福建省三級傳染病?？漆t(yī)院評審實施方案(定稿)

1、說 明一、一類指標為否決指標，實行單項否決，在實施方案三類指標中用“*”表示。二、二類指標為重要指標，實行單列計分，分值80分，在實施方案三類指標中用“*”表示。三、三類指標為評分指標，實行千分制。四、獎勵指標為鼓勵指標，分值50分。五、評分辦法1、一類指標有一項不符合要求，即為“不合格”。2、二類指標不計得分，只計扣分。3、獎勵分最高不超過50分。4、三類指標均不實行倒扣分，分數(shù)扣完為止。5、評審最后得分計算公式最后得分三類指標得分獎勵分分二類指標扣分六、其他相關統(tǒng)計指標除另有規(guī)定外，均以評審前一年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)為準。福建省三級傳染病專科醫(yī)院評審實施方案分值表項目分值扣分得分項目分值扣分得分二類

2、指標806、病理質(zhì)量15獎勵指標507、醫(yī)學影像25三類指標10008、藥事管理55一、醫(yī)院管理2009、輸血質(zhì)量151、依法執(zhí)業(yè)2010、醫(yī)院感染管理402、組織機構和管理2011、病案管理503、人力資源管理20護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進1004、醫(yī)療管理25三、醫(yī)院安全405、公共衛(wèi)生與應急管理551、醫(yī)療服務安全156、信息管理152、建筑、設備、設施安全157、財務與價格管理303、危險物品及要害部門安全108、建設、設備和后勤保障管理15四、醫(yī)院服務50二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進5151、維護患者合法權益15建立院、科二級質(zhì)量管理組織252、服務行為和醫(yī)德醫(yī)風20實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與

3、持續(xù)改進353、服務環(huán)境及服務流程15醫(yī)療技術管理25五、教學科研管理與水平55主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進3301、教學管理與水平201、非手術科室602、科研管理與水平352、門診10六、技術水平1303、急診10七、統(tǒng)計指標104、重癥監(jiān)護20最后得分5、臨床檢驗30福建省三級傳染病專科醫(yī)院評審實施方案一類指標項目檢查方法檢查記錄結果1、醫(yī)院核定并實際開放床位數(shù)350張 查閱當?shù)匦l(wèi)生、編制部門文件和醫(yī)院資料，并實地檢查；達不到要求為不合格。2、醫(yī)院實際開放床位與衛(wèi)技人員之比在1:0.7以上同上 3、醫(yī)院病房實際開放床位與病房注冊護士之比在1:0.35以上同上 4、醫(yī)院不得使用非衛(wèi)生技術

4、人員從事診療活動 現(xiàn)場抽查，發(fā)現(xiàn)使用1名非衛(wèi)生技術人員從事診療活動即為不合格。 5、醫(yī)院不得超范圍開展診療活動 現(xiàn)場抽查，發(fā)現(xiàn)有1個科室超出登記的診療科目范圍的即為不合格。 6、1年內(nèi)因違法、違規(guī)被衛(wèi)生行政部門記分不得超過30分 查閱當?shù)匦l(wèi)生行政管理部門相關資料，超過30分即為不合格。福建省三級傳染病?？漆t(yī)院評審實施方案二類指標項目分值檢查辦法扣分理由扣分 1、實際開放床位使用率90%10 查閱醫(yī)院有關資料和實地考察，達不到要求扣10分。 2、出院病人平均住院日36天10 查閱醫(yī)院有關資料，達不到要求扣10分。3、主要科室高級衛(wèi)生技術人員配備（不含外聘人員）科室三甲傳染病科6a門急診科1bic

5、u1a藥劑科1a或2b檢驗科1a或2b影像科1a或2b護理部1b院感科1b（專職）10查閱醫(yī)院有關文件、人員花名冊和人事檔案，一個科室達不到要求扣2分。衛(wèi)生行政部門根據(jù)區(qū)域規(guī)劃同意不設置相關科室的可暫不考核。項目分值檢查辦法扣分理由扣分 注：a為主任醫(yī)（技、護）師，b為副主任醫(yī)（技、護）師 4、一年內(nèi)無發(fā)生負完全責任的一級醫(yī)療事故。10 查閱有關資料，達不到要求扣10分。 5、住院病歷甲級率90%。10 根據(jù)福建省病歷書寫規(guī)范（2003年修訂版）住院病歷質(zhì)量評定標準（試行）進行評價，達不到要求扣10分。 6、為高等醫(yī)學院校教學醫(yī)院。10 查閱教學醫(yī)院評估達標相關資料和文件，達不到要求扣10分。

6、7、科研課題與成果三甲：5年內(nèi)至少有1項國家級（或1項省部級）科研立項或1項省、部級三等獎（或廳級二等獎）以上成果。10 查閱有關文件、證書和資料，達不到要求扣10分。 8、病人對醫(yī)療服務滿意度90%。10 實地抽樣調(diào)查，達不到要求扣10分。福建省三級傳染病?？漆t(yī)院評審實施方案獎勵指標項目分值檢查辦法檢查記錄得分 1、科研成果獲國家級或省、部級一等獎； 2、科研課題獲國家級項目；50 查閱有關文件、證書和資料，科研成果是第一完成單位、科研課題立項是第一承擔單位的，科研成果一項獎勵15分，科研課題一項獎勵10分；不是第一完成單位或第一承擔單位的，科研成果獎勵8分，科研課題獎勵5分。福建省三級傳染

7、病?？漆t(yī)院評審實施方案三類指標項目分值評審要點檢查方法扣分理由扣分得分 一、醫(yī)院管理依法執(zhí)業(yè)1、嚴格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章，及時依據(jù)國家規(guī)定進行執(zhí)業(yè)登記和校驗等2、建立健全各項規(guī)章制度和崗位責任制3、醫(yī)務人員嚴格遵守診療規(guī)范、常規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)、行為規(guī)范2002010551、醫(yī)院應當組織全體醫(yī)務人員學習、掌握并執(zhí)行與其相關的法律、法規(guī)和規(guī)章；2、醫(yī)院應及時進行執(zhí)業(yè)登記、注冊、變更、校驗等。醫(yī)院內(nèi)設科室名稱規(guī)范：*醫(yī)療機構不得使用非衛(wèi)生技術人員從事診療活動；*不得超范圍開展診療活動；*1年內(nèi)因違法、違規(guī)被衛(wèi)生行政部門記分不得超過30分；1、醫(yī)院應當根據(jù)國家有關規(guī)定，結合本院實際，制

8、定規(guī)章制度、崗位職責；2、醫(yī)院應采取措施確保每位工作人員能夠方便獲得上述文件，并能掌握和認真執(zhí)行；醫(yī)院有國家、省和醫(yī)院頒布制定的診療規(guī)范和常規(guī)并認真執(zhí)行。1、抽查6-12名醫(yī)、護、技、行政、后勤等人員了解相關法律、法規(guī)、規(guī)章的掌握情況，1人不合格扣1分；2、查閱衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院資料，并實地檢查，執(zhí)業(yè)登記和校驗存在缺陷和科室名稱不規(guī)范的各扣5分；3、一年內(nèi)因違法、違規(guī)被衛(wèi)生行政部門記分5-10分的，扣3分；記分11-19分的，扣6分；記20-29分的，扣10分；4、未注冊人員和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師單獨執(zhí)業(yè)或值班，使用衛(wèi)生技術人員從事本專業(yè)以外的診療活動的，按使用非衛(wèi)生技術人員處理；1、醫(yī)院未制定工作制

9、度和崗位職責，各扣2分，制定的工作制度和崗位職責，不符合本院實際扣1分；2、抽考6名行政、醫(yī)務、后勤人員，對制度和崗位職責的掌握情況，1人不合格扣1分；1、醫(yī)院無診療規(guī)范和常規(guī)，扣5分，不全面，扣2分；2、抽查2個科室，1個科室無診療規(guī)范和常規(guī)，扣2分；項目分值評審要點檢查方法扣分理由扣分得分組織機構和管理1、醫(yī)院管理組織機構設置體現(xiàn)合理、高效，滿足醫(yī)院管理工作需要2、醫(yī)院實行院長負責制，積極推進醫(yī)院管理職業(yè)化進程3、院級領導及各職能管理部門負責人應定期接受醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓，提高科學管理水平4、建立院、科兩級目標管理責任制，認真落實獎懲制度202534*三級傳染病?？漆t(yī)院床位數(shù)350張有承

10、擔行政、后勤、醫(yī)療、護理、教學科研、人事、財務、審計、監(jiān)察糾風、信息、設備等職能管理部門，并起到應有作用。1、院領導分工明確、各司其責；2、院級領導應將主要精力用于醫(yī)院管理；3、院級領導不得兼任科室行政職務；院級領導及各職能管理部門負責人在任期內(nèi)每人每2年至少參加1次設區(qū)市級以上組織的相關衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和有關衛(wèi)生政策及管理知識等培訓。1、醫(yī)院應當根據(jù)實際制定并實行目標管理責任制；2、醫(yī)院制定的目標管理責任制應突出醫(yī)療質(zhì)量、病人安全等；不得有“開單提成”等違反規(guī)定的經(jīng)濟措施；查閱醫(yī)院組織機構設置圖表、人事任免、工作人員花名冊等資料，職能科室設置或分工不合理，不能起到作用的，扣2分。1、

11、院級領導分工不明確的扣1分2、抽查2位院級領導工作日程安排和記錄，到其分管的業(yè)務科室了解情況，發(fā)現(xiàn)1位院級領導從事原專業(yè)工作超過年工作時間50%以上，或主持召開分管領域的專題會議每年少于6次的，扣2分；3、院級領導兼任科室行政職務，每人扣2分；查培訓資料或培訓證書，1人達不到要求扣1分。1、醫(yī)院與科室未實行目標管理責任制，扣2分；2、醫(yī)院與科室的目標責任制未突出醫(yī)療質(zhì)量、病人安全，扣1分；3、抽查2個科室，醫(yī)院未按責任制文件要求落實獎懲制度，發(fā)現(xiàn)一個科室不落實，扣2分；項目分值評審要點檢查方法扣分理由扣分得分5、制定中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃并組織實施6、全面推行院務公開工作，病人、職工對院

12、務公開滿意、職工對醫(yī)院管理組織機構和領導工作滿意人力資源管理1、各科室人力資源配備合理并滿足工作需要2、聘用的三級醫(yī)師和護理人員結構合理。到2010年，新進院臨床住院醫(yī)師應取得普通?？婆嘤柡细褡C書，并全面實施繼續(xù)醫(yī)學教育計算機網(wǎng)絡管理3320841、醫(yī)院有中、長期（3-5年）發(fā)展規(guī)劃，經(jīng)職工代表大會通過，并向全院公布；2、醫(yī)院有年度工作計劃；3、按照發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃要求組織實施；有院務公開工作制度和公示欄，按規(guī)定定期進行公開，每年開展病人、職工對院務公開滿意度調(diào)查，職工對院領導工作滿意度調(diào)查，病人、職工對院務公開滿意度達到90%以上，職工對醫(yī)院管理組織機構和院領導工作滿意度達到80%以上

13、。1、醫(yī)院應按實際開放床位動態(tài)配備醫(yī)護人員；2、開展傳染病防治咨詢工作；*床位:衛(wèi)技人員為1:0.7以上；*病房床位:病房護士為1:0.35以上；1、建立和完善高、中、初三級衛(wèi)生專業(yè)崗位制度，其數(shù)量比例合理；2、建立與完善衛(wèi)生專業(yè)人員梯隊建設和繼續(xù)教育制度；醫(yī)院設有專項資金提供支持；對衛(wèi)生專業(yè)人員繼1、無中、長期發(fā)展規(guī)劃、或規(guī)劃未經(jīng)職工代表大會通過、未向全院公布，各扣1分；2、無年度工作計劃，扣2分；3、未按發(fā)展規(guī)劃和年度計劃要求組織實施，并對發(fā)展規(guī)劃和年度計劃執(zhí)行情況進行檢查的，扣2分；1、無院務公開制度和公示欄扣1分，未按規(guī)定定期進行公開扣2分；2、未按要求開展兩個滿意度調(diào)查，扣2分；3、

14、兩個滿意度未達到要求的不得分；1、查2個科室，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院未按實際開放床位配備醫(yī)、護人員，扣5分；2、未開展傳染病防治咨詢工作扣2分；1、查閱衛(wèi)生專業(yè)人員資料，統(tǒng)計聘任的高、中、初三級醫(yī)護人員數(shù)量，比例不合理，扣1分；2、無制度，無年度計劃（包括培訓時間安排）、總結、評估、無經(jīng)費支持，學分管理不規(guī)范，各扣1分；3、中、高級衛(wèi)生技術人員參加繼續(xù)醫(yī)學教育學分達標率90%扣1分，達標率85%的扣2分，至2010年發(fā)現(xiàn)1位新進院臨床住院醫(yī)師未經(jīng)普通專科培項目分值評審要點檢查方法扣分理由扣分得分3、加強重點專科的學科建設和人才培養(yǎng)，人才結構合理。學科帶頭人的專業(yè)技術水平領先4、實行崗位職務聘用制，有相應的衛(wèi)

15、生專業(yè)技術人員配置、聘用與實際服務能力評價的制度和程序53續(xù)教育工作做好年度計劃、總結和評估，規(guī)范繼續(xù)教育學分管理。學分達標率90%；1、重點?？平ㄔO應符合醫(yī)院實際，高、中、初三級醫(yī)護人員數(shù)量比例合理；2、對重點?？平ㄔO應有傾斜政策和資金支持；3、醫(yī)院應建立重點專科學科帶頭人選聘制度，重點專科學科帶頭人應具備主任醫(yī)師職稱；1、制定崗位職務聘用制度，實行評聘分離，按崗聘用；2、醫(yī)院應制定不同類別衛(wèi)生技術人員的管理辦法，明確錄用的基本條件、程序、聘用、實際工作能力評價等相關內(nèi)容；3、主要科室高級衛(wèi)生技術人員配備（不含外聘人員）符合以下要求：科室三甲傳染病科6a門急診科1bicu1a藥劑科1a或2b

16、檢驗科1a或2b影像科1a或2b護理部1b院感科1b（專職）訓合格扣1分；抽查重點?？?、重點專科高、中、初三級醫(yī)護人員數(shù)量比例不呈寶塔形，扣1分；2、醫(yī)院對重點?？平ㄔO在人力、資金等方面，無傾斜政策和措施，扣2分；3、醫(yī)院未制定重點?？茖W科帶頭人選聘制度，扣2分。1個重點?？茖W科帶頭人職稱不符合要求，扣1分；1、醫(yī)院未全面實施崗位職務聘用制，扣2分；2、醫(yī)院未制定醫(yī)療、護理、醫(yī)技人員管理辦法（包含臨時聘用人員），扣2分，不落實，扣1分；3、查閱人事檔案，其中a為主任醫(yī)（技、護）師，b為副主任醫(yī)（技、護）師；項目分值評審要點檢查方法扣分理由扣分得分醫(yī)療管理1、醫(yī)療管理職能部門應當加強對臨床科室

17、、醫(yī)技科室、藥學部門質(zhì)量管理、評價和監(jiān)督工作2、建立醫(yī)療風險預警機制，增強反應和處理能力3、職能部門能夠及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關系4、開展傳染病防治宣傳和培訓工作25105551、醫(yī)院應制定醫(yī)療管理職能部門制度、職責，認真履行指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能，落實以醫(yī)療質(zhì)量管理工作為重點的各項措施；2、職能部門密切配合，及時解決醫(yī)療質(zhì)量管理工作中存在的問題；1醫(yī)院應根據(jù)本院實際，制定有關醫(yī)療風險預警方案（包括醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的防范與處置等）；2、醫(yī)院參加醫(yī)療機構和醫(yī)務人員醫(yī)療責任保險，提高醫(yī)療風險意識；有處理醫(yī)療糾紛的工作預案，醫(yī)療糾紛的處理應由專門部門負責、多部門配合，體現(xiàn)“以病

18、人為中心”的服務理念。1、開展傳染病防治宣傳教育工作，根據(jù)傳染病流行情況，開展多種形式的宣傳教育活動，如義診、咨詢、健康教育宣傳等；2、在互聯(lián)網(wǎng)上開展傳染病健康咨詢；3、接受省內(nèi)縣級醫(yī)院傳染科醫(yī)、護人員進修。1、醫(yī)務部（處、科）無工作制度、工作人員職責，各扣2分；制度和職責不以質(zhì)量管理工作為重點，扣1分；不能體現(xiàn)對臨床、醫(yī)技、藥事、輸血部門質(zhì)量的監(jiān)督管理和持續(xù)改進，扣2分，工作不完善或成效不明顯，扣1分；2、檢查醫(yī)療管理部門提出的與質(zhì)量改進有關的措施，其他職能部門配合執(zhí)行情況，如財務、總務、設備、院辦等。部門間配合不力，扣2分1、醫(yī)院未制定相關風險預警方案，缺1項，扣2分；方案不完善，扣1分；

19、2、醫(yī)院未參加醫(yī)療責任保險的扣2分；無工作預案扣2分，未公布投訴電話或電話不能接通，扣1分，對糾紛事件未提出整改措施進行整改，扣2分。1、查看評審前一年活動記錄，每年義診不少于5次，少一次扣0.5分；院內(nèi)健康教育專欄不少于4期，少1期扣0.5分；2、三個工作日內(nèi)回答咨詢的及時率達80%以上，保存答詢資料。答詢及時率每下降5%扣0.5分，無保存資料扣1分；3、查看評審前一年接受進修情況，無接受進修扣1分。項目分值評審要點檢查方法扣分理由扣分得分公共衛(wèi)生與應急管理1、傳染病管理一般傳染病管理霍亂收治管理55388151、建立健全規(guī)章制度并組織實施有效預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染；2、有專門部

20、門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按規(guī)定進行報告和網(wǎng)絡直報；3、感染性疾病科或傳染病科建設符合規(guī)定；4、定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓；1、收治霍亂的病區(qū)（病房）應有防蠅設施，吐瀉物、污染物及運載病人的車輛等應按規(guī)定作消毒處理。2、霍亂病人入院實行直通車經(jīng)專門通道直達病房。3、病人實行封閉式管理。4、按規(guī)定及時完成疫報工作。5、有切實可行的診療方案，按方案檢查、治療。1、無制度，或制度未得到有效落實，各扣2分；2、無專人負責傳染病疫情報告工作，扣2分；未按規(guī)定報告，1例扣1分，無網(wǎng)絡直報系統(tǒng)扣1分；3、感染性疾病科人員配備不合理，扣2分；人員職責不明確，扣1分；無預檢分診，扣1分

21、；無工作制度和流程，扣1分；未配備必要的醫(yī)療防護設施，扣1分；4、未組織傳染病知識培訓，扣2分；查2名感染性疾病科工作人員對傳染病防治知識、技能、制度的掌握程度，1人不知曉扣1分；1、霍亂病房無防蠅設施扣1分，吐瀉物、污染物及運載車輛未按規(guī)定消毒處理各扣1分；2、霍亂流行期間專用通道不暢、影響通行扣2分；3、現(xiàn)場查看，發(fā)現(xiàn)霍亂病人任意出入扣5分；4、向市疾控中心了解霍亂疫報情況，發(fā)現(xiàn)漏報每例扣1分，遲報每例扣0.5分；5、查5本霍亂出院病歷，未按診療方案檢查每例扣1分，未達到標準出院，每例扣3分。項目分值評審要點檢查方法扣分理由扣分得分艾滋病收治管理2、制定突發(fā)事件包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災害事

22、故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件等應急預案并組織演練。1531、醫(yī)院具有診治艾滋病所必須的檢驗技術，如衛(wèi)生部臨檢中心驗收合格的pcr實驗室（檢測hivrna），省級衛(wèi)生行政部門批準的艾滋病抗體初篩實驗室，能開展真菌培養(yǎng)和藥敏實驗等；2、艾滋病診療小組的骨干醫(yī)師須經(jīng)過衛(wèi)生行政部門組織的艾滋病臨床診療專業(yè)培訓，承擔本地區(qū)艾滋病患者抗病毒治療和臨床觀察工作；3、指導艾滋病職業(yè)暴露者的預防性治療，為hiv感染的孕婦作母嬰傳播阻斷治療；4、配合省、市疾控中心開展艾滋病自愿咨詢檢測和行為干預服務，并開展艾滋病防治知識宣教工作；5、對進修醫(yī)師作艾滋病臨床診療培訓；6、參加衛(wèi)生部艾滋病臨床專家工作組和中國衛(wèi)生部克林頓基金

23、會醫(yī)學獎學金服務項目活動。1、醫(yī)院應制定突發(fā)性公共衛(wèi)生事件、災害性事故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件等應急預案；2、應急預案應明確設定啟動條件和程序、設定突發(fā)事件中的信息報告與情況反饋程序；3、應急預案應方便所有工作人員獲取，工作人員對應急預案知曉率達100%；1、現(xiàn)場查看，無pcr實驗室驗收合格證書和艾滋病抗體初篩實驗室標牌，各扣5分，不具備真菌培養(yǎng)的設備和技術扣3分；2、查艾滋病診療小組骨干醫(yī)師（科主任、主治醫(yī)師）的專業(yè)培訓證書，無證書每人扣1分；查看3本艾滋病運行病歷，未開展抗病毒治療和臨床觀察每例扣1分；3、查醫(yī)務科職業(yè)暴露登記本，未開展艾滋病預防性治療指導工作，扣2分；向省、市疾控中心了解開展h

24、iv母嬰阻斷工作情況，未開展扣1分；4、向省、市疾控中心了解相關工作情況，未開展扣2分；5、查醫(yī)務科進修醫(yī)師申請表，未開展艾滋病診療培訓扣2分；6、查相關資料，未參加活動扣3分。1、相關應急預案缺1個扣1分；2、醫(yī)院應急預案未設定啟動條件和程序及信息報告與情況反饋程序，缺一項扣0.5分；3、醫(yī)院未組織培訓或組織演練，扣1分；4、抽查3名醫(yī)務人員掌握相關應急預案情況。1人不掌握扣1分；項目分值評審要點檢查方法扣分理由扣分得分3、承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災害事故的醫(yī)療救治任務4、承擔政府指令性任務及衛(wèi)生行政部門其他的指令性任務信息管理1、建立健全信息化管理組織機構，制定信息化建設中、長期發(fā)展規(guī)劃并組

25、織實施861551、醫(yī)院應組建應急救援隊伍并建立應急組織領導機構，統(tǒng)一協(xié)調(diào)指揮醫(yī)院應對突發(fā)事件；2、醫(yī)院應做好應對突發(fā)事件的物資儲備工作；3、積極完成突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災害事故的醫(yī)療救治任務；1、完成衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對口幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構、組派救災醫(yī)療隊及其他指令性任務；2、積極開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識，不斷提高公民健康意識；3、認真履行公共衛(wèi)生職責，完成縣及縣以上醫(yī)療機構主要公共衛(wèi)生工作任務；1、有信息化建設與管理領導機構，信息技術人員專業(yè)結構合理；并定期參加上級部門組織的繼續(xù)教育培訓；2、醫(yī)院有信息化建設中、長期發(fā)展規(guī)劃，依據(jù)規(guī)劃組織實施；1、未建立突發(fā)事件應急組

26、織領導機構，扣2分，未組建醫(yī)療救援隊伍扣2分；2、應對突發(fā)事件的物資貯備（藥品、器械等）不符合國家規(guī)定，扣2分；3、查醫(yī)院承擔醫(yī)療救治任務數(shù)量及資料，不承擔醫(yī)療救治任務的扣5分，醫(yī)療救治任務完成一般的，扣3分；1、根據(jù)衛(wèi)生行政部門提供資料和查閱醫(yī)院資料，未及時完成政府指令性任務及衛(wèi)生行政部門其他的指令性任務，扣5分；2、實地查看健康教育情況；不落實，扣1分；3、根據(jù)衛(wèi)生行政部門按照福建省2006年縣及縣以上醫(yī)療機構主要公共衛(wèi)生工作任務書的考評情況和相關資料評分，考評不合格的扣5分，工作不落實扣2分；1、未成立領導機構，扣1分；專業(yè)技術人員不足（每百張床位少于1人），扣1分；未參加繼續(xù)教育培訓，

27、扣1分；2、醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃中必須體現(xiàn)信息化建設內(nèi)容，部門必須有專項規(guī)劃。無規(guī)劃扣2分，規(guī)劃不完善或未依規(guī)劃實施扣1分；項目分值評審要點檢查方法扣分理由扣分得分2、醫(yī)院信息系統(tǒng)（his）符合醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范規(guī)定，與其他醫(yī)療機構、衛(wèi)生行政部門能夠?qū)嵭行畔⒐蚕?、信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定，有安全保護措施64信息系統(tǒng)功能必須齊全，應符合衛(wèi)生部醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范的規(guī)定，并具備如下功能模塊：臨床診療部分（門診醫(yī)生工作站、住院醫(yī)生工作站、護士工作站、臨床檢驗）；藥品管理部分（藥品庫房、門診藥房、住院藥房、藥品會計核算及藥品價格管理）；經(jīng)濟管理部分（門急診病人登記與收費、住院病人入出轉管理與收費、財務管理

28、與經(jīng)濟核算管理）；綜合管理與統(tǒng)計分析部分（病案管理、醫(yī)療統(tǒng)計、院長查詢分析、病人咨詢服務）；1、應按工作職責設定人員角色和工作崗位軟件系統(tǒng)的操作權限，監(jiān)管與執(zhí)行的權限應分離，重要數(shù)據(jù)的修改必須保留操作痕跡；2、建立確保信息系統(tǒng)安全可靠運行的管理制度（如必要的規(guī)章制度、操作規(guī)程、運行管理日志及系統(tǒng)故障時的應急預案等）；3、系統(tǒng)應具備有效的物理安全保障措施，包括機房安全、系統(tǒng)備份和數(shù)據(jù)存儲軟硬件設備并能快速實現(xiàn)災難恢復，安裝網(wǎng)絡防病毒軟件，及時更新操作系統(tǒng)安全補丁和病毒特征庫，內(nèi)外網(wǎng)接口端安；了解各功能模塊的應用規(guī)模（設備連接數(shù)、工作站數(shù)、應用覆蓋率等），現(xiàn)場考核各模塊的運行情況，系統(tǒng)模塊的集成、

29、整合水平。系統(tǒng)功能模塊應用不全，每缺一模塊扣0.5分；每一模塊的子模塊不全的扣0.2分；已列入醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃的暫不扣分；無接口或接口不齊全，扣1分；功能模塊的整體集成度低，整合水平不高，扣1分；醫(yī)療收費項目除外內(nèi)容在信息系統(tǒng)中沒有關聯(lián)“項目編碼”的扣3分。1、現(xiàn)場檢查工作站軟件系統(tǒng)的操作權限，查看數(shù)據(jù)修改的痕跡保留情況，權限管理不規(guī)范，扣2分，痕跡保留不全，扣1分；2、檢查科室工作制度、操作規(guī)程、安全管理制度、應急預案，每缺一項扣1分；3、每缺一項扣1分；項目分值評審要點檢查方法扣分理由扣分得分財務與價格管理1、根據(jù)會計業(yè)務需要設置會計機構，并按工作需要科學設置會計崗位，配備數(shù)量相當、持有有效會

30、計從業(yè)資格證書的人員從事會計工作。醫(yī)院的一切財務收支、核算工作必須納入財務部門統(tǒng)一管理2、按照會計法、醫(yī)院會計制度和醫(yī)院財務制度及國家有關規(guī)定，設置會計科目，建立賬簿，進行會計核算、編制會計報表及財務分析3、按照預算法和財政部門關于預算管理的有關規(guī)定，科學、合理、真實、完整地編制醫(yī)院收支預算，嚴格執(zhí)行預算，并進行預算執(zhí)行情況分析30333按規(guī)定合理設置財務會計崗位，從事會計工作的人員必須取得會計從業(yè)資格證書，持證上崗。醫(yī)院各類掛靠機構的財務必須納入醫(yī)院統(tǒng)一管理，不得設立賬外賬、“小金庫”。按制度要求設置會計科目、建立賬簿；會計核算真實、準確和完整；會計報表全面、如實反映醫(yī)院的財務狀況和財務成果

31、；現(xiàn)金日記賬做到序時記賬，日清月結；每月核對銀行存款日記賬和銀行存款對賬單；固定資產(chǎn)賬、卡、物“三相符”。醫(yī)院編制預算要真實、科學、完整。預算編制符合財政部門要求。嚴格執(zhí)行年度預算，并進行預算執(zhí)行情況分析。1、查閱有關財務管理組織機構設置資料，衛(wèi)生部關于加強醫(yī)療機構財務部門管理職能、規(guī)范經(jīng)濟核算與分配管理的規(guī)定的財務部門14項主要職能，發(fā)現(xiàn)1項未納入財務部門統(tǒng)一管理，扣1分；沒有獨立的物價管理部門管理物價工作的，不得分；2、財務收支未統(tǒng)一管理、統(tǒng)一核算，扣3分，發(fā)現(xiàn)賬外賬、“小金庫”不得分；3、發(fā)現(xiàn)任用無會計從業(yè)資格證書的人員從事會計工作的，每發(fā)現(xiàn)1人扣1分；1、抽查會計憑證、賬簿、報表、財務

32、分析報告等會計資料，發(fā)現(xiàn)未按國家規(guī)定執(zhí)行，每1項扣1分；2、現(xiàn)場盤點出納和抽查1個收費崗位的庫存現(xiàn)金，發(fā)現(xiàn)與賬表不符的，扣1分。現(xiàn)金日記賬未做到序時記賬，日清月結的，扣1分；3、未按規(guī)定進行銀行存款對賬的，扣1分；4、抽查1個病區(qū)、1個醫(yī)技科室、1個研究室、1個行政后勤科室的固定資產(chǎn)，未做到賬、卡、物“三相符”的1個科室扣1分；1、預算編制不符合國家及有關部門規(guī)定的，扣1分；2、無正當理由未嚴格執(zhí)行預算，扣1分；3、無進行預算執(zhí)行情況分析的，扣1分；分析不夠全面、細致的，扣1分；項目分值評審要點檢查方法扣分理由扣分得分4、建立醫(yī)院內(nèi)部財務管理和內(nèi)部會計控制制度。加強醫(yī)院成本核算降低運行成本5、

33、建立重大經(jīng)濟事項集體決策制度和責任追究制度，保證國有資產(chǎn)的安全與完整6、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計工作規(guī)定，完善內(nèi)部監(jiān)督制約機制7、建立醫(yī)院獎金分配綜合目標考核制度4333醫(yī)院的財務管理制度健全，財會崗位責任制度完善，內(nèi)部會計控制制度到位，加強財務監(jiān)督分析。醫(yī)院重大經(jīng)濟活動和項目采取領導班子集體討論，對維修、設備購置等按照政府采購有關規(guī)定，辦理報批手續(xù)；對基本建設項目辦理報批手續(xù)后予以施工。設置獨立的內(nèi)部審計機構、配備專職審計人員，建立健全醫(yī)院內(nèi)部審計制度，按照職責和任務、工作程序，做好業(yè)務指導與監(jiān)督審計工作。獎金分配符合國家政策，嚴禁科室承包、開單提成，嚴禁處方回扣，嚴禁醫(yī)務人員分配與醫(yī)

34、療服務收入直接掛鉤。建立按崗取酬、按工作量、服務質(zhì)量和工作業(yè)績?nèi)〕甑姆峙錂C制。1、未制定內(nèi)部財務管理和內(nèi)部會計控制制度，每項扣1分；未落實，每項扣1分；2、未進行成本核算和成本分析的，各扣1分。實施后未能達到降低運行成本的作用，扣1分；3、核查財務開支的審批流程管理及實施情況，工作流程不符合國家財務管理規(guī)定，扣1分；不能嚴格執(zhí)行審批流程，扣1分；查閱醫(yī)院重大經(jīng)濟活動和項目有關資料，未建立重大經(jīng)濟事項集體決策制度和責任追究制度的，各扣1分；制度不落實、報批手續(xù)不完善的，各扣2分。無機構、配備專職審計人員不得分，無制度扣1分，查審計工作方案、審計報告、審計檔案，缺一項扣1分查閱醫(yī)院獎金分配辦法，發(fā)

35、現(xiàn)科室承包、開單提成、處方回扣、醫(yī)務人員獎金分配與醫(yī)療服務收入直接掛鉤不得分。醫(yī)務人員獎金分配未與醫(yī)療服務質(zhì)量、服務效率結合的，各扣2分。項目分值評審要點檢查方法扣分理由扣分得分8、建立價格管理有關制度，嚴格醫(yī)藥費用管理，杜絕不合理收費，控制醫(yī)藥費用9、嚴格執(zhí)行住院患者費用每日清單制度，將藥品醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務名稱、數(shù)量、單價、金額等通過適當方式告知患者?；颊叱鲈簳r，提供詳細的總費用清單建設、設備和后勤保障管理1、建筑布局應當體現(xiàn)“以病人為中心”的服務理念，滿足醫(yī)療服務流程需要2、按國家法律、法規(guī)、規(guī)定組織基本建設項目3、對設備實行科學管理，購置大型設備必須經(jīng)過嚴格的可行性論證。屬于大型醫(yī)用設

36、備配置與使用管理辦法規(guī)定的甲、乙類大型醫(yī)用設備，按照規(guī)定申請配置許可5315223建立醫(yī)療服務價格管理制度、公示制度、查詢制度、日清單制度、獎懲辦法、費用審查及核查制度以及治理亂收費措施并認真組織實施；嚴格執(zhí)行價格庫及耗材加價率的規(guī)定。按規(guī)定的格式和要求提供門診、住院費用清單重點核查新建或近年改建的醫(yī)療場所，醫(yī)療布局和服務流程等，應符合醫(yī)療、護理、院感控制等要求。醫(yī)院基本建設工程應實行招投標制、監(jiān)理制、項目法人責任制、合同制。購置大型設備必須有可行性論證，按照規(guī)定獲得衛(wèi)生行政部門配置許可，并建立大型設備檔案。查閱有關資料，每缺1項扣1分；檢查執(zhí)行情況，未執(zhí)行1項扣1分；未嚴格執(zhí)行價格庫及耗材加

37、價率規(guī)定的各扣1分；三單不符的扣1分；發(fā)現(xiàn)違規(guī)收費的扣1分。實地抽查2個科室，未提供規(guī)范的清單扣3分，清單未按規(guī)定要求填寫扣1分，患者對發(fā)生費用不了解的，一人扣1分；醫(yī)院的建設布局影響隱私權的保護；布局或設施不適應病人的實際需要，標識不清，不符合醫(yī)院感染管理要求等，每發(fā)現(xiàn)1處，扣1分。查工程資料，醫(yī)院未建立基建工程招投標、監(jiān)理、項目法人責任制度、合同制度，發(fā)現(xiàn)1處扣1分，未落實，扣1分。抽查2臺50萬元以上大型設備檔案，每發(fā)現(xiàn)1臺無可行性論證報告，扣1分；未按要求取得配置許可證，扣1分。設備檔案資料不齊全，扣1分。項目分值評審要點檢查方法扣分理由扣分得分4、建立健全醫(yī)療設備采購、保養(yǎng)、維修與報

38、廢、調(diào)撥制度，設備處于完好狀態(tài)5、加強大中型醫(yī)療設備合理應用情況分析6、后勤保障滿足臨床工作需要。能向住院患者提供治療飲食，其種類和質(zhì)量能夠滿足患者治療需要二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進建立健全院、科二級質(zhì)量管理組織1、醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結構合理，院、科二級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機制健全2245152510設備使用、運轉、保養(yǎng)、維修情況記錄完整。醫(yī)療設備、儀器完好率95%。1、醫(yī)院對大型設備運行情況的分析報告主要包括設備使用率、陽性率、財務分析、合理使用情況分析、改進意見和措施等；2、分析報告應送院領導、有關科室，并根據(jù)報告改進管理，促進大型醫(yī)療設備合理使用；1、后勤保障設施和設備滿足臨床工

39、作需要；2、建立二次供水定期清洗、檢測制度，保證供水安全；3、營養(yǎng)食堂根據(jù)臨床要求提供治療飲食，滿足治療需要；1、醫(yī)院應建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理相關委員會。（包括：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、藥事管理委員會等）；未制定設備采購、保養(yǎng)、維修與報廢、調(diào)撥制度，缺1項扣2分；制度不落實，扣1分；現(xiàn)場抽查，發(fā)現(xiàn)1件設備不能正常使用的，扣1分。1、查閱醫(yī)院對大型設備（mri、ct、加速器、pefct、ect）運行情況的分析報告，發(fā)現(xiàn)1件大型設備無分析報告扣1分；2、分析報告未送交院領導及有關科室并落實改進措施，扣1分；1、實地查看后勤保障設施和設備不能滿足臨床

40、工作需要的扣1分；2、沒有制定二次供水定期清洗、檢測制度，并開展定期檢測的扣1分；3、醫(yī)院營養(yǎng)食堂不能提供治療飲食，扣2分；通過病人座談了解飲食種類和質(zhì)量不能滿足病人需要，扣1分；1、必要的醫(yī)療質(zhì)量管理組織，缺一個扣1分；醫(yī)療質(zhì)量管理組織職責不明確，扣0.5分；各委員會未開展工作各扣1分；2、無質(zhì)量管理專職人員或人員配備未達標的扣1分；項目分值評審要點檢查方法扣分理由扣分得分2、院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，領導醫(yī)療質(zhì)量管理工作3、科室主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理4、醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究制實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進474352、醫(yī)院應設置醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控部門，配備專職質(zhì)量管理人

41、員。醫(yī)務部（處、科）和質(zhì)控科人員按350張床位不少于3人，在此基礎上每增加100床位增加0.7人的標準配備；3、各科室成立質(zhì)控小組，負責對科內(nèi)各環(huán)節(jié)質(zhì)量的自查工作，積極主動配合質(zhì)量管理職能部門開展工作；1、建立醫(yī)院領導定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理的工作制度；2、每季度至少由院長主持召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議；3、每季度應開展院長行政查房，及時研究解決相關問題；科室質(zhì)量管理組織職責明確，科主任擔任質(zhì)控小組組長，全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，每月進行1次質(zhì)量自查，并結合職能部門反饋的質(zhì)量問題落實整改。醫(yī)院建立并落實醫(yī)療質(zhì)量責任追究制，（醫(yī)療質(zhì)量考核責任追究到個人，并與個人獎金分配、評選先進、職稱晉升

42、聘任掛鉤）；3、科室未成立質(zhì)控小組，扣1分；4、隨機考核2個科室質(zhì)控員，發(fā)現(xiàn)1人未履行各自工作職責，扣1分；1、未建立定期研究醫(yī)療質(zhì)量的工作制度，扣1分；2、缺1次，扣1分；3、缺1次，扣1分；抽查2個科室質(zhì)量管理情況：科主任不了解相關質(zhì)量指標，每人扣1分；科室質(zhì)控小組無自查、整改資料，每個科室扣1分；科室未對質(zhì)量問題定期進行分析，每個科室扣1分。未建立并落實質(zhì)量管理責任追究制，扣3分；項目分值評審要點檢查方法扣分理由扣分得分1、醫(yī)院應當制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案并組織實施2、醫(yī)院應當認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會

43、診制度、危重病人搶救制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患3、應當加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重點崗位的管理4、加強全員質(zhì)量和安全教育，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能510515醫(yī)院制定的醫(yī)療質(zhì)量管理方案應體現(xiàn)持續(xù)改進的原則和具體實施措施。通過檢查、分析、評價、反饋體現(xiàn)持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。1、醫(yī)院應制定各項核心制度，并便于醫(yī)務人員查閱；2、醫(yī)務人員應掌握并認真執(zhí)行各項核心制度； 醫(yī)院應明確醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位并制定相應的質(zhì)量管理辦法。1、醫(yī)院制定“三基”訓練和崗前培

44、訓制度； 2、醫(yī)院及科室應定期組織醫(yī)、查閱資料：醫(yī)院未制定質(zhì)量管理方案，扣5分；每月未組織實施檢查，扣5分；未定期進行分析、評價、提出整改措施，并反饋科室和領導，體現(xiàn)持續(xù)改進，扣3分。1、缺1項核心制度，扣2分；不便于醫(yī)務人員查閱扣1分；2、抽考6-12位醫(yī)務人員，了解各級醫(yī)務人員對核心制度的掌握程度，未能熟悉掌握的，1人扣1分；3、抽查二個病區(qū)歸檔病歷各6份、2個科室核心制度相關登記本，了解核心制度的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)1項核心制度未能認真執(zhí)行的，扣1分；1、查閱資料無明確醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位并制定相應的質(zhì)量管理辦法的不得分；2、現(xiàn)場抽查發(fā)現(xiàn)值班醫(yī)務人員1人不在崗，不得分；行政總值

45、班不能及時處理問題，扣2分；1、未建立“三基”訓練和崗前培訓制度的，各扣3分；2、醫(yī)院未組織醫(yī)務人員“三基”項目分值評審要點檢查方法扣分理由扣分得分力，牢固樹立全員質(zhì)量意識和安全意識，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”做到人人達標。醫(yī)療技術管理1、醫(yī)療技術管理符合國家有關規(guī)定2、具有與開展新技術、新項目相適應的技術力量、設備與設施，及確?；颊甙踩姆桨?。當技術力量、設備和設施發(fā)生改變，可能會影響到醫(yī)療技術的安全和質(zhì)量時，應當中止此項技術。需要恢復的，應按規(guī)定進行評估，符合要求方可重新開展。3、對新開展的醫(yī)療技術的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理

46、和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)25333技人員進行“三基”水平考試，保證全員達標；醫(yī)院應制定相關醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督評價制度，開展需要衛(wèi)生行政部門審核批準的新技術、應經(jīng)過衛(wèi)生行政部門核準，不得應用未經(jīng)批準的或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術；1、開展新技術、新項目應制定相應的安全保障方案；2、當新技術、新項目的技術力量、設備、設施等發(fā)生改變時，應嚴格按照安全保障方案，采取相應的應對措施；1、醫(yī)院應對新開展的醫(yī)療技術的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理與評價，并有相應的文字記錄資料；考核、考試，扣3分，未組織崗前培訓，扣2分；抽查2個科室，發(fā)現(xiàn)1個科室未組織“三基”考核，扣1分；3、現(xiàn)場考

47、核8名醫(yī)、技人員“三基”掌握水平，1人不合格扣2分；1、查閱相關文件未建立技術準入制度扣3分；制度不落實，發(fā)現(xiàn)開展1項須經(jīng)批準而未報批的技術項目的扣3分；2、無建立新開展的醫(yī)療技術檔案，扣2分；1、查2-3項新技術、新項目，發(fā)現(xiàn)1項未制定安全方案，扣1分；安全方案不落實，扣1分；2、當情況發(fā)生改變時，未嚴格按照安全保障方案，采取相應的應對措施扣1分；1、查2-3項新技術、新項目開展前的評估資料、全程追蹤管理與評價記錄，缺1份資料和記錄，扣1分；2、根據(jù)開展新技術追蹤記錄，發(fā)項目分值評審要點檢查方法扣分理由扣分得分療技術風險，并采取相應措施，以避免醫(yī)療技術風險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?、進行醫(yī)療技術科

48、研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關費用5、醫(yī)院應有一定數(shù)量的重點?？?132、項目負責人應對各醫(yī)療技術開展過程中各個關鍵環(huán)節(jié)進行風險預測與評估，一旦意外發(fā)生，立即采取相應措施，將風險降到最低限度；3、建立完善醫(yī)療技術損害處置預案。建立醫(yī)療技術風險預警機制，并組織實施。4、醫(yī)院建立新技術檔案及管理規(guī)范，包括申請、審批、實施及監(jiān)控情況的記錄等；1、醫(yī)院制定醫(yī)療技術科研審批制度；2、在給患者施行醫(yī)療技術科研項目前，應充分尊重患者的知情權和選擇權，與患者簽署相應的知情同意書；3、科研項目不得向患者收取相關費用；1、醫(yī)院應有重點?？?；2、重點?？茟瑫r滿足下列5個條件中的4個，否則不計；每個?？拼参?0張；重點?？扑_展的技術項目不低于規(guī)定項目的80%；?？?/p>