新生兒溶血病及臨床用血的選擇剖析

1、新生兒溶血病新生兒溶血病定定 義義 新生兒溶血病（簡稱HDN）是指母嬰血型不合， 胎兒和新生兒的紅細胞被母親的IgG血型抗體包被， 并在嬰兒的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)內(nèi)受到破壞的免疫性溶 血性疾病。 區(qū)別：新生兒時期可有多種原因引起溶血病，如遺傳性紅 細胞膜異常、由感染引起的紅細胞獲得性缺陷、早熟以及 葡萄糖醛酸轉移酶不足造成的生理性黃疸等 發(fā)發(fā) 病病 機機 制制 本病的病因是母嬰血型不合。妊娠期間，來 自母親血液循環(huán)的IgG血型抗體（可因輸血或妊娠 而產(chǎn)生）經(jīng)胎盤進入胎兒血液循環(huán)，并結合到嬰 兒紅細胞的血型抗原上，導致這些紅細胞的破壞。 理論上，凡是以理論上，凡是以IgG性質出現(xiàn)的血型抗體都性質出現(xiàn)的血

2、型抗體都 可以引起新生兒溶血病?？梢砸鹦律鷥喝苎?。 ABO系統(tǒng)最常見，其次為系統(tǒng)最常見，其次為Rh系統(tǒng)系統(tǒng) ABO血型免疫抗體可因孕婦和胎兒血型免疫抗體可因孕婦和胎兒ABO血血 型不合引起，但由于自然界中廣泛存在著型不合引起，但由于自然界中廣泛存在著A型和型和 B型物質，如寄生蟲感染、預防接種等都可以使型物質，如寄生蟲感染、預防接種等都可以使 孕婦產(chǎn)生免疫性抗孕婦產(chǎn)生免疫性抗A及抗及抗B抗體，即孕婦體內(nèi)可抗體，即孕婦體內(nèi)可 以在妊娠前已存在免疫性抗體，所以以在妊娠前已存在免疫性抗體，所以ABO系統(tǒng)新系統(tǒng)新 生兒溶血病在第一胎就可以發(fā)病生兒溶血病在第一胎就可以發(fā)病 母親母親ABO血型免疫抗體

3、的產(chǎn)生血型免疫抗體的產(chǎn)生 母親母親Rh血型免疫抗體的產(chǎn)生血型免疫抗體的產(chǎn)生 Rh血型抗體只能由血型抗體只能由人類紅細胞人類紅細胞作為抗原刺激引起作為抗原刺激引起同同 族免疫作用族免疫作用而產(chǎn)生，所以而產(chǎn)生，所以Rh陰性孕婦體內(nèi)免疫抗體的產(chǎn)陰性孕婦體內(nèi)免疫抗體的產(chǎn) 生是因為：生是因為： 1.受受Rh血型不同的胎兒紅細胞刺激而產(chǎn)生。在妊娠足月血型不同的胎兒紅細胞刺激而產(chǎn)生。在妊娠足月 時，會產(chǎn)生所謂的時，會產(chǎn)生所謂的“經(jīng)胎盤出血經(jīng)胎盤出血”，血量從微量到，血量從微量到10毫毫 升或更多。另外，升或更多。另外，羊膜穿刺羊膜穿刺、剖腹產(chǎn)剖腹產(chǎn)、死胎死胎、流產(chǎn)流產(chǎn)都增都增 加了胎兒紅細胞漏入母體循環(huán)的危

4、險。從而啟動了孕婦加了胎兒紅細胞漏入母體循環(huán)的危險。從而啟動了孕婦 的免疫應答。在產(chǎn)后的免疫應答。在產(chǎn)后6個月內(nèi)，大約個月內(nèi)，大約7%的的Rh陰性婦女產(chǎn)陰性婦女產(chǎn) 生了可測得到的抗體。生了可測得到的抗體。Rh系統(tǒng)新生兒溶血病系統(tǒng)新生兒溶血病第一胎一般第一胎一般 不發(fā)病。不發(fā)病。 2.接受過接受過Rh血型不合的輸血血型不合的輸血 母子間同種免疫性溶血的發(fā)生母子間同種免疫性溶血的發(fā)生 胎兒的血型基因一半來自母親，一半來自父胎兒的血型基因一半來自母親，一半來自父 親。來自父親的基因恰巧是母親所缺少的，胎兒親。來自父親的基因恰巧是母親所缺少的，胎兒 的紅細胞就有可能刺激母體產(chǎn)生抗體，抗體又可的紅細胞就

5、有可能刺激母體產(chǎn)生抗體，抗體又可 以通過胎盤到達胎兒體內(nèi)，使胎兒受害以通過胎盤到達胎兒體內(nèi)，使胎兒受害 概概 述述 凡是以IgG性質出現(xiàn)的血型抗體理論上都可以引 起HDN。 每個病例的嚴重程度不同，從宮內(nèi)死亡到臨床上 不易看出的僅由血清學試驗才能檢出的健康嬰兒。 實驗室人員、產(chǎn)科醫(yī)師和兒科醫(yī)師之間的密切聯(lián) 系和合作有助于對HDN作出最適當?shù)奶幚砗皖A防。 概概 述述 HDN的分類： 按嚴重性遞減的順序分成三種 1.Rh HDN 2.其它血型系統(tǒng)的HDN 3.ABO HDN 概概 述述 以ABO HDN最常見，其次為Rh HDN。其它 如MN、Kell、Duffy、kidd等系統(tǒng)也有報道， 但極少

6、見。 抗I、抗H、抗Lea、Leb、P1等屬IgM性質抗體， 不能通過胎盤，故不會產(chǎn)生HDN。 ABO新生兒溶血病新生兒溶血病 ABO系系HDN是由于母嬰是由于母嬰ABO血型不合，母體的血型不合，母體的 IgG抗抗A或抗或抗B經(jīng)過胎盤進入胎兒血循環(huán)破壞胎兒紅經(jīng)過胎盤進入胎兒血循環(huán)破壞胎兒紅 細胞所引起。細胞所引起。 此病多見于此病多見于O型母親所生的型母親所生的A型或型或B型嬰兒，與型嬰兒，與O 型母親含有型母親含有IgG抗抗A（B）抗體有關。）抗體有關。A（B）型母親）型母親 所生的所生的B、A、（、（AB）型嬰兒僅少數(shù)發(fā)生溶血病）型嬰兒僅少數(shù)發(fā)生溶血病 影響影響ABO新生兒溶血病發(fā)病的因素

7、新生兒溶血病發(fā)病的因素 IgG抗抗A（B）抗體量與溶血程度有一定的相關性，）抗體量與溶血程度有一定的相關性， 但并非絕對，影響但并非絕對，影響ABO新生兒溶血程度的其他因新生兒溶血程度的其他因 素有：素有： 新生兒A、B抗原強弱 血型物質的含量 胎盤的屏障作用 IgG抗體亞型的不同： IgG1， IgG3強 IgG2， IgG4弱 Rh新生兒溶血病新生兒溶血病 Rh系系HDN是由于母嬰是由于母嬰Rh血型不合所致的血型不合所致的Rh免疫免疫 抗體作用于胎兒紅細胞造成的高膽紅素血癥。抗體作用于胎兒紅細胞造成的高膽紅素血癥。 此病一般影響第此病一般影響第二二胎以后的胎兒，而第一胎常常胎以后的胎兒，而

8、第一胎常常 不受影響不受影響 Rh新生兒溶血病新生兒溶血病 由于胎兒紅細胞在妊娠期經(jīng)胎盤進入母體的數(shù)量常由于胎兒紅細胞在妊娠期經(jīng)胎盤進入母體的數(shù)量常 常不多，不足以引起產(chǎn)生抗體，且妊娠時伴有類固醇常不多，不足以引起產(chǎn)生抗體，且妊娠時伴有類固醇 及其他因子增高，可抑制孕婦的初次免疫應答。胎兒及其他因子增高，可抑制孕婦的初次免疫應答。胎兒 紅細胞進入母體較多發(fā)生在妊娠末期或臨產(chǎn)胎盤剝離紅細胞進入母體較多發(fā)生在妊娠末期或臨產(chǎn)胎盤剝離 之時，第一胎胎兒娩出時，僅處于原發(fā)免疫反應潛伏之時，第一胎胎兒娩出時，僅處于原發(fā)免疫反應潛伏 期階段。即使產(chǎn)前已發(fā)生原發(fā)免疫反應者也由于抗體期階段。即使產(chǎn)前已發(fā)生原發(fā)免

9、疫反應者也由于抗體 弱、水平低、弱、水平低、IgM抗體不通過胎盤等特點，第一胎的抗體不通過胎盤等特點，第一胎的 發(fā)病率很低。發(fā)病率很低。 外祖母學說外祖母學說 孕婦孕婦Rh陰性，孕婦自己在胎兒時期，其母親（外陰性，孕婦自己在胎兒時期，其母親（外 祖母）的祖母）的Rh陽性紅細胞經(jīng)胎盤流入胎兒（孕婦）體內(nèi)陽性紅細胞經(jīng)胎盤流入胎兒（孕婦）體內(nèi) 而發(fā)生了而發(fā)生了初次免疫反應初次免疫反應，當孕婦第一胎妊娠，當孕婦第一胎妊娠Rh陽性胎陽性胎 兒時，進入孕婦體內(nèi)的胎兒紅細胞刺激孕婦已致敏的兒時，進入孕婦體內(nèi)的胎兒紅細胞刺激孕婦已致敏的 淋巴細胞，引起淋巴細胞，引起免疫性回憶反應免疫性回憶反應，產(chǎn)生足夠，產(chǎn)生

10、足夠Rh抗體，抗體， 即可導致第一胎發(fā)病。即可導致第一胎發(fā)病。 引起引起Rh溶血病的抗體溶血病的抗體 大部分大部分Rh系系HDN發(fā)生在孕婦是發(fā)生在孕婦是Rh陰性的情況，抗體的陰性的情況，抗體的 種類有抗種類有抗D、抗、抗cD、抗、抗DE、抗、抗CDE漢族人大約漢族人大約60%與與D有有 關。關。 Rh陽性的孕婦發(fā)病率較低，這是由于母嬰的陽性的孕婦發(fā)病率較低，這是由于母嬰的C、c、E、e 等抗原不合所產(chǎn)生免疫反應的結果，漢族人約等抗原不合所產(chǎn)生免疫反應的結果，漢族人約37%與抗與抗E有有 關。關。 Rh陽性的陽性的D變異型人，可以產(chǎn)生抗變異型人，可以產(chǎn)生抗D；孕婦為；孕婦為Rh陰性，胎陰性，胎

11、兒為兒為Rh陽性的陽性的D變異型，也可發(fā)生變異型，也可發(fā)生HDN。 臨床癥狀臨床癥狀 主要癥狀和體癥有主要癥狀和體癥有水腫水腫、黃疸黃疸、貧血貧血和和肝肝 脾腫大脾腫大，黃疸深者可能并發(fā)，黃疸深者可能并發(fā)核黃疸核黃疸。 癥狀輕重一般取決于癥狀輕重一般取決于孕婦抗體強度孕婦抗體強度、抗體抗體 與紅細胞結合程度與紅細胞結合程度、胎兒代償性造血能力胎兒代償性造血能力以以 及及免疫功能免疫功能等因素等因素 ABO系的系的HDN比比Rh系系HDN黃疸輕，黃疸輕， 出現(xiàn)也較晚，在出生后第出現(xiàn)也較晚，在出生后第25天出現(xiàn)，易天出現(xiàn)，易 被誤診為生理黃疸。被誤診為生理黃疸。 Rh系系HDN黃疸出現(xiàn)黃疸出現(xiàn) 較

12、早，出生后數(shù)小時即出現(xiàn)，且逐漸加深較早，出生后數(shù)小時即出現(xiàn)，且逐漸加深 HDN實驗室檢查實驗室檢查 通過血清學檢查可了解：通過血清學檢查可了解： 1 母嬰血型是否不合。母嬰血型是否不合。 2 母親血清是否存在與患兒紅細胞相對應的母親血清是否存在與患兒紅細胞相對應的IgG性質的抗體。性質的抗體。 3 患兒紅細胞是否被來自母親的患兒紅細胞是否被來自母親的IgG抗體所致敏?？贵w所致敏。 從而對新生兒溶血病進行預防、診斷和治療。從而對新生兒溶血病進行預防、診斷和治療。 血型血清學檢查對新生兒溶血病的診斷有重要意義。血型血清學檢查對新生兒溶血病的診斷有重要意義。 HDN實驗室檢查實驗室檢查 一對標本的要

13、求： 1標本采集時機：出生后5天內(nèi)采集靜脈血。 （臍血標本不宜作為檢測標本，尤其對ABO新生兒HDN，容 易出現(xiàn)無臨床意義的陽性結果。新生兒出生5天以后采集的 血樣，檢出陽性結果機會減少。） 2. 標本血量的要求：靜脈血3ml干燥管 送檢。 3. 當懷疑存在ABO以外溶血時（如Rh不合HDN），還應同 時采集母親血液45ml干燥管。 HDN實驗室檢查實驗室檢查 二母嬰標本ABO血型檢測的意義 了解母嬰ABO血型，對綜合分析判斷HDN有指導 意義。 母嬰ABO血型配合者可排除ABO HDN。 如母親是O型，新生兒是A或B型，則可能是ABO HDN。 HDN實驗室檢查實驗室檢查 二母嬰標本ABO血

14、型檢測的意義 如母親不是O型，或母嬰ABO血型配合者，可能是 ABO系統(tǒng)以外血型不合引起的HDN，常見于Rh HDN。 當母嬰ABO血型及Rh血型同時不配合時，新生兒 患ABO HDN機會大而患Rh HDN機會小。 ABO不合對不合對Rh免疫作用的影響免疫作用的影響 當胎兒當胎兒ABO血型與孕婦不合時，可以減少血型與孕婦不合時，可以減少Rh 新生兒溶血病的發(fā)生，這是由于胎兒紅細胞進入孕新生兒溶血病的發(fā)生，這是由于胎兒紅細胞進入孕 婦體循環(huán)后，因為婦體循環(huán)后，因為ABO血型不合，先遭到孕婦體內(nèi)血型不合，先遭到孕婦體內(nèi) 抗抗A、抗、抗B的破壞，從而減少了的破壞，從而減少了Rh抗原的免疫作用抗原的免

15、疫作用 HDN實驗室檢查實驗室檢查 三.HDN實驗室診斷的三項試驗 直接抗球蛋白試驗。 血清游離試驗（游離IgG抗體測定）。 放散試驗（RBC上抗體釋放試驗）。 HDN實驗室檢查實驗室檢查 1直接抗球蛋白試驗（直接Coombs test）， 簡稱直抗試驗。 用途：用以確定患兒紅細胞是否被IgG抗體 包被。 ABO和Rh HDN直抗試驗結果比較： Rh HDN直抗試驗結果多程強陽性（3+4+）。 ABO HDN直抗試驗常常較弱（W+）或陰性。 HDN實驗室檢查實驗室檢查 HDN實驗室檢查實驗室檢查 ABO HDN直抗試驗常常較弱（W+）或陰性，主要 原因是： (1)新生兒的A(B)抗原密度比成人

16、低，所以被結合的抗體亦 很少。 (2)抗原發(fā)育不充分，抗原和抗體結合的親和力較弱，在洗 滌過程中抗體被洗脫掉。 (3)已大量結合IgG抗體的RBC大部分已被溶解，而未被溶解 的RBC僅結合少量抗體，不足以和抗球蛋白試劑產(chǎn)生可見的 反應。 HDN實驗室檢查實驗室檢查 直抗試驗的臨床意義： ABO HDN時，直抗試驗結果只起參考作用。陰性 的結果并不能排除ABO HDN。 ABO系統(tǒng)以外（如Rh HDN）的HDN，直抗試驗結 果對臨床診斷起決定作用。直抗陰性可排除Rh HDN。 HDN實驗室檢查實驗室檢查 2、血清游離試驗（游離IgG抗體測定） 指示紅細胞 A B O 意 義 + 游離的抗A +

17、游離的抗B +游離的抗A、抗B +游離的ABO系統(tǒng)以外的抗體 無游離抗體 HDN實驗室檢查實驗室檢查 三、放散試驗（RBC上抗體釋放試驗） 指示紅細胞 A B O 意 義 + 放散出抗A + 放散出抗B + 放散出抗A、抗B + 放散出ABO系統(tǒng)以外的抗體 沒有放散出抗體 通過直抗、游離、釋放試驗確定通過直抗、游離、釋放試驗確定ABO-HDN ABO新生兒溶血病判讀中可能遇到的問題 治療治療 光照療法光照療法 膽紅素能吸收光，以波長膽紅素能吸收光，以波長450460毫微米的作用毫微米的作用 最強，對未結合膽紅素比對結合膽紅素分解作用大最強，對未結合膽紅素比對結合膽紅素分解作用大2 3倍，其療效

18、僅次于換血療法。倍，其療效僅次于換血療法。 換血療法換血療法 通過換血療法即可換出抗體和致敏的紅細胞，減通過換血療法即可換出抗體和致敏的紅細胞，減 輕溶血，矯正貧血，防止心力衰竭，又可換出大量血輕溶血，矯正貧血，防止心力衰竭，又可換出大量血 清膽紅素，防止核黃疸的發(fā)生。清膽紅素，防止核黃疸的發(fā)生。 。 新生兒換血的目的新生兒換血的目的 降低血清膽紅素濃度，防止核黃疸的發(fā)生降低血清膽紅素濃度，防止核黃疸的發(fā)生 用帶氧能力適當?shù)呐浜霞t細胞代替處于加速破壞階段已用帶氧能力適當?shù)呐浜霞t細胞代替處于加速破壞階段已 被致敏的紅細胞，糾正貧血，防止嚴重缺氧以及心力衰竭。被致敏的紅細胞，糾正貧血，防止嚴重缺氧

19、以及心力衰竭。 去除嬰兒已致敏的紅細胞，因為當這些紅細胞破壞時會去除嬰兒已致敏的紅細胞，因為當這些紅細胞破壞時會 增加膽紅素的量。增加膽紅素的量。 減少在嬰兒體內(nèi)不相容抗體的量。減少在嬰兒體內(nèi)不相容抗體的量。 新生兒換血的適應癥新生兒換血的適應癥 新生兒有下列指征之一可換血新生兒有下列指征之一可換血： 產(chǎn)前已明確胎兒為ABO或Rh溶血病，新生兒出生時Hb205umol/L（12mg/dl）， 24小時273umol/L（16mg/dl），36小時血清總膽紅素308umol/L （18mg/dl）； 血清總膽紅素342umol/L（20mg/dl）； 不論血清膽紅素濃度的高低，出現(xiàn)膽紅素腦病者；

20、 早產(chǎn)或前一胎兒為嚴重新生兒溶血病者，須適當放寬換血指征。 新生兒換血治療對血液的要求新生兒換血治療對血液的要求 選用新鮮的紅細胞血選用新鮮的紅細胞血： 為了使紅細胞立即有供為了使紅細胞立即有供 氧能力，一般選用氧能力，一般選用5 天以內(nèi)的新鮮紅細胞，亦可選用采血后立即冰凍天以內(nèi)的新鮮紅細胞，亦可選用采血后立即冰凍 的去甘油冰凍紅細胞，以確保最大的紅細胞的去甘油冰凍紅細胞，以確保最大的紅細胞2，3 二磷酸甘油酸二磷酸甘油酸（2,3-DPG）水平，減少無活力）水平，減少無活力 的紅細胞釋放出額外的膽紅素和能導致心率不齊的紅細胞釋放出額外的膽紅素和能導致心率不齊 的鉀離子的鉀離子 新生兒換血治療對

21、血液的要求新生兒換血治療對血液的要求 換血用的其它血液成分換血用的其它血液成分： 可在紅細胞中加入血漿或可在紅細胞中加入血漿或5白蛋白，紅細胞白蛋白，紅細胞 壓積應維持在壓積應維持在55左右。換血時，血小板和凝血因左右。換血時，血小板和凝血因 子并不是關鍵成分；但早產(chǎn)兒可能發(fā)生散布性血管子并不是關鍵成分；但早產(chǎn)兒可能發(fā)生散布性血管 內(nèi)凝固，包括血小板和凝血因子減少，特別是纖維內(nèi)凝固，包括血小板和凝血因子減少，特別是纖維 蛋白原減少引起的出血。在這種情況下，有必要輸?shù)鞍自瓬p少引起的出血。在這種情況下，有必要輸 注新鮮冰凍血漿和注新鮮冰凍血漿和/或血小板。或血小板。 新生兒換血時血型的選擇新生兒換

22、血時血型的選擇 換血用的血型視不同情況有不同的要求換血用的血型視不同情況有不同的要求 ABO溶血溶血 用新鮮用新鮮O型紅細胞加型紅細胞加AB型血漿。緊急情況時，型血漿。緊急情況時，O型型 細胞無需洗滌，只需將其中血漿盡量去除即可。細胞無需洗滌，只需將其中血漿盡量去除即可。 Rh溶血溶血ABO相容相容 Rh血型同母親，血型同母親，ABO血型同嬰兒。血型同嬰兒。 Rh合并合并ABO溶血溶血 用用Rh血型同母親的新鮮血型同母親的新鮮O型細胞加型細胞加AB血漿血漿 為換血的新生兒配血為換血的新生兒配血 當新生兒紅細胞直抗陽性時，只需作主管配血， 分別做鹽水、酶、抗球蛋白法。 當母嬰ABO血型配合時，配

23、血盡量用母親血清 代替嬰兒血清進行配血。 當母嬰ABO血型不配合時，配血應用嬰兒細胞 放散液代替血清進行配血。 母親RH血型免疫抗體的產(chǎn)生 Rh Rh血型抗體只能由血型抗體只能由人類紅細胞人類紅細胞作為抗原刺激引起作為抗原刺激引起同同 族免疫作用族免疫作用而產(chǎn)生，所以而產(chǎn)生，所以RhRh陰性孕婦體內(nèi)免疫抗體的產(chǎn)陰性孕婦體內(nèi)免疫抗體的產(chǎn) 生是因為：生是因為： 1.1.受受RhRh血型不同的胎兒紅細胞刺激而產(chǎn)生。在妊娠足月血型不同的胎兒紅細胞刺激而產(chǎn)生。在妊娠足月 時，會產(chǎn)生所謂的時，會產(chǎn)生所謂的“經(jīng)胎盤出血經(jīng)胎盤出血”，血量從微量到，血量從微量到1010毫毫 升或更多。另外，升或更多。另外，羊膜穿刺羊膜穿刺、剖腹產(chǎn)剖腹產(chǎn)、死胎死胎、流產(chǎn)流產(chǎn)都增都增 加了胎兒紅細胞漏入母體循環(huán)的危險。從而