治療充血性心力衰竭藥物級本科

1、第一節(jié)第一節(jié) 概述概述 一、充血性心力衰竭的病理生理學一、充血性心力衰竭的病理生理學 各種病因引起的多種心臟疾病各種病因引起的多種心臟疾病 的終末階段。的終末階段。適當靜脈回流下，心適當靜脈回流下，心 排出量排出量絕對絕對/相對相對減少，不能滿足機減少，不能滿足機 體、組織所需的一種病理狀態(tài)，同體、組織所需的一種病理狀態(tài)，同 時它又是一種時它又是一種超負荷心臟病超負荷心臟病，心肌心肌 收縮收縮/舒張功能下降舒張功能下降，最終致體，最終致體/肺肺 循環(huán)淤血，稱為循環(huán)淤血，稱為CHF。 心肌病變心肌病變 心臟前、后負荷心臟前、后負荷 交感神經(jīng)系統(tǒng)激活交感神經(jīng)系統(tǒng)激活 心肌收縮力心肌收縮力 心輸出量

2、心輸出量 血管收縮血管收縮 后負荷后負荷 腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮醛固酮 系系 統(tǒng)統(tǒng) 激激 活活 水鈉潴留、血容量水鈉潴留、血容量 前負荷前負荷 心肌心肌 1-受體下調受體下調 心肌收縮力心肌收縮力 心率心率、耗氧量、耗氧量 心臟肥大、變形心臟肥大、變形 心臟重構心臟重構 靜脈淤血靜脈淤血 肺循環(huán)淤血（左心功能不全）肺循環(huán)淤血（左心功能不全）體循環(huán)淤血（右心功能不全）體循環(huán)淤血（右心功能不全） CHF的病理生理學機制的病理生理學機制 4 心臟重構心臟重構 （Cardiac remodeling） v定義定義: : 在心臟損傷或在血液動力學的應激反應在心臟損傷或在血液動力學的應激反

3、應 時，由于分子和基因表達的變化，導致心臟的時，由于分子和基因表達的變化，導致心臟的 大小、形狀和功能發(fā)生變化。大小、形狀和功能發(fā)生變化。 v顯微鏡：顯微鏡：心肌細胞肥大，間質纖維化和由于組心肌細胞肥大，間質纖維化和由于組 織壞死或凋亡而發(fā)生的心肌細胞減少。織壞死或凋亡而發(fā)生的心肌細胞減少。 v宏觀：宏觀：心室體積增大和心室形態(tài)的變化。心室體積增大和心室形態(tài)的變化。 二、主要治療藥物二、主要治療藥物 治療治療CHF藥物的演變藥物的演變 現(xiàn)代治療目標：現(xiàn)代治療目標：緩解癥狀，提高患者的緩解癥狀，提高患者的 生活質量，延長壽命，降低死亡率。生活質量，延長壽命，降低死亡率。 心臟模式（心臟模式（強心

4、強心，2020世紀世紀2020年代）年代） 心腎模式（強心心腎模式（強心+ +利尿利尿，4040- -6060年代）年代） 心循環(huán)模式（強心心循環(huán)模式（強心+ +利尿利尿+ +擴血管擴血管，70-8070-80年代）年代） 神經(jīng)內分泌綜合調控模式（神經(jīng)內分泌綜合調控模式（9090年代以后）年代以后） 受體阻斷藥、受體阻斷藥、ACEIACEI、ATAT1 1受體阻斷藥等受體阻斷藥等 二、主要治療藥物二、主要治療藥物 二百多年藥物治療歷史二百多年藥物治療歷史 第一個第一個用于心衰治療的藥物是用于心衰治療的藥物是洋地黃洋地黃(1785年）年） 第一個第一個能顯著改善心衰癥狀的藥物是能顯著改善心衰癥狀

5、的藥物是利尿藥利尿藥（50年代）年代） 第一個第一個能夠改善心衰預后的藥物當屬能夠改善心衰預后的藥物當屬血管緊張素轉化酶抑血管緊張素轉化酶抑 制藥（制藥（ACEI）（1981年）年） 第一個第一個呈現(xiàn)呈現(xiàn)“反傳統(tǒng)反傳統(tǒng)”效果的藥物是效果的藥物是受體阻斷藥受體阻斷藥（80年年 代以后）代以后） 第一個第一個得到充分肯定的聯(lián)合用藥是得到充分肯定的聯(lián)合用藥是ACEI和和受體阻斷藥受體阻斷藥 心肌病變心肌病變 心臟前、后負荷心臟前、后負荷 交感神經(jīng)系統(tǒng)激活交感神經(jīng)系統(tǒng)激活 心肌收縮力心肌收縮力 心輸出量心輸出量 血管收縮血管收縮 后負荷后負荷 腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮醛固酮 系系 統(tǒng)統(tǒng)

6、激激 活活 水鈉潴留、血容量水鈉潴留、血容量 前負荷前負荷 心肌心肌 1-受體下調受體下調 心肌收縮力心肌收縮力 心率心率、耗氧量、耗氧量 心臟肥大、變形心臟肥大、變形 心臟重構心臟重構 靜脈淤血靜脈淤血 肺循環(huán)淤血（左心功能不全）肺循環(huán)淤血（左心功能不全）體循環(huán)淤血（右心功能不全）體循環(huán)淤血（右心功能不全） （擴血管藥）（擴血管藥）（利尿藥）利尿藥） (ACEI，AT1阻斷藥阻斷藥) ) （受體阻斷藥）受體阻斷藥） (ACEI) （正性肌力藥物正性肌力藥物） CHF的病理生理機制及藥物作用環(huán)節(jié)的病理生理機制及藥物作用環(huán)節(jié) 二、主要治療藥物的分類二、主要治療藥物的分類 1.1.利尿藥：利尿藥：

7、噻嗪類、呋塞米、螺內酯等；噻嗪類、呋塞米、螺內酯等； 2.2.腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)抑制藥醛固酮系統(tǒng)抑制藥 血管緊張素轉化酶抑制藥：卡托普利等；血管緊張素轉化酶抑制藥：卡托普利等； 血管緊張素血管緊張素受體阻斷藥：氯沙坦等；受體阻斷藥：氯沙坦等； 3.3. 受體阻斷藥：受體阻斷藥：卡維地洛、美托洛爾等；卡維地洛、美托洛爾等； 4.4.強心苷類強心苷類：地高辛等；地高辛等； 5.5.其他抗其他抗CHF的藥物的藥物 血管擴張藥：肼屈嗪、硝普鈉、硝酸酯類、哌唑嗪等；血管擴張藥：肼屈嗪、硝普鈉、硝酸酯類、哌唑嗪等； 非苷類正性肌力藥：米力農、多巴酚丁胺等；非苷類正性肌力藥：

8、米力農、多巴酚丁胺等； 鈣增敏藥及鈣通道阻滯藥：匹莫苯、氨氯地平等。鈣增敏藥及鈣通道阻滯藥：匹莫苯、氨氯地平等。 第二節(jié)第二節(jié) 利尿藥利尿藥 治療治療CHF機制：機制：一線藥物一線藥物 l 排排Na+、H2O 血容量血容量 前負荷前負荷改善心功能改善心功能 l 血管擴張血管擴張 外周阻力外周阻力 后負荷后負荷心排血量心排血量 l 螺內酯螺內酯拮抗醛固酮拮抗醛固酮對抗對抗RAAS防止心肌重構防止心肌重構 臨床應用臨床應用 l 輕、中度輕、中度CHF：噻嗪類噻嗪類 l 中、重度中、重度CHF：袢利尿藥袢利尿藥 l 嚴重嚴重CHF伴高醛固酮血癥：伴高醛固酮血癥：呋塞米呋塞米+螺內酯螺內酯 第三節(jié)第三

9、節(jié) 血管緊張素轉化酶抑制藥血管緊張素轉化酶抑制藥 及血管緊張素及血管緊張素受體阻斷藥受體阻斷藥 分類：分類： 一、一、 血管緊張素轉化酶抑制藥（血管緊張素轉化酶抑制藥（ACEIACEI）卡托普利等卡托普利等 二、二、 血管緊張素血管緊張素受體阻斷藥受體阻斷藥氯沙坦等氯沙坦等 n治療心衰的一線藥物，治療心衰的一線藥物，是抗心衰藥物治療的重是抗心衰藥物治療的重 大突破。大突破。 n防止和逆轉心血管的病理性重構，防止和逆轉心血管的病理性重構，降低心衰患降低心衰患 者的病死率，改善預后。者的病死率，改善預后。 腎素腎素- -血管緊張素系統(tǒng)血管緊張素系統(tǒng) （renin-angiotensin syste

10、mrenin-angiotensin system，RASRAS） 構成：構成：RASRAS由腎素、血管緊張素及其受體構成。由腎素、血管緊張素及其受體構成。 血管緊張素原血管緊張素原 腎素腎素 血管緊張素血管緊張素（AngAng） ACE（激肽酶（激肽酶） 血管緊張素血管緊張素（AngAng） ATAT2 2受體受體 釋放釋放NO 激肽原激肽原 緩激肽緩激肽 失活失活 ATAT1 1受體受體 收縮血管、釋放醛固收縮血管、釋放醛固 酮促進細胞增殖肥大酮促進細胞增殖肥大 腎素腎素-血管緊張素系統(tǒng)血管緊張素系統(tǒng) 功能：功能：AngAng作用于作用于ATAT1 1受體受體（主要主要） 1. 1. 升高

11、血壓：升高血壓：血管收縮血管收縮 促進促進NE（NA）釋放）釋放 促進醛固酮釋放促進醛固酮釋放 2. 2. 心血管重構：心血管重構：促進心肌細胞增生肥大，心肌肥厚；促進促進心肌細胞增生肥大，心肌肥厚；促進 血管平滑肌增殖肥大，血管增生，血管壁增厚。血管平滑肌增殖肥大，血管增生，血管壁增厚。 參與高血壓、充血性心力衰竭、動脈粥樣硬化等參與高血壓、充血性心力衰竭、動脈粥樣硬化等 的病理過程。的病理過程。 一、一、血管緊張素轉化酶抑制藥血管緊張素轉化酶抑制藥 (ACEI ) ACEI中可與中可與ACE活性中心活性中心Zn2+結合的基團：結合的基團： 1.含巰基含巰基（-SH） 卡托普利卡托普利 2.

12、含羧基含羧基（-COOH） 依那普利、貝那普利依那普利、貝那普利 3.含磷酸基含磷酸基（-POO-） 福辛普利福辛普利 活性藥：活性藥：不需轉化，不需轉化，如如卡托普利、賴諾普利卡托普利、賴諾普利 前前 藥：藥：需轉化，需轉化，如如福辛普利福辛普利福辛普利酸福辛普利酸（活性）（活性） 依那普利依那普利依那普利酸依那普利酸（活性）（活性） 醛固酮減少醛固酮減少 血管擴張血管擴張 NA減少減少 阻止心血管病理性重構阻止心血管病理性重構 保護血管內皮細胞保護血管內皮細胞 抗動脈粥樣硬化抗動脈粥樣硬化（AS）作用作用 抗心肌缺血與心肌保護作用抗心肌缺血與心肌保護作用 胰島素增敏作用胰島素增敏作用 高血

13、壓高血壓 CHF及及 心肌梗死心肌梗死 糖尿病腎病糖尿病腎病 及其它腎病及其它腎病 血壓血壓 緩激肽緩激肽 堆積堆積 減少減少Ang 生成生成 心、血管心、血管 保護作用保護作用 【藥理作用藥理作用】 【臨床應用臨床應用】 降壓的一線藥降壓的一線藥 對伴有糖尿病及胰島素抵抗、左室肥厚、心衰、對伴有糖尿病及胰島素抵抗、左室肥厚、心衰、 急性心肌梗死、腎病的高血壓急性心肌梗死、腎病的高血壓首選。首選。 輕中度高血壓（單用），合用利尿藥增效，比單純輕中度高血壓（單用），合用利尿藥增效，比單純 加量更有效。加量更有效。 重癥重癥/頑固性高血壓，合用利尿藥頑固性高血壓，合用利尿藥/-R阻斷藥。阻斷藥。

14、長期用藥可明顯改善患者的生活質量且無耐受性，長期用藥可明顯改善患者的生活質量且無耐受性， 停藥不反跳。停藥不反跳。 高血壓高血壓 對對CHF神經(jīng)激素的影響：神經(jīng)激素的影響：抑制抑制ACE，使，使循環(huán)循環(huán)和和 局部局部組織中組織中Ang生成減少生成減少 減少減少NA釋放，抑制交感活性，血管張力降低；減少釋放，抑制交感活性，血管張力降低；減少ADH、 內皮素的釋放；內皮素的釋放；1受體上調；受體上調； 減少緩激肽降解，激活減少緩激肽降解，激活NOS及及PLA2，促進，促進NO及及PGI2的產(chǎn)生的產(chǎn)生 ，舒張血管，抗心肌及血管細胞肥大、增生等重構作用；，舒張血管，抗心肌及血管細胞肥大、增生等重構作用

15、； 減少醛固酮釋放，減輕水鈉潴留，對抗其他因素引起的減少醛固酮釋放，減輕水鈉潴留，對抗其他因素引起的 RAAS激活。激活。 充血性心力衰竭及心肌梗死充血性心力衰竭及心肌梗死 對血流動力學的影響：對血流動力學的影響： 降低外周血管阻力，降低心臟后負荷；降低外周血管阻力，降低心臟后負荷； 擴張冠狀動脈，增加冠脈血量。改善心功能；減少心律失常擴張冠狀動脈，增加冠脈血量。改善心功能；減少心律失常 的發(fā)生；的發(fā)生； 降低腎血管阻力，增加腎血流量及腎小球率過濾。降低腎血管阻力，增加腎血流量及腎小球率過濾。 對抗心肌肥大和心室重構作用：對抗心肌肥大和心室重構作用： 抑制抑制PLC-PI3、DAG-PKC信號

16、轉導通路，信號轉導通路，c-fos、c-myc轉轉 錄表達，錄表達，蛋白質合成，蛋白質合成，心肌細胞增殖及心室重構。心肌細胞增殖及心室重構。 充血性心力衰竭及心肌梗死充血性心力衰竭及心肌梗死 1. 首劑低血壓（首劑低血壓（3%）：宜小量開始。）：宜小量開始。 2. 腎功能損傷：舒張出球小動脈，降低腎灌注壓，導腎功能損傷：舒張出球小動脈，降低腎灌注壓，導 致濾過率與腎功能降低致濾過率與腎功能降低 。 3. 咳嗽（咳嗽（5-20%）：無痰干咳，被迫停藥主要原因。）：無痰干咳，被迫停藥主要原因。 4. 血管神經(jīng)性水腫：偶見。血管神經(jīng)性水腫：偶見。 5. 低血糖：增強對胰島素的敏感性。低血糖：增強對胰

17、島素的敏感性。 6. 高血鉀：高血鉀：AngII減少，引起醛固酮減少，在腎功能障減少，引起醛固酮減少，在腎功能障 礙及同時服保鉀利尿劑者更多見。礙及同時服保鉀利尿劑者更多見。 7. 妊娠與哺乳：妊娠中后期可致畸?？山?jīng)乳汁分泌。妊娠與哺乳：妊娠中后期可致畸?？山?jīng)乳汁分泌。 Ang 減少減少 緩激肽緩激肽 增多增多 【不良反應不良反應】輕微輕微 醛固酮醛固酮 減少減少 第一個用于臨床的第一個用于臨床的ACEI Po吸收快，吸收快，F(xiàn)為為70%，易受食物影響，宜餐前服用；，易受食物影響，宜餐前服用； 起效快，藥后起效快，藥后1h達峰值，達峰值，t1/2=2h，作用持續(xù)，作用持續(xù) 6-12h； 主要經(jīng)

18、肝、腎清除，腎功能障礙時排泄緩慢，主要經(jīng)肝、腎清除，腎功能障礙時排泄緩慢，t1/2延長。延長。 可用于高血壓、可用于高血壓、CHF、心肌梗死、糖尿病腎?。ā⑿募」Ｋ?、糖尿病腎病（FDA批批 準唯一用于此病的準唯一用于此病的ACEI）；）； 毒性小，耐受性好。毒性小，耐受性好。 卡托普利卡托普利(captopril) 二、血管緊張素二、血管緊張素受體阻斷藥受體阻斷藥 特點：特點： v 受體水平阻斷受體水平阻斷RAASRAAS，作用專一；，作用專一； v 非肽類的非肽類的ATAT1 1受體阻斷藥可口服；受體阻斷藥可口服； v 對對ATAT1 1受體有高度選擇性，親和力強，作用持久。受體有高度選擇性

19、，親和力強，作用持久。 使用藥物：使用藥物： 氯沙坦、纈沙坦、伊白沙坦、坎地沙坦等氯沙坦、纈沙坦、伊白沙坦、坎地沙坦等 作用與應用：作用與應用：降低血壓，阻止心血管細胞增殖肥大，降低血壓，阻止心血管細胞增殖肥大， 防治心血管病理性重構；防治心血管病理性重構； 治療高血壓和治療高血壓和CHFCHF Po吸收，吸收，F(xiàn)為為33%，14%可代謝為可代謝為EXP3174，活性比，活性比 氯沙坦強氯沙坦強1040倍。倍。 高度選擇性阻斷高度選擇性阻斷AT1受體：受體： 逆轉心肌肥厚、心室重構及心肌纖維化；逆轉心肌肥厚、心室重構及心肌纖維化； 血管張力降低，降低血管張力降低，降低LVEDP、LVEDV，降

20、低心臟前負荷；，降低心臟前負荷； 醛固酮分泌減少，避免水鈉潴留及鉀、鎂的丟失。醛固酮分泌減少，避免水鈉潴留及鉀、鎂的丟失。 可用于高血壓、可用于高血壓、CHF。 無干咳和血管神經(jīng)性水腫，無胰島素增敏作用，對血無干咳和血管神經(jīng)性水腫，無胰島素增敏作用，對血 脂及血糖影響小。脂及血糖影響小。 氯沙坦氯沙坦(losartan) ATAT1 1受體阻斷藥與受體阻斷藥與ACEIACEI比較比較 相同點：相同點：作用與應用相似：治療高血壓、作用與應用相似：治療高血壓、CHF 不同點：不同點： 機制不同；機制不同； 抗心血管重構作用比抗心血管重構作用比ACEI弱：缺乏緩激肽弱：缺乏緩激肽-NO途徑途徑 作用

21、專一性比作用專一性比ACEI強強 不引起咳嗽和血管神經(jīng)性水腫不引起咳嗽和血管神經(jīng)性水腫 不增強機體對胰島素的敏感性，不引起低血糖不增強機體對胰島素的敏感性，不引起低血糖 心肌肥大重構心肌肥大重構 心心 力力 衰衰 竭竭 的的 病病 理理 生生 理理 機機 制制 受體阻斷藥受體阻斷藥 第四節(jié)第四節(jié) 受體阻斷藥受體阻斷藥 n目前已是治療目前已是治療慢性心衰慢性心衰的的常規(guī)用藥常規(guī)用藥 n長期用藥能改善心衰癥狀，長期用藥能改善心衰癥狀，提高射血分數(shù)提高射血分數(shù)，改善患者，改善患者 的生活質量，的生活質量，降低死亡率降低死亡率。 卡維地洛卡維地洛 拉貝洛爾拉貝洛爾 比索洛爾比索洛爾 （carvedil

22、ol） （labetalol） （bisoprolol） 第五節(jié)第五節(jié) 受體阻斷藥受體阻斷藥 【藥理作用及作用機制藥理作用及作用機制】 1.1.保護心肌細胞保護心肌細胞 拮抗過量兒茶酚胺對心臟的毒性作用：避免心肌拮抗過量兒茶酚胺對心臟的毒性作用：避免心肌 細胞凋亡、壞死；上調細胞凋亡、壞死；上調受體，改善受體，改善受體對兒茶酚受體對兒茶酚 胺的敏感性；胺的敏感性； 2.2.抑制抑制RAASRAAS 減少腎素釋放，減少腎素釋放，抑制抑制RAAS，降低前、后負荷，降低前、后負荷， 降低心肌耗氧量，改善心肌缺血；降低心肌耗氧量，改善心肌缺血； 第五節(jié)第五節(jié) 受體阻斷藥受體阻斷藥 【藥理作用及作用機制

23、藥理作用及作用機制】 1.1.保護心肌細胞保護心肌細胞 2.2.抑制抑制RAASRAAS 3. 3.降低交感神經(jīng)興奮性降低交感神經(jīng)興奮性 拮抗拮抗CHF時過高的交感神經(jīng)活性，減慢心率，延時過高的交感神經(jīng)活性，減慢心率，延 長左室充盈時間，增加心肌血流灌注；減少心律失長左室充盈時間，增加心肌血流灌注；減少心律失 常發(fā)生，降低猝死的發(fā)生率，改善預后；常發(fā)生，降低猝死的發(fā)生率，改善預后； 4.4.其他其他 carvedilol兼有阻斷兼有阻斷-R、抗生長及抗氧自、抗生長及抗氧自 由基等作用，長期應用降低死亡率，提高生存率。由基等作用，長期應用降低死亡率，提高生存率。 受體阻斷藥用藥注意事項受體阻斷藥

24、用藥注意事項 【臨床應用注意事項臨床應用注意事項】 1.正確正確選擇適應證，選擇適應證，以以擴張型心肌病者療效最好。擴張型心肌病者療效最好。 2.長期應用長期應用（心功能改善：（心功能改善：3個月）；個月）；應用初期（第應用初期（第35周）周） 可出現(xiàn)心功能惡化（可出現(xiàn)心功能惡化（BP ，HR ，CO ）；）； 3.從從小劑量開始小劑量開始，逐漸遞增逐漸遞增劑量，劑量，到最大耐受劑量（數(shù)月到最大耐受劑量（數(shù)月 內）。內）。 不能突停。不能突停。 4.聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥：有效的基礎治療：有效的基礎治療（ACEI+利尿劑利尿劑+地高辛）地高辛） NYHA心功能分類心功能分類 、級的患者為級的患者為

25、對象對象 第五節(jié)第五節(jié) 強心苷類強心苷類（cardiac glycosides ） n是一類選擇性作用于心臟，是一類選擇性作用于心臟，增強心肌收縮力增強心肌收縮力的藥物，主要的藥物，主要 用于治療用于治療CHF及及某些心律失常。某些心律失常。 n來源：植物，如鈴蘭、冰涼花、夾竹桃、洋地黃等。來源：植物，如鈴蘭、冰涼花、夾竹桃、洋地黃等。 n常用藥物：常用藥物： 洋地黃毒苷洋地黃毒苷 （digitoxindigitoxin） 長效長效 慢效慢效 地高辛（地高辛（digoxindigoxin） 中效中效 中效中效 毛花苷丙毛花苷丙（cedilanidecedilanide，西地蘭），西地蘭）短效短

26、效 速效速效 毒毛花苷毒毛花苷K K（strophantin K strophantin K ） 短效短效 速效速效 第五節(jié)第五節(jié) 強心苷類強心苷類（cardiac glycosides ） 地高辛地高辛 毛花苷丙毛花苷丙 毒毛花苷毒毛花苷K K （digoxin） （cedilanide） （strophantin K） 一、構效關系一、構效關系 苷元苷元 正性肌力正性肌力 作用作用 糖糖 不飽和內酯環(huán)不飽和內酯環(huán) 甾核甾核 葡萄糖或洋地黃毒葡萄糖或洋地黃毒糖糖 (苷元的作用強度和時間）苷元的作用強度和時間） 分類分類 長效長效 中效中效 短效短效 藥物藥物 洋地黃毒苷洋地黃毒苷 地高辛地高

27、辛 毒毒-K PO吸收率吸收率% 90-100 60-85 2-5 蛋白結合率蛋白結合率% 97 25 3-10 肝腸循環(huán)肝腸循環(huán)% 27 7 少少 消除方式消除方式 肝代謝肝代謝 腎排泄腎排泄 腎排泄腎排泄 t1/2 5-7d 36h 12-19h 二、體內過程二、體內過程 三、藥理作用三、藥理作用 對心臟的作用對心臟的作用 1.1.正性肌力作用正性肌力作用（positive inotropic action） 2.2.負性頻率作用負性頻率作用（negative chronotropic action） 3.3.對心肌耗氧量的影響對心肌耗氧量的影響 4.4.對心臟電生理特性的影響對心臟電生理

28、特性的影響 5.5.對心電圖（對心電圖（ECGECG）的影響）的影響 對神經(jīng)和內分泌系統(tǒng)的作用對神經(jīng)和內分泌系統(tǒng)的作用 對血管及腎臟的作用對血管及腎臟的作用 （一）（一）對心臟的作用對心臟的作用 1.1.正性肌力作用正性肌力作用（加強心肌收縮力加強心肌收縮力） 收縮收縮敏捷而有力敏捷而有力，舒張期相對延長，舒張期相對延長 增加增加衰竭心臟衰竭心臟心輸出量：心輸出量：對正常心臟不增加對正常心臟不增加 降低降低衰竭心臟的衰竭心臟的耗氧量耗氧量 1.1.心肌收縮力心肌收縮力 2.2.心室壁張力心室壁張力 3.3.心率心率 舒張期延長的意義：舒張期延長的意義： 有利于心肌供血有利于心肌供血 有利于靜脈

29、回流有利于靜脈回流 有利于心臟休息有利于心臟休息 正性肌力作用機制正性肌力作用機制 AB 細胞外細胞外 細胞膜細胞膜 細胞內細胞內 K+ Na+ Na+ Ca2+ 心肌收縮力心肌收縮力 A：Na+-K+-ATP酶酶 B：Na+-Ca2+交換交換 強心苷與心肌細胞膜上的強心苷與心肌細胞膜上的NaNa+ +/K/K+ +ATPATP酶（強心苷受體）酶（強心苷受體）結合結合 酶活性酶活性細胞內細胞內NaNa+ +NaNa+ +-Ca-Ca2+ 2+交換 交換細胞內細胞內CaCa2+ 2+含 含 量量心肌收縮力心肌收縮力 強心苷強心苷 Na+/K+ ATPase Na+, K+ 交換交換 Cell內內

30、Na+短暫短暫 C內內Ca2+ 超負荷，超負荷， 失失K+ 影響影響Na+ - Ca2+ 交換機制交換機制 Na2+內流內流 異位節(jié)律點異位節(jié)律點 自律性自律性 Cell內內Na+ 、Ca2+ 遲后去極遲后去極 Cell內內 Ca2+ 心律失常心律失常 正性肌力正性肌力 治療量治療量 中毒量中毒量 強心苷正性肌力作用機制強心苷正性肌力作用機制 CICR CICR: Calcium induced calcium release （一）（一）對心臟的作用對心臟的作用 2.2.負性頻率作用負性頻率作用（減慢竇性心率減慢竇性心率） 頸頸A竇、主竇、主A弓弓 興奮迷走神經(jīng)興奮迷走神經(jīng) （反射性、直接）

31、（反射性、直接） 抑制交感神經(jīng)抑制交感神經(jīng) （治療量）（治療量） 心心 衰衰 耗氧量耗氧量 強心苷強心苷 心心 率率 心肌收縮力心肌收縮力 心室壁張力心室壁張力 3.3.對心肌耗氧量的影響對心肌耗氧量的影響（復雜）（復雜） 腎上腺素？腎上腺素？ 影響心肌耗氧量的因素影響心肌耗氧量的因素 （一）（一）對心臟的作用對心臟的作用 電生理特性電生理特性 竇房結竇房結 房室結房室結 心房心房 普肯耶纖維普肯耶纖維 自律性自律性 傳導性傳導性 有效不應期有效不應期 4.4.對心肌電生理特性的影響對心肌電生理特性的影響（復雜）（復雜）治療量治療量 5.5.對心電圖的影響對心電圖的影響 T波：低平、倒置；波：

32、低平、倒置； S-T段：壓低，呈魚鉤狀；段：壓低，呈魚鉤狀； P-R間期：延長；間期：延長； Q-T間期：縮短；間期：縮短； P-P間期：延長間期：延長 高濃度高濃度 過度抑制過度抑制Na+/K+ ATP 酶酶 細胞內細胞內K+ 最大舒張電最大舒張電 位位 自律性自律性；細胞內；細胞內Ca2+ 后除極后除極 心律失常心律失常 （室性早搏，室性心動過速）（室性早搏，室性心動過速） 對心電圖的影響對心電圖的影響 nT T波波 低平、倒置低平、倒置 S-TS-T段段 降低降低 nP-PP-P間期間期 延長延長 反映心率反映心率 nP-RP-R間期間期 延長延長 反映房室傳導反映房室傳導 nQ-TQ-

33、T間期間期 縮短縮短 反映反映APDAPD和和ERPERP縮短縮短 正常心電圖正常心電圖 （二）對神經(jīng)和內分泌系統(tǒng)的作用（二）對神經(jīng)和內分泌系統(tǒng)的作用 1.1.對神經(jīng)系統(tǒng)的作用對神經(jīng)系統(tǒng)的作用 治療量：治療量：直接直接 / 間接性抑制交感神經(jīng)活性；間接性抑制交感神經(jīng)活性； 抑制交感活性，降低循環(huán)抑制交感活性，降低循環(huán)NA，改善預后。，改善預后。 中毒量：中毒量：增強交感活性（中樞及外周），增強交感活性（中樞及外周），易引起快速型易引起快速型 心律失常發(fā)生。心律失常發(fā)生。 興奮興奮CTZCTZ，嘔吐。嘔吐。 2.2.對神經(jīng)內分泌的影響對神經(jīng)內分泌的影響 抑制抑制RAASRAAS，減少，減少Ang

34、Ang和醛固酮的釋放，保護心臟。和醛固酮的釋放，保護心臟。 （三）對血管及腎臟的作用（三）對血管及腎臟的作用 1.1.對血管的作用：對血管的作用：直接收縮血管平滑肌直接收縮血管平滑肌 正常心臟：正常心臟：收縮血管平滑肌收縮血管平滑肌外周阻力外周阻力局部血流局部血流； CHF 時：時：強心苷直接強心苷直接 / 間接抑制交感其縮血管效應間接抑制交感其縮血管效應局局 部血流部血流。 2.2.對腎臟的作用對腎臟的作用（利尿作用）（利尿作用） 直接作用：直接作用：抑制腎小管細胞抑制腎小管細胞Na+/K+ATP酶，減少腎小管酶，減少腎小管 Na+的再吸收，尿量的再吸收，尿量； 間接作用：間接作用：心肌收縮

35、力心肌收縮力心排出量心排出量腎血流量腎血流量尿尿 量量。 五、臨床應用五、臨床應用 （一）治療慢性心功能不全（一）治療慢性心功能不全 各型各型 1.1.心房纖顫和心室率快的心房纖顫和心室率快的CHFCHF：療效最好療效最好 2.2.對對高血壓、瓣膜病、先天性心臟病所致低排血量高血壓、瓣膜病、先天性心臟病所致低排血量CHFCHF：療效療效 良好良好 3.3.繼發(fā)于貧血、甲亢、維生素繼發(fā)于貧血、甲亢、維生素B B1 1缺乏的缺乏的CHFCHF：療效較差療效較差 4.4.繼發(fā)于肺源性心臟病、心肌炎或風濕活動期的繼發(fā)于肺源性心臟病、心肌炎或風濕活動期的CHFCHF：療效差療效差 5.5.由機械因素（嚴

36、重二尖瓣狹窄、縮窄性心包炎、心包積液）由機械因素（嚴重二尖瓣狹窄、縮窄性心包炎、心包積液） 引起的引起的CHFCHF：療效很差或無效療效很差或無效 五、臨床應用五、臨床應用 （二）抗心律失常（二）抗心律失常 1.1.心房纖顫：心房纖顫：400-600400-600次次/ /分（分（f f波）波） 強心苷強心苷迷走迷走N N興奮性興奮性房室傳導房室傳導房室結隱房室結隱 匿性傳導匿性傳導心室率心室率 心排血量心排血量 房顫房顫 fff 強心苷治療房顫的強心苷治療房顫的目的在于降低心室率目的在于降低心室率 五、臨床應用五、臨床應用 2.2.心房撲動心房撲動：300-360300-360次次/ /分（

37、分（F F波）波） 強心苷強心苷不均一縮短心房不均一縮短心房ERPERP撲動變顫動撲動變顫動心室率心室率 房撲房撲 強心苷治療房撲的強心苷治療房撲的目的是使房撲轉變?yōu)榉款?，目的是使房撲轉變?yōu)榉款潱?減慢心室率減慢心室率 3.3.陣發(fā)性室上速陣發(fā)性室上速（少用）（少用） 強心苷強心苷興奮迷走興奮迷走N減慢房室傳導減慢房室傳導終止陣發(fā)性室上速終止陣發(fā)性室上速 六、不良反應六、不良反應 （三）（三） 心臟反應：嚴重、危險心臟反應：嚴重、危險 1.1.快速型心律失常：快速型心律失常：異位節(jié)律點自律性增強異位節(jié)律點自律性增強 室性早搏：室性早搏：中毒先兆，中毒先兆，停藥指征停藥指征 2.2.房室傳導阻滯

38、：房室傳導阻滯：抑制房室傳導抑制房室傳導 3.3.竇性心動過緩：竇性心動過緩：抑制竇房結，降低自律性抑制竇房結，降低自律性 心率心率6060次次/ /分：分：中毒先兆，中毒先兆，停藥指征停藥指征 （一）（一） 胃腸道反應：胃腸道反應：常見、早期；注意與用量不足區(qū)別常見、早期；注意與用量不足區(qū)別 （二）（二） 中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應 視覺障礙（黃視、綠視、視力減退）視覺障礙（黃視、綠視、視力減退） 中毒先兆，中毒先兆，停藥指征停藥指征 七、中毒的防治七、中毒的防治 （一）（一） 預防預防 1.1.避免或糾正中毒的誘發(fā)因素避免或糾正中毒的誘發(fā)因素 誘發(fā)因素：誘發(fā)因素：低血鉀低血鉀、高血鈣

39、、低血鎂、高血鈣、低血鎂、 病理因素病理因素（缺氧、腎功能不全）（缺氧、腎功能不全） 2.2.警惕中毒的先兆癥狀警惕中毒的先兆癥狀 先兆癥狀：先兆癥狀：視覺障礙（黃視、綠視癥）視覺障礙（黃視、綠視癥） 室性早搏、竇緩（室性早搏、竇緩（6060次次/ /分鐘）分鐘） 3.3.詳細詢問用藥史詳細詢問用藥史 七、中毒的防治七、中毒的防治 （二）（二） 治療治療 1.1.停藥停藥 2.2.藥物治療：藥物治療： 補鉀：競爭補鉀：競爭NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶酶 抗心律失常藥抗心律失常藥 室性心律失常：室性心律失常：苯妥英鈉苯妥英鈉、利多卡因、利多卡因 竇緩和房室傳導阻滯：阿托品竇緩和

40、房室傳導阻滯：阿托品 其他：消膽胺、地高辛抗體其他：消膽胺、地高辛抗體 八、用法八、用法 （一）（一） 負荷量法：負荷量法：在短期內給予較大劑量以達到最大療效在短期內給予較大劑量以達到最大療效 （負荷量、全效量），然后每日給予維持量維持療效。（負荷量、全效量），然后每日給予維持量維持療效。 優(yōu)點：顯效快優(yōu)點：顯效快 缺點：易中毒，缺點：易中毒，已少用已少用 （二）（二） 維持量法：維持量法：采用無負荷量的維持量法，經(jīng)采用無負荷量的維持量法，經(jīng)45個半個半 衰期也能在體內達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度而發(fā)揮療效。衰期也能在體內達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度而發(fā)揮療效。 優(yōu)點：可減少中毒發(fā)生率。優(yōu)點：可減少中毒發(fā)生率。 缺點

41、：缺點：不適用于急性病例的治療不適用于急性病例的治療 地高辛每日地高辛每日0.25mg（0.125-0.375mg），經(jīng)），經(jīng)6-7d達到達到Css 第六節(jié)第六節(jié) 其他治療其他治療CHFCHF藥藥 【治療治療CHFCHF的作用機制的作用機制】 1. 1.擴張擴張V V回心血量回心血量前負荷前負荷左室舒張末壓左室舒張末壓 緩解緩解肺淤血癥狀肺淤血癥狀 2.2.擴張擴張小小A A外周阻力外周阻力后負荷后負荷心輸出量心輸出量 動脈供血動脈供血緩解組織缺血癥狀緩解組織缺血癥狀 【常用藥物常用藥物】除除ACEIACEI、鈣通道阻滯藥外，有、鈣通道阻滯藥外，有 1.1.硝酸酯類硝酸酯類：主要擴張：主要擴張

42、V V、冠狀冠狀A A 2. 2.肼屈嗪肼屈嗪：主要擴張：主要擴張小小A A 3. 3.哌唑嗪哌唑嗪：擴張：擴張A A、V V 硝普鈉硝普鈉：擴張：擴張小小A A、V V 一、血管擴張藥一、血管擴張藥 第六節(jié)第六節(jié) 其他治療其他治療CHFCHF的藥的藥 二、非苷類正性肌力藥二、非苷類正性肌力藥 1.1.磷酸二酯酶磷酸二酯酶抑制藥抑制藥 抑制磷酸二酯抑制磷酸二酯 (PDE ) cAMP正性肌力和擴血管正性肌力和擴血管 外周阻力外周阻力CO。 藥物：藥物：米力農、維司力農、氨力農。米力農、維司力農、氨力農。 2.鈣增敏藥：鈣增敏藥：增加肌鈣蛋白增加肌鈣蛋白C對鈣離子敏感性，增加收縮力對鈣離子敏感性

43、，增加收縮力； 藥物：藥物：匹莫苯匹莫苯、硫馬唑、硫馬唑 3.3. 受體激動藥：受體激動藥：藥物：藥物：多巴酚丁胺，異波帕明多巴酚丁胺，異波帕明 一、血管擴張藥一、血管擴張藥 思考題思考題 治療治療CHF的藥物有哪幾類？主要代表藥？的藥物有哪幾類？主要代表藥？ ACEI治療心衰的機制如何？治療心衰的機制如何？ 在使用在使用受體阻斷藥治療慢性心衰時應注意什么受體阻斷藥治療慢性心衰時應注意什么 問題？問題？ 簡述強心苷的藥理作用和正性肌力作用的機制。簡述強心苷的藥理作用和正性肌力作用的機制。 試述強心苷治療房顫、房撲的電生理學基礎？試述強心苷治療房顫、房撲的電生理學基礎？ 強心苷中毒的表現(xiàn)有哪些？

44、如何防治？強心苷中毒的表現(xiàn)有哪些？如何防治？ 學習要點學習要點 n掌握掌握 1.1.抗心衰藥物的分類及主要代表藥物；抗心衰藥物的分類及主要代表藥物； 2.2.強心苷類藥物的藥理作用、臨床應用、不良反強心苷類藥物的藥理作用、臨床應用、不良反 應應 及防治；及防治； 3.3.利尿藥、利尿藥、ACEIACEI、 受體阻斷藥的抗心衰作用。受體阻斷藥的抗心衰作用。 n熟悉熟悉 其他抗其他抗CHFCHF藥物的作用。藥物的作用。 n了解了解 CHFCHF發(fā)生的病理生理機制。發(fā)生的病理生理機制。 Thank you !Thank you ! 二、主要治療藥物二、主要治療藥物 二百多年藥物治療歷史二百多年藥物治

45、療歷史 第一個第一個用于心衰治療的藥物是用于心衰治療的藥物是洋地黃洋地黃(1785年）年） 第一個第一個能顯著改善心衰癥狀的藥物是能顯著改善心衰癥狀的藥物是利尿藥利尿藥（50年代）年代） 第一個第一個能夠改善心衰預后的藥物當屬能夠改善心衰預后的藥物當屬血管緊張素轉化酶抑血管緊張素轉化酶抑 制藥（制藥（ACEI）（1981年）年） 第一個第一個呈現(xiàn)呈現(xiàn)“反傳統(tǒng)反傳統(tǒng)”效果的藥物是效果的藥物是受體阻斷藥受體阻斷藥（80年年 代以后）代以后） 第一個第一個得到充分肯定的聯(lián)合用藥是得到充分肯定的聯(lián)合用藥是ACEI和和受體阻斷藥受體阻斷藥 腎素腎素-血管緊張素系統(tǒng)血管緊張素系統(tǒng) 功能：功能：AngAng作用于作用于ATAT1 1受體受體（主要主要） 1. 1. 升高