肺咯血的臨床診斷與介入栓塞止血治療(陳勝利）

1、 肺咯血的臨床診斷與介入栓塞止血治療 陳 勝 利 廣州市第一人民醫(yī)院放射科（510180）1 咯血的定義 聲門以下呼吸道或肺組織出血，經(jīng)口排出者稱為“咯血”(hemoptysis)。是一種常見的臨床癥狀?？┭侄葮?biāo)準(zhǔn)：國(guó)內(nèi)外無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。少量咯血一咯血量100ml/24hs中量咯血一100-500ml24hs。大量咯血一100ml次或500ml/24hs咯血的危害： (1)心理恐懼;(2)危及生命：國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)告大量咯血死亡率高達(dá)50-100，死因主要是窒息，其次是失血性休克。在48小時(shí)內(nèi)咯血總量在600m1以上者病死率為25，在16小時(shí)內(nèi)咯血總量600m1以上者病死為75，而急劇從口鼻噴射大量鮮

2、血，出血量在2000ml以上者多為急性死亡性大咯血。大咯血預(yù)后判斷：有下列情況出現(xiàn)則預(yù)后不良。肺部病變廣泛，心肺功能不全，年老體弱者；咯血量大，3小時(shí)超過(guò)300ml，18-24小時(shí)超過(guò)600ml者；咯血量大且呈鮮紅色；伴有慢性阻塞性肺病及肺心病者?？┭颗c臨床的關(guān)系：咯血量并不一定與疾病的嚴(yán)重程度一致，由于咯血常驟然發(fā)生而吐在地面，病人又容易將血液吞入胃，加上唾液和漱口水混雜，使咯出血液不易收集和正確估量。一些文獻(xiàn)報(bào)道，咯血量多少和危險(xiǎn)性又不能很好吻合，因此，對(duì)咯血病人病情嚴(yán)重程度的判斷，不要過(guò)分拘泥于咯血量的多少，而應(yīng)當(dāng)結(jié)合病人的一般情況，包括營(yíng)養(yǎng)狀況、面色、脈搏、呼吸、血壓以及有否紫紺等，

3、進(jìn)行綜合判斷。不論咯血量多少均可發(fā)生窒息，對(duì)那些久病體衰或年邁咳嗽乏力者，即使是少量咯血亦可造成病人窒息死亡，故對(duì)這類病人亦應(yīng)按照大咯血的救治原則，進(jìn)行救治。 2 咯血的病因分析目前已知可引起咯血的疾病有近100種。按其解剖部位的不同，可將其分為四大類，即：氣管、支氣管疾患；肺部疾患；心血管疾患；全身性疾患。表1為國(guó)外大咯血患者病因分析表，表2為一組535例國(guó)人咯血病因分布分析表。根據(jù)最近的內(nèi)外科系列綜合研究，在上述常見病因中，引起大咯血的常見病因依次為：支氣管擴(kuò)張(約占30)；肺癌(約占20)；肺結(jié)核(約占1520)。按年齡考慮，則兒童19歲主要為支氣管擴(kuò)張、風(fēng)濕性心臟病、肺結(jié)核；20歲40

4、歲為肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、風(fēng)濕性心臟?。?0歲以上為肺癌、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張。近年文獻(xiàn)有較多報(bào)道塵肺、肺曲球菌病和肺囊性纖維化引起肺咯血。 表1 咯 血 的 常 見 病 因 (一)氣管、支氣管疾患 (三)心血管疾患 1氣管 支氣管的良、惡性腫瘤 1肺栓塞 2急、慢性支氣管炎 2原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓 3支氣管擴(kuò)張 3肺動(dòng)靜脈瘺 4支氣管囊腫 4急性左心衰竭 5支氣管結(jié)石 5二尖瓣狹窄 6支氣管內(nèi)膜結(jié)核 6心房粘液瘤 7支氣管腺瘤 7纖維性縱隔炎伴肺靜脈阻塞 (二)肺部疾患 (四)全身性疾患 1肺部炎癥 1血小板減少 (尤其是克雷伯菌肺炎) 2.白血病 2肺結(jié)核 3再生障礙性貧血 3原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肺癌

5、4血友病 4肺膿瘍 5彌漫性血管內(nèi)凝血 5肺吸蟲病 6抗凝劑治療 6肺血吸蟲病 7流行性出血熱 7肺隔離癥 8肺出血型鉤端螺旋體病 8肺曲菌病 9肺出血腎炎綜合征 9，塵肺 10wegener肉芽腫 10特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥 11白塞病 11肺挫傷 12遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張表2 國(guó) 內(nèi) 資 料 報(bào) 道 的 咯 血 病 因 分 析原發(fā)病 例數(shù) % 原發(fā)病 例數(shù) 原發(fā)病 例數(shù) % 原發(fā)病 例數(shù)肺結(jié)核 342 52.9 氣管瘤 1 高血壓病 8 1.2 dic 1支氣管擴(kuò)張 147 22.7 肺白色念珠菌病 1 塵肺 7 1.3 白血病 1支氣管肺癌 43 6.6 肺曲菌病 1 鉤體病 5 0.8

6、韋氏肉芽腫 1肺炎 20 3.1 肺阿米巴病 1 支氣管內(nèi)膜結(jié)核 3 0.5 肺腎出血綜合癥 1風(fēng)心病 18 2.8 先心病 1 流行性出血熱 3 0.5 替代月經(jīng) 1慢支炎 11 1.7 肺動(dòng)靜脈瘺 1 肺動(dòng)脈高壓 3 0.5 肺轉(zhuǎn)移瘤 1肺膿腫 9 1.4 冠心病 1 肺吸蟲 2 0.3 咯血原因不明 13 肺咯血的病理解剖學(xué)基礎(chǔ)和機(jī)理 肺臟血液供應(yīng)分別來(lái)自肺動(dòng)脈及支氣管動(dòng)脈。前者系肺循環(huán)，壓力較低，僅為主動(dòng)脈壓力的16左右，但血管床豐富、血流量大，全身血液約92流經(jīng)肺動(dòng)脈進(jìn)行氣體交換，因而肺動(dòng)脈出血的機(jī)會(huì)較多。支氣管動(dòng)脈則來(lái)自體循環(huán)，它供應(yīng)呼吸性小支氣管以上呼吸道的組織進(jìn)行新陳代謝，血流

7、量雖較少，但壓力較高，破裂后出血量多。支氣管動(dòng)脈管壁彈性好，收縮力強(qiáng)，有時(shí)出血可驟然停止。引起咯血的原因繁多，在眾多不同原因的咯血中，支氣管動(dòng)脈增生和扭曲十分常見。在許多急性或慢性的肺部病變中，由于缺氧性血管收縮、血栓形成或脈管炎，肺循環(huán)在肺動(dòng)脈小分支水平出現(xiàn)數(shù)目減少或阻塞，導(dǎo)致支氣管供血,支氣管動(dòng)脈增生和擴(kuò)張取代肺循環(huán)分支。由于原發(fā)病變刺激新生的血管大多為不成熟的血管，缺乏完整的血管壁結(jié)構(gòu)，管壁的通透性高，在炎性刺激作用下，血管破裂而出血，或通過(guò)炎性介質(zhì)所誘導(dǎo)的異常血管活性物質(zhì)的異常釋放，使血管的通透性明顯增高,血液自血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙滲出，從而引起略血。 肺循環(huán)是一低壓循環(huán)，正常情況下收縮壓

8、為15-20mmhg，舒張壓為5-l0mmhg。肺動(dòng)脈分支沿支氣管樹分支行走， 于終末細(xì)支氣管水平與氣道產(chǎn)生交互作用一形成肺毛細(xì)血管床包繞肺泡，以便有效的氣體交換。肺動(dòng)脈管腔大而管壁薄，彈力纖維細(xì)、短而稀疏，其末梢動(dòng)脈無(wú)正常的肌層結(jié)構(gòu)。一些少見病變，如肺血管畸形，肺動(dòng)脈瘤或各種病變侵蝕肺動(dòng)脈分支時(shí)，肺動(dòng)脈可成為出血的來(lái)源。支氣管循環(huán)和肺循環(huán)間存在大量不同水平的交通。兩者的側(cè)枝循環(huán)途徑除了肺動(dòng)脈一支氣管動(dòng)脈吻合枝外，還有支氣管動(dòng)脈系毛細(xì)血管網(wǎng)與肺動(dòng)脈毛細(xì)血管網(wǎng)相交通，支氣管動(dòng)脈系的毛細(xì)血管前支或其毛細(xì)血管網(wǎng)與肺靜脈也有吻合。由于肺一支氣管循環(huán)吻合枝開放和肺動(dòng)脈及毛細(xì)血管的解剖特點(diǎn)，在兩者之間的血

9、壓差作用下，兩套循環(huán)間容易形成的異常短路，分流血管在高壓下破裂出血，這也是咯血的另一主要原因。主要機(jī)制可大致歸納如下：(1)血管壁通透性增加，紅細(xì)胞從擴(kuò)張的微血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙進(jìn)入肺泡而造成小量咳血；(2)肺部的感染、腫瘤、結(jié)核等病變可使肺組織壞死、溶解，支氣管粘膜糜爛，侵蝕小血管使其管壁潰破而引起不同程度的咯血；(3)肺部慢性感染使血管壁彈性纖維受損，局部形成小動(dòng)脈血管瘤，在劇烈咳嗽時(shí)血管瘤破裂而大量出血，常造成窒息而致突然死亡。此種血管瘤多見于結(jié)核性空洞，亦稱rasmussen血管瘤；(4)二尖瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓及高血壓性心臟病等情況下，肺血管內(nèi)壓力增高，可造成血液外滲或小血管破裂而引起咯血

10、；(5)血液性疾病使凝血功能障礙，在全身性出血傾向的基礎(chǔ)上也可出現(xiàn)咯血；(6)胸部的外傷如刺傷、肋骨骨折或醫(yī)療操作等所引起的機(jī)械性損傷，可使血管破裂而出血。鈣化的結(jié)核病灶或支氣管結(jié)石損傷小血管而引起咳血；(7)此外，一些疾病的咯血原因還不太清楚，如肺出血腎炎綜合征與替代性月經(jīng)。約有1020咯血患者，經(jīng)多種影像學(xué)檢查及痰液檢查等均未能發(fā)現(xiàn)引起咯血的原發(fā)疾病，稱為特發(fā)性咯血。4肺咯血的影像學(xué)診斷（1） x線檢查：約半數(shù)咯血病人胸部x線平片檢查可無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，這類病人常為支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管腺瘤或特發(fā)性咯血等。仔細(xì)分析平片所見，可以為咯血的病因與部位作出一個(gè)提示性的診斷，但是其

11、診斷價(jià)值是有限的。對(duì)咯血病人，除個(gè)別緊急情況下不宜搬動(dòng)者外，均應(yīng)進(jìn)行胸部x線檢查。胸部ct平掃對(duì)發(fā)現(xiàn)肺部病變，尋找可能的出血原因很有價(jià)值，如果僅從對(duì)介入治療的指導(dǎo)作用而言，竊以為可以不需要作增強(qiáng)。有些醫(yī)師擔(dān)心患者ct檢查有發(fā)生意外的危險(xiǎn)，其實(shí)介入需時(shí)遠(yuǎn)超過(guò)胸部ct平掃，只要有臨床醫(yī)師在場(chǎng)作好搶救準(zhǔn)備，胸部cr對(duì)介入指導(dǎo)作用效益與可能的風(fēng)險(xiǎn)之比是明顯可以接受的。(2) 纖支鏡檢查：纖支鏡檢查可以直接觀察病變的活檢取材進(jìn)行細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)檢查，對(duì)一些氣管內(nèi)的腫瘤、肉芽腫、潰瘍等出血病灶可以確診。但是在咯血患者纖支鏡檢常?？赡艹赎幮越Y(jié)果，有時(shí)對(duì)出血部位都容易發(fā)生判斷錯(cuò)誤。纖支鏡下還可作一些止血治療，但

12、是事實(shí)上很多咯血患者難以承受纖支鏡檢并且在咯血期間纖支鏡撿有較大的危險(xiǎn)性。（3） 血管造影：血管造影必須是在認(rèn)真仔細(xì)分析胸平片與胸部cr的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，這樣在明確了肺部可能引起出血的基本病變和部位后，有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)師就有可能分析出哪些血管可能會(huì)參與肺出血，有利于有針對(duì)性選擇所要進(jìn)行造影的血管，而不必盲目作全胸部血管造影，既不遺漏可能的出血血管，又能在盡可能短的時(shí)間里作出正確的介入診斷和治療。血管造影征象包括直接與間接征象：肺出血血管造影直接征象：造影劑從動(dòng)脈壁外溢，進(jìn)入病灶內(nèi)呈不規(guī)則片狀肺染色，進(jìn)入支氣管則直接顯影支氣管。肺出血血管造影間接征象：供血支氣管動(dòng)脈增粗、扭曲變形，病變區(qū)增粗之動(dòng)脈血

13、管被血栓閉塞呈中斷狀，病變區(qū)血管增多擴(kuò)張呈團(tuán)狀網(wǎng)狀叢5支氣管動(dòng)脈解剖51 支氣管動(dòng)脈的起源和類型支氣管動(dòng)脈兩側(cè)共17條，以34支者為多，開口直徑12mm，其解剖起源與分型相當(dāng)復(fù)雜，不同的學(xué)者因所取資料不同而大有差異?？勺裱囊?guī)律是：(1)除約17異位起源于升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、心包膈動(dòng)脈、膈下動(dòng)脈、甲狀頸干和左鎖骨下動(dòng)脈或無(wú)名動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈外，支氣管動(dòng)脈開口位置一般在t49之間，50在t5-t6上緣范圍內(nèi)，直徑1mm-2mm。 (2)90以上的支氣管動(dòng)脈起源可歸為4型：i型，左側(cè)2支支氣管動(dòng)脈，右側(cè)1支；ii型，左側(cè)1支，右側(cè)1支；iii型，左側(cè)2支，右側(cè)2支；iv型，左側(cè)1支，右側(cè)

14、2支。(3)約23的人右側(cè)為1支，且通常與右側(cè)肋間動(dòng)脈共干，稱為肋間一支氣管動(dòng)脈干，最常見的是和右第三肋間動(dòng)脈共干，另外13的人除上述肋間一支氣管動(dòng)脈干外，還有1支右支氣管動(dòng)脈或左右共干。(4)右肋間一支管動(dòng)脈干一般從主動(dòng)脈的右側(cè)壁或側(cè)后壁發(fā)出。右支氣管動(dòng)脈從主動(dòng)脈的右前壁發(fā)出。左支氣管動(dòng)脈多開口于主動(dòng)脈的前壁，也可開口于左前側(cè)壁或右前側(cè)壁，甚至右后側(cè)壁。左、右共于一般起源于主動(dòng)脈的前壁和右前壁。52 支氣管動(dòng)脈的走行和分布 縱隔段：支氣管動(dòng)脈一般沿支氣管壁走行，各條支氣管動(dòng)脈分別于肺門后側(cè)入肺。在肺外發(fā)出分支分布于食管、氣管、支氣管、心包、縱隔胸膜、肺門淋巴結(jié)、肺動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓壁、迷走神經(jīng)、

15、部分臟層胸膜和心周穹隆部等，并常有降支與食管固有動(dòng)脈的分支吻合。有時(shí)支氣管動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈吻合。肺內(nèi)段：(1)支氣管動(dòng)脈在肺內(nèi)分布于支氣管壁、肺動(dòng)脈與肺靜脈壁、小葉間結(jié)締組織織、淋巴結(jié)以及肺胸膜等。(2)在肺內(nèi)每1條支氣管都有1條支氣管動(dòng)脈，如果一側(cè)支氣管有2條支氣管動(dòng)脈時(shí)，它們也形成側(cè)支。每條支氣管動(dòng)脈可分布于1個(gè)以上的肺葉，每個(gè)肺葉可接受1條以上的支氣管動(dòng)脈分支，所以一條支氣管動(dòng)脈發(fā)生阻塞時(shí)，可由另一條支氣管動(dòng)脈營(yíng)養(yǎng)。(3)支氣管動(dòng)脈發(fā)出小支分布于支氣管壁后，首先在肌層形成毛細(xì)血管叢，并發(fā)分支到粘膜下形成粘膜毛細(xì)血管叢，肺動(dòng)脈也有分支到支氣管壁的內(nèi)外面，并參與上述兩叢的形成。這些毛細(xì)血管叢愈

16、近肺門愈密集，距肺門愈遠(yuǎn)愈稀疏。(4)近年有研究證實(shí)：肺泡管的一側(cè)分布肺動(dòng)脈的末支，另一側(cè)分布支氣管動(dòng)脈的終末支，兩者之間隔以終末支氣管；支氣管動(dòng)脈與肺動(dòng)脈共同分布于肺泡壁上，在肺泡壁上的毛細(xì)血管網(wǎng)2種血管有規(guī)律地互相穿插。(5)支氣管動(dòng)脈和肺動(dòng)脈的終末支都延長(zhǎng)到肺胸膜內(nèi),并相互吻合成網(wǎng)。(6)在肺胸膜內(nèi)另有粗大的血管網(wǎng)，此網(wǎng)由支氣管動(dòng)脈在肺門外發(fā)出的分支形成，一般為2 4支，經(jīng)肺胸膜內(nèi)面分布到肺胸膜的縱隔面及肺葉的葉間面，它與由肺內(nèi)出來(lái)的支氣管動(dòng)脈及肺動(dòng)脈分支相吻合。(7)支氣管動(dòng)脈與肺動(dòng)脈在支氣管壁、肺泡壁及肺胸膜內(nèi)除有毛細(xì)血管性的吻合外，在正常及病理情況下，均呈現(xiàn)有動(dòng)脈性吻合存在。尤其是

17、在病變的肺，支氣管動(dòng)脈呈代償性的擴(kuò)張時(shí)，吻合更為明顯。正常肺的血流方向，往往由支氣管動(dòng)脈流入肺動(dòng)脈，而不易取相反的方向。當(dāng)肺有慢性病變或某些先天性心臟病、肺動(dòng)脈氣體交換不良時(shí)，支氣管動(dòng)脈往往變粗，起代償肺動(dòng)脈的作用。6 可能參與肺出血的其他體動(dòng)脈與肺動(dòng)脈除了支氣管動(dòng)脈外，肋間動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈或腋動(dòng)脈等供應(yīng)胸壁的動(dòng)脈分支向肺內(nèi)形成的側(cè)支血管也可能參與肺出血，有時(shí)甚是主要的出血血管。61 肋間動(dòng)脈肺出血可呈多源性供血，除有支氣管動(dòng)脈或肺動(dòng)脈參與外，還有肋間動(dòng)脈13條供血，有部分病例肺出血主要來(lái)源于肋間動(dòng)脈。(1)自胸主動(dòng)脈發(fā)出的肋間動(dòng)脈共10對(duì)，第1、2肋間動(dòng)脈稱為最上肋間動(dòng)脈分布從肋

18、頸干發(fā)出，最下1對(duì)肋間動(dòng)脈稱為肋下動(dòng)脈。(2)肋間動(dòng)脈肋骨小頭下緣處分為前、后2支。后支又分脊支和肌支。脊支經(jīng)椎間孔入椎管，營(yíng)養(yǎng)脊髓及其被膜，與上、下位的脊支及對(duì)側(cè)的同支互相吻合。該動(dòng)脈是支氣管動(dòng)脈造影和灌注引起截癱的解剖學(xué)基礎(chǔ)。前支為肋間動(dòng)脈主干的延續(xù)，與肋間神經(jīng)和肋間靜脈伴行，終支與胸廓內(nèi)動(dòng)脈和膈肌動(dòng)脈的肋間支吻合。62鎖骨下動(dòng)脈 支氣管動(dòng)脈起源變異時(shí)，可直接由鎖骨下動(dòng)脈或其分支如甲狀頸干發(fā)出，當(dāng)使用多種方法不能找到支氣管動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)想到這些差異，并進(jìn)行鎖骨下動(dòng)脈造影確定。鎖骨下動(dòng)脈的頸段與肩背部的分支可能通過(guò)和肺內(nèi)血管吻合而參與肺出血。 63 肺動(dòng)脈 肺出血的最根本的出血源為支氣管動(dòng)脈，少

19、部分為諸如鎖骨下動(dòng)脈分支、胸廓內(nèi)動(dòng)脈等相關(guān)體動(dòng)脈血管，肺動(dòng)脈系統(tǒng)很少成為大咯血的原因。一組306例的肺咯血報(bào)告中，280例(915)出血來(lái)自支氣管動(dòng)脈，26例(85)出血源為肺動(dòng)脈；一組72例大咯血患者84的出血來(lái)源于肺動(dòng)脈。與肺動(dòng)脈出血相關(guān)的病變主要有：侵蝕性假性動(dòng)脈瘤、肺膿腫、肺動(dòng)靜脈畸形、肺動(dòng)脈破裂。因此需要記住，在支氣管動(dòng)脈或相關(guān)體動(dòng)脈造影未能發(fā)現(xiàn)肺血的血管造影征象，或在支氣管動(dòng)脈與相關(guān)體動(dòng)脈栓塞后仍不能有效止血時(shí)，要想到肺動(dòng)脈參與出血的可能并進(jìn)一步證實(shí)與治療之。7 肺咯血的臨床診斷和治療71 咯血與嘔血的鑒別項(xiàng) 目 咯 血 嘔 血病 史 肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌等 消化性潰瘍、肝硬化

20、等癥 狀 喉癢、胸悶、咳嗽 上腹部不適、惡心、嘔吐等血液性狀 鮮紅色，泡沫狀伴有痰液，呈堿性 暗紅色，伴有食物殘?jiān)仕嵝匝?變 大咯血后常持續(xù)痰血數(shù)天，除非咽 嘔血停止后無(wú)持續(xù)痰血，但常有黑 下多量血液，否則少見黑便。 便甚至便血。 72 內(nèi)科治療一藥物止血 (1)垂體后葉素，是血管收縮劑中最有效的一種藥物，它促使肺小動(dòng)脈收縮，通過(guò)銳減肺內(nèi)血流量降低肺循環(huán)壓力，使肺呼管破裂外形成血凝塊而達(dá)到止血。(2)血管擴(kuò)張如酚妥拉明、普魯卡因、阿托品等，擴(kuò)張肺血管降低肺楔壓、擴(kuò)張肺外血管使肺內(nèi)血液分流入四肢與內(nèi)臟循環(huán)并減少回心血量，這種“內(nèi)放血”的作用可以有效降低肺動(dòng)脈和支氣管動(dòng)脈壓力，達(dá)到止血目的。(3

21、)改善凝血機(jī)制、加強(qiáng)毛細(xì)血管及血小板的功能而起作用，如6氨基己酸、止血芳酸、止血敏、立止血等。73 外科手術(shù)治療對(duì)部分雖經(jīng)積極的保守治療，仍難以止血，且其咯血量之大直接威脅生命的患者，可考慮外科手術(shù)治療。 (1)手術(shù)適應(yīng)證：24h咯血量超過(guò)1500ml，或24h內(nèi)一次咯血量達(dá)500ml，經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)止血趨勢(shì)；反復(fù)大咯血，有引起窒息先兆時(shí)；一葉肺或一側(cè)肺有明確的慢性不可逆性病變(如支氣管擴(kuò)張、空洞性肺結(jié)核、肺膿瘍、肺曲菌球等)。(2)手術(shù)禁忌證：兩肺廣泛的彌漫性病變(如兩肺廣泛支氣管擴(kuò)張，多發(fā)性支氣管肺囊腫等)；全身情況差，心、肺功能代償不全；非原發(fā)性肺部病變所引起的咯血。(3)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：

22、術(shù)前進(jìn)行胸片、纖維支氣管鏡等檢查，明確出血部位，同時(shí)對(duì)病人的全身健康狀況和心肺功能作出全面評(píng)價(jià)，尤其需要準(zhǔn)確估計(jì)肺切除后的肺功能。手術(shù)時(shí)機(jī)以選擇在咯血的間隙期為好。此期手術(shù)并發(fā)癥少，成功率高。在活動(dòng)性大咯血期間施行手術(shù)，死亡率可高達(dá)37，咯血間隙期手術(shù)，其死亡率僅為8。8 支氣管動(dòng)脈造影與栓塞治療81 肺咯血?jiǎng)用}栓塞適應(yīng)證(1) 急性大咯血(300ml/24小時(shí))，經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效者。(2) 反復(fù)大咯血，不適宜手術(shù)或拒絕手術(shù)者。(3) 經(jīng)手術(shù)治療又復(fù)發(fā)咯血者。(4) 隱原性咯血(經(jīng)各種檢查甚至包括支氣管造影和纖維支氣管鏡仍不能明確出血來(lái)源)希望作支氣管動(dòng)脈造影明確診斷并作治療者。根據(jù)本人的經(jīng)驗(yàn)，

23、可以擴(kuò)大動(dòng)脈栓塞的適應(yīng)證，臨床上肺咯血的反復(fù)性和持續(xù)性及不可預(yù)測(cè)性，使患者處于隨時(shí)都有可能再出血的陰影之下，在積極的內(nèi)科治療、耗費(fèi)了不少的財(cái)力和醫(yī)療資源后，或非要等到大出血、非要在“江郎才盡”時(shí)才甩出“殺手锏”、才求助于動(dòng)脈栓塞止血，那份無(wú)奈和無(wú)助的心境對(duì)醫(yī)患雙方都將是刻骨銘心的。與其如此，不如審時(shí)度勢(shì)，在積極治療原發(fā)病變的同時(shí)，及早考慮選擇動(dòng)脈栓塞，因?yàn)閷?duì)于血管出血最直接最有效的治療手段就是準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)出血血管并將其栓塞。本人以為對(duì)下述情況之一者，不論咯血量多少，都應(yīng)考慮行動(dòng)脈栓塞治療：內(nèi)科治療無(wú)效或療效短暫的咯血；反復(fù)咯血而難以有效控制復(fù)發(fā)者；咯血而心甚恐懼，內(nèi)科療效不理想者；老年患者或肺部

24、基礎(chǔ)病變廣泛者；不一定需要手術(shù)能控制出血者；不能手術(shù)或不愿手術(shù)，或手術(shù)也不能根本解決問(wèn)題者。82 肺咯血?jiǎng)用}栓塞禁忌證 (1) 有支氣管動(dòng)脈造影禁忌者，如有嚴(yán)重出血傾向、感染傾向、造影劑過(guò)敏、重要臟器衰竭、全身一般情況差等，以及不能平臥者。(2) 插管、造影時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管不能深入靶血管口。或靶血管與脊髓動(dòng)脈交通，可能引起脊髓損傷者。這些禁忌證只是相對(duì)的。83 栓塞材料(1) 最常用最安全和引起并發(fā)癥最少的是明膠海綿和不銹圈；(2) 聚乙烯醇(pva)顆粒也是常用栓塞材料；(3) 液態(tài)栓塞劑如ibca、元水乙醇，副作用多、不易控制、極易返流與誤栓，一般不作常規(guī)使用。84 器材選擇對(duì)器材的選擇是由醫(yī)師

25、的經(jīng)驗(yàn)和血管解剖共同制約的，有很多種導(dǎo)管可用肺咯血的動(dòng)脈栓塞，有時(shí)需要使用多種導(dǎo)管后才能達(dá)到預(yù)期的目的。本工作室最常使用的導(dǎo)管有4f、5f的cobra、yashiro、mikaelsson、單彎導(dǎo)管、headhunter、pigtal、3f微導(dǎo)管等。85 術(shù)前準(zhǔn)備 必要的術(shù)前準(zhǔn)備包括：(1) 病人及其家屬的心理準(zhǔn)備；(2) 各種搶救性治療準(zhǔn)備；(3) 介入手術(shù)前的各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備；(4) 對(duì)醫(yī)師而言，最重要的是充分的術(shù)前影像學(xué)分析準(zhǔn)備，對(duì)可能出血的部位和可能參與出血的血管要有方向性可能性預(yù)測(cè)，對(duì)插管難度要有心理準(zhǔn)備并為之準(zhǔn)備好必需的器材。86插管造影技術(shù) 支氣管動(dòng)脈栓塞關(guān)鍵在于對(duì)相關(guān)出血?jiǎng)用}成功的

26、選擇性與超選擇性插管，有如下要點(diǎn)可供參考：(1) 以胸椎和氣管及支氣管分叉作為參照。指導(dǎo)導(dǎo)管探尋支氣管動(dòng)脈開口；(2) 導(dǎo)管按一定的方向進(jìn)行探尋，如從上向下、每間隔50100改變導(dǎo)管頭端方向，右側(cè)支氣管動(dòng)脈從正右側(cè)方向慢慢向前向左，左側(cè)支氣管動(dòng)脈則從正前慢慢向左至正左側(cè)方、不成功時(shí)再?gòu)恼胺较蛴姨綄ぃ?3) 右側(cè)支氣管動(dòng)脈開口探尋范圍主要在t5t6平面，左側(cè)支氣管動(dòng)脈開口探尋范圍豐要在左主支氣管段；(4) 在上述常規(guī)位置探尋失敗，可能的原因有：所用導(dǎo)管與血管解剖不相吻合，需更換不同類型的導(dǎo)管；血管解剖變異，需在更上水平或更下平面探尋；動(dòng)脈粥樣硬化癍塊遮掩血管開口；行胸主脈或升主動(dòng)脈造影有可能提

27、供有用的資料；(5) 采用非離子型造影劑如優(yōu)維顯、歐乃派克比較安全，造影前必須試注少量造影劑證實(shí)導(dǎo)管在在支氣管動(dòng)脈或相關(guān)動(dòng)脈內(nèi)，支氣管動(dòng)脈特別是右支氣管動(dòng)脈造影前先經(jīng)導(dǎo)管支氣管動(dòng)脈內(nèi)注入適量地塞米松以保護(hù)脊髓；(6) 對(duì)發(fā)現(xiàn)脊髓動(dòng)脈或縱隔動(dòng)脈，dsa方式遠(yuǎn)勝過(guò)da或常規(guī)方式；(7) 造影劑的注射壓力不能高(150pcm2)、流量不能大(1-2mls)、總量不能多(4-8ml)；必要時(shí)可加攝側(cè)位造影，為了保證造影質(zhì)量和減少介入醫(yī)師的受幅射劑量，應(yīng)采用壓力注射器和獲取系列造影圖像。87 栓塞治療要點(diǎn)(1) 出血灶的準(zhǔn)確定位對(duì)栓塞治療成敗至關(guān)重要。動(dòng)脈造影中咯血灶的直接征象是造影劑人血管內(nèi)溢出進(jìn)入肺

28、組織間隙或支氣管腔內(nèi)，此征象可靠但不常見；支氣管動(dòng)脈瘤和支氣管動(dòng)脈與肺血管間的大量分流對(duì)出血灶的定位意義大，間接征象出現(xiàn)在局部區(qū)域時(shí)意義較大。需要注意的是，雖然咯血灶最大可能存在于那些改變最嚴(yán)重的區(qū)域，但并不可靠。為準(zhǔn)確對(duì)咯血灶定位和確定栓塞治療的靶血管需要綜合分析胸平片、ct等影像資料和臨床資料，認(rèn)真仔細(xì)分析血管造影。(2)有些病例參與出血的血管不止一條，除了支氣管動(dòng)脈外，還可能有相關(guān)體動(dòng)脈甚至肺動(dòng)脈，要根據(jù)術(shù)前分析和術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)可能參與出血的血管要逐一行造影檢查治療，務(wù)求一次“一網(wǎng)打盡”。原則上所有參與出血的血管都應(yīng)予以栓塞。(3) 釋放栓塞物時(shí)一定要在小視野的連續(xù)透視的嚴(yán)密監(jiān)視指導(dǎo)下進(jìn)行，緩慢導(dǎo)入，防止住子返流。(4) 對(duì)有脊髓前動(dòng)脈顯影和明確的縱隔血管顯示時(shí)，要盡可能超選擇性插管，超選擇成功的關(guān)鍵在于能夠使用彈性阻抗力比較小的導(dǎo)管和嫻熟的導(dǎo)絲導(dǎo)管交換技術(shù)和屏息靜氣的細(xì)心操作。(5) 采用明膠海綿栓塞，按照細(xì)小顆粒。較粗顆粒粗顆粒。明膠海綿條的順序進(jìn)行，以達(dá)到連續(xù)水平的栓塞。在栓塞后1530分鐘再次造影觀察栓塞是否完全，不完全者則需補(bǔ)充栓通、及潛在側(cè)支短時(shí)間開通，需要用不銹鋼圈栓塞。栓塞前要比較精確地測(cè)量管徑大小，選擇合適規(guī)格的鋼圈栓塞。（6）對(duì)參與出血的支氣管動(dòng)脈當(dāng)增粗血管的