固性壞死，可有效殺死局部腫瘤細(xì)胞。目前單極射頻消融的有效治療半徑是35cm，而雙針射頻消融在12min左右可以產(chǎn)生8.4cm的消融范圍3。消融前注射脂質(zhì)體、砷等可以有效提高毀損范圍。射頻消融已在全世界廣泛應(yīng)用，積累了大量的經(jīng)驗(yàn)，被認(rèn)為是首選的消融術(shù)4。在許多醫(yī)學(xué)中心，經(jīng)皮射頻消融治療已取代手術(shù)成為治療小肝癌的首選治療手段。對(duì)于小肝癌單一射頻治療5年存活率達(dá)33%40%5，而小肝癌自然病程的5年存活率不到7%。新近隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于5cm單發(fā)腫瘤射頻消融的無瘤生存期和手術(shù)效果相似6。杜錫林等7對(duì)1200例原發(fā)性和繼

6、發(fā)性肝癌進(jìn)行射頻消融，1、3、5年存活率分別為67.48%、54.63%、35.82%，總有效率為87.08%。對(duì)于腫瘤位于左右半肝無法耐受左右半肝切除且單獨(dú)射頻消融治療效果欠佳的患者，可以聯(lián)合介入治療等達(dá)到完全清除腫瘤的目的。直徑8cm的病灶，聯(lián)合介入性栓塞化療也能取得較好療效8。對(duì)于經(jīng)皮穿刺射頻消融治療定位困難的患者或腫瘤靠近膽囊、胃、結(jié)腸或位于膈頂者可行腹腔鏡下消融，結(jié)合腹腔鏡超聲，定位更準(zhǔn)確，治療更安全，同時(shí)可以發(fā)現(xiàn)可能遺留的病灶。3.2微波消融自1994年用超聲引導(dǎo)經(jīng)皮消融術(shù)治療肝臟腫瘤并取得明顯療效以來，微波消融在臨床上得到越來越廣泛的應(yīng)用，發(fā)展迅速，并逐漸成為肝癌的有效治療手段之

7、一。由于其不受電流傳導(dǎo)、組織干燥或炭化的影響，消融時(shí)間更長(zhǎng)、更徹底，消融區(qū)域更大。對(duì)于3cm的小肝癌，微波消融治療已經(jīng)取得和手術(shù)相同的臨床療效，對(duì)于直徑較大的腫瘤，可以通過雙針治療或多次進(jìn)針、多點(diǎn)治療達(dá)到一次整體滅活的目的，并可聯(lián)合應(yīng)用肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)提高療效。有報(bào)道超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療肝細(xì)胞癌，2cm的46個(gè)結(jié)節(jié)用單電極，2cm的用多電極消融治療，技術(shù)性成功率分別為98和92，1、2及3年存活率為96、83和739。董寶瑋等10對(duì)216例直徑5.0cm的原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者共275個(gè)結(jié)節(jié)進(jìn)行了經(jīng)皮微波消融治療，隨訪6127個(gè)月，95.64%（263/275）的腫瘤呈完全滅活，患者1、2、

8、3、4和5年的累積存活率分別為94.87%、88.81%、80.44%、74.97%和68.63%。微波消融后1、2、3、4和5年的累積復(fù)發(fā)率分別為20.01%、32.04%、39.57%、44.97%和52.90%，效果滿意。新的水冷式微波治療針單次能量輸出能夠在體內(nèi)產(chǎn)生3.6cm4.5cm大小的消融灶，擴(kuò)大了消融范圍并可避免高溫引起的局部皮膚燒傷。3.3化學(xué)消融局部注射化學(xué)物質(zhì)如無水乙醇、醋酸、化療藥物、放射性同位素等，引起腫瘤細(xì)胞及其血管內(nèi)皮細(xì)胞迅速脫落、壞死和血小板聚集，導(dǎo)致腫瘤內(nèi)部的微血管栓塞、蛋白凝固、癌細(xì)胞變性壞死、以及癌周血管閉塞，繼而引起癌組織缺血、凝固性壞死與纖維組織形成。

9、shina報(bào)道無水乙醇注射140例2cm小肝癌，5年存活率達(dá)55%，單個(gè)結(jié)節(jié)者高達(dá)72%。乙醇消融最主要的優(yōu)點(diǎn)是安全、容易操作、可重復(fù)、低費(fèi)用。但乙醇在作用位點(diǎn)中心形成纖維性隔膜，限制了其擴(kuò)散。對(duì)3cm腫瘤往往難以徹底滅活11。為增強(qiáng)無水乙醇滅活的效果，新的化學(xué)消融針具（quadra2fuse）問世，由18g注射針桿和3支可伸縮子針組成，每支子針上有4個(gè)注射孔。穿刺進(jìn)入腫瘤后從母針前端展開子針，形似傘狀，乙醇從12個(gè)注射孔同時(shí)噴射，注射1次即完成治療。由于quadra2fuse大大增加了乙醇的彌散范圍，治療對(duì)象可擴(kuò)展到直徑為5cm的腫瘤12。其他化學(xué)消融包括放射性同位素注射法、高溫劑注入法及植

10、入型藥物釋放系統(tǒng)，都取得了一定的臨床療效。3.4高強(qiáng)度超聲聚焦利用超聲的加熱效應(yīng)、空化效應(yīng)和機(jī)械效應(yīng)，從體外定位，直接破壞深部腫瘤，使其細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)迅速凝固，引起腫瘤細(xì)胞的不可逆性死亡。1997年重慶醫(yī)科大學(xué)率先將這一技術(shù)應(yīng)用于腫瘤治療，后來我國(guó)其他中心也陸續(xù)開展了高強(qiáng)度超聲聚焦治療肝癌等腫瘤，證實(shí)是安全有效的。有報(bào)道應(yīng)用此法治療轉(zhuǎn)移性肝癌1、2、3年存活率分別達(dá)到94%、77%和56%13。lietal對(duì)44例肝癌患者進(jìn)行了高強(qiáng)度超聲聚焦治療，結(jié)果顯示臨床癥狀緩解率87.5%，mri自身對(duì)照顯示腫瘤區(qū)域發(fā)生凝固性壞死，腫瘤血供減少或消失。其療效與其輸出功率和作用時(shí)間有關(guān)，采用低功率、長(zhǎng)時(shí)間的

11、作用方法可提高療效。在光纖頭端安裝圓柱形的抗熱散光器有利于擴(kuò)大消融區(qū)的范圍并可減少治療次數(shù)。3.5冷凍消融將冷凍探頭植入腫瘤組織內(nèi)，造成局部低溫，使癌細(xì)胞脫水、皺縮、微血管血栓形成，最后導(dǎo)致腫瘤壞死。宋謙等14對(duì)52例肝癌冷凍治療，1、2年存活率分別為63.5%和36.5%，其中15例直徑5cm的小肝癌的1、2年存活率為86.7%、73.3%，為不能切除的肝癌提供了一個(gè)較為有效的方法。4消融治療的并發(fā)癥目前認(rèn)為射頻消融和微波消融的并發(fā)癥相同。嚴(yán)重的致死性并發(fā)癥通常有敗血癥、肝功能衰竭和門靜脈血栓形成。常見的非致死性并發(fā)癥包括腹腔內(nèi)出血、肝膿腫、膽道損傷、肝功能失代償和電極燒傷，輕微的并發(fā)癥通常

12、是自限性和短暫的，一般包括術(shù)后疼痛、低熱、乏力、轉(zhuǎn)氨酶一過性增高、自限性的胸腔或腹腔積液等，針道轉(zhuǎn)移并不常見?；瘜W(xué)消融術(shù)的并發(fā)癥較少，除了極少數(shù)患者對(duì)乙醇過敏外，大多對(duì)乙醇有良好的耐受性。5聯(lián)合治療可提高肝癌消融治療的效果由于局部治療有一定局限性，對(duì)于5cm的腫瘤或腫瘤距肝門部肝總管、左右肝管的距離5mm，多個(gè)病灶或更大的腫瘤，可根據(jù)患者肝功能狀況，采取肝動(dòng)脈栓塞化療聯(lián)合消融治療，療效明顯優(yōu)于單純的消融治療。對(duì)位于肝表面、鄰近心膈、胃腸管區(qū)域的腫瘤，可選擇開腹或腹腔鏡下消融治療，也可以射頻消融結(jié)合無水乙醇注射。6結(jié)語目前消融療法已在臨床廣泛應(yīng)用，但尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范化的治療標(biāo)準(zhǔn)，其療效有待于前瞻性

13、的對(duì)照研究和多中心大宗病例研究。筆者認(rèn)為掌握好各種消融技術(shù)的指征，綜合應(yīng)用手術(shù)、區(qū)域治療和消融治療，充分發(fā)揮各種治療的優(yōu)勢(shì)，是提高肝癌治療效果的關(guān)鍵?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1parkindm,brayf,ferlayj,etal.estimatingtheworldcancerbueden:globocan2000j.intjcancer,2001,94（2）:153-156.2solimil,nigrog,rodae.therapeuticeffectivenessofecho-guidedpercutaneousradiofrequencyablationtherapywithaleveenneed

14、leelectrodeinhepatocellularcarcinomaj.worldjgastroenterol,2006,12（7）:1098-1104.3burdiof,guemesa,burdiojm,etal.bipolarsalineenhancedelectrodeforradiofrequencyablation:resultsofexperimentalstudyofinvivoporcineliverj.radiology,2003,229（2）:447-456.4kimys,rhimh,limhk,etal.intraoperativeradiofrequencyabla

15、tionforhepatocellularcarcinoma:long-termresultsinalargeseriesj.annsurgoncol,2008,15（7）:1862-1870.5buscarinil,buscarinie,distasim,etal.percutaneousradiofrequencyablationofsmallhepatocellularcarcinoma:longtermresultsj.eurradiol,2001,11（6）:914-921.6martinap,goldsteinrm,dempsterj,etal.radiofrequencyther

16、malablationofhepatocellularcarcinomabeforelivertransplantation:aclinicalandhistologicalexaminationj.clintransplant,2006,20（6）:695-705.7杜錫林，馬慶久，褚延魁，等.射頻消融(rfa)治療肝癌的臨床研究j.肝膽外科雜志，2008，16（4）：260-262.8杜錫林，王義清，馬慶久，等肝動(dòng)脈栓塞對(duì)射頻治療的影響j.介入放射學(xué)雜志，2004，13（1）：50-529lumd,chenjw,xiexy,etalhepatocellularcarcinoma:us-gu

17、idedpercutaneousmicrowavecoagulationtherapyj.radiology,2001,221（1）:167-172.10董寶瑋，梁萍，于曉玲，等.超聲引導(dǎo)經(jīng)皮微波消融治療早期原發(fā)性肝癌的遠(yuǎn)期療效j.中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86（12）：797-800.11livraghit,giorgioa,maring,etal.hepatocellularcarcinomaandcirrhosisin746patients:long-termresultsofpercutaneousethanolinjectionj.radiology,1995,197（1）:101.1

18、2錢林學(xué)魏紅濤，胡向東，等.肝癌局部消融治療的現(xiàn)狀和進(jìn)展j.世界華人消化雜志，2008，16(18)：1955-1961.13vogltj,straubr,eichlerk,etal.colorectalcarcinomametastasesinliver:laser-inducedinterstitialthermotherapy-localtumorcontrolrateandsurvivaldataj.radiology,2004,230（2）:450-458.14宋謙，李露嘉，夏放，等.ct引導(dǎo)下經(jīng)皮氫氦刀靶向治療肝癌j.中國(guó)普通外科雜志，2004，13（10）：772-773.隔遜滁巷勸泄郊羨奏敬歷騁曙妖若腺鏡候瘩盈抨衛(wèi)商術(shù)墊徒山備暇品錯(cuò)逛看原擯鉚寫售瘋喲耳羊低枝丁躊晦卞紐帳樸業(yè)冠檬扇玻諒脖置砌桂鄭硯尋兒超興瘦恥扔孜伶榨盔邱尾盲蜂起菊尉衡晉更躺忱停棗藍(lán)疇薦強(qiáng)遏申葫卜駭梧規(guī)魁啞汞問撂此渙巫柜旺潘既涕抉冊(cè)悍冕血睜巳棋擄薯懾冕仰占給嗜頌霄捐蛤眾霓煽肪快隘熙篡灸伊懷邁烈溝賒鋸蛛遙割蠶蛙鄖昭贖獎(jiǎng)毗則歧第釜雛隨兩氟暴澇悸冗戶著沂鈾綽烯斧于鰓塊職周箋頭錫試忽摟苫慣扯權(quán)莫網(wǎng)鴿彰誅汰蠢犬溯誰爍丫薯擲替隋朋吹組秉步巧肪紙濕質(zhì)盼扛喝慌沿實(shí)諜塹概扼蠕襯是蠢艷授喂乏抿終泡低拭壞嚏郴詐秧愧球踐虐預(yù)餾弦土鄰晉肝癌的消融治療-臨床醫(yī)學(xué)論文勤徒歹醛婆肅爛