骨外科教學(xué)課件：第七十章非化膿性關(guān)節(jié)炎

1、第七十章 非化膿性關(guān)節(jié)炎 第一節(jié)第一節(jié) 骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎 骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis, OA）是一種以關(guān)節(jié)軟骨退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生 為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病。 疾病累及關(guān)節(jié)軟骨或整個(gè)關(guān)節(jié)，包括軟骨下骨、關(guān)節(jié)囊、滑膜和關(guān)節(jié)周圍肌 肉。多見于中老年人，女性多于男性。好發(fā)于負(fù)重較大的膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、脊柱 及遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)等部位。本病亦稱為骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)炎、增生性關(guān)節(jié)炎、 老年性關(guān)節(jié)炎或肥大性關(guān)節(jié)炎等。 1、病因、病因 原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病原因迄今尚未完全明了。它的發(fā)生發(fā)展是一種長(zhǎng)期、 慢性、漸進(jìn)的病理過程。 一般認(rèn)為是多種致病因素包括機(jī)械性和生物性因素的相互作用所致。其中年 齡是主要

2、高危因素，其他包括軟骨營(yíng)養(yǎng)、代謝異常；生物力學(xué)方面的應(yīng)力平衡失 調(diào)；生物化學(xué)的改變；酶對(duì)軟骨基質(zhì)的異常降解作用；累積性微小創(chuàng)傷；肥胖、 關(guān)節(jié)負(fù)載增加等因素。女性發(fā)病率較高，在絕經(jīng)后明顯增加，可能與關(guān)節(jié)軟骨中 雌激素受體有關(guān)。 2、分類、分類 骨關(guān)節(jié)炎分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類 （1）原發(fā)性原發(fā)性 骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病原因不明，無明確的全身或局部誘因，與遺傳和 體質(zhì)因素有一定的關(guān)系。多見于50歲以上的中老年人。 1 （2）繼發(fā)性繼發(fā)性 指由于先天畸形，如發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位；創(chuàng)傷，如關(guān)節(jié)內(nèi)骨 折；關(guān)節(jié)面后天性不平整，如骨的缺血性壞死造成關(guān)節(jié)面塌陷變形；關(guān)節(jié)不穩(wěn) 定，如關(guān)節(jié)囊和韌帶松馳等；關(guān)節(jié)畸形引起的關(guān)節(jié)面對(duì)合

3、不良，如膝內(nèi)翻、膝 外翻等原因，在關(guān)節(jié)局部原有病變的基礎(chǔ)上發(fā)生的骨關(guān)節(jié)炎。 3、病理、病理 最早、最主要的病理變化發(fā)生在關(guān)節(jié)軟骨。首先關(guān)節(jié)軟骨局部發(fā)生軟化、 糜爛、導(dǎo)致軟骨下骨外露。隨后繼發(fā)滑膜、關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)周圍肌肉的改變使關(guān) 節(jié)面上生物應(yīng)力平衡失調(diào)，形成 惡性循環(huán)，不斷加重病變。最終 關(guān)節(jié)面完全破壞、畸形（圖70-1）。 （1）關(guān)節(jié)軟骨）關(guān)節(jié)軟骨 早期關(guān)節(jié)軟骨 變?yōu)榈S色，失去光澤，繼而軟骨 表面粗造，局部發(fā)生軟化，失去彈 性。 （2）軟骨下骨）軟骨下骨 軟骨磨損最大 的中央部位骨質(zhì)密度增加，骨小梁 增粗，形成“象牙質(zhì)改變”。外 周部位承受應(yīng)力較小，軟骨下骨 骨質(zhì)萎縮，出現(xiàn)囊性變。 2 （3

4、）滑膜）滑膜 滑膜的病理改變有兩種類型增殖型滑膜炎：大量的滑膜增殖、 水腫，關(guān)節(jié)液增多，肉眼觀呈葡萄串珠樣改變。纖維型滑膜炎：關(guān)節(jié)液量少， 葡萄串珠樣改變少，大部分被纖維組織所形成的條索狀物代替。 （4）關(guān)節(jié)囊與周圍的肌肉）關(guān)節(jié)囊與周圍的肌肉 關(guān)節(jié)囊發(fā)生纖維變性和增厚，限制關(guān)節(jié)的活動(dòng)。 關(guān)節(jié)周圍肌肉因疼痛產(chǎn)生保護(hù)性痙攣，進(jìn)一步限制關(guān)節(jié)活動(dòng)，可出現(xiàn)屈曲 畸形或脫位。 4、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn) 主要的癥狀是疼痛，初期為輕微鈍痛，以后逐步加劇，活動(dòng)多時(shí)疼痛加劇， 休息后好轉(zhuǎn)。 關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有各種不同的響聲，有時(shí)可出現(xiàn)關(guān)節(jié)交鎖。 （1）癥狀和體征）癥狀和體征 關(guān)節(jié)疼痛及壓痛：初期為輕度或中度間斷性隱痛，休

5、息時(shí)好轉(zhuǎn)，活動(dòng)后 加重，疼痛常與天氣變化有關(guān)。晚期可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或夜間痛。關(guān)節(jié)局部有 壓痛，在伴有關(guān)節(jié)腫脹時(shí)尤為明顯。 關(guān)節(jié)僵硬：在早晨 起床時(shí)關(guān)節(jié)僵硬及發(fā)緊感，也稱之晨僵，活動(dòng)后可緩 解。 關(guān)節(jié)腫大：手部關(guān)節(jié)腫大變形明顯，可出現(xiàn)Heberden結(jié)節(jié)和Bouchard結(jié) 節(jié)。 骨擦音（感）：由于關(guān)節(jié)軟骨破壞、關(guān)節(jié)面不平，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)骨擦 音（感），多見于膝關(guān)節(jié)。 關(guān)節(jié)無力、活動(dòng)障礙：關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)度下降、肌肉萎縮、軟組織攣縮 可引起關(guān)節(jié)無力，行走時(shí)打軟腿或關(guān)節(jié)交鎖，不能完全伸直或活動(dòng)障礙。 3 （2）實(shí)驗(yàn)室檢查）實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復(fù)合物及血清補(bǔ)體等指標(biāo)一般在正常范圍。伴有滑

6、膜炎 的病人可C反應(yīng)蛋白（CRP）和紅細(xì)胞沉降率（ESR）輕度升高。繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎病 人可出現(xiàn)原發(fā)病的實(shí)驗(yàn)室檢查異常。 （3）X線檢查線檢查 非對(duì)稱性關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和（或）囊性變，關(guān)節(jié)邊緣增生和骨贅形 成（圖70-2）或伴有不同程度的關(guān)節(jié)積液，部分關(guān)節(jié)內(nèi)可見游離體。嚴(yán)重者出現(xiàn)關(guān)節(jié) 畸形，如膝內(nèi)翻（圖70-3）。 4 5、治療、治療 （1）非藥物治療）非藥物治療 病人教育 物理治療 行動(dòng)支持 改變負(fù)重力線 （2）藥物治療）藥物治療 局部藥物治療 全身鎮(zhèn)痛藥物 關(guān)節(jié)腔藥物注射 1）注射透明質(zhì)酸鈉可起到潤(rùn)滑關(guān)節(jié)，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨和緩解疼痛的作用。 2）糖皮質(zhì)激素，對(duì)非甾體藥 物治療46周無效

7、的嚴(yán)重骨關(guān)節(jié) 炎或不能耐受非甾體藥物治療、 持續(xù)疼痛、炎癥明顯者，可行 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。 （3）手術(shù)療法）手術(shù)療法 外科治療的目的在于： 進(jìn)一步協(xié)助診斷；減輕 或消除疼痛；防止或矯正畸 5 形；防止關(guān)節(jié)破壞進(jìn)一步加重；改善關(guān)節(jié)功能；綜合治療的一部分。 外科治療的方法主要有：游離體摘除術(shù)；通過關(guān)節(jié)鏡行關(guān)節(jié)清理術(shù)； 截骨術(shù)；關(guān)節(jié)融合術(shù)和關(guān)節(jié)成形術(shù)等。 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)（圖70-4，圖70- 5）。 第二節(jié)第二節(jié) 強(qiáng)直性脊柱炎強(qiáng)直性脊柱炎 強(qiáng)直性脊柱炎是脊椎的慢性進(jìn)行性炎癥，以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱附著點(diǎn)炎癥為 主要病變的疾病。也有定義為主要累及脊柱、中軸骨骼和四肢大關(guān)節(jié)，并以椎 間盤纖維環(huán)及其附近結(jié)

8、締組織纖維化和骨化及關(guān)節(jié)強(qiáng)直為病變特點(diǎn)的慢性炎性 疾病。 與人類白細(xì)胞相關(guān)抗原HLAB27呈強(qiáng)關(guān)聯(lián)。其特點(diǎn)是病變常從骶髂關(guān)節(jié)開 始逐漸向上蔓延至脊柱，導(dǎo)致纖維性或骨性強(qiáng)直和畸形。本病屬血清陰性反應(yīng) 的結(jié)締組織疾病， 以此與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相鑒別。病因尚不清，但HLAB27與 本病相關(guān)，其陽(yáng)性率可高達(dá)88%96%。 1、病理、病理 基本病理為原發(fā)性、慢性、血管翳破壞性炎癥，韌帶骨化屬繼發(fā)的修復(fù)性 過程。 2、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn) 本病好發(fā)于1630歲的青、壯年，男性占90%，有明顯的家庭遺傳史。早期 主要表現(xiàn)下腰痛或骶髂部不適、疼痛或發(fā)僵。晨起或久坐起立時(shí)腰部發(fā)僵明顯， 但活動(dòng)后減輕。 6 晚期脊柱僵

9、硬可致軀干和髖關(guān)節(jié)屈曲，最終發(fā)生駝背畸形，嚴(yán)重者可強(qiáng)直于 90度屈曲位，不能平視，視野僅限于足下。病人呈胸椎后凸，骨性強(qiáng)直而頭部前 伸畸形（圖706）。 3、實(shí)驗(yàn)室檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查 血小板升高、貧血、血沉增快和C反應(yīng)蛋白升高都可能是強(qiáng)直性脊柱炎病情活 動(dòng)導(dǎo)致。強(qiáng)直性脊柱炎類風(fēng)濕因子一般為陰性，免疫球蛋白可輕度升高。 4、X線表現(xiàn)線表現(xiàn) 早期骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)邊緣呈蟲蛀狀改變，間隙不規(guī)則增寬，軟骨下骨 有硬化致密改變；以后關(guān)節(jié)面漸趨模糊，間隙逐漸變窄，直至雙側(cè)骶骼關(guān)節(jié)完全 融合。椎間小關(guān)節(jié)出現(xiàn)類似變化，隨病變發(fā)展椎間盤的纖維環(huán)和脊柱前、后縱韌 帶發(fā)生骨化，形成典型的“竹節(jié)樣”脊柱（圖70-7

10、）。病變晚期累及髖關(guān)節(jié)呈骨 性強(qiáng)直（圖70-8）。 5、診斷標(biāo)準(zhǔn)、診斷標(biāo)準(zhǔn) 近年來有不同標(biāo)準(zhǔn)，但國(guó)際上目前多采1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)。或參考?xì)W洲 脊柱關(guān)節(jié)病初步診斷標(biāo)準(zhǔn)。 （1）修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)）修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)（1984年）下腰背痛的病程至少持續(xù)3個(gè)月，疼痛隨活 動(dòng)改善，但休息不減輕；腰椎在前后和側(cè)屈方向活動(dòng)受限；胸廓擴(kuò)展范圍小 于同年齡和性別的正常值；雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎-級(jí)，或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎-級(jí)。 如果病人具備并分別附加 條中的任何1條可確診為強(qiáng)直性脊柱炎。 7 8 （2）歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究組標(biāo)準(zhǔn) 炎性脊柱痛或非對(duì)稱性以下肢關(guān)節(jié)為主的滑膜炎，并附加以下項(xiàng)目中的任何 一項(xiàng)，即：陽(yáng)性家庭史；銀屑病；

11、炎性腸?。魂P(guān)節(jié)炎前1個(gè)月內(nèi)的尿道 炎、宮頸炎或急性腹瀉；雙側(cè)臀部交替疼痛；肌腱末端病；骶髂關(guān)節(jié)炎。 6、鑒別診斷、鑒別診斷 （1）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 強(qiáng)直性脊柱炎在男性多發(fā)，而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎女性居多。 強(qiáng)直性脊柱炎均有骶髂關(guān)節(jié)受累，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎則很少有骶髂關(guān)節(jié)病變。強(qiáng) 直性脊柱炎為全脊柱自下而上地受累，而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎只侵犯頸椎。強(qiáng)直性脊 柱炎外周關(guān)節(jié)受累較少，非對(duì)稱性，且以下肢關(guān)節(jié)為主；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎則為多關(guān) 節(jié)、對(duì)稱性，四肢大小關(guān)節(jié)均可發(fā)病。強(qiáng)直性脊柱炎無類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。強(qiáng)直性 脊柱炎的類風(fēng)濕因子陰性，而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的陽(yáng)性率占60%95%。強(qiáng)直性脊 柱炎以HLAB27陽(yáng)性居多，而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎則

12、與HLADR4相關(guān)。 （2）髂骨致密性骨炎髂骨致密性骨炎 多見于青年女性，其主要表現(xiàn)為慢性腰骶部疼痛和晨僵。臨床檢查除腰部肌肉 緊張外無其他異常。典型X線表現(xiàn)為在髂骨沿骶髂關(guān)節(jié)之中下2/3部位有明顯的骨 硬化區(qū)，不侵犯骶髂關(guān)節(jié)面，無關(guān)節(jié)狹窄。 9 7、治療、治療 治療的目的是解除疼痛，防止畸形和改善功能。早期疼痛時(shí)可給予非甾體抗 炎藥。癥狀緩解后，鼓勵(lì)病人行脊柱功能鍛煉，保持適當(dāng)姿勢(shì)，防止駝背。有嚴(yán) 重駝背而影響生活時(shí)，可行胸椎、腰椎截骨矯形。髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直者可行全髖關(guān)節(jié)置 換術(shù)（圖70-5）。 第三節(jié)第三節(jié) 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis,RA）

13、是一種病因尚未明了的以關(guān)節(jié)病變 為主的非特異性炎癥，以慢性、對(duì)稱性、多滑膜關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)外病變?yōu)橹饕R床 表現(xiàn)。屬于自身免疫性疾病。 1、病因、病因 病因尚不清，可能與下列因素有關(guān)：自身免疫反應(yīng)：人類白細(xì)胞相關(guān)抗原 HLADR4與本病有不同程度的相關(guān)性，在某些環(huán)境因素作用下與短鏈多肽結(jié)合， 激活T細(xì)胞，可產(chǎn)生自身免疫反應(yīng)，導(dǎo)致滑膜增殖、血管翳形成、炎性細(xì)胞聚集 和軟骨退變。感染：本病發(fā)展過程的一些特征與病毒 感染相符，多數(shù)人認(rèn)為 甲型鏈球菌感染為本病之誘因。遺傳因素：RA有明顯的遺傳特點(diǎn)，發(fā)病率在 RA病人家庭中明顯增高。 2、病理、病理 基本病理變化是關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥。早期滑膜充血、水腫，單

14、核細(xì)胞、淋 巴細(xì)胞浸潤(rùn)；滑膜邊緣部分增生形成肉芽組織血管翳，并逐漸覆蓋于關(guān)節(jié)軟骨表 面（圖70-9），軟骨下骨，使骨小梁減少，骨質(zhì)疏松（圖70-10）。10 3、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn) 多發(fā)生在2045歲，女性多見。早期出現(xiàn)乏力，全身肌肉痛，低熱和手足麻木， 刺痛等全身癥狀，以及反復(fù)發(fā)作的、對(duì)稱性的、多發(fā)性小關(guān)節(jié)炎。 受累關(guān)節(jié)以近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、肩、膝和足趾關(guān)節(jié)最為多見； 頸椎、顳下頜關(guān)節(jié)、胸鎖和肩鎖關(guān)節(jié)也可受累，并伴活動(dòng)受限；關(guān)節(jié)炎常表現(xiàn)為對(duì) 稱性、持續(xù)性腫脹和壓痛，晨僵常長(zhǎng)達(dá)1小時(shí)以上。最為常見的關(guān)節(jié)畸形是腕和肘 關(guān)節(jié)強(qiáng)直、掌指關(guān)節(jié)的半脫位、手指向尺側(cè)偏斜和呈“天鵝頸”樣表現(xiàn)。

15、4、癥狀和體征、癥狀和體征 關(guān)節(jié)疼痛與壓痛關(guān)節(jié)疼痛與壓痛 絕大多數(shù)病人是以關(guān)節(jié)腫脹開始發(fā)病的。腫脹是由于關(guān)節(jié)腔內(nèi)滲出液增多及關(guān) 節(jié)周圍軟組織炎癥改變而致，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍均勻性腫大，手指近端指間關(guān)節(jié)的梭 形腫脹是類風(fēng)濕病人的典型癥狀之一。關(guān)節(jié)疼痛的輕重通常與其腫脹的程度相平行， 關(guān)節(jié)腫脹愈明顯，疼痛愈重，甚至劇烈疼痛。 11 關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)腫脹 凡受累的關(guān)節(jié)均可出現(xiàn)腫脹，關(guān)節(jié)腫脹提示炎癥較重。典型的表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周 圍均勻性腫大。反復(fù)發(fā)作后受累關(guān)節(jié)附近肌肉萎縮，關(guān)節(jié)呈梭形腫脹。 晨僵晨僵 是指病變關(guān)節(jié)在夜間靜止不動(dòng)后，晨起時(shí)出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間的受累關(guān)節(jié)僵硬和活 動(dòng)受限。 關(guān)節(jié)摩擦音關(guān)節(jié)摩擦音 檢查關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)

16、常可聽到細(xì)的捻發(fā)音或有握雪感，此表明關(guān)節(jié)存在炎癥，以 肘、膝關(guān)節(jié)為典型。 多關(guān)節(jié)受累多關(guān)節(jié)受累 受累關(guān)節(jié)多為雙側(cè)性、對(duì)稱性，掌指關(guān)節(jié)或近側(cè)指 間關(guān)節(jié)常見，其次是手、腕、膝等關(guān)節(jié)。 關(guān)節(jié)活動(dòng)受限或畸形關(guān)節(jié)活動(dòng)受限或畸形 病變持續(xù)發(fā)展，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；晚期關(guān)節(jié)出現(xiàn)不同 程度畸形，如手指的鵝頸畸形（圖70-11），掌指關(guān)節(jié) 尺偏畸形，膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形等。 5 5、實(shí)驗(yàn)室檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查 血紅蛋白減少，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常 或降低，但淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)增加。 6 6、X X線表現(xiàn)線表現(xiàn) 早期關(guān)節(jié)周圍軟組織腫大，關(guān)節(jié)間隙增寬，關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松，晚 12 期關(guān)節(jié)間隙消失，最終出現(xiàn)骨性強(qiáng)直（圖70-12）。 7、診斷、診斷 目前國(guó)際上通用的仍是1987年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 晨起關(guān)節(jié)僵硬至少1小時(shí)（6周）； 3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫脹（6周）； 腕、掌指關(guān)節(jié)或近側(cè)指間關(guān)節(jié)腫脹（6周）； 對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫脹（6周）； 皮下結(jié)節(jié)； 手、腕關(guān)節(jié)X線平片有明確的骨質(zhì)疏松或骨侵蝕； 類風(fēng)濕因子陽(yáng)性（滴度1：32）。確認(rèn)本病需具備4條以上標(biāo)準(zhǔn)。 8、治療、治療 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎目前尚無特效療法。治療目的在于控制炎癥，減輕癥狀，延緩 病情進(jìn)展，保持關(guān)節(jié)功能和防止畸形。應(yīng)強(qiáng)調(diào)根據(jù)不同病人、不同病情制訂綜合 治療方案。 非藥物治療非藥物治療 急性發(fā)熱及關(guān)節(jié)疼痛時(shí)臥床休