NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南中國版解讀課件

1、NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南中國版解 讀 1 NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南中國版胃癌臨床實(shí)踐指南中國版 解讀解讀 北京大學(xué)臨床腫瘤學(xué)院北京大學(xué)臨床腫瘤學(xué)院 北京腫瘤醫(yī)院北京腫瘤醫(yī)院 消化內(nèi)科消化內(nèi)科 沈琳沈琳 2008 腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南（中國版）腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南（中國版）2008年年 第一版第一版 胃胃 癌癌 NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南中國版解 讀 2 Copyright 2005 American Cancer Society Age-standardized Incidence Rates for Stomach Cancer in world. From Parkin, D. M. et al

2、. CA Cancer J Clin 2005;55:74-108. 世界胃癌年齡調(diào)整發(fā)病率世界胃癌年齡調(diào)整發(fā)病率 NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南中國版解 讀 3 對對1990-19921990-1992年中國的年中國的1/101/10萬人口死因抽樣調(diào)查資料中萬人口死因抽樣調(diào)查資料中 胃癌死亡情況進(jìn)行分析胃癌死亡情況進(jìn)行分析 胃癌粗死亡率胃癌粗死亡率(crude mortality rate) 25.2/10 萬（萬（M：32.8/10 萬，萬，F(xiàn)： 17.0/10 萬），占全部惡性腫瘤死亡的萬），占全部惡性腫瘤死亡的23.2%，惡性腫瘤死亡中第一位。，惡性腫瘤死亡中第一位。 （男性是女性（男性是女

3、性1.9倍）倍） 中國胃癌世界人口調(diào)整死亡率中國胃癌世界人口調(diào)整死亡率(mortality rates adjusted by the world population)男性：男性：40.8/10 萬，女性：萬，女性：18.6/10 萬，分別是歐美發(fā)達(dá)國家萬，分別是歐美發(fā)達(dá)國家 的的4.2-7.9 倍，倍，3.8-8.0 倍倍 有明顯的地區(qū)差異和城鄉(xiāng)差別。全國抽樣調(diào)查有明顯的地區(qū)差異和城鄉(xiāng)差別。全國抽樣調(diào)查263個點(diǎn)，胃癌調(diào)整死亡個點(diǎn)，胃癌調(diào)整死亡 率在率在2.5-153.0 /10萬之間，萬之間，Urban areas:15.3/10 萬萬; Rural areas:24.4/10萬，萬，

4、是城市的是城市的1.6 倍倍 NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南中國版解 讀 4 NCCNNCCN共識分類 1類：基于高水平的證據(jù)，類：基于高水平的證據(jù)，NCCN達(dá)成共識，推薦應(yīng)用達(dá)成共識，推薦應(yīng)用 2A類：基于包括臨床經(jīng)驗(yàn)在內(nèi)的稍低水平證據(jù)，類：基于包括臨床經(jīng)驗(yàn)在內(nèi)的稍低水平證據(jù)，NCCN達(dá)達(dá) 成共識，推薦應(yīng)用。成共識，推薦應(yīng)用。 2B類：基于包括臨床經(jīng)驗(yàn)在內(nèi)的稍低水平證據(jù)，類：基于包括臨床經(jīng)驗(yàn)在內(nèi)的稍低水平證據(jù)，NCCN未未 達(dá)成統(tǒng)一共識（但無較大分歧）。達(dá)成統(tǒng)一共識（但無較大分歧）。 3類：類：NCCN對該建議的適宜性存在較大分歧。對該建議的適宜性存在較大分歧。 除非特別說明，本指南中所有的建議均

5、達(dá)成除非特別說明，本指南中所有的建議均達(dá)成2A類共識。類共識。 NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南中國版解 讀 5 NCCN 胃癌臨床實(shí)踐指南胃癌臨床實(shí)踐指南 2008第第1版指南更新版指南更新主要變化主要變化總結(jié)總結(jié) （GAST-1）：）：workup：PET/CT掃描和掃描和EUS作為可選的檢查項(xiàng)目。作為可選的檢查項(xiàng)目。 （GAST 2）：）： 要求多學(xué)科會議討論患者所有三個治療途徑的抉擇要求多學(xué)科會議討論患者所有三個治療途徑的抉擇 T2以上分期患者將術(shù)前化療作為一類推薦以上分期患者將術(shù)前化療作為一類推薦首選治療手段。首選治療手段。術(shù)前放化療作為術(shù)前放化療作為2B類的類的 首選治療手段。首選治療手段

6、。 （GAST3）：）： R0術(shù)后分期術(shù)后分期T2 N0M0及以上者，如術(shù)前采用及以上者，如術(shù)前采用ECF方案化療，術(shù)后方案化療，術(shù)后 可選擇可選擇ECF繼續(xù)（繼續(xù)（1類）類） （GAST5）：）： follow up：近端胃大部或全胃切除者，應(yīng)監(jiān)測并補(bǔ)充：近端胃大部或全胃切除者，應(yīng)監(jiān)測并補(bǔ)充Vit B12 （GASTA）：）：增加綜合治療模式原則新頁增加綜合治療模式原則新頁 （GASTB、C）：）： 更新外科及系統(tǒng)化療原則更新外科及系統(tǒng)化療原則 （GASTA）：）： 新增放療原則新頁新增放療原則新頁 NCCN guidelines -Gastric Cancer Chinese versio

7、n 1. 2008 在整個治療指南中將在整個治療指南中將chemotherapy/RT 更改為更改為 chemoradiation 將將salvage 改為改為palliative NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南中國版解 讀 6 與與2007版類似版類似 注意：注意： 除了特別指出的情況，所有推薦的治療都是除了特別指出的情況，所有推薦的治療都是2A證證 據(jù)的。據(jù)的。 臨床試驗(yàn)：臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為對于任何一個腫瘤病人參認(rèn)為對于任何一個腫瘤病人參 加臨床實(shí)驗(yàn)都獲得最佳治療加臨床實(shí)驗(yàn)都獲得最佳治療. 要特別鼓勵參與臨要特別鼓勵參與臨 床試驗(yàn)。床試驗(yàn)。 NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南中國版解 讀 7 強(qiáng)調(diào)多學(xué)

8、強(qiáng)調(diào)多學(xué) 科評估和科評估和 協(xié)作！協(xié)作！ NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南中國版解 讀 8 多學(xué)科綜合治療模式有益于局部進(jìn)展期胃癌患者多學(xué)科綜合治療模式有益于局部進(jìn)展期胃癌患者（1類證據(jù)） NCCN專家組基本觀點(diǎn)：不鼓勵單一學(xué)科成員單方面進(jìn)行治療決策。專家組基本觀點(diǎn)：不鼓勵單一學(xué)科成員單方面進(jìn)行治療決策。 具備以下條件，可能給局部進(jìn)展期胃癌患者以最佳的綜合治療具備以下條件，可能給局部進(jìn)展期胃癌患者以最佳的綜合治療： u例會形勢實(shí)用（一周或例會形勢實(shí)用（一周或2周一次），相關(guān)學(xué)科的機(jī)構(gòu)和個人定期來共同回顧患者的詳細(xì)資料。周一次），相關(guān)學(xué)科的機(jī)構(gòu)和個人定期來共同回顧患者的詳細(xì)資料。 u每次例會，各相關(guān)學(xué)科

9、都要積極參與，包括腫瘤外科，腫瘤內(nèi)科，消化科，放射科，病理科。每次例會，各相關(guān)學(xué)科都要積極參與，包括腫瘤外科，腫瘤內(nèi)科，消化科，放射科，病理科。 此外，最好還能包括營養(yǎng)科，社工，護(hù)理以及其他支持學(xué)科。此外，最好還能包括營養(yǎng)科，社工，護(hù)理以及其他支持學(xué)科。 u所有長期的治療策略要在全面分期檢查完成后再進(jìn)行，最好在所有治療開始之前。決策前共同所有長期的治療策略要在全面分期檢查完成后再進(jìn)行，最好在所有治療開始之前。決策前共同 回顧原始的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)而非單純閱讀報告。回顧原始的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)而非單純閱讀報告。 u多學(xué)科團(tuán)隊做出共識推薦并摘要記錄在案，對每位患者是有益的。多學(xué)科團(tuán)隊做出共識推薦并摘要記錄在案，對每

10、位患者是有益的。 u特定患者的主要治療小組或醫(yī)生應(yīng)尊重以及考慮多學(xué)科團(tuán)隊所做出的共識推薦。特定患者的主要治療小組或醫(yī)生應(yīng)尊重以及考慮多學(xué)科團(tuán)隊所做出的共識推薦。 u反饋部分患者的治療隨訪結(jié)果，對整個多學(xué)科團(tuán)隊是有效的實(shí)例教育方式。反饋部分患者的治療隨訪結(jié)果，對整個多學(xué)科團(tuán)隊是有效的實(shí)例教育方式。 u在例會期間，正式的定期復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，對整個多學(xué)科團(tuán)隊是高效的教育方式。在例會期間，正式的定期復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，對整個多學(xué)科團(tuán)隊是高效的教育方式。 NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南中國版解 讀 9 NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南中國版解 讀 10 分期分期 CT掃描掃描EUS判斷病灶范圍判斷病灶范圍 腹腔鏡有助于部分患

11、者的分期腹腔鏡有助于部分患者的分期 不能根治性切除標(biāo)準(zhǔn)不能根治性切除標(biāo)準(zhǔn) 局部進(jìn)展期局部進(jìn)展期:3/4站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移, 大血管受侵或被包繞大血管受侵或被包繞 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹膜種植遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹膜種植(包括腹腔脫落細(xì)胞學(xué)陽性包括腹腔脫落細(xì)胞學(xué)陽性 可切除腫瘤可切除腫瘤 T1者在有經(jīng)驗(yàn)者可采用內(nèi)鏡下胃粘膜切除者在有經(jīng)驗(yàn)者可采用內(nèi)鏡下胃粘膜切除 T1-T3合適的腫瘤切緣合適的腫瘤切緣4 cm（5 cm）, 鏡下陰性鏡下陰性 推薦推薦D1/D2淋巴結(jié)清掃淋巴結(jié)清掃, 應(yīng)至少檢查應(yīng)至少檢查15個淋巴結(jié)，并結(jié)合位置清掃到個淋巴結(jié)，并結(jié)合位置清掃到2站淋巴結(jié)站淋巴結(jié) T4應(yīng)切除受累部位應(yīng)切除受累部位

12、不做常規(guī)脾切除不做常規(guī)脾切除, 除非脾臟受累或脾門受侵除非脾臟受累或脾門受侵 可考慮留置空腸營養(yǎng)管可考慮留置空腸營養(yǎng)管 姑息手術(shù)姑息手術(shù) 可以接受切緣陽性，淋巴結(jié)不強(qiáng)求清掃可以接受切緣陽性，淋巴結(jié)不強(qiáng)求清掃 胃腸短路或營養(yǎng)管胃腸短路或營養(yǎng)管 外科治療原則外科治療原則 NCCN v.1.2008 Gastric Cancer NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南中國版解 讀 11 結(jié)合淋巴結(jié)數(shù)目以及累及區(qū)域分期結(jié)合淋巴結(jié)數(shù)目以及累及區(qū)域分期 NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南中國版解 讀 12 Japanese Gastric cancer associati（JGCA) 腹腔細(xì)胞學(xué)（CY） CY0 腹腔細(xì)胞學(xué)良性或

13、無法確定 CY1 腹腔細(xì)胞學(xué)未見癌細(xì)胞 CYx 未作 其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M） M0 腹膜、肝、腹腔細(xì)胞學(xué)外無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1 腹膜、肝、腹腔細(xì)胞學(xué)外有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 Mx 不清楚 分期分期 表2 日本胃癌學(xué)會（JGCA）分期 （1998年第13版*） 原發(fā)腫瘤（T） T1 腫瘤侵犯粘膜層和/或粘膜肌層(M)和/或粘膜下層(SM) T2 腫瘤侵犯固有肌層(MP)或漿膜下層(SS) T3 腫瘤穿透漿膜(SE) T4 腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)(SI) Nx 不明 局部淋巴結(jié)（N） 淋巴結(jié)分站分組（見ST-3） 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度 N0 無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù) N1 第一站淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，第二、三站淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移 N2 第二站淋巴結(jié)有

14、轉(zhuǎn)移，第三站淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移 N3 第三站淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移 Nx 區(qū)域淋巴結(jié)無法評估 肝轉(zhuǎn)移（H） H0 無肝轉(zhuǎn)移 H1 有肝轉(zhuǎn)移 Hx 不清楚 腹膜轉(zhuǎn)移（P） P0 無腹膜轉(zhuǎn)移 P1 有腹膜轉(zhuǎn)移 *本分期源自 Japanese Gastric Cancer Association. Japanese Classification of Gastric Carcinoma - 2nd English Edition. Gastric Cancer (1998) 1: 1024 腫瘤可以穿透固有肌層達(dá)胃結(jié)腸韌帶或肝胃韌帶或大小網(wǎng)膜，但沒有穿透這些結(jié)構(gòu)的臟層腹膜。在這種情 況下，原發(fā)腫瘤的分期為T2。如果

15、穿透覆蓋胃韌帶或網(wǎng)膜的臟層腹膜，則應(yīng)當(dāng)被分為T3期。 腫瘤侵犯大、小網(wǎng)膜、食管和十二指腸不作為T4,經(jīng)胃壁內(nèi)擴(kuò)展至十二指腸或食管的腫瘤分期取決于包括 胃在內(nèi)的這些部位的最大浸潤深度。 M1的種類應(yīng)注明：LYM: 淋巴結(jié)；PLE: 胸膜；MAR: 骨髓；OSS: 骨；BRA:腦；MEN: 腦膜；SKI: 皮膚； OTH: 其它 N0N1N2N3 T1IAIBIIIIIA T2IBIIIIIA T3IIIIIAIIIB T4IIIAIIIBIV H1, P1,CY1,M1 NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南中國版解 讀 13 Regional LN Group According to Location o

16、f Tumor D1 4 d 4 d 4 d 6 5 3 D2 11p 12a 14v 1 9 9 8a9 7 LD/L NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南中國版解 讀 14 Sasako et al : the long-term outcome of survival ：D2 vs D2+, no statistically significant difference 69% vs 70%, p=0.57, HR:1.03, ( 95% CI: 0.77-1.37). Sasako M, Sano T, Yamamoto S, et al. Randomized phase III trial o

17、f standard D2 versus D2 + para-aortic lymph node (PAN) dissection (D) for clinically M0 advanced gastric cancer: JCOG9501. J Clin Oncol 2006.24(18S):LBA4015. 擴(kuò)大根治擴(kuò)大根治 or D2 or D2 ? ? 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù) NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南中國版解 讀 15 A prospective randomized controlled clinical trial in Taiwan : D2 vs D1 5-year sur

18、vival D2 dissection was superior to D1 dissection 59.5% vs 53.6%, p=0.041; HR: 0.49, p=0.002 Wu CW, Hsiung CA, Lo SS, et al. Nodal dissection for patients with gastric cancer: A randomized controlled trial. Lancet Oncol 2006;7:309-315 u進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)，特別是觀察手術(shù)前后的輔進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)，特別是觀察手術(shù)前后的輔 助治療應(yīng)該基于助治療應(yīng)該基于D2式手術(shù)！式手術(shù)

19、！ D1 or D2 D1 or D2 ? ? 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù) NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南中國版解 讀 16 適合于所有胃癌胃切除標(biāo)本適合于所有胃癌胃切除標(biāo)本 原發(fā)性胃癌胃切除標(biāo)本的檢查原發(fā)性胃癌胃切除標(biāo)本的檢查 原發(fā)性腫瘤* * 外科切緣評估 淋巴結(jié)評估 原發(fā)性胃癌的組織學(xué)類型原發(fā)性胃癌的組織學(xué)類型 Lauren分類，1965 日本胃癌研究協(xié)會（JRSGC）分類，1981 WHO分類，2000 病理學(xué)分期（病理學(xué)分期（pTNMpTNM）應(yīng)包括下列參數(shù)： 腫瘤的惡性程度（分級） 浸潤的深度 淋巴結(jié)的部位、數(shù)目及陽性數(shù) 遠(yuǎn)端及近端外科切緣狀況 注釋注釋 胃癌原發(fā)腫瘤原發(fā)腫瘤檢查應(yīng)包括：腫

20、瘤在胃 粘膜確切位置及腫瘤范圍；腫瘤距近 端和遠(yuǎn)端外科切緣的距離；腫瘤大體 形態(tài)，包括腫瘤大小、早期胃癌的形 態(tài)類型；腫瘤切面，浸潤胃壁情況。 外科切緣切緣評估：胃切除標(biāo)本有遠(yuǎn)端 及近端切緣：部分切除標(biāo)本，遠(yuǎn)端切 緣是十二指腸，近端切緣是胃體；全 胃切除標(biāo)本，遠(yuǎn)端切緣是十二指腸， 近端切緣是食管。外科切緣有3種情況： R0：外科切緣干凈；R1：外科切緣鏡 下陽性；R2：外科切緣肉眼陽性。建 議切除的近端切緣應(yīng)距腫瘤邊緣5cm， 同時應(yīng)常規(guī)術(shù)中切緣冰凍檢查。 淋巴結(jié)淋巴結(jié)評估：見ST-1/2/3。根據(jù)胃 切除時淋巴結(jié)清掃的范圍分為：D0： 淋巴結(jié)清掃的范圍不包括所有N1淋巴 結(jié)；D1：淋巴結(jié)清掃

21、的范圍不包括所 有N2淋巴結(jié)；D2：淋巴結(jié)清掃的范圍 不包括所有N3淋巴結(jié)。按照AJCC標(biāo) 準(zhǔn)，因?yàn)楸粰z查淋巴結(jié)的數(shù)量和淋巴 結(jié)陽性率之間有正相關(guān)，應(yīng)檢查至少 15個淋巴結(jié)。 胃癌組織學(xué)類型 Lanren分類（1965）：腸型；彌漫型 JRSGC分類（1981）： 乳頭狀型 管狀型 低分化型 粘液型 印戒細(xì)胞型 WHO分類（2000） 腺癌 腸型 彌漫型 乳頭狀腺癌 管狀腺癌 粘液腺癌 印戒細(xì)胞癌 腺鱗癌 鱗狀細(xì)胞癌 小細(xì)胞癌 未分化癌 其它 胃腺癌組織學(xué)分級：高分化；中分化；低分化；未分化 病理學(xué)分期（pTNM） 病理學(xué)分期與胃癌預(yù)后極其相關(guān)，早期胃癌預(yù)后極好， 5年生存率達(dá)90%。建議使用

22、AJCC/UICC分類，在病理報 告中N分期可增加標(biāo)注JRSGC要求的淋巴結(jié)部位。 病理診斷原則病理診斷原則 NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南中國版解 讀 17 系統(tǒng)化療原則系統(tǒng)化療原則 NEW 遵照原始文獻(xiàn)報道的藥物劑量遵照原始文獻(xiàn)報道的藥物劑量/方案方案, 合理用藥并進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整合理用藥并進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整 患者合適的器官功能和體力狀況患者合適的器官功能和體力狀況 充分考慮化療的毒性和益處充分考慮化療的毒性和益處, 并始終與患者及家屬討論并始終與患者及家屬討論/交流交流, 并進(jìn)行并進(jìn)行 患者教育患者教育, 警示并防治不良反應(yīng)警示并防治不良反應(yīng), 避免嚴(yán)重合并癥及縮短持續(xù)時間避免嚴(yán)重合并癥及縮短持續(xù)時間

23、患者化療期間仔細(xì)觀察患者化療期間仔細(xì)觀察, 及時治療合并癥及時治療合并癥, 并適當(dāng)監(jiān)測患者血液學(xué)改變并適當(dāng)監(jiān)測患者血液學(xué)改變 化療階段及時評估療效和長期合并癥化療階段及時評估療效和長期合并癥 NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南中國版解 讀 18 2007.v.22008.v.1 Preoperative chemo- therapy ECF category 1ECF category 1 ECF modification category 1 Preoperative chemo- radiation fluoropyrimidine/leucovorin 2B Fluoropyrimidine-ba

24、sed 2B Cisplatin-based 2B Taxanes-based 2B Irinotecan-based 2B paclitaxel/Docetaxel+fluoropy rimidine (5FU/capecitabine） category 2B Update of 2008.v.1 NCCN version NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南中國版解 讀 19 可切除胃癌圍手術(shù)期化療可切除胃癌圍手術(shù)期化療 -MAGIC trial 胃癌（占胃癌（占85%） 或低位食管癌（或低位食管癌（15%） ECF* 3cs-手術(shù)手術(shù)-ECF 3cs單一手術(shù)單一手術(shù) N=250 5Y 38% N=

25、253 5Y 23% ECF: E 50mg/m2 C 60mg/m2 FU 200mg/m2/d civ D.Cuuningham 2005 ASCO abs 4001 Cunningham et al, NEJM 2006 NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南中國版解 讀 20 Chemo + Surgery Surgery Patients250253 Age6262 To Surgery219 (88%)240 (95%) Pts with R0 resection 169 (68%)*166 (66%) *No pathologic complete responses 可切除胃癌圍手術(shù)期化療可

26、切除胃癌圍手術(shù)期化療 -MAGIC trial Cunningham et al, NEJM 2006 NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南中國版解 讀 21 Chemo + Surgery Surgery Path Size3.1 cm5.0 cm (p = 0.001) T1 / T2 T3 / T4 52% 48% 38% 62% (p= 0.009) N 0/1 N 2/3 84% 16% 76% 24% (p = 0.01) Cunningham et al, NEJM 2006 可切除胃癌圍手術(shù)期化療可切除胃癌圍手術(shù)期化療 -MAGIC trial NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南中國版解 讀 22

27、Overall Survival Patients at risk Logrank p-value = 0.009 Hazard Ratio = 0.75 (95% CI 0.60 - 0.93) CSC S 25016811179523827 253155805031189 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 Months from randomization 0122436486072 149250 170253 Events Total CSC S Survival rate NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南中國版解 讀 23 可切除胃癌圍手術(shù)

28、期化療可切除胃癌圍手術(shù)期化療 5-FU+DDP in AGC/LE -FFCD 9703 trial FP 23cs（98例）例） -手術(shù)手術(shù)- FP 2 3cs (RR+SD n+)（54例）例） 單一手術(shù)單一手術(shù) N=113 5Y DFS 34% N=111 5Y DFS 21% FP: 5-FU 800mg/m2 d1-5 ci DDP 100mg/m2 d1 Q4w 隨訪隨訪 5.7Y 賁門、胃賁門、胃89 食管食管11 NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南中國版解 讀 24 可切除胃癌圍手術(shù)期化療可切除胃癌圍手術(shù)期化療 5-FU+DDP in AGC/LE -FFCD 9703 trial Su

29、rgeryChemo + Surgery p N111113 R084%73%0.04 3y DFS25%40% 5y DFS21%34%0.003 HR 0.65 V. Boige et al, ASCO 2007 abstr 4510 NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南中國版解 讀 25 可切除胃癌圍手術(shù)期化療可切除胃癌圍手術(shù)期化療 Patient data-based meta-analysis: CT+S vs S 從從12隨機(jī)試驗(yàn)隨機(jī)試驗(yàn), 2284 患者中篩選出患者中篩選出2102患者患者,涉涉 及及9個試驗(yàn)個試驗(yàn), 中位隨訪時間中位隨訪時間5.3年年 CT+S vs S HR 0.87 P

30、=0.003 轉(zhuǎn)化為轉(zhuǎn)化為5年絕對生存率提高年絕對生存率提高4% R0切除率切除率 67% vs 62% p=0.03 P.G.Thirion et al, ASCO 2007 abstr 4512 NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南中國版解 讀 26 GAST-C 1 of 2: preoperative chemoradiation 2008.v.1NCCN guideline： Paclitaxel/docetaxel + fluoropyrimidine(5-FU or capecitabine) category 2B； Recommendation of Chinese version: D

31、ocetaxel might be changed; Category 2B to 3. Reason: Study about Paclitaxel/5FU+RT is only phase II. No prospective studies has been searched on docetaxel/5-FU +RT(medline). NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南中國版解 讀 27 Preoperative chemoradiation: phase II Phase II Trial of Preoperative Chemoradiation in Patients With Loc

32、alized Gastric Adenocarcinoma (RTOG 9904): Quality of Combined Modality Therapy and Pathologic Response Jaffer A. Ajani JCO 2006：24（24）：）：3593 Phase: II Patients： 43 cases with localized GC (12% IB; 37% II; 52% III).，20 center Methods: 2cys of 5FU+CF+DDPCRT (infusional 5FU+weekly paclitaxel) Resecti

33、on （5 to 6 weeks after chemoradiotherapy was completed.） Result： path CR： 26% R0 resection ：77%, 1 year：more patients with path CR (82%) are living than those with less than path CR (69%） NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南中國版解 讀 28 GAST-C 1 of 2: preoperative chemoradiation 2008.v.1NCCN guideline： Paclitaxel/docetaxel +

34、fluoropyrimidine(5- FU+capecitabine) category 2B； Recommendation of Chinese version: Docetaxel might be changed; Category 2B to 3. NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南中國版解 讀 29 2007.v.22008.v.1 Postoperative chemo- therapy ECF category 1 （only when preoperative ECF has been administered） ECF category 1 ECF modification cat

35、egory 1 （only when preoperative ECF has been administered） Postoperative chemo- radiation fluoropyrimidine/leucovorin 1 Fluoropyrimidine-based 1 Fluoropyrimidine/cisplatin 2B ECF 2B Taxane-based 2B Fluoropyrimidine (5FU or capecitabine) category 1 Update of 2008.v.1 NCCN version Postoperative chemot

36、herapy? NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南中國版解 讀 30 Stage IB-IV(M0) NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南中國版解 讀 31 NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南中國版解 讀 32 NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南中國版解 讀 33 GAST-3:T3,T4 or any T,N1 after R0 resection 2008.v.1NCCN guideline：RT,45-50.4Gy+concurrent 5-FU based radiosensitization(preferred)+5-FUleucovorin or ECF if received preoperatively（categor

37、y 1） Recommendation of Chinese version: Add foot note If D0/D1 resection: agreed the above; If D2 resection: postoperative chemotherapy recommended. Evidence： D0/D1 operation consists more than 90% in INT0116； 2 Meta analysis about adjuvant chemotherapy GASC-study NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南中國版解 讀 34 Patients: 23

38、trials， 4919 pts Methods: Adjuvant chemotherapy arm(Arm A): 2441 Observation arm(Arm B): 2478 Results: 3y Survival rate: 60.6% in Arm A, 53.4% in Arm B (RR: 0.85,95%CI: 0.800.90 ) DFS: Arm B had a shorter DFS (RR: 0.88, 95%CI: 0.770.99) Recurrence rate: Arm A had a lower recurrence rate (RR: 0.78, 9

39、5%CI: 0.710.86) Grade 3/4 of AE(myelosuppression and GI): more frequently in Arm A. Conclusion: Adjuvant chemotherapy could improve the survival rate and disease-free survival rate in gastric cancer after curative resection and reduce the relapse rate. META analysis of Adjuvant chemotherapy 1 An upd

40、ated meta-analysis of adjuvant chemotherapy after curative resection for gastric cancer European Journal of Surgical Oncology (EJSO) 2008.02.002 NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南中國版解 讀 35 META analysis of Adjuvant chemotherapy 2 The role of postoperative adjuvant chemotherapy following curative resection for gastric can

41、cer: a meta-analysis Shu-Liang Zhao; Jing-Yuan Fang. Renji Hospital, Shanghai, China. Cancer Investigation, May2008, Vol. 26 Issue 3, p317-325, Patients: 15 trials， 3212 pts， Methods: Surgery+adjuvant chemotherapy vs Surgery only Results: RR for death in the treated group was 0.90 (P = 0.0010). Litt

42、le or no significant benefits were suggested in subgroup analyses between different population and regimens either. Conclusion: Postoperative adjuvant chemotherapy for gastric cancer confers slightly significant benefits compared to the surgery only group. NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南中國版解 讀 36 Postoperative adjuvan

43、t chemotherapy S1 monotherapy Adjuvant chemotherapy for gastric cancer with S-1, an oral fluoropyrimidine. Sakuramoto, S N Engl J Med，2007，357：1810-1820 1004 cases (stage II/III ，D2, 3 years follow up* S-1 monotherapy 529 cases OS:80.5%OS:70.5% Randomized phase III trial comparing S-1 monotherapy ve

44、rsus surgery alone for stage II/III gastric cancer patients (pts) after curative D2 gastrectomy (ACTS-GC study). 2007Gastrointestinal cancer symposium, sasako M Surgery alone 530 cases *12/2005 showed that HR of death for S-1 to C was 0.57, trial was recommended to stop. 09/2006 HR of death for S-1

45、was 0.68. Conclusions: Adjuvant chemotherapy with S-1 for gastric cancer is feasible and effective. This regimen can be the standard treatment for stage II/III gastric cancer pts after curative D2 dissection. ACTS-GC study JCOG NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南中國版解 讀 37 Postoperative chemoradiation might be a good optio

46、n to compensate the insufficiency of the surgery such as D0/D1 resection. Adjuvant chemotherapy shows survival benefit compared with surgery alone, especially after D2 resection for patients with stage II or higher. Postoperative adjuvant chemotherapy Conclusion: NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南中國版解 讀 38 GAST-3：after R

47、1 resection 2008.v.1NCCN guideline： RT,45-50.4Gy+concurrent 5-FU-based radiosensitization (preferred) +5-FUleucovorin Recommendation of Chinese version: To add “Clinical trials” as another option. Reason： R1 resection is not radical, till now, no standard therapy has been accepted, it should be bett

48、er to find the appropriate ones by clinical studies. NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南中國版解 讀 39 2007.v.22008.v.1 Metastatic or locally advanced cancer fluoropyrimidine/leucovorin 2B Fluoropyrimidine-based 2B Cisplatin-based 2B Oxaliplatin-based 2B Taxanes-based 2B Irinotecan-based 2B ECF 1 DCF 1 ECF 1 ECF modification 1

49、 Irinotecan+cisplatin 2B Oxaliplatin+fluoropyrimidine (5-FU or capecitabine) 2B DCF modification 2B Irinotecan+fluoropyrimidine (5-FU or capecitabine) 2B Update of 2008.v.1 NCCN version No DDP+fluoropyrimidine (5-FU or capecitabine or S1 ) 2B No paclitaxel-based regimens； NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南中國版解 讀 40 V325

50、研究結(jié)果研究結(jié)果 TCF(多西紫杉醇、順鉑、多西紫杉醇、順鉑、5FU)是用于預(yù)后較好的患者的是用于預(yù)后較好的患者的 一項(xiàng)新的治療選擇一項(xiàng)新的治療選擇 Moiseyenko et al, JCO 2007, 例數(shù)例數(shù)總體緩解總體緩解 疾病進(jìn)展時間疾病進(jìn)展時間 （月）（月） 總生存期總生存期 （月）（月） 34級毒性級毒性 TCF221/22737%5.69.2 腹瀉，感染，腹瀉，感染， 中性粒細(xì)胞減中性粒細(xì)胞減 少癥少癥* p=0.01p=0.0004p=0.02 CF #4002 224/23025%3.78.6胃炎，腎毒性胃炎，腎毒性 *34級毒性包括：級毒性包括：81的非血液學(xué)毒性反應(yīng)，的

51、非血液學(xué)毒性反應(yīng)， 75的血液學(xué)毒性反應(yīng)中的血液學(xué)毒性反應(yīng)中30伴有中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱伴有中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱 NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南中國版解 讀 41 CPT-11 for AGC期多中心臨床期多中心臨床 研究研究 （2003 ASCO）FFCD 9803 法國法國 Bouche O et al. J Clin Oncol2004;22:431927 例例 數(shù)數(shù)RRmTTPmOS LV5FU2 4513%3.2m6.8m LV5FU2- DDP 4427%4.9m9.5m LV5FU2- CPT-11 4540%6.7m11.3m NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南中國版解 讀 42 CPT-11

52、聯(lián)合5-FU治療AGC -III期臨床試驗(yàn)（2005 ASCO） N=170 CPT-11 80mg/m2 CF 500mg/m2 5FU 2000mg/m2 civ 1/W x 6w N=163 CDDP 100mg/m2 d1 5FU 1000mg/m2/d d1-5 Q4W N=333 AGC RR TTP 5.0m 4.2m (p=0.088) TTF 4.0m 3.4m (p=0.002) OS 9.0m 8.7m p0.53 M. Dank 2005 ASCO abs 4003 NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南中國版解 讀 43 REAL-2: 療效（Efficacy） Efficacy

53、ECF N=263 ECX N=250 EOF N=245 EOX N=244 P: ECF vs EOX RR (%)41464248 1 year OS (%) 37.740.840.446.8 OS (mo)9.99.99.311.20.025 Cunningham et al. ASCO 2006 LBA 4017 NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南中國版解 讀 44 ECFEOFECXEOX Grade 3/4 non- haematological toxicity, % 36423345 Grade 3/4 neutropenia, %42305128 p-value 0.0080.004

54、30.001 REAL 2: 安全性安全性 safety outcomes NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南中國版解 讀 45 Oxaliplatin聯(lián)合EPI、5-FU/CF治療 晚期胃癌的臨床多中心研究 china 用藥方法用藥方法 樂沙定樂沙定 100mg/m100mg/m2 2 d d1 1 EPI 50mg/mEPI 50mg/m2 2 d d1 1 CF 200mg/mCF 200mg/m2 2 d d1-3 1-3 5-FU 500mg/m5-FU 500mg/m2 2 CIV d CIV d1-3 1-3 每每3周重復(fù)，治療至少周重復(fù)，治療至少3個周期個周期 評價療效及毒性反應(yīng)評價療效

55、及毒性反應(yīng) CR 2CR 2例（例（5.6%5.6%） PR 13PR 13例（例（36.1%36.1%） SD 17SD 17例（例（47.2%47.2%） 總有效率總有效率41.7%。 其中初治患者其中初治患者9/209/20（45%45%） 復(fù)治患者復(fù)治患者6/166/16（37.5%37.5%） 主要不良反應(yīng)主要不良反應(yīng)：骨髓抑制：骨髓抑制： -O OANC7/36ANC7/36（19.4%19.4%），）， O OPLT3/36PLT3/36 （8.3%8.3%），），O O HbHb4/364/36（11.1%11.1%），），O O神經(jīng)末梢毒性神經(jīng)末梢毒性 4/364/36（11

56、.1%11.1%），）， 以以EPI EPI為基礎(chǔ)的三藥聯(lián)合可行！ 為基礎(chǔ)的三藥聯(lián)合可行！ EOXEOX有明顯生存優(yōu)勢！ 有明顯生存優(yōu)勢！ NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南中國版解 讀 46 ML17032 : CAPE vs 5-FU in AGC trial design FP Cisplatin 80 mg/m2 3-hour i.v. infusion 5-FU c.i. 800 mg/m2/day; d15 q3w XP Cisplatin 80 mg/m2 3-hour i.v. infusion Capecitabine 1000 mg/m2 twice daily; d114 q3w

57、KPS 70% 1875 years Advanced and/or metastatic gastric cancer (AGC) 1 measurable lesion No prior treatment for AGC R A N D O M I Z A T I O N NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南中國版解 讀 47 Superior response rate with XP vs. FP Confirmed response % (95% CI) XP (n=160) FP (n=156)p-value Overall response 41 (3349) 29 (2237) 0.03

58、0 Complete response230.668 Partial response39260.019 Progressive disease10180.041 NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南中國版解 讀 48 ML17032 : XP vs FP progression-free survival.HR 0.81 Estimated probability HR=0.81 (95% CI: 0.631.04) Compared to HR upper limit 1.25, p=0.0008 0 Months 2468101214161820222426 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2

59、0.0 Per protocol analysis XP (n=139) FP (n=137) Median PFS months (95% CI) 5.6 (4.97.3) 5.0 (4.26.3) NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南中國版解 讀 49 相似的血液學(xué)不良發(fā)應(yīng)相似的血液學(xué)不良發(fā)應(yīng) XP vs. FP % of patients XP (n=156) FP (n=155) Neutropenia3330 Leukopenia 1417 Anemia125 Thrombocytopenia66 NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南中國版解 讀 50 A Phase II Trial of Capecit

60、abine plus DDP in AGCChina 2002.6-2003.5, N=145, Cape 1000mg/m2 Bid d1-14 DDP 20mg/m2 iv d1-5 q3W 130pts evaluable : 98M/32F Age: 53.7ys Results CR 10 (8%) PR 48(37%) SD 51(39%) PD 21(16%) OS 12m Safety：grade 3-4 adverse event 5% -2005,2006 ASCO NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南中國版解 讀 51 first-line chemotherapy with flu