消化道應(yīng)激性潰瘍

1、 概念 發(fā)病情況 臨床表現(xiàn) 預(yù)防 治療 2021-6-301 概念 2021-6-302 2021-6-303 應(yīng)激狀態(tài) 胃粘膜胃粘膜 急 性 多發(fā)性 淺表性 糜爛 淺潰瘍 2021-6-304 2021-6-305 應(yīng)激源應(yīng)激源 （生物、理化、心理、社會性刺激生物、理化、心理、社會性刺激） 大腦大腦 腎上腺髓質(zhì)腎上腺髓質(zhì) 腎上腺素腎上腺素去甲腎上腺素去甲腎上腺素 垂體垂體 前葉前葉 后葉后葉 支氣管擴張支氣管擴張 心肌收縮心肌收縮 心率心率血壓血壓 擴瞳、出汗擴瞳、出汗 代謝耗氧代謝耗氧 糖原分解糖原分解 皮膚皮膚 腎臟腎臟 周圍血管周圍血管 蒼白蒼白 腎素分泌腎素分泌 血管收縮血管收縮 發(fā)

2、冷發(fā)冷 血管緊張素血管緊張素 血壓血壓 ACTH 腎上腺皮質(zhì)腎上腺皮質(zhì) 鹽皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素 鉀排泄鉀排泄 鈉再吸收鈉再吸收 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 抑制免疫反應(yīng)抑制免疫反應(yīng) 血糖血糖 蛋白質(zhì)分解蛋白質(zhì)分解 抑制炎癥抑制炎癥 血小板生成血小板生成 抗利尿激素抗利尿激素 水潴留水潴留 下丘腦下丘腦 應(yīng)激反應(yīng)應(yīng)激反應(yīng) 2021-6-306 應(yīng)激性潰瘍(SU)的定義 嚴重應(yīng)激因素引起的 消化道粘膜病變 包括糜爛、潰瘍、出血等 應(yīng)激相關(guān)性粘膜?。篠tress Related Mucosal Diease SRMD 應(yīng)激相關(guān)性糜爛綜合征：Stress Related Erosive Syndrome SR

3、ES 2021-6-307 2021-6-308 病 理 急性胃粘膜糜爛 上皮剝脫 炎性滲出物覆蓋 中性粒細胞浸潤 急性潰瘍 大量炎細胞浸潤，中性粒細胞為主 點狀出血 點狀膿性病灶 Pit Abscess 2021-6-309 應(yīng)激、非應(yīng)激潰瘍 應(yīng)激 非應(yīng)激(PUD) 多發(fā)性，表淺 單個，深在 胃底胃體（胃酸/蛋白酶） 胃遠端/十二指腸 急性 慢性 無癥狀（大多數(shù)） 有癥狀 應(yīng)激性粘膜損傷不包括靜脈曲張導(dǎo)致的 出血以及來自下消化道的出血，靜脈曲 張或非SRMD病變是臨床上頻繁發(fā)生大 出血的常見原因，針對應(yīng)激性潰瘍的預(yù) 防性治療不能預(yù)防這類出血。 2021-6-3010 發(fā)病情況 2021-6-

4、3011 流行病學 1969年，研究人員在對150例重癥患者 的尸檢中發(fā)現(xiàn)有7例患者在胃底部粘膜 處存在局灶病變。在之后的一些內(nèi)窺鏡 研究證實，發(fā)病24小時的危重病人有 74-100存在應(yīng)激相關(guān)的粘膜糜爛和上 皮下的出血（圖1a）。這些病灶通常是 淺表和無癥狀的，但可以延伸到粘膜下 層和肌層，侵蝕較大血管引起臨床顯性 出血（圖1b）。 2021-6-3012 2021-6-3013 2021-6-3014 ICU病例 粘膜病變( (內(nèi)鏡檢查) 52%) 52%100%100% 胃液隱血 occult 35%occult 35%100%100% 明顯出血 overt 2%overt 2%6%6%

5、 大量嚴重出血 1.5% 7.2 胃粘膜正常 胃壁 PH48小時 凝血病 2252例ICU病例 1.5% 1405例（無呼、凝）（2 ） 0.1% 847例（有呼、凝）（31） 3.7% Cook DJ Reeve BK Guy GH N Eug J Med 1994 .330, 377- 381 明顯出血率明顯出血率 2021-6-3029 Risk Factors for Clinically important Gastrointestinal Bleeding Simple Regression Multiple Regression Risk Factor Odds Ratio P

6、Value Odds Ratio P Value Respiratory failure 25.5 0.001 15.6 0.001 Coagulopathy 9.5 0.001 4.3 0.001 Hypotension 5.0 0.03 3.7 0.08 Sepsis 7.3 0.001 2.0 0.17 Hepatic failure 6.5 0.001 1.6 0.27 Renal failure 4.6 0.001 1.6 0.26 Enteral feeding 3.8 0.001 1.0 0.99 Glucocorticoid administration 3.7 3.5 明顯出

7、血率15%-20% 3.5 出血發(fā)生率 4.5 胃蛋白酶失活 5.0 99.9%胃酸中和 8.0 胃蛋白酶破壞 Vorder Brueqqe WFet al J Clin Gastroenteral:S35-S40 應(yīng)激性潰瘍預(yù)防用藥臨床獲益與傷害之間的平衡 仍然未知，而的確存在這一臨床平衡點 2021-6-3046 應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防與感染性并發(fā)癥之間的關(guān)系存 在一定爭議：特別是呼吸機相關(guān)感染性并發(fā)癥（ IVAC）和難辨梭狀芽胞桿菌（Clostridium difficile，C.difficile）感染 2021-6-3047 使用質(zhì)子泵抑制劑的患者發(fā)生心血管事件的風險 會升高，有人推測同時

8、使用氯吡格雷和質(zhì)子泵抑 制劑會增加不良心血管事件發(fā)生的風險，但目前 上缺乏相關(guān)的數(shù)據(jù)。 2021-6-3048 目前國內(nèi)外指南關(guān)于 SU 的危險因素及預(yù)防的推 薦強度有所不同。 應(yīng)激性潰瘍防治專家建議2015版、2015 中華醫(yī)學會外科學分會指南 、 Orlando Regional Medical Center2011、EAST2008、ASHP1999 、Tryba1997 2021-6-3049 2021-6-30 50 1. 重大手術(shù)前，估計術(shù)后可能發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的患者可以 預(yù)防性使用藥物 (2015 應(yīng)激性潰瘍防治專家組)； 2. 危險因素出現(xiàn)后，或復(fù)雜手術(shù)圍手術(shù)期間可使用藥物 (2

9、015 中華醫(yī)學會外科學分會)； 3. 機械通氣或加強看護期間應(yīng)使用預(yù)防藥物 (2008 EAST) 2021-6-3051 預(yù)防用藥時機如何把握？ 預(yù)防用藥時機如何把握？ 4. 患者可進行腸內(nèi)營養(yǎng)時或風險解除后停止使用藥物 (2008 EAST 和 1999ASHP)。 5. 已有出血的 SU 患者，在出血停止后，繼續(xù)應(yīng)用抑酸藥物和 黏膜保護劑。急性期采用靜脈用藥，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)為口服用 藥，直至病變愈合，推薦使用 PPI 類藥物療程為 34 周 (2015 中華醫(yī)學會外科學分會)應(yīng)激性潰瘍防治專家組 2015 年 指南則建議在出血停止后，繼續(xù)應(yīng)用抑酸藥和黏膜保護劑 46 周 2021-6-

10、3052 預(yù)防用藥怎么選？ 國內(nèi)最新指南推薦 PPI 為預(yù)防 SU 的首選藥物，使胃內(nèi) pH 迅速 上升至 4 以上。 Alhazzani和他的同事在最近的一項薈萃分析研究中指出，PPIs在 減少有臨床意義的顯性上消化道出血方面比H2RBs更有效，且沒 有增加發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎的風險。拯救膿毒癥運動指南推薦使 用PPIs而不是H2RBs作為2C級證據(jù)用于預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 2021-6-3053 SU 的預(yù)防建議綜合考慮國內(nèi)外指南推薦意見，針對危重患者 進行預(yù)防，而不是出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍危險因素就需常規(guī)預(yù)防性使 用 PPI、H2RA 等藥物，且臨床應(yīng)用中還需關(guān)注預(yù)防藥物本身 的安全性。由于沒有明確的臨

11、床獲益或傷害的證據(jù)，我們不推 薦常規(guī)應(yīng)用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防用藥。對應(yīng)激性潰瘍預(yù)防用藥的臨 床獲益與傷害進行評價的高質(zhì)量隨機對照試驗和系統(tǒng)是非常有 必要的。 2021-6-3054 治療 2021-6-3055 初期處理 控制基本疾病 補充血容量 輸血 糾正凝血病 搜尋感染灶 2021-6-3056 基本處理 放置胃管 引流沖洗 靜脈內(nèi)用藥 內(nèi)鏡 介入治療、選擇性血管造影（腹腔動脈及胃左 動脈） 手術(shù) 2021-6-3057 關(guān)鍵點： 危重病患者中消化道出血分發(fā)生率較低，并且并 不是所有的消化道出血都是由抑酸劑所預(yù)防的病 變所導(dǎo)致的 ICU中許多患者均被醫(yī)生開具了抑酸劑的處方， 但這些藥是否能預(yù)防應(yīng)

12、激性潰瘍的出血尚不得而 知。 2021-6-3058 關(guān)鍵點： 抑酸劑的應(yīng)用可能會增加患者肺炎和艱難梭狀芽孢桿 菌感染的風險，而上述疾病與患者死亡率升高有關(guān)。 最近的系統(tǒng)評價未能證實患者使用應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防 藥物可以改善臨床結(jié)局。 應(yīng)激性潰瘍預(yù)防用藥的收益與傷害目前仍未知，在未 有來自高質(zhì)量的臨床試驗和系統(tǒng)評價的明確證據(jù)前，不 應(yīng)常規(guī)對應(yīng)激性潰瘍進行預(yù)防用藥。 2021-6-30 非重癥病人綜合評估 SRMD(SU) 的風險 ，必要時加以預(yù)防。中華醫(yī)學會外科學分會 2015 年指南指出 2021-6-3060 SRMD 致消化道出血的臨床風險評分系統(tǒng) 危險因素評分 年齡60 歲2 男性2 急性

13、腎功能不全2 肝臟疾病 12 膿毒癥 22 預(yù)防性抗凝藥物 32 凝血障礙（基于實驗室檢查指標或用藥）43 合并內(nèi)科疾病 53 2021-6-3061 注：低危12 分 1. 任何肝臟相關(guān)疾病，包括急性和慢性肝炎（感染 或非感染），急性、亞急性和慢性肝功能不全， 慢性肝病，包括肝昏迷、門靜脈高壓、肝腎綜合 征和（或）其他后遺癥，肝壞死或梗死，肝移植 病史； 2. 2. 包括識別或未識別病原菌的膿毒血癥或菌血癥 3. 3. 皮下注射普通肝素和劑量 60 mg/d 的依諾肝 素； 4. 4. 血小板計數(shù)1.5 倍或 PTT2 倍正常值上限，或使用依諾肝素劑量60 mg/d； 5. 5. 需要相關(guān)內(nèi)

14、科藥物治療 2021-6-3062 Thanks 2021-6-3063 概念 2021-6-3064 2021-6-3065 應(yīng)激源應(yīng)激源 （生物、理化、心理、社會性刺激生物、理化、心理、社會性刺激） 大腦大腦 腎上腺髓質(zhì)腎上腺髓質(zhì) 腎上腺素腎上腺素去甲腎上腺素去甲腎上腺素 垂體垂體 前葉前葉 后葉后葉 支氣管擴張支氣管擴張 心肌收縮心肌收縮 心率心率血壓血壓 擴瞳、出汗擴瞳、出汗 代謝耗氧代謝耗氧 糖原分解糖原分解 皮膚皮膚 腎臟腎臟 周圍血管周圍血管 蒼白蒼白 腎素分泌腎素分泌 血管收縮血管收縮 發(fā)冷發(fā)冷 血管緊張素血管緊張素 血壓血壓 ACTH 腎上腺皮質(zhì)腎上腺皮質(zhì) 鹽皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激

15、素 鉀排泄鉀排泄 鈉再吸收鈉再吸收 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 抑制免疫反應(yīng)抑制免疫反應(yīng) 血糖血糖 蛋白質(zhì)分解蛋白質(zhì)分解 抑制炎癥抑制炎癥 血小板生成血小板生成 抗利尿激素抗利尿激素 水潴留水潴留 下丘腦下丘腦 應(yīng)激反應(yīng)應(yīng)激反應(yīng) 2021-6-3066 ICU病例 粘膜病變( (內(nèi)鏡檢查) 52%) 52%100%100% 胃液隱血 occult 35%occult 35%100%100% 明顯出血 overt 2%overt 2%6%6% 大量嚴重出血 1.5% 1.5% 死亡率 50%50%80%80% 2021-6-3067 分 泌 動 力 粘膜 屏障 遺傳/解剖因素 神經(jīng)內(nèi)分泌 血管因素 內(nèi)鏡特點 病變部位：胃體最多，十二指腸、食 管、空腸 病變形態(tài)：缺血、充血水腫、糜爛、 潰瘍、出血、穿孔 2021-6-3068 應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防與感染性并發(fā)癥之間的關(guān)系存 在一定爭議：特別是呼吸機相關(guān)感染性并發(fā)癥（ IVAC）和難辨梭狀芽胞桿菌（Clostrid