低分子肝素的臨床應用課件

1、 1. DIC的概念的概念 2. DIC的病因的病因 3. 凝血與抗凝凝血與抗凝 4. DIC的發(fā)病機制的發(fā)病機制 5. 影響影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素發(fā)生發(fā)展的因素 6. DIC時機體功能代謝的變化時機體功能代謝的變化 7. DIC防治的病理生理基礎防治的病理生理基礎 病人病人 ,女女 ,歲歲 ,因停經(jīng)周因停經(jīng)周 ,胎兒肢體脫出陰道口胎兒肢體脫出陰道口 外小時入院，檢查發(fā)現(xiàn)子宮破裂外小時入院，檢查發(fā)現(xiàn)子宮破裂 ,立即行全子宮切除。立即行全子宮切除。 術(shù)中出血術(shù)中出血,病人出現(xiàn)心率加快、血壓下降病人出現(xiàn)心率加快、血壓下降 即輸血、輸液即輸血、輸液,強心等抗休克強心等抗休克 治療治療 ,待血壓回升

2、至正常，查待血壓回升至正常，查3試驗試驗 (+)、測凝血時間測凝血時間 超過分不凝超過分不凝、血小板減少血小板減少，凝血時間延長凝血時間延長 ,結(jié)合病史結(jié)合病史 ,診斷成立診斷成立 ,立即在輸大量新鮮血同時輸入立即在輸大量新鮮血同時輸入肝素、肝素、 凝血酶原復合物凝血酶原復合物 ,并給予支持、對癥治療并給予支持、對癥治療 ,病情逐漸好轉(zhuǎn)病情逐漸好轉(zhuǎn) ,各項檢查指標轉(zhuǎn)正常各項檢查指標轉(zhuǎn)正常 ,術(shù)后天出院。術(shù)后天出院。 DIC是一種以是一種以凝血功能失常凝血功能失常為主要特征的病為主要特征的病 理過程。由于某些致病因子的作用，凝血因子和理過程。由于某些致病因子的作用，凝血因子和 血小板被激活，大量

3、促凝物質(zhì)入血，血小板被激活，大量促凝物質(zhì)入血，凝血酶增加凝血酶增加， 進而微循環(huán)中形成廣泛的微血栓。微血栓形成中進而微循環(huán)中形成廣泛的微血栓。微血栓形成中 消耗了大量凝血因子和血小板，繼發(fā)性纖維蛋白消耗了大量凝血因子和血小板，繼發(fā)性纖維蛋白 溶解功能增強，導致患者出現(xiàn)明顯的出血、休克、溶解功能增強，導致患者出現(xiàn)明顯的出血、休克、 器官功能障礙和溶血性貧血等臨床表現(xiàn)。（器官功能障礙和溶血性貧血等臨床表現(xiàn)。（從高從高 凝狀態(tài)轉(zhuǎn)變到低凝狀態(tài)凝狀態(tài)轉(zhuǎn)變到低凝狀態(tài)） 各種病因 激活凝血系統(tǒng) 凝血酶增多 大量微血栓形成 凝血因子、血小板消耗 纖溶系統(tǒng)激活 產(chǎn)生纖溶酶 FDP形成 纖溶、抗凝作用增強 1 3

4、 2 u 婦產(chǎn)科疾病婦產(chǎn)科疾病 u 感染性疾病感染性疾病 u 腫瘤性疾病腫瘤性疾病 u 創(chuàng)傷及手術(shù)創(chuàng)傷及手術(shù) 凝血凝血 抗凝抗凝 纖溶纖溶 凝血因子凝血因子 血小板血小板 血管痙攣血管痙攣 纖溶系統(tǒng)纖溶系統(tǒng) AT-，TM-PC系統(tǒng)系統(tǒng) TFPI，肝素肝素 細胞抗凝細胞抗凝 凝血酶凝血酶 TFTF CaCa2+ 2+ a a a a PL+CaPL+Ca2+ 2+ a a a a PL+CaPL+Ca2+ 2+ 選擇通路選擇通路 傳統(tǒng)通路傳統(tǒng)通路 a a a a等等 外凝系統(tǒng)外凝系統(tǒng) CaCa2+ 2+ a a a a 膠原膠原 HK K KPKPK 內(nèi)凝系統(tǒng)內(nèi)凝系統(tǒng) 凝血酶原凝血酶原 纖維蛋白

5、原纖維蛋白原 纖維蛋白纖維蛋白 單體單體 穩(wěn)定的穩(wěn)定的 纖維蛋白纖維蛋白 CaCa2+ 2+ a a CaCa2+ 2+ 少量凝血酶少量凝血酶 激活激活因子因子 血小板活化血小板活化 激活激活和和因子因子 大量凝血酶大量凝血酶 激活纖溶系統(tǒng)激活纖溶系統(tǒng) 激活抗凝物質(zhì)激活抗凝物質(zhì) a f a 血漿激肽血漿激肽 釋放酶原釋放酶原 血漿激肽血漿激肽 釋放酶釋放酶 纖溶酶纖溶酶 補體系統(tǒng)補體系統(tǒng) C3a C5a C3b 5-HT 組胺組胺 TF 紅細胞溶解紅細胞溶解 血小板釋放血小板釋放 PF3 血小板激活劑與血小板膜受體結(jié)合，通過G蛋白 作用產(chǎn)生第二信使激活血小板發(fā)揮其黏附、聚集、 釋放功能 致密顆

6、粒釋放ADP等，顆粒釋放黏附蛋白 GPb/a(b）與纖維蛋白原結(jié)合，血小 板扁平伸展、聚集、黏附 活化血小板表面出現(xiàn)負電荷磷脂，結(jié)合凝血因子， 形成纖維蛋白網(wǎng)，血小板以偽足伸入網(wǎng)中，使血 塊回縮，形成堅固血栓 TXA2TXA2 TX合成酶合成酶 PGG2/ PGH2AAPE PC PLA2 弱激活劑弱激活劑 強激活劑強激活劑 （膠原（膠原 PAF） GP PLC PIP2 IP3 DG PKC 肌漿網(wǎng)肌漿網(wǎng) Ca2 鈣調(diào)蛋白 鈣調(diào)蛋白 肌動球蛋白肌動球蛋白 分泌分泌 ADP 腎上腺腎上腺 素素 5羥羥 色胺等色胺等 纖溶酶纖溶酶 纖溶酶原纖溶酶原 凝血酶凝血酶 纖溶酶原激活物纖溶酶原激活物 激

7、肽釋放酶激肽釋放酶 纖維蛋白（原）纖維蛋白（原） FDP 水解凝血因子水解凝血因子 內(nèi)內(nèi) 外外 內(nèi)內(nèi) 抗凝血酶抗凝血酶 v 絲氨酸蛋白酶抑制物絲氨酸蛋白酶抑制物 v抑制抑制a a a a v由肝和內(nèi)皮細胞合成由肝和內(nèi)皮細胞合成 v 與肝素結(jié)合后活力大增與肝素結(jié)合后活力大增 血栓調(diào)節(jié)蛋白血栓調(diào)節(jié)蛋白 凝血酶凝血酶 凝血活性降低凝血活性降低 凝血酶原凝血酶原 蛋白蛋白C由肝合成由肝合成 活化蛋白活化蛋白C滅活滅活a a、 、 a a 蛋白蛋白S 內(nèi)皮細胞表面內(nèi)皮細胞表面 組織因子釋放，啟動凝血系統(tǒng)組織因子釋放，啟動凝血系統(tǒng) 血管內(nèi)皮細胞損傷，凝血、抗凝調(diào)血管內(nèi)皮細胞損傷，凝血、抗凝調(diào) 控失調(diào)控失調(diào)

8、 血細胞大量破壞，血小板被激活血細胞大量破壞，血小板被激活 促凝物質(zhì)進入血液促凝物質(zhì)進入血液 組織因子組織因子（TFTF） 263Aa 263Aa 跨膜糖蛋白跨膜糖蛋白 組織細胞破壞，大量組織因子入血組織細胞破壞，大量組織因子入血 內(nèi)皮細胞、單核細胞、中性粒細胞及巨噬細胞在內(nèi)毒內(nèi)皮細胞、單核細胞、中性粒細胞及巨噬細胞在內(nèi)毒 素刺激下可誘導素刺激下可誘導TFTF表達表達 組織因子組織因子與凝血因子與凝血因子結(jié)合，啟動外源性凝血系統(tǒng)結(jié)合，啟動外源性凝血系統(tǒng) a a-TF-TF復合物激活復合物激活、因子，產(chǎn)生的凝血酶反饋因子，產(chǎn)生的凝血酶反饋 激活激活、 、等，擴大凝血反應等，擴大凝血反應 TFTF

9、 CaCa2+ 2+ a a a a PL+CaPL+Ca2+ 2+ a a a a PL+CaPL+Ca2+ 2+ 選擇通路選擇通路 傳統(tǒng)通路傳統(tǒng)通路 a a a a等等 外凝系統(tǒng)外凝系統(tǒng) CaCa2+ 2+ a a a a 膠原膠原 HKHK K K PKPK 內(nèi)凝系統(tǒng)內(nèi)凝系統(tǒng) 凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶 纖維蛋白原纖維蛋白原 纖維蛋白纖維蛋白 單體單體 穩(wěn)定的穩(wěn)定的 纖維蛋白纖維蛋白 CaCa2+ 2+ a a CaCa2+ 2+ 釋放組織因子，啟動凝血系統(tǒng) 暴露膠原、激活因子，啟動凝血反應，血小板激活， 同時激活激肽系統(tǒng)、補體系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng) 內(nèi)皮細胞抗凝作用減低：TM/PC和HS/

10、AT-系統(tǒng)功能 降低，TFPI減少 內(nèi)皮細胞tPA產(chǎn)生減少，PAI-產(chǎn)生增多，纖溶活性 降低 NO、PGI2、ADP酶等減少，抑制血小板黏附聚集功能 降低 抑制血小板聚集抑制血小板聚集 抑制抑制a a、 、 a a、 、TF TF 蛋白蛋白S 外傷外傷 腎上腺素腎上腺素 凝血酶凝血酶 ADP NO PGIPGI2 2、 、 ADPADPase ase TFPI 滅活滅活a a a a TM PC APC 凝血酶凝血酶 肝素肝素 AT 抑制抑制 a a、 、 a a 纖溶酶原激活物纖溶酶原激活物 （tPA、uPA） 纖溶酶纖溶酶 纖維蛋白溶解纖維蛋白溶解 阻止血液凝固阻止血液凝固 紅細胞破壞紅細

11、胞破壞 釋放磷脂釋放磷脂 促凝促凝 促血小板釋放反應促血小板釋放反應 釋放釋放ADPADP 使血小板聚集使血小板聚集 促血小板釋放反應促血小板釋放反應 PF3 白細胞破壞白細胞破壞 釋放釋放TF樣物質(zhì)樣物質(zhì) 白細胞激活白細胞激活 內(nèi)毒素、內(nèi)毒素、ILIL1 1、TNFTNF 使中性粒細胞合成和釋使中性粒細胞合成和釋 放放TFTF 組織損傷組織損傷 白細胞白細胞組織因子組織因子 血小板血小板 激活激活 紅細胞紅細胞 破壞破壞 羊水、轉(zhuǎn)移羊水、轉(zhuǎn)移 瘤細胞瘤細胞 細胞膜磷脂細胞膜磷脂 血管內(nèi)皮血管內(nèi)皮 損傷損傷 凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶 內(nèi)凝系統(tǒng)激活內(nèi)凝系統(tǒng)激活 外凝系統(tǒng)激活外凝系統(tǒng)激活 纖維

12、蛋白原纖維蛋白原 纖維蛋白纖維蛋白 纖溶酶纖溶酶纖溶酶纖溶酶 原原 CaCa2+ 2+ LPS TNFLPS TNF a a FDPFDP 聚集聚集血栓血栓 膠原膠原K KPKPK 其他促其他促 凝物質(zhì)凝物質(zhì) HKHK 單核吞噬細胞系統(tǒng)功能受損單核吞噬細胞系統(tǒng)功能受損 肝功能嚴重障礙肝功能嚴重障礙 血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài) 微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙 合成抗凝物不足 滅活凝血因子障礙 肝細胞壞死釋放TF 病毒、藥物損肝并激活凝血因子 為什么孕婦易并發(fā)為什么孕婦易并發(fā)DICDIC 孕孕3周周妊娠末期妊娠末期 血液高凝狀態(tài) 血小板增多血小板增多 凝血因子增多凝血因子增多、 抗凝物質(zhì)減少抗凝物質(zhì)減少AT3

13、、tPA、uPA 胎盤產(chǎn)生纖溶酶原激活物抑制物增多胎盤產(chǎn)生纖溶酶原激活物抑制物增多 為什么酸中毒易引起為什么酸中毒易引起DIC v 損傷內(nèi)皮，啟動凝血損傷內(nèi)皮，啟動凝血 v 凝血因子的酶活性升高凝血因子的酶活性升高 v 肝素抗凝活性減弱肝素抗凝活性減弱 v 血小板聚集性加強血小板聚集性加強 分期：分期： 1.高凝期：高凝期： 2.消耗性低凝期消耗性低凝期 3.繼發(fā)性纖溶亢進期繼發(fā)性纖溶亢進期 分型：分型： 急性型急性型 慢性型慢性型 亞急性型亞急性型 失代償型失代償型 代償型代償型 過度代償型過度代償型 出血：出血： 最初的表現(xiàn)最初的表現(xiàn) 器官功能障礙：器官功能障礙： 休克：休克： DICDI

14、C和休克可互為因果和休克可互為因果 貧血貧血: : 即微血管病性溶血性貧血即微血管病性溶血性貧血 l 凝血物質(zhì)被消耗而減少凝血物質(zhì)被消耗而減少 l 纖溶系統(tǒng)激活纖溶系統(tǒng)激活 l FDPFDP的形成的形成 FDP抗凝作用抗凝作用 X X、Y Y碎片可與纖維蛋白單體聚碎片可與纖維蛋白單體聚 合，抑制纖維蛋白多聚體形成合，抑制纖維蛋白多聚體形成 Y Y、E E碎片有抗凝血酶作用碎片有抗凝血酶作用 D D碎片抑制纖維蛋白單體聚合碎片抑制纖維蛋白單體聚合 抑制血小板的黏附和聚集抑制血小板的黏附和聚集 “3P”“3P”試驗（魚精蛋白副凝試驗）試驗（魚精蛋白副凝試驗） 檢測檢測X X片斷的存在片斷的存在 D D二聚體檢查二聚體檢查 凝血酶凝血酶 纖溶酶纖溶酶 纖維蛋白原纖維蛋白原 纖維蛋白多聚體纖維蛋白多聚體 D D二聚體二聚體 廣泛微血栓形成廣泛微血栓形成 血管床容量增加血管床容量增加 血容量減少血容量減少 心泵功能障礙心泵功能障礙 概念概念 出現(xiàn)紅細胞出現(xiàn)紅細胞 碎片的的貧碎片的的貧 血血 機制機制 纖維蛋白性微血栓網(wǎng)纖維蛋白性微血栓網(wǎng) 缺氧、酸