物理治療學(xué) 13第13章強制性使用運動治療

1、物理治療學(xué)第二版物理治療學(xué)第二版 目錄目錄 物理治療學(xué)物理治療學(xué)（第（第2版）版） 杜 平 第一節(jié)第一節(jié) 概述概述 第二節(jié)第二節(jié) 強制性使用運動治療臨床應(yīng)用強制性使用運動治療臨床應(yīng)用 第一節(jié)第一節(jié) 概述 第二節(jié)第二節(jié) 強制性使用運動治療臨床應(yīng)用運動治療臨床應(yīng)用 第三節(jié)第三節(jié) 強制性運動療法的研究進(jìn)展 物理治療學(xué)第二版物理治療學(xué)第二版 目錄目錄 強制性運動療法（constrained-induced movement therapy, CIMT） 指在康復(fù)治療及生活環(huán)境中限制罹患腦卒中、腦外傷等中樞 神經(jīng)系統(tǒng)疾病后的患者使用健側(cè)肢體，強制性反復(fù)使用患側(cè) 肢體的一種康復(fù)治療技術(shù)。其機理是克服腦損傷

2、患者患側(cè)肢 體由于功能缺陷而逐漸形成的習(xí)得性失用，恢復(fù)被掩蓋了的 運動功能，并通過大腦皮質(zhì)功能重組，使這種恢復(fù)得以長久 保留 物理治療學(xué)第二版物理治療學(xué)第二版 目錄目錄 失用性強化過程失用性強化過程 由于患側(cè)肢體的功能障礙，患者用健肢代替患肢活動， 忽視了患側(cè)肢體功能，患肢得不到鍛煉，加重了患肢的 功能障礙，導(dǎo)致患肢的失用，這種持續(xù)、惡性的強化被 稱作失用性強化過程 物理治療學(xué)第二版物理治療學(xué)第二版 目錄目錄 習(xí)得性失用習(xí)得性失用 由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損后傷通常會導(dǎo)致運動和感覺功 能的抑制，這種抑制在損傷早期導(dǎo)致患側(cè)肢體失去 運動功能，健側(cè)肢體代償性使用，從而使患側(cè)肢體 失用。由于這種失用是損傷后

3、學(xué)習(xí)而來的，故稱為 習(xí)得性失用 物理治療學(xué)第二版物理治療學(xué)第二版 目錄目錄 習(xí)得性使用習(xí)得性使用 中樞性神經(jīng)系統(tǒng)損傷的患者，在病程中出現(xiàn)患側(cè)肢 體習(xí)得性失用，通過強制性限制健側(cè)肢體的使用， 學(xué)習(xí)使用患側(cè)肢體，促進(jìn)患側(cè)肢體的功能恢復(fù)，稱 為習(xí)得性使用 物理治療學(xué)第二版物理治療學(xué)第二版 目錄目錄 塑型技術(shù)（塑型技術(shù)（shaping） 指神經(jīng)元之間的相互聯(lián)系在內(nèi)、外環(huán)境因 子的作用下發(fā)生改變，通過試圖性使用患 側(cè)肢體出現(xiàn)的疼痛或異常運動模式，反饋 性強化大腦的功能重組能力，激發(fā)腦細(xì)胞 活動，從而改善患側(cè)肢體的運動功能 物理治療學(xué)第二版物理治療學(xué)第二版 目錄目錄 習(xí)得性失用的形成習(xí)得性失用的形成 損傷

4、損傷 卒中卒中 去神經(jīng)去神經(jīng) 抑制中樞神抑制中樞神 經(jīng)系統(tǒng)和運經(jīng)系統(tǒng)和運 動功能動功能 運動嘗試運動嘗試 不成功不成功 懲罰懲罰 疼痛、失敗疼痛、失敗 協(xié)調(diào)不能協(xié)調(diào)不能 行為抑制行為抑制 能力掩飾能力掩飾 習(xí)得性失用習(xí)得性失用 持續(xù)、惡化持續(xù)、惡化 補償行為模式補償行為模式陽性強化陽性強化加強無效行為加強無效行為 進(jìn)行更多進(jìn)行更多 運動努力運動努力 更少更少 運動運動 大腦皮層代大腦皮層代 表區(qū)域縮小表區(qū)域縮小 物理治療學(xué)第二版物理治療學(xué)第二版 目錄目錄 習(xí)得性廢用的克服習(xí)得性廢用的克服 強制性運動強制性運動 療法療法 增加動機增加動機患側(cè)肢體使用患側(cè)肢體使用陽性強化陽性強化 習(xí)得性失用習(xí)得性

5、失用 掩飾肢體掩飾肢體 的使用與的使用與 恢復(fù)恢復(fù) 使用性依賴皮使用性依賴皮 層功能重組層功能重組 進(jìn)一步實進(jìn)一步實 踐與強化踐與強化 更多使用性更多使用性 依賴皮層功依賴皮層功 能重組能重組 習(xí)得性失用習(xí)得性失用 逆轉(zhuǎn)患肢在逆轉(zhuǎn)患肢在 生活環(huán)境中生活環(huán)境中 持續(xù)使用持續(xù)使用 物理治療學(xué)第二版物理治療學(xué)第二版 目錄目錄 60-70年代主要于實驗室內(nèi)使用，美國的Alabama(阿拉巴 馬大學(xué))的Taub教授等通過對靈長類動物的實驗研究而發(fā) 展起來的康復(fù)治療方法 80年代經(jīng)過臨床驗證，發(fā)現(xiàn)此方法可以提高腦卒中患者 慢性期的上肢運動功能 目前CIMT療法已經(jīng)不局限于對腦卒中和腦外傷上肢的康 復(fù)治療，

6、已擴展到對失語癥、兒童腦癱、幻肢痛和局部 手指張力障礙的康復(fù)治療 物理治療學(xué)第二版物理治療學(xué)第二版 目錄目錄 被稱為“塑型”的技術(shù)進(jìn)行基于任務(wù)式的訓(xùn)練， 每天進(jìn)行數(shù)小時，持續(xù)23周 這種技術(shù)產(chǎn)生從實驗室/臨床到實現(xiàn)生活活動中取 得全面化的治療效果 在90%的覺醒期限制健側(cè)或輕度癱瘓的肢體。其 優(yōu)點是需要人力少、花費少、治療效果好 物理治療學(xué)第二版物理治療學(xué)第二版 目錄目錄 在應(yīng)用強制性運動療法時必須做好患者家屬的思 想工作，詳細(xì)介紹該康復(fù)技術(shù)的方法，取得家屬 的配合與支持，使康復(fù)治療、康復(fù)護(hù)理等相關(guān)干 預(yù)手段順利進(jìn)行。在康復(fù)訓(xùn)練過程中，技能的習(xí) 得和改善取決于患者固有的康復(fù)潛力，但心理和 精神

7、因素也會影響學(xué)習(xí)和行為的神經(jīng)生理過程 物理治療學(xué)第二版物理治療學(xué)第二版 目錄目錄 Wolf運動功能試驗（Wolfmotofunctiontest ,WMFT）： 如下表 1.前臂放到桌子（側(cè)面） 2.前臂由桌子放到盒子（側(cè)面） 3.在桌子上伸肘（側(cè)面） 4.在桌子上有負(fù)荷伸肘（側(cè)面） 5.手放到桌子上（正面） 物理治療學(xué)第二版物理治療學(xué)第二版 目錄目錄 Wolf運動功能試驗（Wolfmotofunctiontest ,WMFT）： 如下表 6.手由桌子放到盒子（正面） 7.在桌面屈肘拉回0.45kg的物體 8.拿起易拉罐到嘴邊 9.從桌面上拿起鉛筆 10. 從桌面上拿起曲別針 物理治療學(xué)第二版

8、物理治療學(xué)第二版 目錄目錄 Wolf運動功能試驗（Wolfmotofunctiontest ,WMFT）： 如下表 11. 疊放3個棋子 12. 翻轉(zhuǎn)3張紙牌 13. 在鎖中轉(zhuǎn)動鑰匙 14. 疊毛巾 15. 提1.35kg籃子到旁邊桌 物理治療學(xué)第二版物理治療學(xué)第二版 目錄目錄 強制性運動結(jié)果的其他測量工具：上肢實際使用試驗強制性運動結(jié)果的其他測量工具：上肢實際使用試驗 （actualamountofusetest, AAUT）、ARA、 FuglNeyerassessment (FMA)等測量量表 物理治療學(xué)第二版物理治療學(xué)第二版 目錄目錄 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）腦卒中、腦外傷等神經(jīng)系統(tǒng)疾患及骨折

9、術(shù)后 （2）主動運動：受累腕伸展10，拇指及至少另外兩個 手指掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)伸展10，重復(fù)3次/min 物理治療學(xué)第二版物理治療學(xué)第二版 目錄目錄 入選標(biāo)準(zhǔn) （3）被動關(guān)節(jié)活動度：肩屈曲外展90、外旋45，前 臂旋前、旋后45，腕伸展于中立位，掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié) 的屈曲攣縮30 （4）患者18歲以上，可以理解和執(zhí)行康復(fù)訓(xùn)練程序的指令 （5）具有獨立安全的轉(zhuǎn)移能力，如：坐位-站立、到衛(wèi)生間 物理治療學(xué)第二版物理治療學(xué)第二版 目錄目錄 排除標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重的關(guān)節(jié)活動受限 嚴(yán)重的平衡及行走問題，所有時間需要輔助用具 嚴(yán)重的認(rèn)知問題 過度痙攣 嚴(yán)重的不可控制的醫(yī)療問題 不愿意14天穿戴限制用具9

10、0%以上時間 物理治療學(xué)第二版物理治療學(xué)第二版 目錄目錄 治療方案治療方案 限制健側(cè)肢體的使用限制健側(cè)肢體的使用：在患者及家屬允許并接受 的情況下，強制性運動療法應(yīng)在患者90%的清醒時 間使用，僅在洗浴、上廁所、睡覺及可能影響平 衡和安全的活動時才允許健手使用，對患者的安 全問題給予特別的關(guān)注 物理治療學(xué)第二版物理治療學(xué)第二版 目錄目錄 治療方案治療方案 集中、強化訓(xùn)練患肢集中、強化訓(xùn)練患肢：患側(cè)上肢進(jìn)行廣泛的大強度的 訓(xùn)練，在治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行“Shaping”運動學(xué)習(xí)訓(xùn)練 ，根據(jù)每個患者功能缺損情況，選擇不同的塑型任務(wù) ，制定個性化訓(xùn)練方案。常用的訓(xùn)練內(nèi)容包括：PT和 OT的傳統(tǒng)訓(xùn)練器具，

11、如：撿木釘、推滾筒、拋接球等 ；兒童玩具，如：搭積木、拼圖等 訓(xùn)練內(nèi)容轉(zhuǎn)移到日常生活中去：訓(xùn)練內(nèi)容轉(zhuǎn)移到日常生活中去：如穿衣、系鞋帶、刷 牙、吃飯等生活中涉及到的任務(wù) 物理治療學(xué)第二版物理治療學(xué)第二版 目錄目錄 腦卒中后的下肢功能障礙腦卒中后的下肢功能障礙 大約90%卒中患者在慢性期存在步態(tài)異常，部分是 由于損傷后早期到自然功能恢復(fù)之前形成的異常模 式持續(xù)存在所引起。這種現(xiàn)象可以認(rèn)為是“習(xí)得性 誤用（learned misuse）”而不是“習(xí)得性失用”。 克服習(xí)得性誤用，首先要糾正異常運動模式，然后 代之以正常的協(xié)調(diào)運動 物理治療學(xué)第二版物理治療學(xué)第二版 目錄目錄 兒童腦癱和腦外傷所致的不對稱

12、性上肢功能障礙兒童腦癱和腦外傷所致的不對稱性上肢功能障礙 在一特定的時間內(nèi)，使用一與上肢等長的玻璃纖維手套， 限制受損較輕的上肢 利用許多專門的適用于孩子不同階段的訓(xùn)練任務(wù)來訓(xùn)練較 弱的上肢，重點使患兒獲得一些實用性運動技巧 物理治療學(xué)第二版物理治療學(xué)第二版 目錄目錄 兒童腦癱和腦外傷所致的不對稱性上肢功能障礙兒童腦癱和腦外傷所致的不對稱性上肢功能障礙 接受每天6小時，連續(xù)21天（包括周末）的強化訓(xùn)練， 要求治療師在家、學(xué)?；蚱渌麍鏊c孩子建立一種親密 的工作或合作關(guān)系，鼓勵家庭成員參與治療，以產(chǎn)生最 大的運動行為和腦的可塑性改變 物理治療學(xué)第二版物理治療學(xué)第二版 目錄目錄 幻肢痛幻肢痛 在患

13、者截肢后，患者對身體不存在的部分感覺到疼痛即 幻肢痛 局部手指張力障礙局部手指張力障礙 CIMT治療的另一個新應(yīng)用是治療局部手指張力障礙， 治療適應(yīng)證為手協(xié)調(diào)功能障礙 物理治療學(xué)第二版物理治療學(xué)第二版 目錄目錄 慢性失語癥慢性失語癥 一些在運動功能康復(fù)時所應(yīng)用的CIMT康復(fù)程序也 應(yīng)用于語言的治療，其中包括廣泛的、強化的實 踐。在進(jìn)行語言游戲時，強制性使用語言進(jìn)行交 流，抑制其他代償方式的交流，注重引導(dǎo)在日常 生活中使用言語等 物理治療學(xué)第二版物理治療學(xué)第二版 目錄目錄 與CIMT有關(guān)的腦功能重組研究的證據(jù)表明，人類成人大腦皮 質(zhì)代表區(qū)域面積大小依賴于對該代表區(qū)使用數(shù)量的多少，而 近年來使用經(jīng)

14、顱磁刺激（trans cranial magnetic stimulation， TMS）、腦磁成像(brain magnetic imaging，BMI)，功能性磁 共振（functional magnetic resonance imaging，fMRI）及皮質(zhì) 內(nèi)微刺激技術(shù)（intracortical microstimulation,ICMS）提示， 強制性運動療法的療效與大腦皮質(zhì)的功能重組有關(guān) 物理治療學(xué)第二版物理治療學(xué)第二版 目錄目錄 使用TMS和正電子發(fā)射型計算機斷層顯像（Positron Emission Computed Tomography，PET）研究CIMT療 法前后腦

15、內(nèi)功能重組的變化，發(fā)現(xiàn)在實施CIMT療法 之后，PET檢查在動作任務(wù)的模式下，其小腦激活明 顯降低，而患側(cè)大腦TMS興奮的面積增大 物理治療學(xué)第二版物理治療學(xué)第二版 目錄目錄 CIMT方法實施后發(fā)生了患肢的持續(xù)使用現(xiàn)象具有 兩個既關(guān)聯(lián)又獨立的機制：首先，CIMT限制了健 側(cè)肢體的活動，從而逆轉(zhuǎn)了在急性期或亞急性期所 形成的習(xí)得性失用。其次，持續(xù)的反復(fù)使用患側(cè)上 肢時對側(cè)大腦半球皮質(zhì)支配上肢的區(qū)域擴大，同時 同側(cè)皮質(zhì)出現(xiàn)新的募集 物理治療學(xué)第二版物理治療學(xué)第二版 目錄目錄 目前所做的工作顯示，很大比例的腦卒中后慢性期 患者運動功能有所減輕，而這種減輕是在使用 CIMT療法后，反映出大腦可塑性的變

16、化，因此可 以增加腦卒中和其他神經(jīng)損害患者的治療效果 物理治療學(xué)第二版物理治療學(xué)第二版 目錄目錄 大量臨床實踐表明，強制性運動療法對于腦卒中 超早期（3-7天）、早期（30天）的治療取得較為 理想的效果，強制性運動療法結(jié)合其他治療方法 應(yīng)用于臨床，對于達(dá)不到入選標(biāo)準(zhǔn)的患者，通過 治療師對患者早期“一對一”的訓(xùn)練，可以達(dá)到 抑制習(xí)得性失用的形成、減少殘疾的發(fā)生、促進(jìn) 功能恢復(fù)的治療目標(biāo) 強制性治療在恢復(fù)患者運動功能方面有著 較大的潛力,在治療慢性腦卒中上肢運動功 能障礙方面,取得了顯著的成果。同時,習(xí) 得性失用現(xiàn)象存在于很多疾病過程中,如手 肌張力障礙、肢體骨折、脊髓損傷、腦癱 等方面,作為克服

17、習(xí)得性廢用的有效方法, 有更廣闊的應(yīng)用前景 課程總結(jié)課程總結(jié) 然而,作為一種新的康復(fù)治療方法,其最終的 療效還取決于發(fā)病時的嚴(yán)重程度,對上肢功 能較差的患者,CIMT雖然能提高患肢的功能, 但不能很好的將治療效果有效地轉(zhuǎn)移到日常 生活中去。另外治療方案還需要進(jìn)一步的修 正,實施強制性治療的最佳時間、習(xí)得性失 用的診斷標(biāo)準(zhǔn)等問題都值得進(jìn)一步的研究 課程總結(jié)課程總結(jié) 物理治療學(xué)第二版物理治療學(xué)第二版 目錄目錄 慢性腦卒中患者的治療結(jié)果慢性腦卒中患者的治療結(jié)果 物理治療學(xué)目錄物理治療學(xué)目錄 第章第章 概論概論燕鐵斌燕鐵斌 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 第二章第二章 關(guān)節(jié)活動技術(shù)關(guān)節(jié)活

18、動技術(shù)王俊王俊 廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院 第三章第三章 體位轉(zhuǎn)移技術(shù)體位轉(zhuǎn)移技術(shù)汪琴汪琴 第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院 第四章第四章 肌肉牽伸技術(shù)肌肉牽伸技術(shù)陳和木陳和木 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 第五章第五章 關(guān)節(jié)松動技術(shù)關(guān)節(jié)松動技術(shù)燕鐵斌燕鐵斌 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 第六章第六章 肌力訓(xùn)練技術(shù)肌力訓(xùn)練技術(shù)白躍宏白躍宏 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 第七章第七章 牽引療法牽引療法尚翠俠尚翠俠 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 第八章第八章 平衡與協(xié)調(diào)訓(xùn)練平衡

19、與協(xié)調(diào)訓(xùn)練金冬梅金冬梅 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 第九章第九章 步行功能訓(xùn)練步行功能訓(xùn)練王翔王翔 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 第十章第十章 神經(jīng)發(fā)育療法神經(jīng)發(fā)育療法黃杰黃杰 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院 第十一章第十一章 本體神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)本體神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)邱小紅邱小紅 長治醫(yī)學(xué)院長治醫(yī)學(xué)院 第十二章第十二章 運動再學(xué)習(xí)技術(shù)運動再學(xué)習(xí)技術(shù)范文雙范文雙 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院 第十三章第十三章 強制性運動療法強制性運動療法杜平杜平 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院 第十四章第十四章 心肺功能訓(xùn)練心肺功能訓(xùn)練杜平杜平 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院 第十五章第十五章 引導(dǎo)式教育引導(dǎo)式教育范艷萍范艷萍 佳木斯大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院佳木斯大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院 第十六章第十六章 虛擬環(huán)境訓(xùn)練技術(shù)虛擬環(huán)境訓(xùn)練技術(shù)李紅玲李紅玲 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 第十七章第十七章 機器人輔助康復(fù)治療機器人輔助康復(fù)治療李放李放 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 第十八章第十八章 直流電療法直流電療法毛容秋毛容秋 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院廣西醫(yī)科大學(xué)