全民健康保險呼吸器依賴患者整合性 照護(hù)試辦計畫之緣起與執(zhí)...

1、 中央健康保險局 全民健康保險 1 全民健康保險呼吸器依賴患者整合性全民健康保險呼吸器依賴患者整合性 照護(hù)試辦計畫之緣起與執(zhí)行概況照護(hù)試辦計畫之緣起與執(zhí)行概況 中央健康保險局 醫(yī)務(wù)管理處 中央健康保險局 全民健康保險 2 大綱大綱 計畫緣起及概述 實施背景、緣起 計畫目的、內(nèi)容 執(zhí)行概況 試辦現(xiàn)況 醫(yī)療利用情形 研擬修訂方向 中央健康保險局 全民健康保險 3 計畫緣起及概述計畫緣起及概述 中央健康保險局 全民健康保險 4 實施背景實施背景( (一一) ) 長期呼吸器患者占用加護(hù)病房部分資源 加護(hù)病房床位一位難求 醫(yī)療資源無法有效運(yùn)用 呼吸器依賴患者缺乏整合性之專業(yè)照護(hù) 中央健康保險局 全民健康

2、保險 5 實施背景實施背景( (二二) ) 連續(xù)使用呼吸器21天以上者，一年之門 住診費(fèi)用約71億元，約占全年(86)總醫(yī) 療支出3%。 平均每人住加護(hù)病房41天。 中央健康保險局 全民健康保險 6 計畫緣起計畫緣起( (一一) ) 衛(wèi)生署於87年提出改善醫(yī)院急診重癥 醫(yī)療計畫 訂定設(shè)置標(biāo)準(zhǔn) 急性呼吸治療病床 呼吸照護(hù)病床 責(zé)成健保局研訂相關(guān)支付標(biāo)準(zhǔn) 中央健康保險局 全民健康保險 7 計畫緣起計畫緣起( (二二) ) 健保局配合研擬呼吸器依賴患者整合 性照護(hù)前瞻性支付方式試辦計畫 計畫推動時程 規(guī)劃期（88.01.0189.01.31） 推動期（89.02.0189.05.31） 實施期（89

3、.07.01迄今） 中央健康保險局 全民健康保險 8 計畫目的計畫目的 提供支付誘因，整合醫(yī)療服務(wù)，提升照護(hù)品質(zhì) 鼓勵院所進(jìn)行垂直性及水平性服務(wù)整合 引進(jìn)管理式照護(hù)，促使醫(yī)療資源合理使用 鼓勵設(shè)置RCC、RCW或發(fā)展居家照護(hù)模式 評估各段支付方式之醫(yī)療照護(hù)品質(zhì)及成效 全面實施之品質(zhì)監(jiān)控及支付方式設(shè)計之參考 中央健康保險局 全民健康保險 9 實施對象實施對象 17歲以上(就醫(yī)年減出生年大於等於17)之全 民健康保險保險對象。 連續(xù)使用呼吸器21天以上。 呼吸器係指使用呼吸器之處置項目為 57001B (侵襲性呼吸輔助器使用)、57002B(負(fù) 壓呼吸輔助器使用)或57023 B (非侵襲性陽壓

4、呼吸治療如Nasal PAP、CPAP Bi-PAP、) 使用57023B之呼吸器依賴患者，須由加護(hù)病房 或呼吸照護(hù)中心使用57001B後，因病情好轉(zhuǎn)改 用57023B之呼吸器依賴患者。 中央健康保險局 全民健康保險 10 給付範(fàn)圍給付範(fàn)圍 符合前述定義之呼吸器依賴患者，使用 呼吸器期間之總體住院醫(yī)療費(fèi)用 含病患住院當(dāng)時之疾病治療處置費(fèi)、手 術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)、藥費(fèi)、診察費(fèi)及病房費(fèi) .等 中央健康保險局 全民健康保險 11 計畫內(nèi)容計畫內(nèi)容 建立整合性照護(hù)系統(tǒng) 提供個案管理制度 前瞻性支付制度設(shè)計 照護(hù)品質(zhì)維護(hù)與監(jiān)測 中央健康保險局 全民健康保險 12 整合性照護(hù)模式整合性照護(hù)模式(IDS MODE

5、L)(IDS MODEL) 健保局 健保局 急性照急性照 護(hù)醫(yī)院護(hù)醫(yī)院 (IDS) 居家照居家照 護(hù)構(gòu)構(gòu)護(hù)構(gòu)構(gòu) 居家照居家照 護(hù)構(gòu)構(gòu)護(hù)構(gòu)構(gòu) 呼吸器依賴患者呼吸器依賴患者 簽約簽約 提供照護(hù)提供照護(hù) 急性照急性照 護(hù)醫(yī)院護(hù)醫(yī)院 (IDS) 慢性照慢性照 護(hù)醫(yī)院護(hù)醫(yī)院 慢性照慢性照 護(hù)醫(yī)院護(hù)醫(yī)院 個案管理個案管理 中央健康保險局 全民健康保險 13 個案管理模式個案管理模式 急性呼吸急性呼吸 衰衰 竭竭 期期 (ICU) 加護(hù)病房加護(hù)病房 積積 極極 嘗嘗 試試 脫離呼吸器脫離呼吸器 (RCC) 呼吸照護(hù)中心呼吸照護(hù)中心 呼吸器依賴呼吸器依賴 ( RCW ) 呼吸照護(hù)病房呼吸照護(hù)病房 or (HO

6、ME CARE) 居家照護(hù)居家照護(hù) 經(jīng)判斷不易脫離呼吸器經(jīng)判斷不易脫離呼吸器 2121天天 2263天天(42日日) 63天天 需符合回轉(zhuǎn)ICU條件 中央健康保險局 全民健康保險 14 個案管理制度個案管理制度 試辦院所應(yīng)設(shè)有個案管理制度，由專任個案管 理員評估個案適合之照護(hù)階段，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、溝 通及安排個案轉(zhuǎn)介事宜 個案管理人員可由醫(yī)師、呼吸治療人員、護(hù)理 人員或社工人員擔(dān)任 每一個案於各照護(hù)系統(tǒng)內(nèi)(同一IDS)或各照護(hù) 系統(tǒng)間(不同IDS)之下轉(zhuǎn)、延長、回轉(zhuǎn)、結(jié)案 之變動，醫(yī)療院所應(yīng)上網(wǎng)登錄 中央健康保險局 全民健康保險 15 前瞻性支付制度前瞻性支付制度 ICU：論量計酬 RCC：論日計酬

7、 RCW：論月計酬 HOME CARE：論月計酬 應(yīng)下轉(zhuǎn)未下轉(zhuǎn)者，按下一階段支付標(biāo)準(zhǔn)支付 訂定回轉(zhuǎn)條件，不符回轉(zhuǎn)條件回轉(zhuǎn)者按原階段 支付標(biāo)準(zhǔn)支付。 中央健康保險局 全民健康保險 16 支付標(biāo)準(zhǔn)支付標(biāo)準(zhǔn)_93.7.1_93.7.1起起 照護(hù)階段病患分類編號支付點數(shù) 論日計酬： 醫(yī)學(xué)中心 P1005K第1-21天：10,140點/日/人 P1006K第22-42天：7,610點/日/人 區(qū)堿醫(yī)院 P1007A第1-21天：9,200點/日/人 P1008A第22-42天：6,910點/日/人 論月計酬： P1009C第一至第三個月：132,150點/月/人 P1010C第四個月起：109,290點

8、/月/人 P1011C第一至第三個月：4,349點/日/人 P1012C第四個月起：3,589點/日/人 論月計酬： P1013C27,610點/月/人。 P1014C9,610點/月/人。 P1015C900點/日/人。 P1016C310點/日/人。 第一階段 加護(hù)病房 (照謢日數(shù) 21日) 急性呼吸 衰竭期 維持現(xiàn)行核實申報支付方式 第四階段 居家照護(hù) 呼吸器依 賴患者(經(jīng) 判斷不易 脫離呼吸 器者) 第二階段 呼吸照護(hù)中心 (照護(hù)日數(shù) 42日) 呼吸器長 期患者(積 極嘗試脫 離呼吸器 患者) 第三階段 呼吸照護(hù)病房 呼吸器依 賴患者(經(jīng) 判斷不易 脫離呼吸 器者) 中央健康保險局 全

9、民健康保險 17 照護(hù)品質(zhì)維護(hù)與監(jiān)測照護(hù)品質(zhì)維護(hù)與監(jiān)測 規(guī)劃整合性照護(hù)系統(tǒng) 建立管理式照護(hù)模式 訂定品質(zhì)監(jiān)測指標(biāo) 進(jìn)行呼吸照護(hù)品質(zhì)評估 分析試辦計畫成本效益 中央健康保險局 全民健康保險 18 執(zhí)行概況執(zhí)行概況 中央健康保險局 全民健康保險 19 執(zhí)行概執(zhí)行概 況況 中央健康保險局 全民健康保險 20 試辦規(guī)模試辦規(guī)模- -家數(shù)家數(shù) 註：成長率係以前次統(tǒng)計結(jié)果為基值計算 負(fù)責(zé) 醫(yī)院 成長率 醫(yī)學(xué) 中心 成長率 區(qū)域 醫(yī)院 成長率 地區(qū) 醫(yī)院 成長率 居家 照護(hù) 成長率 合計 家數(shù) 成長率 90.12.3114517341571 91.06.3018 29%860%2124%5562%1820%

10、10244% 92.10.3122 22%913%2519%8758%2117%14239% 94.01.2628 27%8-11%3540%11937%2938%19135% 94.11.3037 32%913%4014%1266%4866%22317% 95.09.30370%1011%438%121-4%5310%2272% 中央健康保險局 全民健康保險 21 試辦規(guī)模試辦規(guī)模- -床數(shù)床數(shù) 註：成長率係以前次統(tǒng)計結(jié)果為基值計算 呼吸照護(hù) 中心床數(shù) 成長 率 醫(yī)院家數(shù) 成長 率 呼吸照護(hù) 病房床數(shù) 成長率 醫(yī)院家數(shù) 成長率 90.12.3124015104643 91.06.302841

11、8%2033%186979%7063% 92.10.3140944%2735%325674%10956% 94.01.2657942%3426%428732%13928% 94.11.3065213%3812%45536%1444% 95.09.306936%4211%47504%1483% 中央健康保險局 全民健康保險 22 各分局各分局RCCRCC床數(shù)占率床數(shù)占率 參與試辦參與試辦 RCC 臺北 分局 占全局 占率 北區(qū) 分局 占全局 占率 中區(qū) 分局 占全局 占率 南區(qū) 分局 占全局 占率 高屏 分局 占全局 占率 東區(qū) 分局 占全局 占率 合計占率 90.12.3190.12.3148

12、 20%3615%9640%4017%208%00%240100% 91.06.3091.06.3048 17%3613%9634%4014%41 14%238%284100% 92.10.3192.10.3166 16%4611%17443%5313%47 11%236%409100% 94.01.2694.01.2696 17%8515%21437%7513%74 13%356%579100% 94.11.3094.11.30111 17%9715%22034%11618%73 11%355%652100% 95.09.3095.09.30111 16%13620%23434%11817%

13、599%355%693100% 試辦試辦+非試辦非試辦 94.11.3094.11.30127 18%9713%25435%11616%94 13%355%723100% 95.09.3095.09.30192 24%13617%25432%11815%597%354%794100% 中央健康保險局 全民健康保險 23 各分局各分局RCWRCW床數(shù)占率床數(shù)占率 參與試辦參與試辦 RCW 臺北 分局 占全局 占率 北區(qū) 分局 占全局 占率 中區(qū) 分局 占全局 占率 南區(qū) 分局 占全局 占率 高屏 分局 占全局 占率 東區(qū) 分局 占全局 占率 合計占率 90.12.3190.12.31205 20

14、%28627%20620%20820%141 13%00%1046100% 91.06.3091.06.30354 19%51628%30816%34919%264 14%784%1869100% 92.10.3192.10.31530 16%65320%56917%75323%657 20%943%3256100% 94.01.2694.01.26795 19%78818%83820%95222%808 19%1062%4287100% 94.11.3094.11.301113 24%61113%100322%93421%744 16%1483%4553100% 95.09.3095.09.

15、301086 23%69815%114824%97821%702 15%1383%4750100% 試辦試辦+非試辦非試辦 94.11.3094.11.301373 25%86415%136825%98518%840 15%1483%5578100% 95.09.3095.09.301507 26%82014%148226%97817%870 15%1382%5795100% 中央健康保險局 全民健康保險 24 各分局試辦家數(shù)統(tǒng)計各分局試辦家數(shù)統(tǒng)計 註：統(tǒng)計至95.09.30止 分局別負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)學(xué)中心區(qū)域醫(yī)院地區(qū)醫(yī)院居家照護(hù)合計家數(shù) 臺北分局7262611 45 北區(qū)分局611020738 中

16、區(qū)分局937251045 南區(qū)分局8211261453 高屏分局52521836 東區(qū)分局2043310 合計家數(shù)37104312153227 中央健康保險局 全民健康保險 25 各分局試辦床數(shù)統(tǒng)計各分局試辦床數(shù)統(tǒng)計 統(tǒng)計至95.09.30止 分局別 呼吸照護(hù) 中心床數(shù) 醫(yī)院家數(shù) 呼吸照護(hù) 病房床數(shù) 醫(yī)院家數(shù) 臺北1117108629 北區(qū)136969825 中區(qū)23410114831 南區(qū)118897833 高屏59670270224 東區(qū)3521386 總計693693424247504750148148 中央健康保險局 全民健康保險 26 執(zhí)行概況執(zhí)行概況 中央健康保險局 全民健康保險

17、27 呼吸器依賴患者費(fèi)用統(tǒng)計呼吸器依賴患者費(fèi)用統(tǒng)計 1.資料期間：94.01.01至94.12.31 2.醫(yī)療費(fèi)用：含括呼吸器依賴患者住院當(dāng)時之疾病治療處置費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢 查費(fèi)、藥費(fèi)、診察費(fèi)及病房費(fèi).等申請費(fèi)用 0-17歲=17歲TOTAL0-17歲=17歲TOTAL 個案數(shù)(人)25 12,306 12,331 1,089 17,683 18,772 31,10331,103 醫(yī)療費(fèi)用(億)0.29 118.24 118.53 13.55 141.69 155.23 273.76273.76 每人平均醫(yī)療費(fèi)用(萬)114.4 96.1 96.1 124.4 80.1 82.7 88.088.

18、0 總住院天數(shù)5,390 2,006,132 2,011,522 125,578 1,896,899 2,022,477 4,033,9994,033,999 每人平均總住院天數(shù)216 163 163 115 107 108 130130 合計 試辦計劃 非試辦計劃 項目類別 中央健康保險局 全民健康保險 28 醫(yī)療利用情形醫(yī)療利用情形( (一一) ) 試辦非試辦合計成長率試辦非試辦合計成長率試辦非試辦合計成長率 個案數(shù)(人) 10,50619,35329,85916.3%12,331 18,772 31,103 4.2%8,202 10,586 18,788 -13.9% 醫(yī)療費(fèi)用(億) 1

19、03.54164.45267.9922.2%118.53 155.23 273.76 2.2%54.85 71.86 126.70 -11.5% 每人平均醫(yī)療 費(fèi)用(萬)98.685.089.85.1%96.1 82.7 88.0 -1.9%66.9 67.9 67.4 2.7% 每人平均呼吸 器使用天數(shù)160.399.7121.07.0%155.793.5118.2-2.3%106.276.989.72.6% 平均死亡率 40%49%46%-11.9%21%37%30%-33.7%33%40%37%50.9% 95.01-95.0693.01-93.1294.01-94.12 1.94年加強(qiáng)

20、費(fèi)用管控，呼吸器依賴患者人數(shù)及醫(yī)療費(fèi)用之成長已趨緩 2. 95年16月之成長率係以94年16月申報資料計算同期成長率 3.死亡率係包含住院中死亡及出院一個月內(nèi)死亡，惟因死亡檔僅至93年底，故94年 以後僅依轉(zhuǎn)歸為4、5者列計，出院後死亡者因無死亡檔故未予列計，死亡率有低估 中央健康保險局 全民健康保險 29 醫(yī)療利用情形醫(yī)療利用情形( (二二) ) 95年16月之成長率係以94年16月申報資料計算同期成長率 試辦非試辦合計成長率試辦非試辦合計成長率試辦非試辦合計成長率 每人平均總住 院天數(shù) 166.9113.3132.15.6%163 108 130 -1.8%111 88 98 1.9% 每

21、人加護(hù)病房 平均住院天數(shù) 30.336.434.4-0.4%29.0 35.7 33.3 -3.3%25.7 33.3 30.5 3.8% 每人RCC平均 住院天數(shù) 24.922.324.71.3%23.6 20.023.3-5.8%23.0 21.422.9-1% 每人RCW平均 住院天數(shù) 163.396 159 0.9%163.0122.8160.71.2%116.8106.6116.32.6% 95.01-95.0693.01-93.1294.01-94.12 中央健康保險局 全民健康保險 30 醫(yī)療利用分析摘要醫(yī)療利用分析摘要 整體： 人數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用自實施後即逐年增加，94年加 強(qiáng)費(fèi)用

22、管控後之成長已趨緩；每人平均醫(yī)療費(fèi) 用、使用呼吸器天數(shù)及總住院天數(shù)均呈負(fù)成長 試辦與非試辦： 94年試辦個案數(shù)及醫(yī)療費(fèi)用較93年增加；非試 辦個則有下降趨勢；每人平均醫(yī)療費(fèi)用、使用 呼吸器天數(shù)及總住院天數(shù)不論試辦與否均呈負(fù) 成長，惟RCW住院天數(shù)在非試辦有明顯增加 中央健康保險局 全民健康保險 31 品質(zhì)監(jiān)控指標(biāo)品質(zhì)監(jiān)控指標(biāo) RCC： 呼吸器脫離率、呼吸器未脫離率、 回轉(zhuǎn)ICU率、死亡率 RCW： 呼吸器脫離率、平均住院日、死亡率 中央健康保險局 全民健康保險 32 RCCRCC呼吸器脫離率呼吸器脫離率 期間期間RCC呼吸器脫離率呼吸器脫離率 89.07.01-90.06.3030.8% 92

23、.01.01-92.12.3139.6% 93.01.01-93.12.3141.2% 94.01.01-94.12.3144.7% 分子：成功脫離結(jié)案數(shù) 分母：成功脫離結(jié)案數(shù)未成功脫離轉(zhuǎn)出數(shù)回轉(zhuǎn)ICU數(shù)死亡數(shù)+ 自動出院 資料來源：健保局登錄系統(tǒng) 中央健康保險局 全民健康保險 33 RCCRCC呼吸器未脫離成功率呼吸器未脫離成功率 期間期間RCC呼吸器未脫離率呼吸器未脫離率 92.01.01-92.12.3144.2% 93.01.01-93.12.3143.9% 94.01.01-94.12.3140.0% 分子：未脫離成功下轉(zhuǎn)數(shù) 分母：成功脫離結(jié)案數(shù)未成功脫離轉(zhuǎn)出數(shù)回轉(zhuǎn)ICU數(shù)死亡數(shù)+

24、自動出院 資料來源：健保局登錄系統(tǒng) 中央健康保險局 全民健康保險 34 RCCRCC回轉(zhuǎn)回轉(zhuǎn)ICUICU率率 期間期間RCC回轉(zhuǎn)回轉(zhuǎn)ICU率率 92.01.01-92.12.318.0% 93.01.01-93.12.318.6% 94.01.01-94.12.318.7% 分子：RCC回轉(zhuǎn)ICU個案數(shù) 分母：成功脫離結(jié)案數(shù)未成功脫離下轉(zhuǎn)數(shù)回轉(zhuǎn)ICU數(shù)死亡數(shù) 資料來源：健保局登錄系統(tǒng) 中央健康保險局 全民健康保險 35 RCCRCC死亡率死亡率 期間期間RCC死亡率死亡率 89.07.01-90.06.3027.0% 92.01.01-92.12.316.5% 93.01.01-93.12.3

25、19.2% 94.01.01-94.12.319.4% 分子：RCC死亡數(shù) 分母：成功脫離結(jié)案數(shù)未成功脫離轉(zhuǎn)出數(shù)回轉(zhuǎn)ICU數(shù)死亡數(shù)+ 自動出院 資料來源：健保局登錄系統(tǒng) 92年因登錄系統(tǒng)更新,可能有登錄不全現(xiàn)象,且非依死亡檔，故可能有低估之現(xiàn)象 中央健康保險局 全民健康保險 36 RCWRCW呼吸器脫離率呼吸器脫離率 期間期間RCW呼吸器脫離率呼吸器脫離率 89.07.01-90.06.305% 92.01.01-92.12.317.8% 93.01.01-93.12.316.4% 94.01.01-94.12.3112.8% 分子：統(tǒng)計期間RCW成功脫離呼吸器結(jié)案數(shù) 分母：統(tǒng)計期間RCW異動

26、及未異動總個案數(shù) 資料來源：健保局登錄系統(tǒng) 中央健康保險局 全民健康保險 37 RCWRCW平均住院日平均住院日 期間期間RCW平均天數(shù)平均天數(shù) 90年年116 91年年136 92年年153 93年159 94年年161 分子：統(tǒng)計期間RCW總個案數(shù)之住院日數(shù)總和 分母：統(tǒng)計期間RCW異動及未異動總個案數(shù) 資料來源：健保局倉儲資料 中央健康保險局 全民健康保險 38 RCWRCW死亡率死亡率 期間期間RCW死亡率死亡率 89.07.01-90.06.3018.0% 92.01.01-92.12.3114.5% 93.01.01-93.12.3114.0% 94.01.01-94.12.311

27、8.1% 分子：統(tǒng)計期間RCW死亡數(shù) 分母：統(tǒng)計期間RCW異動及未異動總個案數(shù) 資料來源：健保局登錄系統(tǒng) 89.07-90.06為本局委託研究之統(tǒng)計 中央健康保險局 全民健康保險 39 呼吸器依賴患者死亡率呼吸器依賴患者死亡率 註：死亡率含住院中死亡及出院一個月內(nèi)死亡，因戶政檔的死亡資 料僅至93年底，故94年度出院後死亡者未列入統(tǒng)計，僅依轉(zhuǎn)歸 為4（死亡）及5(自動出院)者列計，死亡率有低估。 資料來源：健保局申報系統(tǒng)、戶政檔的特殊註記為死亡者。 期間期間呼吸器患者死亡率呼吸器患者死亡率 90.01.01-90.12.3156.0% 91.01.01-91.12.3154.0% 92.01.01-92.12.3152.0% 93.01.01-93.12.3146.0% 94.01.01-94.12.3130.0% 中央健康保險局 全民健康保險 40 品質(zhì)監(jiān)控指標(biāo)分析摘要品質(zhì)監(jiān)控指標(biāo)分析摘要 RCC 呼吸器脫離率正成長 呼吸器未脫離成功率呈負(fù)成長 死亡率、回轉(zhuǎn)ICU率略微上昇 RCW 呼吸器脫離率、死亡率明顯成長 平均住院日數(shù)略微上昇 註：資料來源：健保局登錄系統(tǒng) 中央