食源性疾病暴發(fā)事件流行病學(xué)調(diào)查信息整理表

1、食源性疾病暴發(fā)事件流行病學(xué)調(diào)查信息整理表 編號(hào)：一、事故基本信息事件性質(zhì)食源性疾病暴發(fā) 食物中毒 食品污染 其他 發(fā)生地區(qū) ?。ㄊ校?市（地） 縣（區(qū)） 鎮(zhèn)（街） ?。ㄊ校?市（地） 縣（區(qū)） 鎮(zhèn)（街） ?。ㄊ校?市（地） 縣（區(qū)） 鎮(zhèn)（街）發(fā) 生 地名稱/地點(diǎn)備注學(xué)校（含托幼、看護(hù)機(jī)構(gòu)） 集體單位 重大活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng) 家庭散發(fā) 其他 信息來源單位名稱聯(lián)系信息監(jiān)管部門 聯(lián)系人： 電話：上級(jí)機(jī)構(gòu) 聯(lián)系人： 電話：下級(jí)機(jī)構(gòu) 聯(lián)系人： 電話：同級(jí)機(jī)構(gòu) 聯(lián)系人： 電話：媒體監(jiān)測(cè) 聯(lián)系人： 電話：公眾 聯(lián)系人： 電話：二、人群疾病信息人群疾?。簾o有接收信息時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分啟動(dòng)調(diào)查時(shí)間： 年 月 日

2、時(shí) 分（一）疾病情況實(shí)驗(yàn)室確診病例 例 臨床診斷病例 例 疑似病例 例癥狀病例數(shù)比例（%）備注癥狀1癥狀2癥狀n實(shí)驗(yàn)室確診病 例臨床診斷病例 例疑似病例 例住院人數(shù) 例重癥人數(shù) 例死亡人數(shù) 例痊愈人數(shù) 例并發(fā)癥無有（二）時(shí)間分布發(fā)病時(shí)間最早 年 月 日 時(shí) 分最晚 年 月 日 時(shí) 分潛伏期最短最長(zhǎng)平均值中位值流行曲線（三）空間分布1.單位區(qū)域病例分布情況區(qū)域總?cè)藬?shù)發(fā)病人數(shù)（人）罹患率（%）單位區(qū)域1單位區(qū)域2單位區(qū)域n合計(jì)按事故發(fā)生地的最小地理單位（如省、地市、縣區(qū)、工廠車間、學(xué)校班級(jí)等）列表整理2.繪制標(biāo)點(diǎn)地圖或面積地圖（四）人群分布（年齡、性別，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況劃分年齡組）年齡（歲）總?cè)藬?shù)發(fā)

3、病人數(shù)罹患率（%）男性女性合計(jì)男性女性合計(jì)男性女性合計(jì)11-5-10-15-20-25-30-35-60-65-不詳合計(jì)最小年齡： 歲 最大年齡： 歲 平均年齡（中位值）： 歲回顧性隊(duì)列研究數(shù)據(jù)分析表（可選）食品/暴露因素暴露組未暴露組罹患率之比rr95%ci發(fā)病未發(fā)病罹患率（%）發(fā)病未發(fā)病罹患率（%）食品1食品2病例對(duì)照研究數(shù)據(jù)分析表（可選）食品/暴露因素病例對(duì)照暴露率之比or95%ci暴露非暴露暴露率（%）暴露非暴露暴露率（%）食品1食品2三、事故原因信息致病因子（選擇類別后注明確切的致病因子名稱性質(zhì)：細(xì)菌 病毒 寄生蟲有毒動(dòng)物（如河豚、高組胺含量魚類、含貝類毒素貝類等）有毒植物（毒蘑菇、發(fā)芽馬鈴薯等）化學(xué)物（殺蟲劑、重金屬、亞硝酸鹽等）原因不明名稱： 原因食品（選擇類別后注明確切的食品名稱）動(dòng)物性食品 植物性食品 其他食品原因食品不明確認(rèn)方式：流行病學(xué)調(diào)查與實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)均支持流行病學(xué)調(diào)查確認(rèn) 實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)確認(rèn)名稱： 影響致病因子污染食品并在其中殘存（增殖）的因素原料污染、變質(zhì) 誤用有毒品種過量使用食品添加劑加工過程污染 工用具不潔污染生熟交叉污染 烹調(diào)加熱不充分熟食儲(chǔ)存不當(dāng) 重新加熱不