4231C1病案室工作手冊(cè)

1、工作手冊(cè)病案統(tǒng)計(jì)室蘇州同濟(jì)醫(yī)院二零一三年病案室工作手冊(cè)內(nèi)容目錄第一章：工作制度病案管理制度3住院病案院內(nèi)交接制度4病案借閱制度4病案復(fù)印、封存制度5統(tǒng)計(jì)資料采集、登記工作制度7醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作制度8工作日?qǐng)?bào)表和病案定期回收管理制度9病案室?guī)旆抗芾碇贫?病案統(tǒng)計(jì)室電腦信息安全及衛(wèi)生制度9病案室消防安全制度 10第二章：崗位職責(zé)病案統(tǒng)計(jì)室主任（副主任）職責(zé)11統(tǒng)計(jì)人員職責(zé) 12病案科（室）技師職責(zé)12電腦工程師職責(zé) 13病案回收借閱人員職責(zé) 13病案編碼員人員職責(zé) 14病案復(fù)印（封存）人員職責(zé)15病案整理裝訂人員職責(zé) 15病案終末質(zhì)量檢查人員職責(zé) 18第三章：工作流程病案管理工作流程 19病案復(fù)印工作

2、流程 20病案封存工作流程 20病案室工作手冊(cè) 第 33 頁(yè) 共 33 頁(yè)病案管理制度1醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例和醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等法規(guī)，加強(qiáng)病歷管理，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。2病案室負(fù)責(zé)全院病案的收集、整理和保管工作。對(duì)回收的病歷不得以任何形式修改，同時(shí)要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入，統(tǒng)一編頁(yè)填寫病歷內(nèi)容目錄表，依序整理裝訂病歷，并按號(hào)排列后上架存檔，上架時(shí)間不得超過(guò)十五日。3病案室工作人員核對(duì)每一份入庫(kù)檔案，整理裝訂、準(zhǔn)確編碼，發(fā)現(xiàn)污損及時(shí)補(bǔ)救。并將住院費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件粘貼在病歷封皮背面，同時(shí)在首頁(yè)住院費(fèi)用總

3、計(jì)（元）一欄上加“計(jì)算機(jī)提供”字樣印章。質(zhì)控人員嚴(yán)格把關(guān)、對(duì)未簽名的病歷及時(shí)通知病區(qū)來(lái)病案室審簽。4病人住院期間的病歷由科室（病區(qū)）負(fù)責(zé)保管?；颊叱鲈海ㄋ劳觯┖螅t(yī)師按規(guī)定的格式填寫首頁(yè)，由病區(qū)辦公室護(hù)士負(fù)責(zé)按出院病歷排列順序整理，并在“病歷內(nèi)容目錄表”整理者處簽名以示責(zé)任并妥善保管。病案室于患者出院后次日收回，詳細(xì)核對(duì)“宜興市人民醫(yī)院住院病人日?qǐng)?bào)表”清單，并注意檢查首頁(yè)各欄及病歷的完整性，確認(rèn)無(wú)誤后將病歷收回病案室。5嚴(yán)格按照病歷書寫基本規(guī)范（試行）的規(guī)定書寫病歷，并加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改進(jìn)提供支持。6除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)

4、的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。歸檔病案原則上不外借，臨床醫(yī)師可在病案室審簽病案，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，借閱者應(yīng)妥善保管和愛護(hù)借用病歷，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科核準(zhǔn)審簽后，由病案管理人員摘錄病史或復(fù)印。7建立病歷的安全管理制度、設(shè)施與具體措施能到位，做好病案庫(kù)房的安全工作，加強(qiáng)防塵防火等安全防范措施，做好防蛀、防潮、防霉、防火工作。病歷封存，或是提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等法規(guī)的規(guī)定。8本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務(wù)

5、科批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭(zhēng)議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。嚴(yán)禁患者或家屬及醫(yī)院職工自帶病歷離開病案室或病區(qū)。9病案檔案庫(kù)房為病案放置存檔地點(diǎn)，不得隨意挪作他用。因工作或管理需要抽調(diào)、使用病歷，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后由病案室按內(nèi)容要求提供，按規(guī)定期限及時(shí)收回整理歸檔。10住院病人的病歷各科室或病區(qū)必須妥善保管好，非本科醫(yī)務(wù)人員不得隨意翻閱。住院期間病人到醫(yī)技科室檢查或就診，需由本病區(qū)工作人員陪同，住院期間患者病案復(fù)印工作，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審簽后由各科護(hù)理人員負(fù)責(zé)完成。11住院病歷原則上永久保存，門診病歷至少保存15年，住院病歷至少保存30年，涉及患者個(gè)人隱私的內(nèi)容應(yīng)

6、按照統(tǒng)計(jì)法予以保密。醫(yī)務(wù)人員和病案室工作人員不能隨意向患者及家屬或其他人員提供病人的醫(yī)療信息，竊取病人的隱私，以免導(dǎo)致醫(yī)患雙方產(chǎn)生不必要的誤解。12每月核對(duì)、清查、審核病歷一次，及時(shí)糾正歸檔中的差錯(cuò)，并建立病歷歸檔、供應(yīng)、差錯(cuò)記錄。病歷存放在整齊有序，保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。住院病案院內(nèi)交接制度1.凡出院病案，應(yīng)與病人出院后三天內(nèi)全部回收到病案室。2.臨床科室每天到住院處給出院病人轉(zhuǎn)帳時(shí)，由值班人員一并送交出院者病案，住院處負(fù)責(zé)查收簽字妥為保管。無(wú)出院者的病案，住院處概不結(jié)帳。3.病案室每日到住院處回收出院病案，并向住院處驗(yàn)收簽字。4.送（轉(zhuǎn)）交病案單位，無(wú)接收部門人簽字，如果發(fā)生病案缺號(hào)、丟失，由

7、送（轉(zhuǎn)）交病案單位負(fù)責(zé)；已簽字的，由簽字單位負(fù)責(zé)。5.凡丟失1份病案者，當(dāng)事人賠償人民幣一千元，丟失重要病歷者，除罰款外同時(shí)給予紀(jì)律處分。6.病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權(quán)到臨床科室查詢未歸病案下落。按時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)書面報(bào)告病案歸檔及管理情況。病案借閱制度1病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。2除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的本院醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人均不得擅自查閱該患者的病歷。查閱病歷一般只限于病案室內(nèi)。3外出進(jìn)修及來(lái)院進(jìn)修、實(shí)習(xí)生一律不許借閱病歷。4患者再入院需借閱者，由病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師辦

8、理相關(guān)手續(xù)，并負(fù)責(zé)保管，借閱時(shí)間不得超過(guò)7天。5因科研、教學(xué)需要查閱病歷時(shí)，須填寫“成批病歷借閱單”，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意。借閱時(shí)間一般不超過(guò)15天，借出的病歷不得帶到院外，并不得泄露患者隱私。6任何人對(duì)借閱的病歷均須妥善保管和愛護(hù)，不得涂改、拆散、漏面、貼補(bǔ)污損和擅自復(fù)印。7公安、交通或司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或自制病歷資料的，在出具采信證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后予以協(xié)助。外院因診療需要了解病情的，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，可查閱摘錄病歷。病歷原件一律不許外借。9非統(tǒng)計(jì)工作需要及未經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，病案室人員不得擅自對(duì)外提供統(tǒng)計(jì)資料和數(shù)據(jù)。10病案室應(yīng)建立病歷查閱、借閱登記制

9、度，并按規(guī)定予以填寫。對(duì)外借的病歷，要及時(shí)負(fù)責(zé)催收。復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)按規(guī)定收取一定費(fèi)用。11對(duì)違反本制度規(guī)定的本院工作人員視其情節(jié)及所造的后果，追究當(dāng)事人的責(zé)任。其中對(duì)逾期不歸還者，按每份每天病歷處罰50元。病案復(fù)印、封存制度一、醫(yī)院應(yīng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)：1、患者本人或其代理人；2、死者近親屬或其代理人；3、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；4、公安、司法機(jī)關(guān)；二、受理復(fù)印或復(fù)制病歷資料申請(qǐng)時(shí)，申請(qǐng)人應(yīng)按如下要求提供有關(guān)證明材料：1、申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；2、申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；3、申請(qǐng)人為死亡患者

10、近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親的法定證明材料；4、申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理的有效身份證明，死亡患者與近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。5、申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。6、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具

11、采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。7、以上證明材料由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行審核。病歷復(fù)印者應(yīng)當(dāng)提供的證明材料：申請(qǐng)人類別要求提供的證明材料患者本人患者的有效身份證明患者代理人患者的有效身份證明代理人的有效身份證明患者與代理人關(guān)系的法定證明死亡患者近親屬患者死亡證明近親屬的有效身份證明代理人是死者近親屬的法定證明死亡患者近親屬代理人患者死亡證明近親屬的有效身份證明代理人的有效身份證明死者與近親屬關(guān)系的法定證明代理人與近親屬關(guān)系的法定證明保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)保險(xiǎn)合同復(fù)印件有效身份證明患者（死者親屬）或代理人同意的法定證明公安、司法機(jī)關(guān)法定證明有效身份證明三、以上條件的申請(qǐng)人，在下列任一情況下，可予

12、以復(fù)印或復(fù)制：（必須在醫(yī)務(wù)人員在規(guī)定時(shí)限完成病歷資料后予以提供。）1、患者轉(zhuǎn)科的；2、長(zhǎng)期住院患者間隔一個(gè)月以上提出復(fù)印或復(fù)制要求的；3、患者在本機(jī)構(gòu)診療活動(dòng)終結(jié)的；4、發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)；5、患者死亡的；6、省級(jí)以上行政部門規(guī)定的其他情形四、以上條件的申請(qǐng)人復(fù)印或復(fù)制病歷資料可包括：住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。五、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料，應(yīng)當(dāng)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明，并經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核。六、病案室指定人員負(fù)責(zé)病歷資料

13、的復(fù)印工作。特殊情況外，由家屬、醫(yī)護(hù)人員共同去院外復(fù)印，費(fèi)用由患方支出。復(fù)印或復(fù)制病歷資料，應(yīng)在申請(qǐng)人在場(chǎng)情況下進(jìn)行，復(fù)印或復(fù)制完后，經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤，方可在復(fù)印或復(fù)制病歷資料上加蓋證明印記。七、病案室應(yīng)設(shè)立病歷復(fù)印登記本，申請(qǐng)人充分查對(duì)病歷復(fù)印件，核對(duì)無(wú)誤后，必須簽字留檔。八、發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)院負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專兼職人員應(yīng)當(dāng)在患者其代理人在場(chǎng)情況下封存死亡病歷討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診記錄意見、病程記錄等。封存病歷由醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的部門專兼職人員保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。九、病歷復(fù)印、復(fù)制統(tǒng)一由病案人員按規(guī)定予以辦理并收取工本費(fèi)，任何人未經(jīng)許可不

14、得擅自復(fù)印、復(fù)制。十、申請(qǐng)人復(fù)印或復(fù)制的病歷應(yīng)妥善保管，無(wú)特殊情況不予重復(fù)復(fù)印或復(fù)制。統(tǒng)計(jì)資料采集、登記工作制度1醫(yī)院必須建立和健全登記、統(tǒng)計(jì)制度。2各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準(zhǔn)確，字跡清楚，并妥善保管。3臨床各科要填寫好病案首頁(yè)、出院卡片、出入院登記，并按時(shí)填報(bào)病員流動(dòng)日?qǐng)?bào)。4門診各科應(yīng)填寫好病員流動(dòng)情況和門診登記。5醫(yī)技科室應(yīng)做好各項(xiàng)工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。6各科各種醫(yī)療登記本統(tǒng)一至當(dāng)年12月31日，1月1日始啟用新的醫(yī)療登記本，并統(tǒng)一交病案室存檔，病案室辦理接收手續(xù)。各科需要查詢，按規(guī)定辦理手續(xù)。7醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)，至少應(yīng)包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、病

15、員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、無(wú)菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥，以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。8每月3日前各科應(yīng)將上月的各類統(tǒng)計(jì)信息上報(bào)病案室。統(tǒng)計(jì)員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確性，按期完成各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審閱后，上報(bào)衛(wèi)生行政部門。9根據(jù)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，定期分析醫(yī)療工作效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，改進(jìn)工作。10醫(yī)院應(yīng)逐步做到通過(guò)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)信息hs系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)工作，減少手工誤差，提高病案統(tǒng)計(jì)信息利用率。醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作制度1、在主管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，信息統(tǒng)計(jì)部門負(fù)責(zé)全院醫(yī)療業(yè)務(wù)、綜合效益等統(tǒng)計(jì)，并逐步實(shí)現(xiàn)綜合統(tǒng)計(jì)的職能。2、統(tǒng)計(jì)室負(fù)責(zé)有關(guān)原始記錄表格

16、和院內(nèi)報(bào)表的設(shè)計(jì)、制定、修改和解釋。3、各科室應(yīng)指定專人做好原始資料登錄、統(tǒng)計(jì)工作，按時(shí)準(zhǔn)確填寫日?qǐng)?bào)、月報(bào)及有關(guān)資料。統(tǒng)計(jì)部門應(yīng)對(duì)各科室的登記、統(tǒng)計(jì)工作實(shí)行質(zhì)量檢查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。4、統(tǒng)計(jì)部門對(duì)收集來(lái)的原始資料、報(bào)表應(yīng)嚴(yán)格檢查審核，科學(xué)整理，正確計(jì)算，保證數(shù)字準(zhǔn)確、可靠、及時(shí)。5、建立醫(yī)院統(tǒng)計(jì)信息自動(dòng)化系統(tǒng)，對(duì)統(tǒng)計(jì)資料的整理、計(jì)算、存貯、傳送、檢索逐步實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化處理。6、認(rèn)真執(zhí)行統(tǒng)計(jì)報(bào)表制度，嚴(yán)格按統(tǒng)計(jì)報(bào)表制度規(guī)定的指標(biāo)涵義、統(tǒng)計(jì)口徑和計(jì)算方法，及時(shí)準(zhǔn)確地向上級(jí)衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)報(bào)送各種法定統(tǒng)計(jì)報(bào)表，向上級(jí)報(bào)送的統(tǒng)計(jì)報(bào)表必須經(jīng)制表人自審和簽名后再送分管院長(zhǎng)審查簽發(fā)；統(tǒng)計(jì)部門還要根據(jù)醫(yī)院管理的需要設(shè)計(jì)院內(nèi)

17、報(bào)表，定期向院領(lǐng)導(dǎo)提供詳細(xì)統(tǒng)計(jì)資料，并向各科室反饋信息。7、定期撰寫階段性的綜合統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告和不定期的專題統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告，供醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和管理人員參考。統(tǒng)計(jì)人員進(jìn)行統(tǒng)計(jì)調(diào)查時(shí)，有關(guān)科室應(yīng)盡力配合，不得弄虛作假。8、建立健全統(tǒng)計(jì)臺(tái)帳。編制年度統(tǒng)計(jì)資料匯編，保證統(tǒng)計(jì)資料的連續(xù)性和完整性，為醫(yī)院積累歷史資料。統(tǒng)計(jì)資料應(yīng)妥善保存。9、做好統(tǒng)計(jì)咨詢服務(wù)，及時(shí)為院領(lǐng)導(dǎo)及各科室提供統(tǒng)計(jì)信息查詢服務(wù)。在條件許可時(shí)，可以開展臨床科研統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)處理與分析業(yè)務(wù)。10、統(tǒng)計(jì)人員堅(jiān)決執(zhí)行統(tǒng)計(jì)法，提高統(tǒng)計(jì)法律意識(shí)。要堅(jiān)持實(shí)事嚴(yán)肅認(rèn)真的工作作風(fēng)。工作日?qǐng)?bào)表和病案定期回收管理制度1出院病歷應(yīng)在三日回收到病案室，死亡病歷可先送交病案室

18、后再借出進(jìn)行死亡討論，凡出院病案必須按“北京大學(xué)深圳醫(yī)院病案順序排列”整理好，檢驗(yàn)單按順序貼上病案，在指定時(shí)間內(nèi)完成三級(jí)醫(yī)生簽名。2門診工作報(bào)表每天下午5：30前由各科送到門診辦公室；急診工作報(bào)表每天上午7：30 8：00由急診科送到病案統(tǒng)計(jì)室，要求核實(shí)好各科的急診掛號(hào)；住院工作報(bào)表每天上午7：30 8：00各科通過(guò)網(wǎng)絡(luò)傳送到病案統(tǒng)計(jì)室；醫(yī)技科室工作報(bào)表每天下午5：30前通過(guò)電話或報(bào)表傳送到病案統(tǒng)計(jì)室。3按時(shí)回收病歷，嚴(yán)格病歷質(zhì)檢，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋給上級(jí)醫(yī)生補(bǔ)充修改，避免病人在復(fù)印病案資料時(shí)措手不及。4準(zhǔn)確、及時(shí)出每日?qǐng)?bào)表，保證院領(lǐng)導(dǎo)和職能科室上班就能了解昨日全院工作量的動(dòng)態(tài)；5回收的病案資料

19、齊全完整，正確地從病案首頁(yè)采集原始資料，保證每月各科工作量的及時(shí)核算統(tǒng)計(jì)和科研查詢需要。病案室?guī)旆抗芾碇贫?一檔案室?guī)旆坑蓹n案管理人員專人管理，非專管人員不得擅自進(jìn)入庫(kù)房。二庫(kù)房?jī)?nèi)設(shè)置必要的設(shè)備，記錄溫、濕度，根據(jù)季節(jié)變化及時(shí)調(diào)節(jié)，保持適宜的溫、濕度。三必須做好庫(kù)房防火、防盜、防光、防塵、防蟲、防霉等工作，及時(shí)更換防蟲、防霉藥物。四嚴(yán)禁將易燃、易爆物品帶入庫(kù)房，嚴(yán)禁在庫(kù)房?jī)?nèi)吸煙。 五庫(kù)房?jī)?nèi)不得存放食品和堆放雜物，應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行清掃，保持庫(kù)房?jī)?nèi)清潔。六經(jīng)常檢查庫(kù)房?jī)?nèi)各種安全措施，及時(shí)排除隱患。庫(kù)房的檔案柜（箱）應(yīng)隨開隨關(guān)。檔案人員離開庫(kù)房時(shí)，要關(guān)好門窗和關(guān)滅電燈，確保庫(kù)房安全。七庫(kù)房?jī)?nèi)檔案資料應(yīng)分類

20、存放，排列整齊，編號(hào)有序。八對(duì)庫(kù)房?jī)?nèi)檔案應(yīng)進(jìn)行定期檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)匯報(bào)及時(shí)解決。病案統(tǒng)計(jì)室電腦信息安全及衛(wèi)生制度 本科室依照統(tǒng)計(jì)法、保密法及計(jì)算機(jī)行業(yè)管理有關(guān)條例和醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，制定本制度。 1、 本科室人員對(duì)電腦信息安全負(fù)有直接責(zé)任，科室主任承擔(dān)主要責(zé)任。2、 上機(jī)進(jìn)行病案統(tǒng)計(jì)信息的檢索、咨詢等服務(wù)，應(yīng)做好登記。未經(jīng)本科室人員同意，禁止外人操作和裝卸電腦。3、 外來(lái)u盤、軟盤或其他介質(zhì)，必須先經(jīng)殺毒證實(shí)安全后才能使用。4、 電腦桌上禁止擺放液體、流質(zhì)以及茶杯等與工作無(wú)關(guān)的物品。5、 發(fā)現(xiàn)電腦病毒，立即報(bào)告有關(guān)責(zé)任人采取針對(duì)性的措施，事后登記病毒特征和處理結(jié)果。6、 遇到雷雨天氣，不宜繼續(xù)

21、操作電腦，應(yīng)關(guān)機(jī)拔除電源插座。7、 每日做完工作后（或中午12：00），應(yīng)對(duì)電腦進(jìn)行全盤殺毒。8、 每日下午下班前，必須關(guān)電腦、拔插座、關(guān)總閘，在檢查門窗閉實(shí)之后才能離開。9、 每月對(duì)病案統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和辦公文檔作1次整理、備份，刻錄至光盤保存。10、每季度對(duì)電腦外設(shè)（鍵盤、鼠標(biāo)、顯示器、打印機(jī)等）作1次清潔。12、每半年做1次科室電腦設(shè)備安全及清潔整體評(píng)估。病案室消防安全制度一、嚴(yán)禁將易燃、易爆物品帶入病案室內(nèi)，不得使用電爐類電器、電加熱器。如有危險(xiǎn)物品，必須指定專人保管，任何人不得違章動(dòng)用。二、病案室內(nèi)嚴(yán)禁吸煙和動(dòng)用明火。三、按要求配備消防器材，定期進(jìn)行檢查、保養(yǎng)，保證消防器材的完好，滿足防火要

22、求。四、定期進(jìn)行消防檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)匯報(bào)，隨時(shí)消除可能發(fā)生事故的隱患。五、病案室工作人員積極參加醫(yī)院組織的消防安全教育培訓(xùn)，增強(qiáng)消防安全意識(shí)，提高防火自救的能力。六、制定病案室滅火與應(yīng)急疏散預(yù)案，以便及時(shí)妥善地處理好突發(fā)性火災(zāi)事故。七、建立防火安全責(zé)任制，做到措施到位，責(zé)任到人。病案統(tǒng)計(jì)室主任（副主任）職責(zé)1、負(fù)責(zé)全院的病案管理、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、本科室的科研和教學(xué)工作。2、負(fù)責(zé)全院每月的業(yè)務(wù)例會(huì)、年終醫(yī)療質(zhì)量大檢查和對(duì)外業(yè)務(wù)量數(shù)據(jù)上報(bào)的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。 3、負(fù)責(zé)考查本科室人員技術(shù)水平、工作能力和出勤情況，提出獎(jiǎng)懲意見。 4、與各科室聯(lián)系，及時(shí)協(xié)調(diào)解決病案統(tǒng)計(jì)管理中存在的問(wèn)題。 5、督促各科室遵守病

23、案管理制度，負(fù)責(zé)病案終末質(zhì)量檢查工作。 6、根據(jù)現(xiàn)代病案管理的要求，定期向病案管理委員會(huì)提出并討論有關(guān)病案管理問(wèn)題。 7、制訂病案格式書寫標(biāo)準(zhǔn)，提出對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員學(xué)好用好病案的要求。 8、參加與病案和統(tǒng)計(jì)有關(guān)的醫(yī)院數(shù)字信息化建設(shè)，并對(duì)實(shí)施過(guò)程進(jìn)行有效監(jiān)督。 9、及時(shí)總結(jié)匯報(bào)醫(yī)院的病案管理和醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作情況。 統(tǒng)計(jì)人員職責(zé)1、每天按時(shí)回收門診和住院部各科室工作報(bào)表，逐一核實(shí)，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。 2、及時(shí)整理各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)報(bào)表資料，按時(shí)產(chǎn)出醫(yī)院日?qǐng)?bào)、月報(bào)、季度報(bào)、半年報(bào)和年報(bào)等上傳給各級(jí)相關(guān)部門。3、負(fù)責(zé)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)資料的整理、加工和分析研究。 4、根據(jù)需要，設(shè)計(jì)和完善醫(yī)院業(yè)務(wù)量、績(jī)效考核的統(tǒng)計(jì)方法和內(nèi)容。5、

24、在主管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)擬訂有關(guān)統(tǒng)計(jì)調(diào)查方案和綜合分析，寫出調(diào)查報(bào)告和分析報(bào)告，用于指導(dǎo)醫(yī)院的各項(xiàng)工作。 6、運(yùn)用現(xiàn)代統(tǒng)計(jì)學(xué)方法和計(jì)算機(jī)技術(shù)，幫助醫(yī)務(wù)工作者分析臨床科研數(shù)據(jù)，獲取有價(jià)值的資料和信息，提高論文寫作的水平。病案科（室）技師職責(zé)1、病案科（室）技師負(fù)責(zé)全院病案的收集、整理、裝訂、登記、編目、借閱和保管、維護(hù)等工作。2、按規(guī)定及時(shí)回收病案，保證病案回收率達(dá)100%。3、負(fù)責(zé)病案裝訂成冊(cè)及做好病案索引登記工作，并按icd-10進(jìn)行疾病編碼、疾病手術(shù)分類編碼，正確率應(yīng)達(dá)95%。（未設(shè)編碼員，應(yīng)代理其工作）在規(guī)定時(shí)間內(nèi)負(fù)責(zé)催要外借的病案及對(duì)歸還的病案進(jìn)行核對(duì)，使病案歸還率、完整性達(dá)100%。

25、4、完成醫(yī)院下達(dá)的其他各項(xiàng)工作。電腦工程師職責(zé)1、病案科（室）電腦工程師在醫(yī)務(wù)處（科）和病案科（室）主任的直接領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院出院病案的錄入、維護(hù)、保管、保密工作。2、負(fù)責(zé)病案相關(guān)信息的檢索、查詢工作。3、負(fù)責(zé)以病案為資料統(tǒng)計(jì)源的各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)工作。4、負(fù)責(zé)或參與病案科(室)電腦硬件維護(hù)、管理軟件及電子病案的開發(fā)、網(wǎng)絡(luò)建設(shè)等工作。5、負(fù)責(zé)對(duì)病區(qū)、收費(fèi)處、住院處微機(jī)操作人員相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)工作。（無(wú)計(jì)算機(jī)中心、信息中心的，代理其工作）完成醫(yī)院下達(dá)的其他各項(xiàng)工作。病案回收借閱人員職責(zé)1、每天在計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)回收系統(tǒng)回收當(dāng)日出院（死亡）病歷，認(rèn)真核對(duì)日?qǐng)?bào)表與病案數(shù)，凡病人出院72小時(shí)后病歷都要收回病案室。一般病

26、歷3天回收，死亡病歷5天回收，100%控制出院（死亡）病案去向。 2、回收時(shí)要檢查病案是否完整，當(dāng)天回收的病案要及時(shí)先消毒，再登記，交其它工作人員使用。 3、負(fù)責(zé)幫助各臨床科室粘貼病人出院后回報(bào)的各種檢查單（住院期間除外）。 4、每月統(tǒng)計(jì)一次病房各科逾期回收的病案，含病案號(hào)、主管醫(yī)生的姓名、遲交的天數(shù)，上報(bào)醫(yī)院綜合目標(biāo)辦公室。 5、借閱病歷嚴(yán)格登記，借出病案室要交足押金，按時(shí)歸還后退還押金，違者按醫(yī)院綜合目標(biāo)管理?xiàng)l例處罰。 病案編碼員人員職責(zé)1、編碼人員要求工作具有耐心、細(xì)致、嚴(yán)謹(jǐn)和科學(xué)的態(tài)度，填寫icd-10編碼分類各項(xiàng)目時(shí)字跡要清楚、整齊和準(zhǔn)確。 2、編寫每一個(gè)疾病和手術(shù)編碼時(shí)都要參閱病歷

27、內(nèi)容，反復(fù)核對(duì)，確定無(wú)誤時(shí)才能輸入電腦，其錯(cuò)誤率不得高于1%，必要時(shí)通知主管醫(yī)生進(jìn)行修改和補(bǔ)充。 3、要努力學(xué)習(xí)國(guó)際疾病分類知識(shí)和編碼原則，不斷提高業(yè)務(wù)水平及編碼準(zhǔn)確率。 4、遇到疑難問(wèn)題要認(rèn)真翻閱病歷，進(jìn)行磋商討論，以防止主觀的錯(cuò)誤。 病案復(fù)印（封存）人員職責(zé)1、病案復(fù)印人員要認(rèn)真核對(duì)被復(fù)印人員的身份，復(fù)印其有效證件，并存底。 2、區(qū)分被復(fù)印人的要求和內(nèi)容，將已復(fù)印的內(nèi)容和原病歷認(rèn)真核對(duì)，被復(fù)印人要在登記本上簽字，工作人員要在病歷首頁(yè)蓋上“已復(fù)印”紅章。 3、病歷封存要求醫(yī)務(wù)人員、患者方、處理糾紛的職能部門三方同時(shí)在場(chǎng)，并在封存病歷袋上簽字，并貼上封條。 病案整理裝訂人員職責(zé)1、 先按規(guī)定的

28、排列順序整理好病案。其順序?yàn)椋翰v內(nèi)容目錄表住院病案首頁(yè) 死亡醫(yī)學(xué)證明書、死亡小結(jié)；出院小結(jié) 入院記錄 住院病程記錄（按日期順序排列）有手術(shù)操作的則按下列順序排列： 術(shù)前小結(jié)（有術(shù)前討論放在前面） 手術(shù)同意書 麻醉前訪視單及麻醉知情同意書 麻醉記錄單 手術(shù)記錄 術(shù)后首次病程記錄（術(shù)后轉(zhuǎn)入icu按日期排列、icu入室記錄、icu出室記錄） 會(huì)診記錄單(按會(huì)診日期順序排) icu入室同意書、特殊檢查、治療或其他知情同意書 特殊病情及治療記錄（如糖尿病、心力衰竭等按頁(yè)數(shù)順序排列） 輔助檢查報(bào)告 ?？茩z查表（如視野、聽力、導(dǎo)管介入檢查、動(dòng)態(tài)心電圖、24小時(shí)血壓等） 病理檢查報(bào)告單（按日期順序排列）特殊

29、檢查報(bào)告單（按日期順序排列x線、cr、ct、心電、b超、mr、ect等） 常規(guī)化驗(yàn)報(bào)告單（血、尿、便常規(guī)按日期順序排列） 特殊化驗(yàn)報(bào)告單（生化、免疫和細(xì)菌培養(yǎng)等按日期順序排列） 長(zhǎng)期醫(yī)囑（按頁(yè)數(shù)順序排列） 臨時(shí)醫(yī)囑（術(shù)后轉(zhuǎn)入icu按頁(yè)數(shù)順序排列icu醫(yī)囑） icu護(hù)理（icu入科護(hù)理評(píng)估、icu護(hù)理計(jì)劃、icu護(hù)理記錄單、icu出科護(hù)理小結(jié)） 手術(shù)室護(hù)理記錄單 入院患者評(píng)估單 護(hù)理記錄單（含一般及危重患者護(hù)理、出入量記錄單；按頁(yè)數(shù)順序排列） 病人出入院評(píng)估指導(dǎo) 體溫單（按頁(yè)數(shù)順序排列） 醫(yī)院感染病例登記表（按日期順序排列） 各種費(fèi)用及其它： 一次性衛(wèi)生耗材使用清單 手術(shù)室收費(fèi)單 麻醉費(fèi)用 住院告知書 病人醫(yī)?？◤?fù)印件 各種證明（含外院有關(guān)病情資料及本院上次住院資料） 死亡病