臨 床 機(jī) 械 通 氣 技 術(shù)

1、臨床機(jī)械通氣技術(shù)臨床機(jī)械通氣技術(shù) 2004-7-19 臨臨 床床 機(jī)機(jī) 械械 通通 氣氣 技技 術(shù)術(shù) 萊鋼醫(yī)院外科萊鋼醫(yī)院外科 李李 正正 君君 臨床機(jī)械通氣技術(shù)臨床機(jī)械通氣技術(shù) 2004-7-19 目目 錄錄 1、機(jī)械通氣的歷史、機(jī)械通氣的歷史 2、應(yīng)用指征、應(yīng)用指征 3、呼吸機(jī)的操作方法、呼吸機(jī)的操作方法 4 4、呼吸機(jī)與自主呼吸的對(duì)抗呼吸機(jī)與自主呼吸的對(duì)抗 5、人工氣道的管理、人工氣道的管理 臨床機(jī)械通氣技術(shù)臨床機(jī)械通氣技術(shù) 2004-7-19 機(jī)械通氣是在患者自然通氣 和/或氧合功能出現(xiàn)障礙時(shí)運(yùn)用器 械（主要是通氣機(jī),ventilator） 使 患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合的 方法。 機(jī)

2、械通氣為治療原發(fā)病 提供了時(shí)間，極大地提高了對(duì)呼 吸衰竭的治療水平，已成為臨床 醫(yī)學(xué)中不可缺少的生命支持手段。 臨床機(jī)械通氣技術(shù)臨床機(jī)械通氣技術(shù) 2004-7-19 1、機(jī)械通氣的歷史 1.1、早期階段、早期階段 1.2、負(fù)壓通氣階段、負(fù)壓通氣階段 1.3、正壓通氣階段、正壓通氣階段 臨床機(jī)械通氣技術(shù)臨床機(jī)械通氣技術(shù) 2004-7-19 1.1、早期階段、早期階段 羅馬帝國時(shí)代，蓋倫（Galen）的記載。 虎克(Hooke)試驗(yàn). Tossach首次運(yùn)用口對(duì)口成功的對(duì)一例患者進(jìn)行 復(fù)蘇. 臨床機(jī)械通氣技術(shù)臨床機(jī)械通氣技術(shù) 2004-7-19 1.2、負(fù)壓通氣階段、負(fù)壓通氣階段 Dalziel首

3、次制造成型一負(fù)壓呼吸機(jī) 1928年Driker-Shaw研制“鐵肺” 臨床機(jī)械通氣技術(shù)臨床機(jī)械通氣技術(shù) 2004-7-19 1.3、正壓通氣階段、正壓通氣階段 20世紀(jì)50年代麻醉科醫(yī)生Ibsen推廣使 用正壓通氣. 臨床機(jī)械通氣技術(shù)臨床機(jī)械通氣技術(shù) 2004-7-19 2、應(yīng)用指征、應(yīng)用指征 2.12.1、改善病理、改善病理病理生理狀態(tài)生理狀態(tài) 2.22.2、判斷是否行機(jī)械通氣的參考條件。、判斷是否行機(jī)械通氣的參考條件。 2.32.3、具體適應(yīng)癥。、具體適應(yīng)癥。 2.42.4、禁忌癥和相對(duì)禁忌癥。、禁忌癥和相對(duì)禁忌癥。 2.52.5、有關(guān)注意事項(xiàng)、有關(guān)注意事項(xiàng) 。 臨床機(jī)械通氣技術(shù)臨床機(jī)械通

4、氣技術(shù) 2004-7-19 2.1、機(jī)械通氣可用于改善具有下 述病理生理狀態(tài)的疾病 臨床機(jī)械通氣技術(shù)臨床機(jī)械通氣技術(shù) 2004-7-19 2.1、改善病理生理狀態(tài)的疾病 機(jī)械通氣具有改善通氣、換氣和減少 呼吸功耗的生理效應(yīng)，因此，決定了機(jī)械 通氣可用于改善下述病理生理狀態(tài)。 臨床機(jī)械通氣技術(shù)臨床機(jī)械通氣技術(shù) 2004-7-19 A、通氣泵衰竭 呼吸中樞沖動(dòng)發(fā)放減少和傳導(dǎo)障礙； 胸廓的機(jī)械功能障礙；呼吸肌疲勞。 臨床機(jī)械通氣技術(shù)臨床機(jī)械通氣技術(shù) 2004-7-19 B、換氣功能障礙 功能殘氣量減少；V/Q比例失調(diào)；肺 血分流增加；彌散障礙。 臨床機(jī)械通氣技術(shù)臨床機(jī)械通氣技術(shù) 2004-7-19

5、C、需強(qiáng)化氣道管理者 保持氣道通暢，防止窒息；使用某 些有呼吸抑制的藥物時(shí)。 臨床機(jī)械通氣技術(shù)臨床機(jī)械通氣技術(shù) 2004-7-19 2.2、判斷是否行機(jī)械通氣可參考以 下條件 呼衰經(jīng)一般治療方法無效者。 呼吸頻率 3540次/分或68次/分 呼吸節(jié)律異常或自主呼吸微弱或消失 呼衰伴嚴(yán)重意識(shí)障礙 嚴(yán)重肺水腫 PaO250mmhg,尤其是吸氧后仍50mmhg。 PaCO2進(jìn)行性升高，pH動(dòng)態(tài)下降。 臨床機(jī)械通氣技術(shù)臨床機(jī)械通氣技術(shù) 2004-7-19 2.32.3、具體適應(yīng)癥、具體適應(yīng)癥 肺部疾?。篊OPD、ARDS、支氣管哮喘、 間質(zhì)性肺病、肺炎、肺栓塞等。 腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥

6、 物中毒等所致中樞性呼衰； 嚴(yán)重的胸部疾患或呼吸肌無力； 心肺復(fù)蘇。 臨床機(jī)械通氣技術(shù)臨床機(jī)械通氣技術(shù) 2004-7-19 2.4、禁忌癥和相對(duì)禁忌癥 氣胸及縱隔氣腫未行引流者。 肺大泡和肺囊腫。 低血容量性休克未補(bǔ)充血容量著。 嚴(yán)重肺出血。 氣管食管瘺。 缺血性心臟病及充血性心力衰。 臨床機(jī)械通氣技術(shù)臨床機(jī)械通氣技術(shù) 2004-7-19 2.5、注意事項(xiàng) 動(dòng)態(tài)觀察病情變化，若使用常規(guī)治療方法仍不能 防止病情進(jìn)行性發(fā)展，應(yīng)及早上機(jī)； 在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時(shí)，機(jī)械通氣無絕 對(duì)禁忌癥； 撤機(jī)的可能性； 社會(huì)和經(jīng)濟(jì)因素。 臨床機(jī)械通氣技術(shù)臨床機(jī)械通氣技術(shù) 2004-7-19 3 3、呼吸機(jī)的操

7、作方法、呼吸機(jī)的操作方法 3.1、呼吸機(jī)和患者的連接、呼吸機(jī)和患者的連接 3.2、通氣方式的選擇通氣方式的選擇 3.3、呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)定呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)定 臨床機(jī)械通氣技術(shù)臨床機(jī)械通氣技術(shù) 2004-7-19 3.1、呼吸機(jī)和患者的連接、呼吸機(jī)和患者的連接 A、 鼻/面罩 用于無創(chuàng)通氣，選擇適合于每個(gè) 患者的鼻/面罩對(duì)保證順利實(shí)施機(jī)械通 氣十分重要。 臨床機(jī)械通氣技術(shù)臨床機(jī)械通氣技術(shù) 2004-7-19 B、 氣管插管 分經(jīng)鼻插管和經(jīng)口插管。經(jīng)口插 管比經(jīng)鼻插管容易進(jìn)行，在大部分急 救中，都采用經(jīng)口方式，經(jīng)鼻插管不 通過咽后三角區(qū)，不刺激吞咽反射， 患者易于耐受，插管時(shí)間保持較長。 臨床機(jī)械通氣

8、技術(shù)臨床機(jī)械通氣技術(shù) 2004-7-19 C、氣管切開 適應(yīng)癥： 1、長期行機(jī)械通氣患者。 2、已行氣管插管，仍不能有效吸除氣管分泌物3、 頭部外傷、上呼吸道狹窄或阻塞的患者。 4、解剖死腔占潮氣量比例較大的患者，如單側(cè) 肺。 臨床機(jī)械通氣技術(shù)臨床機(jī)械通氣技術(shù) 2004-7-19 呼吸機(jī)須調(diào)節(jié)的參數(shù)呼吸機(jī)須調(diào)節(jié)的參數(shù) 吸氧濃度吸氧濃度( (FiO2) VT F 報(bào)警限 觸發(fā)靈敏度(trigger) 吸呼比（I/E） 呼氣末正壓（PEEP） 持續(xù)氣道正壓（CPAP） 嘆氣（sigh） 臨床機(jī)械通氣技術(shù)臨床機(jī)械通氣技術(shù) 2004-7-19 吸氣時(shí)間吸氣時(shí)間 呼吸頻率呼吸頻率 連續(xù)氣流連續(xù)氣流觸發(fā)靈

9、敏度觸發(fā)靈敏度壓力支持壓力支持壓力控制壓力控制 呼氣末正壓呼氣末正壓 持續(xù)氣道正壓持續(xù)氣道正壓 氣流速度氣流速度 嘆息呼氣嘆息呼氣 呼吸機(jī)須調(diào)節(jié)的參數(shù)呼吸機(jī)須調(diào)節(jié)的參數(shù) 吸氧濃度吸氧濃度 臨床機(jī)械通氣技術(shù)臨床機(jī)械通氣技術(shù) 2004-7-19 呼吸機(jī)的參數(shù)呼吸機(jī)的參數(shù)FiO2 一 般 設(shè) 50%。一 般患者=16次/ 分 臨床機(jī)械通氣技術(shù)臨床機(jī)械通氣技術(shù) 2004-7-19 呼吸機(jī)的參數(shù)呼吸機(jī)的參數(shù) PEEP 防止肺泡萎陷，增加氧和，提 高肺的順應(yīng)性，治療肺不張， 現(xiàn)主張使用呼吸機(jī)的病人使用 P E E P ， 一 般 病 人 給 3 5cmH20,COPD6cmH2O,ARDS10 15cmH

10、2O,支氣管哮喘的病人使 用低水平的PEEP甚至PEEP=0。 臨床機(jī)械通氣技術(shù)臨床機(jī)械通氣技術(shù) 2004-7-19 呼吸機(jī)的參數(shù)呼吸機(jī)的參數(shù)嘆氣（sigh） 機(jī)械通氣中間斷給予 高于潮氣量50%或100%的 大氣量以防止肺泡萎陷 的方法。 臨床機(jī)械通氣技術(shù)臨床機(jī)械通氣技術(shù) 2004-7-19 呼吸機(jī)的參數(shù)呼吸機(jī)的參數(shù)報(bào)警限 A：壓力報(bào)警 其高限、低限的 范圍是peak平均氣道 壓的20%，一般高壓 7mmhg 臨床機(jī)械通氣技術(shù)臨床機(jī)械通氣技術(shù) 2004-7-19 報(bào)警的原因 低壓報(bào)警的原因多是管道漏氣， 高壓報(bào)警的原因有：痰堵（多數(shù)原因）、 管路扭曲、打折，人機(jī)對(duì)抗，其中前兩者由 護(hù)士解決，

11、而后者須醫(yī)生來調(diào)節(jié)。注意如病 人新進(jìn)行氣管插管有時(shí)會(huì)因插管脫出而報(bào)警。 臨床機(jī)械通氣技術(shù)臨床機(jī)械通氣技術(shù) 2004-7-19 容量報(bào)警 其高限、低限的范圍是每分通氣量7%一般 是高限15L低限5L。 低限報(bào)警多是管路漏氣、呼吸頻率過慢高限 報(bào)警多是呼吸過快、潮氣量設(shè)的小、缺氧、發(fā)熱、 酸中毒、煩躁，其處理是針對(duì)原因處理。 臨床機(jī)械通氣技術(shù)臨床機(jī)械通氣技術(shù) 2004-7-19 潮氣量報(bào)警 見于壓力支持時(shí) . 臨床機(jī)械通氣技術(shù)臨床機(jī)械通氣技術(shù) 2004-7-19 呼吸機(jī)的參數(shù)呼吸機(jī)的參數(shù)觸發(fā)靈敏度 壓力設(shè)0.52cm,H2O， 流速3L/min或2L/min其意義 是管路的量發(fā)生多少變化 時(shí)，機(jī)器

12、供氣。 臨床機(jī)械通氣技術(shù)臨床機(jī)械通氣技術(shù) 2004-7-19 呼吸機(jī)的參數(shù)呼吸機(jī)的參數(shù)吸呼比 一般為1/2。采用較小 1/E，可延長呼氣時(shí)間，有 利于呼氣，在COPD和哮喘 常用，可小于1/2。在ARDS 可適當(dāng)增大1/E，甚至采用 反比通氣（I/E.1），使吸 氣時(shí)間延長，有利于改善氣 體分布和氧和。 臨床機(jī)械通氣技術(shù)臨床機(jī)械通氣技術(shù) 2004-7-19 3.23.2、通氣方式的選擇、通氣方式的選擇 著重講述常用通氣模式，對(duì)一些 新的通氣模式僅作一般介紹。 臨床機(jī)械通氣技術(shù)臨床機(jī)械通氣技術(shù) 2004-7-19 模式的選擇模式的選擇 1 、 控 制 模 式 ： C M V PCV A/C （輔

13、助/控制） A:Assistant C:Control呼 吸機(jī)默認(rèn)容量控制。用 于無自主呼吸或呼吸節(jié) 律不穩(wěn)定的病人。 臨床機(jī)械通氣技術(shù)臨床機(jī)械通氣技術(shù) 2004-7-19 1.控制通氣控制通氣 容積控制通氣（volume controlled ventilation, CMV) 壓力控制通氣（pressure controlled ventilation, PCV） 臨床機(jī)械通氣技術(shù)臨床機(jī)械通氣技術(shù) 2004-7-19 CMV須調(diào)FiO2、f、VT、1/E、報(bào)警限 。 臨床機(jī)械通氣技術(shù)臨床機(jī)械通氣技術(shù) 2004-7-19 .間歇強(qiáng)制通氣間歇強(qiáng)制通氣（intermittent mandator

14、y ventialtion, IMV）/同步同步 間歇強(qiáng)制通氣間歇強(qiáng)制通氣（synchronized IMV, SIMV） 臨床機(jī)械通氣技術(shù)臨床機(jī)械通氣技術(shù) 2004-7-19 PCV須調(diào)FiO2、f、P(吸氣壓)1/E、 報(bào)警限。 A/C 模式允許病人改變呼吸 頻率，但不能改變呼吸機(jī)傳送的 呼吸量。 臨床機(jī)械通氣技術(shù)臨床機(jī)械通氣技術(shù) 2004-7-19 同步（輔助）控制通氣同步（輔助）控制通氣 （Assisted CMV, ACMV） 臨床機(jī)械通氣技術(shù)臨床機(jī)械通氣技術(shù) 2004-7-19 支持模式：PSV、CPAP（持續(xù)氣道正 壓）、PEEP（呼吸末正壓）、BiPAP （持續(xù)雙氣道正壓）=P

15、SV+PEEP(在有 創(chuàng)呼吸機(jī)稱壓力支持)、SIMV（同步 間歇指令通氣）+PSV 臨床機(jī)械通氣技術(shù)臨床機(jī)械通氣技術(shù) 2004-7-19 PSV 常須設(shè)定一個(gè)吸氣壓，當(dāng)病人吸 氣達(dá)到此壓力時(shí)呼吸機(jī)則停止供氣， 一般均20mmHg,壓力是根據(jù)潮氣量調(diào) 節(jié)。 臨床機(jī)械通氣技術(shù)臨床機(jī)械通氣技術(shù) 2004-7-19 CPAP=PSV(PSV=0)+PEEP即自主呼吸 +PEEP適用于呼吸有力的病人如哮喘、 肺水腫等 臨床機(jī)械通氣技術(shù)臨床機(jī)械通氣技術(shù) 2004-7-19 PEEP防止肺泡萎陷，增加氧和，提高肺的 順應(yīng)性，治療肺不張，現(xiàn)主張使用呼吸機(jī)的 病人使用PEEP，一般病人給3 5cmH20,COP

16、D6cmH2O,ARDS1015cmH2O, 支氣管哮喘的病人使用低水平的PEEP甚至 PEEP=0。 臨床機(jī)械通氣技術(shù)臨床機(jī)械通氣技術(shù) 2004-7-19 SIMV+PSV=VC(PC)+PSV 多用于自主 呼吸差的病人、慢性呼衰的病人，如 要撤機(jī)先減少SIMV的次數(shù)，當(dāng)降至6 次/分，可直接使用PSV,后降PSV,當(dāng) PSV10cmH2O時(shí)多示病人可脫機(jī)。 臨床機(jī)械通氣技術(shù)臨床機(jī)械通氣技術(shù) 2004-7-19 嘆氣（sigh）：機(jī)械通氣 中間斷給予高于潮 氣量50%或100%的大氣量以防止肺泡萎陷的 方法。常用于長期臥床、咳嗽反射減弱、分 泌物引流不暢的患者。有人將嘆氣用于 ARDS發(fā)現(xiàn)可

17、以有效減少肺不張，改善氧合 和順應(yīng)性。 臨床機(jī)械通氣技術(shù)臨床機(jī)械通氣技術(shù) 2004-7-19 程序化脫機(jī)程序化脫機(jī) 評(píng)估呼吸功能：FiO2=40% PEEP60mmHg PCO215cmH2O（使用方法是：將壓力觸發(fā) 調(diào)至15cmH2O，囑病人深吸氣，如機(jī)器送氣 則示呼吸肌力量足夠）淺快呼吸指數(shù)： f/VT105檢測方法：PSV=0讓病人自主呼吸 2分鐘，測TV、f. 自主呼吸訓(xùn)練（SBT）： 使用T型管脫機(jī)呼吸，F(xiàn)iO2=5L/分或 PSV=7cmH2O觀察30分鐘如f=70mmHg、淺快呼吸指數(shù)105，表示 訓(xùn)練成功，可拔管。 臨床機(jī)械通氣技術(shù)臨床機(jī)械通氣技術(shù) 2004-7-19 4、呼吸

18、機(jī)與自主呼吸的對(duì)抗、呼吸機(jī)與自主呼吸的對(duì)抗 4.1、概念 4. 2、表現(xiàn)和監(jiān)測 4. 3、處理 臨床機(jī)械通氣技術(shù)臨床機(jī)械通氣技術(shù) 2004-7-19 4.1、概念 呼吸肌用力和呼吸機(jī)送氣方式的不 協(xié)調(diào)。為了避免呼吸機(jī)與自主呼吸的對(duì) 抗應(yīng)在以下環(huán)節(jié)使自主呼吸和呼吸機(jī)之 間保持一致；（1）吸氣觸發(fā)；（2）流 速波形；（3）潮氣量大??；（4）吸呼 切換。 臨床機(jī)械通氣技術(shù)臨床機(jī)械通氣技術(shù) 2004-7-19 4. 2、表現(xiàn)和監(jiān)測 臨床機(jī)械通氣技術(shù)臨床機(jī)械通氣技術(shù) 2004-7-19 4. 3、處理 （1）患者因素。 （2）呼吸機(jī)、呼吸管路因素。 （3）呼吸模式和參數(shù)設(shè)置因素。 （4）必要時(shí)可使用鎮(zhèn)靜或肌松劑。 臨床機(jī)械通氣技術(shù)臨床機(jī)械通氣技術(shù) 2004-7-19 5、人工氣道的管理、人工氣道的管理 5.1、吸入氣體的加溫加濕問題 5.2、吸痰