脛腓骨骨折中醫(yī)診療方案

1、宜章縣中醫(yī)醫(yī)院 骨一科脛腓骨骨折中醫(yī)診療方案 （2013年修訂）脛腓骨骨折是指脛骨和（或）腓骨的完整性和連續(xù)性中斷。脛腓骨骨干骨折在全身骨折中最為常見(jiàn)的骨折之一，其中以脛骨干單骨折最多，脛腓骨干雙折次之，腓骨干單骨折最少。脛骨是連接股骨下方的支承體重的主要骨骼，腓骨是附連小腿肌肉的重要骨骼，并承擔(dān)1/6的承重。脛骨中下1/3處形態(tài)轉(zhuǎn)變，易于骨折，脛骨上1/3骨折移位，易壓迫腘動(dòng)脈，造成小腿下段嚴(yán)重缺血壞疽。脛骨中1/3骨折瘀血可關(guān)閉在小腿的骨筋膜室，增加室內(nèi)壓力造成缺血性肌攣縮成壞疽。脛骨中下1/3骨折使滋養(yǎng)動(dòng)脈斷裂，易引起骨折延遲愈合。一、診斷：本病證參照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中華

2、人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)）(zy/t001.9-94)進(jìn)行診斷。（一）診斷依據(jù)：1、有外傷史。2、局部腫脹，疼痛，壓痛明顯，畸形，功能喪失。上13骨折可引起血管、神經(jīng)損傷。3、x線攝片檢查可明確診斷及骨折分類(lèi)、移位情況。（二）骨折分型：1、脛腓骨上段骨折：小腿上段腫脹，壓痛明顯，骨折線在脛腓骨上13處。2、脛腓骨中段骨折：小腿中段腫脹，壓痛明顯，骨折線在脛腓骨中3處。3、脛腓骨下段骨折：小腿下段腫脹，壓痛明顯，骨折線在脛腓骨下13處。二、中西結(jié)合治療：脛腓骨骨折的治療，主要是恢復(fù)小腿長(zhǎng)度和負(fù)重的功能，因此，應(yīng)重點(diǎn)處理脛骨骨折。針對(duì)骨折端造成的成角畸形和旋轉(zhuǎn)移位，應(yīng)予以完全

3、糾正，避免影響膝、踝關(guān)節(jié)的負(fù)重功能和發(fā)生關(guān)節(jié)勞損。除兒童病例的患肢與對(duì)側(cè)健肢等長(zhǎng)可稍放寬外，成人應(yīng)注意恢復(fù)患肢與對(duì)側(cè)健肢的長(zhǎng)度和生理弧度。（一）骨折復(fù)位和固定：1、單純石膏托或石膏夾板外固定：適應(yīng)癥：兒童青枝骨折及不完全骨折，裂縫骨折，中風(fēng)患者的偏癱側(cè)及對(duì)肢體功能無(wú)高要求者。2、手法整復(fù)石膏夾板或小夾板外固定：適應(yīng)癥：有移位的橫形、鋸齒形、斜形或螺旋形骨折、有彎曲的青枝骨折。3、手法整復(fù)+跟骨牽引固定+小夾板固定：適應(yīng)癥：粉碎性、螺旋形、蝶形及多段骨折，嚴(yán)重腫脹或者皮膚挫傷者，患者入院后即行簡(jiǎn)單的手法復(fù)位糾正成角、旋轉(zhuǎn)移位，然后將患者置于布朗氏架上，行跟骨骨牽引術(shù)，待牽引一周左右，患肢腫脹消退

4、后，對(duì)不愿意手術(shù)或不適合手術(shù)者，配合行小夾板外固定，定期行x線復(fù)查，待骨折臨床愈合后拆除骨牽引，繼續(xù)小夾板保護(hù)。對(duì)于需要手術(shù)治療者，待腫脹消退后改用手術(shù)治療。4、手術(shù)治療：（1）鋼板內(nèi)固定：適應(yīng)癥：所有類(lèi)型骨折均可應(yīng)用。（2）帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定：適應(yīng)癥：距上、下關(guān)節(jié)面各4cm以上的各種類(lèi)型的脛骨干骨折。5、開(kāi)放性骨折的治療：（1）清創(chuàng)縫合+持續(xù)跟骨牽引+小夾板外固定：適應(yīng)癥：合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，有手術(shù)禁忌證，尤其是老年人。操作方法：早期徹底清創(chuàng)，并予以跟骨牽引，積極預(yù)防感染，處理其他疾患，待傷口愈合后，加用小夾板外固定。（2）清創(chuàng)縫合+鋼板內(nèi)固定手術(shù)：適應(yīng)癥：適用于傷口損傷范圍不嚴(yán)重、無(wú)皮膚軟組織

5、缺損、可一期縫合的各種類(lèi)型骨折。（3）鑲嵌式外固定支架固定：適應(yīng)癥：適用于損傷范圍廣泛、存在皮膚軟組織缺損的脛骨干開(kāi)放性骨折。操作方法：在行清創(chuàng)縫合的同時(shí)，一期施行骨折復(fù)位、外固定支架固定；對(duì)于患肢皮膚軟組織缺損、骨質(zhì)有外露，需二期處理傷口的患者，亦行骨折復(fù)位、外固定支架固定，并配合行局部帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移植皮手術(shù)。（二）藥物治療：1、中醫(yī)治療：（1）骨折早期（骨折后2周內(nèi)）：主癥：傷肢腫脹明顯，甚至有張力性水泡，舌質(zhì)暗紅，舌苔薄白，脈弦澀。主證為氣滯血瘀。治法：活血化瘀、行氣消腫止痛。方藥：桃紅四物湯加減。桃仁10g、紅花10g、當(dāng)歸12g、川牛膝10g、川芎10g、生地15g、茯苓10g、三七粉

6、6g、赤芍10g、丹皮10g、山木通10g、枳殼10g、延胡索10g、丹參12g、甘草6g。大便秘結(jié)不通者，可加大黃12g（后下）、番瀉葉12g、枳實(shí)10g。如出現(xiàn)大量張力性水泡，有瘀血化熱趨勢(shì)或骨折術(shù)后早期，可加黃柏10g、銀花15g、連翹10g、蒲公英10g，將生地用量增加至25g，以清熱涼血。中成藥：選用一種中成藥配合治療，如活絡(luò)消痛膠囊、愈傷靈膠囊、傷痛寧片、跌打紅藥片等。瘀血化熱趨勢(shì)者選擇清熱消炎寧片。中藥活血擴(kuò)管注射制劑：可選用一種，如注射用血塞通、紅花注射液、香丹注射液等。藥物外治：傷后一周內(nèi)如傷肢皮膚無(wú)明顯皮損，選用云南白藥氣霧劑外用傷處。一周后使用我科自制中藥外用制劑黃龍接骨

7、膏敷于傷處皮膚，可外敷于夾板或石膏間，每日換藥一次。黃龍接骨膏是湖南省中醫(yī)藥科研項(xiàng)目，獲郴州市科技進(jìn)步獎(jiǎng)，經(jīng)本專(zhuān)科臨床研究表明，在骨折早期使用能有效的消除腫脹和疼痛，能促進(jìn)淤血消散和機(jī)化吸收。如患者接受手術(shù)治療，或者傷處存在傷口、皮損，待切口愈合或皮損傷口愈合后再使用黃龍接骨膏。中醫(yī)非藥物治療：耳穴壓豆：可通經(jīng)活絡(luò)止痛、調(diào)節(jié)氣血，適用于各種疼痛性疾病。刮痧療法：可活血化瘀、清熱消腫，改善人體氣血流通狀態(tài)。拔罐法：可疏通經(jīng)絡(luò)、祛除瘀滯、行氣活血、消腫止痛、拔毒泄熱。隔物灸：可舒筋活血、消腫止痛。其他療法：可輔以局部紅外線、中波離子導(dǎo)入、微波及骨折治療儀理療，促進(jìn)深部淤血吸收，使局部腫脹早日消退，

8、為日后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)創(chuàng)造條件，并大大減少日后關(guān)節(jié)的殘留隱痛。（2）骨折中期（骨折后34周）：主癥：局部腫脹消退，疼痛減輕，肢體乏力，活動(dòng)受限，舌質(zhì)暗，脈弦細(xì)，主癥為瘀血凝滯。治法：活血化瘀、接骨續(xù)筋。方藥：續(xù)骨活血湯加減。當(dāng)歸15g、白芍15g、紅花10g、丹參10g、骨碎補(bǔ)10g、五加皮12g、續(xù)斷12g、土鱉蟲(chóng)6g、煅自燃銅10g、木瓜10g、茯苓10g、乳香6g、沒(méi)藥6g、甘草6g。中成藥：選用一種中成藥口服。愈傷靈膠囊，每次4粒，每日3次、口服?；罱j(luò)消痛膠囊，每次4粒，每日3次、口服。傷科接骨片，每次4片，每日3次、口服。藥物外治：繼續(xù)外用黃龍接骨膏，每日換藥一次。黃龍接骨膏在骨折中期外

9、治能通暢血?dú)猓铕錾?，加速骨痂的生長(zhǎng)，接骨續(xù)筋功用明顯。（3）骨折后期（骨折1個(gè)月后）：主癥：肝腎虛損，筋骨瘦弱，肌肉萎縮，下肢無(wú)力，主癥為肝腎不足。治法：益肝腎、補(bǔ)氣血、強(qiáng)筋壯骨。方藥：八珍湯加減。黨參15g、黃芪15g、白術(shù)10g、茯苓10g、當(dāng)歸12g、熟地15g、白芍10g、續(xù)斷12g、骨碎補(bǔ)10g、杜仲10g、伸筋草16g、木瓜10g、牛膝10g、防風(fēng)10g、五加皮12g、丹參15g、甘草6g。在以上方藥的基礎(chǔ)上，適當(dāng)加用1-2種中成藥：傷科接骨片，每次4片，每日3次、口服。六味地黃丸（濃縮丸），每次8丸、每日3次、口服。兒童患者后期治療一般不用中藥方劑，使用龍牡壯骨顆粒，依年齡體

10、重計(jì)算用法用量。藥物外治：繼續(xù)外用黃龍接骨膏，每日換藥一次。黃龍接骨膏在骨折后期外治能加速骨痂生長(zhǎng)，提高骨痂質(zhì)量，促進(jìn)骨折愈合。2、西醫(yī)治療：（1）預(yù)防感染：術(shù)前30分鐘給予預(yù)防性使用抗菌藥，選用頭孢一代或二代抗菌藥，術(shù)后一般使用5天，對(duì)開(kāi)放性骨折或傷口感染可結(jié)合藥敏結(jié)果使用敏感抗菌藥，抗菌藥使用時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。（2）消除水腫：選用甘露醇、甘油果糖等利尿消腫藥物或者七葉皂苷鈉。（3）促進(jìn)骨折愈合：注射用骨肽。（4）術(shù)后預(yù)防切口、傷口缺血性壞死：使用低分子右旋糖酐注射液、654-2注射液等擴(kuò)張小血管、促進(jìn)微循環(huán)。3、其他治療：（1）骨折早期可使用微波治療儀照射傷處，可促進(jìn)血腫的消散，促進(jìn)微循環(huán)，

11、每日治療一次，每次15分鐘。（2）骨折中、后期可采用電腦骨折愈合儀治療，以促進(jìn)骨折愈合，每日12次，每次30分鐘。4、護(hù)理調(diào)攝：（1）術(shù)后早期即可行踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，進(jìn)行消退肌肉舒縮活動(dòng)。術(shù)后34周指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的功能鍛練，以防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直。（2）定期復(fù)查x線，待骨折端有中量骨痂形成時(shí)，即可撐雙拐部分負(fù)重行走。（3）骨折早期飲食宜清淡、營(yíng)養(yǎng)豐富，忌肥甘厚膩及生冷、辛辣飲食。骨折中后期可適當(dāng)進(jìn)補(bǔ)，如雞湯、豬骨頭湯等。（4）抬高傷肢，促進(jìn)靜脈、淋巴液回流，有助于減輕腫脹。（5）觀察傷肢血液循環(huán)和足趾感覺(jué)活動(dòng)，注意有無(wú)疼痛、腫脹、肢體麻木等，預(yù)防骨筋膜室綜合癥。（6）注意檢查腓總神經(jīng)功能，觀察足和足

12、趾的背伸、跖屈功能，以及小腿的皮膚顏色、溫度和足的感覺(jué)，特別是第1、2足趾背側(cè)的感覺(jué)。（7）應(yīng)用外固定者注意觀察外固定的松緊程度，避免存在壓迫，每日傾聽(tīng)患者主訴，及時(shí)發(fā)現(xiàn)皮膚出現(xiàn)破損。5、飲食（1）骨折早期應(yīng)以清淡開(kāi)胃、易消化、易吸收的食物為主，如蔬菜、蛋類(lèi)、豆制品、水果、魚(yú)湯、瘦肉等，制作以清蒸燉熬為主，避免煎炸炒燴的酸辣、燥熱、油膩之食品。尤不可過(guò)早施以肥膩?zhàn)萄a(bǔ)之品，如骨頭湯、肥雞、燉水魚(yú)等，否則瘀血積滯，難以消散，必致拖延病程，使骨痂生長(zhǎng)遲緩，影響日后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。（2）骨折中期 飲食上應(yīng)由清淡轉(zhuǎn)為適當(dāng)?shù)母郀I(yíng)養(yǎng)，以滿(mǎn)足骨痂生長(zhǎng)的需要，可在初期的食譜上加以骨頭湯、田七煲雞、魚(yú)類(lèi)、蛋類(lèi)以及

13、動(dòng)物肝臟之類(lèi)，以補(bǔ)給更多的維生素a、d，鈣及蛋白質(zhì)。適當(dāng)多吃一些青椒、西紅柿、莧菜、青菜、包菜、蘿卜等維生素c含量豐富的蔬菜，以促進(jìn)骨痂生長(zhǎng)和傷口愈合。（3）骨折后期飲食上可以解除禁忌，食譜可再配以老母雞湯、豬骨湯、羊骨湯、鹿筋湯、燉水魚(yú)等，能飲酒者可選用杜仲骨碎補(bǔ)酒、雞血藤酒、虎骨木瓜酒等。6、康復(fù)治療：康復(fù)治療以功能鍛煉為主。（1）骨折早期：肌肉的等長(zhǎng)收縮鍛煉。無(wú)論采取何種方式的內(nèi)固定手術(shù)，麻醉清醒后均可盡早進(jìn)行股四頭肌、小腿三頭肌、臀肌和腓腸肌的等長(zhǎng)收縮，尤其是股四頭肌的鍛煉。股四頭肌最易出現(xiàn)肌萎縮，且恢復(fù)速度慢。可以根據(jù)患者傷情和身體狀況，安排每天鍛煉的頻次和總量。一般每天46輪，每輪

14、2060次。關(guān)節(jié)的活動(dòng)鍛煉：只要患者病情允許，盡早進(jìn)行膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的被動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)，以及足部跖趾關(guān)節(jié)和趾間關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)，為日后的步行康復(fù)做好準(zhǔn)備。方法是膝關(guān)節(jié)屈伸，踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈，內(nèi)外擺動(dòng)。足趾伸、屈活動(dòng)，300次/d以上。（2）骨折中期：繼續(xù)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的被動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)，以及足部跖趾關(guān)節(jié)和趾間關(guān)節(jié)的活動(dòng)鍛煉。（3）骨折后期：步行、負(fù)重鍛煉：開(kāi)始用雙拐患肢全足掌著地不負(fù)重行走，足跟著地負(fù)重約30%，逐漸足前掌著地負(fù)重約50%，大約2個(gè)月后全足著地負(fù)重。當(dāng)下肢肌力可以支撐身體時(shí)，可做蹲、起活動(dòng)。逐漸加大角度、訓(xùn)練時(shí)間，既可以增強(qiáng)下肢肌力，又加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。可早期下地扶拐不負(fù)重行走

15、，至完全負(fù)重行走。步態(tài)鍛煉：下肢骨折后患肢肌力不足、失衡，步行乏力，可能導(dǎo)致一些異常步態(tài)，如股四頭肌步態(tài)、脛前肌步態(tài)、小腿三頭肌步態(tài)、臀大肌步態(tài)、短腿步態(tài)、關(guān)節(jié)強(qiáng)直步態(tài)、疼痛步態(tài)等，應(yīng)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。上下樓梯鍛煉：每次只能上下一級(jí)樓梯，上樓時(shí)健肢先上，隨后拐杖及患肢跟上；下樓時(shí)拐杖先下，患肢隨后，健肢最后跟上；既“上先健肢，下先患肢”。三、療效評(píng)定：（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)）(zy/t001.9-94)。1、顯效：對(duì)線對(duì)位滿(mǎn)意，有連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折線，局部無(wú)壓痛、叩痛，傷肢無(wú)明顯短縮，骨折成角小于5，膝關(guān)節(jié)屈伸功能受限在

16、15內(nèi)，踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限在5以?xún)?nèi)。2、好轉(zhuǎn)：對(duì)線對(duì)位尚可，骨折線模糊，傷肢短縮小于2cm，成角小于15，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限在3045以?xún)?nèi)，踝關(guān)節(jié)屈伸受限在1015以?xún)?nèi)。3、未愈：骨折對(duì)位對(duì)線差或不愈合，患肢短縮3cm以上，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限在450以上，踝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)受限在15以上，傷肢不能負(fù)重者。（二）評(píng)價(jià)方法脛骨骨折療效評(píng)定系統(tǒng)（edwards）內(nèi)容好可差1、 疼痛2、 工作能力3、 行4、5、6、 待添加的隱藏文字內(nèi)容3運(yùn)動(dòng)能力7、 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)8、 踝關(guān)節(jié)活動(dòng)9、 星活動(dòng)10、 下肢腫脹差包括：伴有多發(fā)竇道的骨髓炎假關(guān)節(jié)很少或沒(méi)有正常無(wú)正常穩(wěn)定，能完全伸直屈曲角度喪失20背伸角度喪失10跖屈角

17、度喪失90跖屈角度喪失30中度減少輕微嚴(yán)重明顯下降，只能做體力勞動(dòng)較輕的坐位工作持續(xù)只能短途行走不能完全伸直屈曲角度小于90背伸角度90跖屈角度喪失30重度減少，小于25%持續(xù)四、中醫(yī)治療難點(diǎn)分析：脛腓骨骨折是四肢骨折中的常見(jiàn)病和多發(fā)病，單純的閉合骨折經(jīng)手法整復(fù)、外固定治療效果滿(mǎn)意，但開(kāi)放性、粉碎性、復(fù)雜性、中下1/3骨折等目前仍存在一些難點(diǎn)。難點(diǎn)一：開(kāi)放性脛腓骨骨折的治療：脛腓骨開(kāi)放性骨折時(shí)軟組織手術(shù)損傷程度輕重不等，可發(fā)生大面積皮膚撕脫傷、軟組織缺損、肌肉絞軋挫壓傷，粉碎骨折和嚴(yán)重污染等。因此，對(duì)gustilo 型或較清潔的型傷口，預(yù)計(jì)清創(chuàng)后一期愈合無(wú)大張力者可行一期縫合；對(duì)污染嚴(yán)重、皮膚

18、缺損或縫合后張力較大者，均令傷口開(kāi)放，留作二期處理。對(duì)于骨折固定方面，從安全角度講，采用外固定支架比較好。難點(diǎn)二：嚴(yán)重粉碎性骨折的治療。嚴(yán)重粉碎性骨折，無(wú)論是否為開(kāi)放性骨折，治療難度都較大，因?yàn)橹聜哪芰看?，局部軟組織損傷嚴(yán)重，傷處腫脹嚴(yán)重，因此，早期無(wú)法使用夾板或石膏固定，因?yàn)槭嗤泻蛫A板無(wú)法對(duì)抗骨質(zhì)短縮的力量；跟骨牽引對(duì)骨塊分離移位難以調(diào)整；切開(kāi)復(fù)位難以用鋼板內(nèi)固定。根據(jù)我科經(jīng)驗(yàn)，采用外固定支架固定是一種簡(jiǎn)單有效的治療方法，該固定不強(qiáng)求解剖對(duì)位，只要求達(dá)到小腿軸線良好即可。難點(diǎn)三：中下1/3骨折的延遲愈合和不愈合。中下1/3骨折由于特殊的解剖特點(diǎn)，容易出現(xiàn)骨折延遲愈合和不愈合。解決對(duì)策：（1）手術(shù)切開(kāi)復(fù)位和內(nèi)固定時(shí)，