醫(yī)學診斷學：神經(jīng)系統(tǒng)查體

1、神神 經(jīng)經(jīng) 系系 統(tǒng)統(tǒng) 查查 體體 臨 床 場 景 n當你面對一位在街上突然暈倒的病人當你面對一位在街上突然暈倒的病人 他是心臟病發(fā)作還是腦卒中？他是心臟病發(fā)作還是腦卒中？ n當你面對一位感到下肢麻木無力的病人當你面對一位感到下肢麻木無力的病人 他是脊髓疾病還是骨關節(jié)疾?。克羌顾杓膊∵€是骨關節(jié)疾?。?n當你面對一位突發(fā)惡心、嘔吐的病人當你面對一位突發(fā)惡心、嘔吐的病人 是應該去看消化科？是應該去看消化科？ 還是應該做腦還是應該做腦CT ?CT ? 還是應該立即脫水降顱壓處理？還是應該立即脫水降顱壓處理？ 本堂課的目的 一一講述神經(jīng)系統(tǒng)檢查每一步應該怎么操作。講述神經(jīng)系統(tǒng)檢查每一步應該怎么操作。

2、 二二每一項檢查的臨床意義。每一項檢查的臨床意義。 神經(jīng)查體的內(nèi)容 一一 意識狀態(tài)意識狀態(tài) 二二 顱神經(jīng)顱神經(jīng) 三三 運動系統(tǒng)檢查運動系統(tǒng)檢查 四四 感覺系統(tǒng)檢查感覺系統(tǒng)檢查 五五 反射系統(tǒng)檢查反射系統(tǒng)檢查 需要的器具 n叩診錘叩診錘 n檢眼鏡檢眼鏡 n棉簽棉簽 n128 Hz 128 Hz 音叉音叉 n筆式電筒筆式電筒 n大頭針大頭針 等等等等 神經(jīng)系統(tǒng)查體和全身查體的關系 全身查體全身查體神經(jīng)系統(tǒng)查體神經(jīng)系統(tǒng)查體 一. 意識狀態(tài)檢查 一一 意識障礙判定意識障礙判定 二二 定向力定向力 三三 記憶力記憶力 四四 語言功能語言功能 五五 計算力計算力 1.意識障礙判定 什么是意識？什么是意識障

3、礙？什么是意識？什么是意識障礙？ 意識意識/ /意識障礙意識障礙 指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和察指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和察 覺能力（出現(xiàn)障礙）覺能力（出現(xiàn)障礙） 意識障礙分類意識障礙分類 一一嗜睡嗜睡：輕刺激可喚醒：輕刺激可喚醒 二二昏睡昏睡：重刺激可喚醒：重刺激可喚醒 三三昏迷昏迷：不能喚醒：不能喚醒 v 淺昏迷：反射存在，生命體征平淺昏迷：反射存在，生命體征平 穩(wěn)穩(wěn) v 中昏迷：反射減弱，生命體征尚中昏迷：反射減弱，生命體征尚 平穩(wěn)平穩(wěn) v 深昏迷：反射消失，生命體征不深昏迷：反射消失，生命體征不 平穩(wěn)平穩(wěn) 格拉斯哥昏迷評分(GCS): 運動運動 6 - 按吩咐動作按吩咐動作

4、5 - 對疼痛刺激定位反應對疼痛刺激定位反應 4 - 對疼痛刺激屈曲反應對疼痛刺激屈曲反應 3 - 異常屈曲異常屈曲(去皮層狀態(tài)去皮層狀態(tài)) 2 - 異常伸展異常伸展(去腦狀態(tài)去腦狀態(tài)) 1 - 無反應無反應 語言語言 5 - 正常交談正常交談 4 - 言語錯亂言語錯亂 3 - 只能說出只能說出(不適當不適當)單詞單詞 2 - 只能發(fā)音只能發(fā)音 1 - 無發(fā)音無發(fā)音 睜眼睜眼 4 - 自發(fā)睜眼自發(fā)睜眼 3 - 語言吩咐睜眼語言吩咐睜眼 2 - 疼痛刺激睜眼疼痛刺激睜眼 1 - 無睜眼無睜眼 2. 定向力 時間、地點、人物定向力時間、地點、人物定向力 紀錄方法紀錄方法: : 人物人物: : “他

5、是他是? ?” 地點地點: : “在在? ?”但不知道在那家醫(yī)院但不知道在那家醫(yī)院 時間時間: : “20042004年年” 但不知幾月幾日但不知幾月幾日 3. 記憶力 近記憶近記憶: : 首先告訴患者首先告訴患者3 3個東西，請其記住，個東西，請其記住，3535分鐘后分鐘后 讓他回憶（如天空、旗桿、綿羊）讓他回憶（如天空、旗桿、綿羊） 遠記憶遠記憶: : 詢問他個人重大生活事件的發(fā)生時間詢問他個人重大生活事件的發(fā)生時間 ( (如結(jié)婚如結(jié)婚 時間、大兒子出生日期時間、大兒子出生日期) ) 4. 語言功能 自發(fā)性語言自發(fā)性語言: : 注意患者語言的流利性、用詞準確注意患者語言的流利性、用詞準確

6、性、語句的長短、速度和豐富程度。性、語句的長短、速度和豐富程度。 理理 解解 力力: : 患者是否能理解簡單的問題和命令？患者是否能理解簡單的問題和命令？ 命名能力命名能力: : 讓患者叫出常見物體的名字讓患者叫出常見物體的名字 復述能力復述能力: : 患者能否重復醫(yī)生說的簡單詞句患者能否重復醫(yī)生說的簡單詞句 Brocas 失語失語 ( (運動性失語）運動性失語） 不能表達，可以理解不能表達，可以理解 Wernickes 失語失語 ( (感覺性失語感覺性失語) ) 可以表達，不能理解可以表達，不能理解 混合性失語混合性失語 不能表達，不能理解不能表達，不能理解 失失 語語 癥癥 類類 型型 命

7、名性失語命名性失語：可描述功能，無法稱呼名稱：鑰：可描述功能，無法稱呼名稱：鑰 匙匙-開門；筆開門；筆-寫字寫字 失寫癥失寫癥：不能以文字書寫形式表達語言：不能以文字書寫形式表達語言 失認癥失認癥：視力正常，看清符號，無法讀音，無法：視力正常，看清符號，無法讀音，無法 理解理解 失用癥失用癥：肢體無癱瘓，無感覺障礙，無共濟失調(diào)，：肢體無癱瘓，無感覺障礙，無共濟失調(diào)， 不能準確完成動作：如擠牙膏不能準確完成動作：如擠牙膏 構(gòu)音障礙構(gòu)音障礙：發(fā)音肌肉的癱瘓或者肌張力增高導致：發(fā)音肌肉的癱瘓或者肌張力增高導致 發(fā)音不清發(fā)音不清 Eg：100-?=? ?-?=? ?-?=? 5. 計算力 神經(jīng)查體的內(nèi)

8、容 一一 意識狀態(tài)意識狀態(tài) 二二 顱神經(jīng)顱神經(jīng) 三三 運動系統(tǒng)檢查運動系統(tǒng)檢查 四四 感覺系統(tǒng)檢查感覺系統(tǒng)檢查 五五 反射系統(tǒng)檢查反射系統(tǒng)檢查 二. 顱 神 經(jīng) I 嗅神經(jīng) 讓患者用每一個鼻孔聞不同氣味并辨別讓患者用每一個鼻孔聞不同氣味并辨別. . n 禁用禁用刺激性氣味，因為它可能刺激鼻孔內(nèi)三叉刺激性氣味，因為它可能刺激鼻孔內(nèi)三叉 神經(jīng)痛覺纖維神經(jīng)痛覺纖維 n 除非懷疑顱前凹病變，否則臨床上一般不檢查除非懷疑顱前凹病變，否則臨床上一般不檢查 此神經(jīng)此神經(jīng) 嗅神經(jīng)檢查嗅神經(jīng)檢查 II 視神經(jīng) n 視力視力 視力檢查 視視 力力 表表 數(shù)數(shù) 指指 指指 動動 光光 感感全全 盲盲 無無 視野視野

9、 視神經(jīng)視神經(jīng)視交叉視交叉 視視N N管管 (間腦) Optic nerve 視神經(jīng)盤 (節(jié)細胞軸突匯聚) 眼底檢查眼底檢查 視神經(jīng)檢查視神經(jīng)檢查 III 動眼神經(jīng) n觀察是否有上瞼下垂觀察是否有上瞼下垂 n眼球各向運動眼球各向運動 n瞳孔對光反射瞳孔對光反射 ( (直接、間接光反射直接、間接光反射) ) n集合反射集合反射 IV 滑車神經(jīng) 檢查眼外肌活檢查眼外肌活 (向外下運動向外下運動 ) VI 外展神經(jīng) 檢查眼外肌活動檢查眼外肌活動 ( (向外運動向外運動) ) V 三叉神經(jīng) n 檢查顳肌和咀嚼肌力量檢查顳肌和咀嚼肌力量 n 檢查三個分支區(qū)域的痛覺檢查三個分支區(qū)域的痛覺 n 檢查檢查角膜

10、角膜 反射反射 VII 面神經(jīng) n觀察是否存在口角歪斜觀察是否存在口角歪斜 n叫病人做下列動作叫病人做下列動作: : l皺眉、皺額皺眉、皺額 l抵抗阻力閉眼抵抗阻力閉眼 l鼓腮鼓腮 l示齒示齒 u瞼裂以上的面部表情肌由瞼裂以上的面部表情肌由雙側(cè)雙側(cè)上運動神經(jīng)上運動神經(jīng) 元支配元支配 u因此諸如腦卒中等上運動神經(jīng)元損害時引因此諸如腦卒中等上運動神經(jīng)元損害時引 起起對側(cè)瞼裂以下表情肌麻痹對側(cè)瞼裂以下表情肌麻痹，而瞼裂以上，而瞼裂以上 的肌肉的肌肉不受影響。不受影響。 u而諸如面神經(jīng)炎等而諸如面神經(jīng)炎等下運動神經(jīng)元損害下運動神經(jīng)元損害時引時引 起起整個患側(cè)整個患側(cè)表情肌麻痹表情肌麻痹。 閉眼動作閉眼

11、動作是關鍵的鑒別點之一是關鍵的鑒別點之一 面神經(jīng)檢查面神經(jīng)檢查 VIII 聽神經(jīng) n聽力檢查聽力檢查 n Weber 試驗試驗 n Rinne 試驗試驗 位聽神經(jīng)檢查位聽神經(jīng)檢查 IX 舌咽神經(jīng) X 迷走神經(jīng) n患者聲音是否有鼻音或聲音嘶啞？患者聲音是否有鼻音或聲音嘶??？ n讓患者作吞咽動作讓患者作吞咽動作 n讓患者發(fā)讓患者發(fā)“啊啊”的音，并觀察軟顎上抬度。的音，并觀察軟顎上抬度。 n測咽反射測咽反射 陽性表現(xiàn)陽性表現(xiàn) XI 副神經(jīng) n抵抗阻力聳肩抵抗阻力聳肩 n抵抗阻力轉(zhuǎn)頭抵抗阻力轉(zhuǎn)頭 副神經(jīng)檢查副神經(jīng)檢查 XII 舌下神經(jīng) n 觀察患者是否有構(gòu)音障礙觀察患者是否有構(gòu)音障礙 n 讓患者伸出舌

12、頭，觀察是否有偏斜讓患者伸出舌頭，觀察是否有偏斜 舌下神經(jīng)檢查舌下神經(jīng)檢查 舌下神經(jīng)損傷區(qū)別舌下神經(jīng)損傷區(qū)別 病變位置病變位置/ /表表 現(xiàn)現(xiàn) 舌肌萎縮舌肌萎縮伸舌偏向伸舌偏向 核上性病變/ 中樞 無對側(cè) 核下性病變/ 周圍 有患側(cè) 神經(jīng)查體的格式 一一 意識狀態(tài)意識狀態(tài) 二二 顱神經(jīng)顱神經(jīng) 三三 運動系統(tǒng)檢查運動系統(tǒng)檢查 四四 感覺系統(tǒng)檢查感覺系統(tǒng)檢查 五五 反射系統(tǒng)檢查反射系統(tǒng)檢查 一肌 力 n囑患者抵抗阻力活囑患者抵抗阻力活 動肌肉，檢查肌力。動肌肉，檢查肌力。 n檢查時需雙側(cè)對比。檢查時需雙側(cè)對比。 n肌力分級從肌力分級從05級。級。 肌肌 力力 分分 級級 分級描述 0/5 無肌纖維

13、活動 1/5 有肌肉活動，無關節(jié)運動 2/5 有關節(jié)運動， 但不能抵抗重力 3/5 可以抵抗重力，但不能抵抗阻力 4/5 可以抵抗阻力，但較正常差 5/5 正常肌力 二. 肌張力 n囑患者放松囑患者放松 n伸、屈患者的腕、肘、肩關節(jié)伸、屈患者的腕、肘、肩關節(jié) n伸、屈患者的膝、踝關節(jié)伸、屈患者的膝、踝關節(jié). . n正常被動活動關節(jié)時，一直存在適當?shù)淖枵１粍踊顒雨P節(jié)時，一直存在適當?shù)淖?力，為正常肌張力。力，為正常肌張力。 n觀察是否存在觀察是否存在 阻力增高（肌張阻力增高（肌張 力高）、阻力降力高）、阻力降 低（肌張力低）。低（肌張力低）。 肌張力增高 類型類型 折刀樣折刀樣： 上運動神經(jīng)元

14、上運動神經(jīng)元 ( (錐體束系統(tǒng)錐體束系統(tǒng)) ) 鉛管樣鉛管樣 基基 底底 節(jié)節(jié) ( (錐體外系統(tǒng)錐體外系統(tǒng)) ) 肌張力增高 上運動神經(jīng)元和下運動神經(jīng)元損害的鑒別 表現(xiàn)上運動神經(jīng)元下運動神經(jīng)元 肌無力是是是是 肌萎縮否否是是 肌束震顫肌束震顫否否是是 腱反射亢進亢進減弱減弱 肌張力增高增高下降下降 癱瘓痙攣性痙攣性馳緩性馳緩性 三.不自主運動 n震顫震顫 n舞蹈樣運動舞蹈樣運動 n手足徐動手足徐動 4. 共濟運動 n 快速輪替運動快速輪替運動 n 指鼻試驗指鼻試驗 n 跟膝脛試驗跟膝脛試驗 n 閉目難立征閉目難立征 共濟失調(diào)類型 定位 肢體共濟失調(diào)肢體共濟失調(diào) 小腦半球及其小腦半球及其 (指鼻

15、試驗、輪替運動指鼻試驗、輪替運動) 聯(lián)系通路聯(lián)系通路 軀干共濟失調(diào)軀干共濟失調(diào) 小腦蚓部及其小腦蚓部及其 (昂伯氏征昂伯氏征) 聯(lián)系通路聯(lián)系通路 神經(jīng)查體的格式 一一 意識狀態(tài)意識狀態(tài) 二二 顱神經(jīng)顱神經(jīng) 三三 運動系統(tǒng)檢查運動系統(tǒng)檢查 四四 感覺系統(tǒng)檢查感覺系統(tǒng)檢查 五五 反射系統(tǒng)檢查反射系統(tǒng)檢查 四. 感覺系統(tǒng)檢查 檢查原則 n每一步檢查前向病人解釋檢查目的和方法每一步檢查前向病人解釋檢查目的和方法 n檢查過程中始終要求患者檢查過程中始終要求患者閉上閉上眼睛眼睛 n 左右左右對比對比 n肢體肢體近端和遠端近端和遠端對比對比 n檢查感覺障礙時，盡量檢查感覺障礙時，盡量勾勒勾勒出感覺障礙出感覺

16、障礙范圍范圍 一. 淺感覺 n 痛覺 n 溫度覺溫度覺 n 輕觸覺 二. 深感覺 1. 運動覺 n 握住病人大腳趾的兩側(cè)，并上下活動握住病人大腳趾的兩側(cè)，并上下活動. n 分別演示上、下的位置分別演示上、下的位置 n囑病人囑病人閉眼閉眼，再次上下活動其大腳趾，讓，再次上下活動其大腳趾，讓 其判斷上或下。其判斷上或下。 2. 位置覺位置覺 檢查者將其肢體放一定位置，囑患者檢查者將其肢體放一定位置，囑患者 說出所放位置，或用另一肢體模仿。說出所放位置，或用另一肢體模仿。 3. 振動覺 n 將振動的音叉頭放在病人將振動的音叉頭放在病人骨突骨突處。處。 n讓病人判斷是否有振動感。讓病人判斷是否有振動感

17、。 n 如果出現(xiàn)感覺突然變化的如果出現(xiàn)感覺突然變化的 感覺平面 時特別注意時特別注意,因為這往往提示脊髓的損害，因為這往往提示脊髓的損害， 可能需要緊急處理。可能需要緊急處理。 感覺平面 三三.復合感覺復合感覺 （1）形體覺（實體覺）形體覺（實體覺） （2）定位覺）定位覺 （3）兩點辨別覺）兩點辨別覺 （4）體表圖形覺）體表圖形覺 復合感覺復合感覺 神經(jīng)查體的內(nèi)容 一一 意識狀態(tài)意識狀態(tài) 二二 顱神經(jīng)顱神經(jīng) 三三 運動系統(tǒng)檢查運動系統(tǒng)檢查 四四 感覺系統(tǒng)檢查感覺系統(tǒng)檢查 五五 反射系統(tǒng)檢查反射系統(tǒng)檢查 五. 反射系統(tǒng)檢查 檢查原則 n檢查前病人必須保持檢查前病人必須保持放松，放松，肢體自然放置

18、。肢體自然放置。 n腱反射的強度和敲擊的力量有關，因此敲擊腱反射的強度和敲擊的力量有關，因此敲擊 力量要力量要適中適中。 n病人病人緊張緊張影響腱反射的檢查時可以影響腱反射的檢查時可以囑其同時囑其同時 用力收縮其他肌肉以轉(zhuǎn)移注意力，用力收縮其他肌肉以轉(zhuǎn)移注意力，有利于順有利于順 利引出腱反射。利引出腱反射。 n記錄時用記錄時用0404個個 + + 描述反射強度。描述反射強度。 一. 淺反射 n 腹壁反射：腹壁反射： 患者仰臥，腹壁放松，檢查者患者仰臥，腹壁放松，檢查者 用鈍物沿肋緣下（胸用鈍物沿肋緣下（胸7878）、平臍（胸）、平臍（胸910910） 及腹股溝上（胸及腹股溝上（胸11 l211

19、 l2）的平行方向，由）的平行方向，由 外側(cè)向內(nèi)側(cè)輕劃腹壁皮膚，反應為該側(cè)腹肌外側(cè)向內(nèi)側(cè)輕劃腹壁皮膚，反應為該側(cè)腹肌 收縮收縮 n 角膜反射（前述）角膜反射（前述） 提睪反射（腰提睪反射（腰l 2） 用鈍物自上而下或自下而上輕劃患者用鈍物自上而下或自下而上輕劃患者 近腹股溝處大腿內(nèi)側(cè)皮膚，近腹股溝處大腿內(nèi)側(cè)皮膚，反應為同反應為同 側(cè)提睪肌收縮，睪丸向上提起。側(cè)提睪肌收縮，睪丸向上提起。 肛門反射（骶肛門反射（骶4 5） 用鈍物輕劃患者用鈍物輕劃患者肛門周圍皮膚肛門周圍皮膚，反應，反應 為肛門外括約肌的收縮。為肛門外括約肌的收縮。 跖反射 n 用棉簽從后向前輕劃足底用棉簽從后向前輕劃足底 外側(cè)緣

20、外側(cè)緣 n注意大腳趾的運動，正常注意大腳趾的運動，正常 向足底屈曲向足底屈曲 n異常時大腳趾背屈，伴其異常時大腳趾背屈，伴其 他四指的散開他四指的散開（ 巴彬斯基征 Babinski sign) 淺反射淺反射 腱反射敲擊手法腱反射敲擊手法 二. 深反射 腱反射分級標準 分級描述 0消失 1+ or +反射減弱 2+ or +正常 3+ or +反射增強，無陣攣 4+ or +反射增強，有陣攣 深腱反射的定位 反射反射涉及的神經(jīng)根涉及的神經(jīng)根 肱二頭肌頸5,頸6 橈骨膜頸5,6 肱三頭肌 頸6,7 膝反射腰2-4 踝反射骶1-2 深反射深反射 肱二頭肌反射肱二頭肌反射 肱三頭肌反射肱三頭肌反射

21、橈橈 反反 射射 膝膝 反反 射射 跟腱反射跟腱反射 陣攣陣攣 髕陣攣髕陣攣 患者仰臥、伸展下肢，檢查者用拇食兩指患者仰臥、伸展下肢，檢查者用拇食兩指 夾患者髕骨夾患者髕骨上緣上緣，用力向，用力向遠端快速推動數(shù)遠端快速推動數(shù) 次，并維持向下的推力次，并維持向下的推力，陽性反應為，陽性反應為髕骨髕骨 發(fā)生一連串節(jié)律性的上、下顫動發(fā)生一連串節(jié)律性的上、下顫動。 踝陣攣踝陣攣 檢查者一手托患者小腿，一手握足前端突檢查者一手托患者小腿，一手握足前端突 然推向然推向背屈，并用手持續(xù)壓于足底，背屈，并用手持續(xù)壓于足底，陽性陽性 反應為出現(xiàn)反應為出現(xiàn)跟腱的節(jié)律性收縮反應，踝關跟腱的節(jié)律性收縮反應，踝關 節(jié)往

22、復伸屈節(jié)往復伸屈。 三. 病理反射 巴彬斯基征 n 提示上運動神經(jīng)元損害，錐體束損害 （Babinski征 ；Oppenheim征 ；Gordon征 ） 霍夫曼征 n 提示上運動神經(jīng)元損害，累及上肢 3. 病 理 反 射 Babinski Oppenheim Gordon 霍夫曼征 (Hoffmanns sign) n 握住病人的中指，腕輕度過伸位，向下握住病人的中指，腕輕度過伸位，向下 彈擊中指指甲，如果出現(xiàn)其余四指的屈曲，彈擊中指指甲，如果出現(xiàn)其余四指的屈曲， 大拇指的內(nèi)收，即為陽性。大拇指的內(nèi)收，即為陽性。 4. 腦膜刺激征 n頸項強直頸項強直 nKernig Sign nBrudzinski Sign 自主神經(jīng)功能檢查自主神經(jīng)功能檢查 （1）眼心反射）眼心反射 患者患者靜臥靜臥休息后，先數(shù)休息后，先數(shù)1 分鐘的脈搏次數(shù)，然后分鐘的脈搏次數(shù)，然后 用手指同時壓迫患者用手指同時壓迫患者雙雙 側(cè)眼球側(cè)眼球2030秒秒，再數(shù)，再數(shù)1分分 鐘的脈搏次數(shù)。正常人鐘的脈搏次數(shù)。正常人 每分鐘可減慢每分鐘可減慢1012次次。 迷走神經(jīng)功能亢進則減迷走神經(jīng)功能亢進則減 慢次數(shù)慢次數(shù)12次以上。迷走神次以上。迷走神 經(jīng)麻痹則無變化。交感經(jīng)麻痹則無變化。交感 神經(jīng)功能亢進時脈搏不神經(jīng)功能亢進時脈搏不 減慢甚至加快