重癥哮喘的診治策略

1、重癥哮喘的診治策略寫在課前的話關(guān)于哮喘的急性發(fā)作不僅應(yīng)掌握其治療目的和處理原則，還應(yīng)掌握哮喘急性發(fā)作的治療藥物和用藥方法。其中一線藥物包括速效2受體激動(dòng)劑、腎上腺皮質(zhì)激素；二線藥物包括抗膽堿能藥物、茶堿；三線藥物硫酸鎂、山莨菪堿、霧化吸入速尿。最常用的是一、二線藥物。一、哮喘的負(fù)擔(dān)哮喘是呼吸系統(tǒng)的一種常見病、也是多發(fā)病，它的發(fā)病率大約為 1% 8% ，全球大約有 3 億患者，每年有 25 萬人死于哮喘。在 2002 年中國(guó)兒童哮喘流動(dòng)調(diào)查中，發(fā)病率約為 0.5% 3% 。亞泰地區(qū)的哮調(diào)查 (airiap) 也發(fā)現(xiàn)：因哮喘每周有 1 次影響睡眠的患者占 27% ，約 22% 的成人患者因哮喘而誤

2、工，約 49% 的患者因?yàn)橄`學(xué)，還有約 33% 的患者每年需急診治療，約 15% 的病人需住院治療。 二、中國(guó)哮喘治療的現(xiàn)狀 （一）十大三甲醫(yī)院調(diào)查結(jié)果 1. 有 60% 的患者已被開具處方 ics ； 2. 約 33% 的患者在過去一年中因哮喘加重而需要急診治療； 3. 約 20% 的患者在過去一年中因哮喘加重而住院。 （二）按 gina 標(biāo)準(zhǔn)的控制情況 1. 有 45% 患者部分控制； 2. 有 29% 患者得到控制； 3. 有 26% 患者未得到控制。 支氣管哮喘死亡的主要原因是什么？三、支氣管哮喘死亡的主要原因 支氣管哮喘死亡多發(fā)生于急性發(fā)作的重度和危重哮喘，具體原因包括：診斷不

3、及時(shí)（漏、誤診），治療不及時(shí)，治療不當(dāng)。其中，治療不當(dāng)主要由于平喘藥過量或抗炎藥物治療不足造成。 四、危重性哮喘概述 （一）危重性哮喘的定義 1. 重度持續(xù)性哮喘 ： 經(jīng)過第四步治療（緩解藥物加兩種或以上控制藥物）仍無法達(dá)到控制水平，通常對(duì)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)不良； 2. 哮喘急性發(fā)作 ： 氣促、咳嗽、喘息或胸悶等癥狀突然發(fā)生或呈進(jìn)行性加重，常伴有呼吸困難，以呼氣流速下降為特征。 （二）哮喘炎癥發(fā)展過程 上圖介紹的是哮喘炎癥的發(fā)展過程，是細(xì)胞核介質(zhì)參與的，細(xì)胞主要包括 t 淋巴細(xì)胞，肥大細(xì)胞和嗜酸細(xì)胞，以及一些結(jié)構(gòu)細(xì)胞，如上皮細(xì)胞。這些炎性細(xì)胞在抗原的刺激下，釋放各種炎前介質(zhì)，炎前介質(zhì)作用于炎性細(xì)胞

4、，釋放炎性介質(zhì)，炎性介質(zhì)作用于氣道，造成黏液分泌增加，血管通透性增加，上皮的破壞以及支氣管平滑肌的痙攣，以及氣道的重建，以此引起氣流受限和氣道高反應(yīng)，造成病人胸悶、氣短等一系列癥狀。 （三）影響哮喘療效的因素 1. 正確診斷：是否為哮喘、合并其他疾??； 2. 有效治療：性質(zhì)、劑量、副作用、吸入方法和裝置； 3. 病人順應(yīng)性：用藥次數(shù) 、操作簡(jiǎn)易程度； 4. 經(jīng)濟(jì)性：醫(yī)療費(fèi)用、誤工、機(jī)會(huì)成本； 5. 程度分級(jí)：完全控制、部分控制、未控制。 （四）影響哮喘療效的伴隨性疾病和其他相關(guān)因素 1. 未確定的過敏原； 2. 職業(yè)性接觸和室內(nèi)外污染藥物； 3. 副癌綜合征； 4. 受體阻滯劑； 5. 非甾體

5、類抗炎藥； 6. ace 抑制劑； 7. 上氣道疾?。罕茄?、鼻竇炎； 8. 睡眠呼吸暫停綜合征； 9. 肥胖； 10. 胃食道反流癥； 11. 支氣管擴(kuò)張； 12. 慢性感染：病毒、支原體、衣原體； 13. 真菌； 14. 心理因素； 15. 治療用藥依從性不良。 上圖顯示的就是頻發(fā)重癥哮喘患者，常常多有伴發(fā)疾病，且比較了重癥哮喘和普通哮喘，在重癥哮喘中睡眠呼吸障礙、心理障礙、鼻竇疾病以及胃食道反流和反復(fù)的感染發(fā)生率都高于非重癥的哮喘。 上圖是對(duì)頻發(fā)重癥哮喘的誘發(fā)因素進(jìn)行了危險(xiǎn)因素的分析，在此發(fā)現(xiàn)心理疾病對(duì)哮喘的控制影響非常明顯，同時(shí)還有反復(fù)的感染和食道反流，以及嚴(yán)重的鼻竇疾病和睡眠呼吸暫停。

6、 （五） 12ar/as 慢性炎癥 氣道重建 重建： (remodelling) 是器官損傷到修復(fù)的周而復(fù)始動(dòng)態(tài)過程，初始炎癥反應(yīng)，隨后組織損傷細(xì)胞外基質(zhì)的產(chǎn)生、分解，可導(dǎo)致如下情況的產(chǎn)生。 1. 原樣重建 (model again) ：生理性過程； 2. 異樣重建 (model differently) ：病理性過程； 3. 兩者均受遺傳基因 / 機(jī)體固有因素影響。 （六）介導(dǎo)哮喘的系統(tǒng)性炎性細(xì)胞和介質(zhì) 1. 介導(dǎo)哮喘的炎性介質(zhì) （ 1 ）細(xì)胞因子： il-4 、 il-5 、 il-13 ； （ 2 ）組胺； （ 3 ）白三烯。 2. 反映全身炎癥的標(biāo)記物 （ 1 ） ige ； （ 2

7、） 嗜酸粒細(xì)胞； （ 3 ） crp 。 五、過敏性哮喘的系統(tǒng)性表現(xiàn) 中樞神經(jīng)和外周神經(jīng)參與系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的癥狀有：嗜睡、疲倦、認(rèn)知能力減退，并有一些全身癥狀 關(guān)節(jié)痛、肌肉痛等。這些癥狀經(jīng)常是患者的基本主訴，并導(dǎo)致生活質(zhì)量降低，同時(shí)與疲勞綜合征、抑郁癥、其他感情疾病相關(guān)。 （一）變應(yīng)反應(yīng)在靶器官的臨床表現(xiàn) 見表 1 。 表1 變應(yīng)反應(yīng)在靶器官的臨床表現(xiàn) （二）危重哮喘 1. 難治性哮喘：注意全身因素的影響和伴發(fā)疾病的治療。 2. 系統(tǒng)性表現(xiàn)的治療：提高療效和改善生活質(zhì)量。 3. 預(yù)防哮喘：變應(yīng)原特異性免疫治療。 4. 系統(tǒng)治療的新藥： （ 1 ）全身使用糖皮質(zhì)激素； （ 2

8、 ）白三烯受體拮抗劑； （ 3 ）抗 ige 抗體。 （三）基于哮喘臨床控制的哮喘治療 采取五步治療方案。對(duì)于重癥或難治性哮喘，是高劑量、中高劑量的吸入激素加2 受體的基礎(chǔ)上，可以加白三烯調(diào)節(jié)劑和緩釋茶堿。加一種和多種藥物的基礎(chǔ)上，再口服激素，激素是在吸入激素的基礎(chǔ)上予以最低劑量。 （四）基于哮喘臨床控制的哮喘管理 哮喘控制首先我們予以確定并維持最低的劑質(zhì)量，部分控制考慮升級(jí)治療以達(dá)到哮喘的控制，在未控制的給予升級(jí)治療，直到哮喘控制。其次急性加重，按急性加重給予治療。 六、哮喘急性發(fā)作 （一）定義 哮喘急性發(fā)作是指氣促、咳嗽、喘息、胸悶突然發(fā)生或這些癥狀急劇加重，常有呼吸困難；它以呼氣流速下降

9、為特征，通過肺功能 (pef 或 fev1) 評(píng)估可定量化和監(jiān)測(cè)。 （二）哮喘急性發(fā)作程度輕重不一 1. 病情加重可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)； 2. 偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危急生命。 （三）哮喘發(fā)作的誘因 1. 室內(nèi)、外變應(yīng)原； 2. 室內(nèi)、外空氣污染； 3. 職業(yè)暴露； 4. 食物和食物添加劑； 5. 藥物； 6. 急性上呼吸道感染； 7. 情緒應(yīng)激； 8 其他：鼻炎、鼻竇炎、胃食管反流、月經(jīng)前等。 （四）哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí) 見表 2 。 表2 哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí) （五）哮喘嚴(yán)重發(fā)作的臨床特點(diǎn) 1. 嚴(yán)重呼吸困難； 2. 肺部廣泛高調(diào)哮鳴音，或哮鳴音消失伴肺泡呼吸音明顯減

10、弱，即所謂安靜肺 / 靜息肺； 3. 神志改變：煩躁疲乏或嗜睡； 4. 奇脈； 5. 嚴(yán)重呼氣流速下降：應(yīng)用支氣管舒張劑后 pef100 升 / 分鐘，或 30 次 / 分，心率 120 次 / 分，有明顯的“三凹征”，兩肺哮鳴音響亮或者不能聽到； 3. 常有“肺性奇脈（ puls paradoxus pulmonale) ”； 4. 常規(guī)應(yīng)用 2 受體激動(dòng)劑和茶堿等支氣管舒張劑后喘息癥狀不緩解， pef 預(yù)計(jì)值的 60 ； 5. 吸空氣時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果： pao2 45 mm hg ， sao2 90% 。 （七）哮喘急性發(fā)作危及生命的癥狀體征 1. 經(jīng)測(cè)定 pef 35% ； 2. 呼吸

11、效率低，皮膚蒼白黃萎，或呼吸動(dòng)度減小； 3. 心搏徐緩或低血壓； 4. 衰竭，焦慮或昏迷； 5. sao2 92% ， pao2 60 mm hg ； 6. paco2 45 mm hg 。 （八）哮喘發(fā)作早期預(yù)警征象 1. 頻繁咳嗽，尤其在夜間； 2. 呼吸用力或氣短； 3. 運(yùn)動(dòng)時(shí)感到十分疲勞或乏力； 4. 運(yùn)動(dòng)后感到胸悶或咳嗽； 5. 感到疲勞、易煩躁、心情不快或喜怒無常； 6. pef 值降低； 7. 出現(xiàn)感冒樣或過敏癥狀（打噴嚏、流涕、咳嗽、鼻塞、咽痛和頭痛）； 8. 睡眠障礙。 （九）有死亡高危因素的哮喘患者 1. 以往發(fā)生過瀕死性哮喘需要?dú)夤懿骞芎蜋C(jī)械通氣者； 2. 在過去的一年

12、里曾因哮喘而住院或緊急就診者； 3. 目前正在使用或近期停用口服糖皮質(zhì)激素者； 4. 近期沒有使用吸入糖皮質(zhì)激素者； 5. 過度依賴于速效吸入型 2 受體激動(dòng)劑，尤其是那些一月內(nèi)使用一罐以上沙丁胺醇（或其他等效量）者； 6. 有精神或心理疾病，包括使用鎮(zhèn)靜劑者； 7. 對(duì)哮喘治療方案依從性不佳者。 （十）重癥哮喘發(fā)作的常見原因 1. 致敏原或其他致喘因素持續(xù)存在； 2. 呼吸道感染未能控制； 3. 嚴(yán)重脫水，痰液黏稠，阻塞氣道； 4. 對(duì) b2 受體激動(dòng)劑“失敏”或氣道反應(yīng)性反跳性增高； 5. 情緒過度緊張； 6. 糖皮質(zhì)激素依賴型哮喘病人突然停用激素或減量速度過快； 7. 藥物因素等。 七、

13、哮喘急性發(fā)作的治療目的和治療原則 （一）治療目的 1. 盡快緩解癥狀，解除氣流受限和低氧血癥； 2. 預(yù)防再次哮喘急性發(fā)作。 （二）處理原則 1. 嚴(yán)密觀察病情和治療后的反應(yīng)； 2. 積極使用支氣管舒張劑； 3. 早期使用全身性糖皮質(zhì)激素； 4. 吸氧（需要時(shí)）； 5. 人工通氣的準(zhǔn)備。 哮喘急性發(fā)作的治療目的不包括（ ）a. 盡快緩解癥狀b. 解除氣流受限和低氧血癥c. 預(yù)防再次哮喘急性發(fā)作d. 吸氧窗體底端a. 盡快緩解癥狀b. 解除氣流受限和低氧血癥c. 預(yù)防再次哮喘急性發(fā)作d. 吸氧正確答案：d解析：哮喘急性發(fā)作的治療目的包括盡快緩解癥狀，解除氣流受限和低氧血癥和預(yù)防再次哮喘急性發(fā)作。

14、而吸氧屬于哮喘急性發(fā)作的處理原則。（三）哮喘急性發(fā)作治療藥物 1. 一線治療藥物：速效 b2 激動(dòng)劑，腎上腺皮質(zhì)激素。 2. 二線治療藥物：抗膽堿能藥物，茶堿。 3. 三線治療藥物：硫酸鎂、山莨菪堿、霧化吸入速尿。 （四）用藥方法 1. 速效b2 激動(dòng)劑為首選支氣管擴(kuò)張劑：速效 2 激動(dòng)劑吸入第 1 h 內(nèi) 1 次 /20 min 。輕 - 中度：手撳式定量氣霧劑，第 1 h 內(nèi) 24 噴 /20 min ，其后輕度： 24 噴 /34 h ；中度： 610 噴 /12 h 。沙丁胺醇： 100 g / 噴，特布他林： 250 g/ 噴。 2.2 受體激動(dòng)劑霧化吸入療法：中 - 重度：溶液霧化

15、吸入，速效 2 激動(dòng)劑吸入第 1 h 內(nèi) 1 次 /20 min ，以后每日 34 次。（ 1 ）沙丁胺醇： 2.5 mg/ （ 0.5 ml 次）。（ 2 ）特布他林： 5 mg/ （ 2 ml 次）。急診治療：速效 2 激動(dòng)劑定時(shí)用藥（證據(jù) a ）。 3.2 受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物聯(lián)合霧化吸入。 （ 1 ）聯(lián)合霧化 2 受體激動(dòng)劑和吸入抗膽堿能藥物適用于中度以上急性發(fā)作。 支氣管擴(kuò)張療效優(yōu)于單藥 (b 類證據(jù) ) ； 能降低哮喘患者住院率 (a 類證據(jù) ) ； 更好改善哮喘患者 pef 和 fev1(b 類證據(jù) ) 。 （ 2 ）沙丁胺醇 2 mg/ 異丙托溴胺 0.5 mg 。 （五）

16、哮喘急性發(fā)作時(shí)全身使用激素指征 1. 中重度發(fā)作； 2. 吸入2受體激動(dòng)劑后緩解不理想 (pef 60 80 預(yù)計(jì)值 ) ； 3. 有長(zhǎng)期服用激素史； 4. 前一次發(fā)作需用激素； 5. 有哮喘導(dǎo)致呼吸衰竭的病史； 6. 脆性哮喘。 （六）糖皮質(zhì)激素 - 口服和靜脈用藥 1. 用于糖皮質(zhì)激素吸入治療無效者； 2. 急性發(fā)作，病情較重者應(yīng)早期口服糖皮質(zhì)激素； 3. 嚴(yán)重哮喘發(fā)作應(yīng)及早靜脈用藥； 4. 大劑量、短療程； 5. 病情控制后及時(shí)減量、停藥； 6. 減少全身不良反應(yīng)和皮質(zhì)類固醇依賴。（七）全身性糖皮質(zhì)激素在哮喘急性發(fā)作中的指南推薦 1. 輕中度哮喘發(fā)作：潑尼松龍 30 50 mg/ 日或等

17、效的其他激素； 2. 嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作患者或口服激素不能耐受時(shí)，靜脈注射甲基潑尼松龍 80 160 mg/d ，或氫化可的松 400 1000 mg/d 。 地塞米松因半衰期長(zhǎng)，對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能抑制作用較強(qiáng)，一般不推薦使用。 （八） 2009gina 推薦全身性糖皮質(zhì)激素在哮喘急性發(fā)作中的應(yīng)用 1. 社區(qū)治療：吸入快速2激動(dòng)劑等處理無效的患者，強(qiáng)的松龍 0.5 1.0 mg/ （ kg 24 h ）口服，或相當(dāng)劑量的其他糖皮質(zhì)激素。 2. 急診治療：甲基強(qiáng)的松龍 60 80 mg/ 次，或氫化可的松 300 400 mg 分次使用；推薦療程： (evidence b) 兒童 3 5 天，成人

18、7 天。 重癥哮喘發(fā)作如何治療？八、重癥哮喘發(fā)作的治療 常規(guī)治療方法： 1. 氧療。 2. 建立靜脈通道，糾正脫水。 3. 2 受體激動(dòng)劑 / 聯(lián)合抗膽堿能藥 （ 1 ）壓縮空氣或氧氣為動(dòng)力的霧化溶液吸入； （ 2 ）經(jīng)呼吸機(jī)進(jìn)氣管道的側(cè)管霧化吸入； （ 3 ） mdi 儲(chǔ)霧罐（ spacer) 。 4. 氨茶堿 / 多索茶堿。 5. 糖皮質(zhì)激素：首選甲強(qiáng)龍和琥珀酸氫考。早期、足量、靜脈、短程。 6. 糾正酸堿平衡。 7. 控制感染 （ 1 ）重度哮喘發(fā)作易于并發(fā)感染的原因：氣道炎癥、支氣管痙攣和黏液痰栓使痰液引流不暢，糖皮質(zhì)激素的大量使用，抑制機(jī)體的免疫力，氨茶堿可降低中性粒細(xì)胞的趨化力和吞

19、噬作用。 （ 2 ）抗菌藥物的選擇原則：靜脈給藥，先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用廣譜抗菌藥物，以后參考痰細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果和所用藥物的臨床療效調(diào)整方案，注意藥物對(duì)肝、腎功能的影響、藥物間的相互作用。 九、管理哮喘急性發(fā)作 哮喘發(fā)作指氣促、咳嗽、喘息、胸悶或以上癥狀的組合進(jìn)行性地加重。哮喘加重以峰流速值降低為特征，它可以由肺功能檢查來量化和監(jiān)測(cè)（ pef 或 fev1 ）。 哮喘發(fā)作的治療主要包括重復(fù)吸入速效支氣管擴(kuò)張劑、早期使用全身糖皮質(zhì)激素以及氧氣輔助治療。哮喘發(fā)作的治療目的是盡可能地快速緩解氣道阻塞和低氧血癥，并且計(jì)劃如何預(yù)防哮喘發(fā)作復(fù)發(fā)。 嚴(yán)重的哮喘發(fā)作會(huì)威脅到生命，其治療必須密切監(jiān)督。大多數(shù)嚴(yán)重哮喘發(fā)作的患者應(yīng)該在有急救設(shè)施的場(chǎng)所接受治療。具有哮喘相關(guān)死亡高度危險(xiǎn)的患者也應(yīng)該密切注意。輕度哮喘發(fā)作的患者（ pef 減少 20% 、夜間憋醒、短效2 受體激動(dòng)劑使用增加）通常可以在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療。 具有哮喘相關(guān)死亡高度危險(xiǎn)的患者： 1. 有哮喘發(fā)作幾乎致死、需要接受插管和機(jī)械通氣的病史； 2. 有一年前因?yàn)橄≡夯蚣痹\的病史； 3. 正在使用或最近停用口服糖皮質(zhì)激素的患者； 4. 近來不使用吸入糖皮質(zhì)激素的患者； 5. 過度依賴速效2 受體激動(dòng)劑，尤其 1 月內(nèi)用超過 1 瓶沙丁胺醇（或類似藥物）的患者； 6. 有精神病史，或有精神社會(huì)問題患者，包括用鎮(zhèn)靜藥患者；