第二章-第15節(jié)-呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征

1、 （Respiratory Failure） 呼吸衰竭：各種原因引起的肺通氣和（或） 換氣功能嚴(yán)重障礙， 以致在靜息狀態(tài)下不 能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴 （或不伴）二氧化碳潴留，進(jìn)而引起一系 列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。 v 呼吸道阻塞性疾病 v 肺組織病變 v 肺血管疾病 v 胸廓胸膜病變 v 神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病 氣管支氣管 炎癥、痙攣、腫 瘤、異物引起氣 道阻塞，或伴有 通氣/血流比例 失調(diào)，發(fā)生缺氧 和COCO2 2潴留 v 呼吸道阻塞性疾病 v 肺組織病變 v 肺血管疾病 v 胸廓胸膜病變 v 神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病 肺炎、肺結(jié)核、 肺氣腫、彌漫性肺 纖維化、肺

2、水腫、 ARDS、矽肺等， 引起肺泡減少、有 效彌散面積減少、 肺順應(yīng)性減低，通 氣/血流比例失調(diào)， 導(dǎo)致缺氧或合并 COCO2 2潴留 v 呼吸道阻塞性疾病 v 肺組織病變 v 肺血管疾病 v 胸廓胸膜病變 v 神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病 肺動(dòng)脈栓塞，引 起通氣/血流比例 失調(diào)或部分靜脈血 未經(jīng)氧合直接流入 肺靜脈，發(fā)生低氧 血癥。 v 呼吸道阻塞性疾病 v 肺組織病變 v 肺血管疾病 v 胸廓胸膜病變 v 神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病 胸廓外傷、畸形、 手術(shù)創(chuàng)傷、氣胸和 胸腔積液，影響胸 廓活動(dòng)和肺臟擴(kuò)張， 導(dǎo)致通氣減少及吸 入氣體分布不均， 影響換氣功能。 v 呼吸道阻塞性疾病 v 肺組織病變 v

3、 肺血管疾病 v 胸廓胸膜病變 v 神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病 腦血管病變、腦炎、腦外 傷、電擊、藥物中毒直接或間 接抑制呼吸中樞；脊髓灰質(zhì)炎、 多發(fā)神經(jīng)炎、重癥肌無(wú)力導(dǎo)致 呼吸肌無(wú)力或疲勞，引起通氣 不足。 1. 低氧和高碳酸血癥的發(fā)生機(jī)制 2. 低氧和高碳酸血癥對(duì)機(jī)體的影響 （1）肺通氣功能不足（hypoventilation） （2）彌散障礙（diffusion abnormality） （3）通氣/血流比例失調(diào)（ mismatch） （4）肺內(nèi)動(dòng)-靜脈解剖分流增加（increased shunt） （5）氧耗量增加（increased O2 consumption） 1. 低氧和高碳酸血癥

4、的發(fā)生機(jī)制 Q VA 1）維持正常PaO2和PaCO2的最低肺通氣量: 4L/min 2 ) 單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入肺泡的新鮮氣體量減少單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入肺泡的新鮮氣體量減少肺 通氣不足缺氧和CO2潴留 v肺內(nèi)氣體交換通過(guò)彌散 過(guò)程實(shí)現(xiàn) v氣體彌散量的決定因素 n彌散面積 n肺泡膜的厚度和通透性 n氣體和血液接觸的時(shí)間 n氣體分壓差 v肺氣腫肺泡破壞 彌散面積 v廣泛肺組織破壞纖維化 v間質(zhì)肺水腫 肺泡膜厚度 v肺泡滲出物增多 肺泡膜通透性 氣體彌散能力 低氧血癥 常無(wú)CO2潴留 1）部分肺泡通氣不足功能性動(dòng)-靜脈分流 2）部分肺泡血流不足無(wú)效腔樣通氣 0.8 Q VA (c) 無(wú)效腔樣通氣 = 0.8

5、Q VA (a) 正常 v通氣/血流比例失調(diào)僅導(dǎo) 致低氧血癥，而PaCO2 升高常不明顯 n由氧解離曲線和CO2解離 曲線的特性決定 n動(dòng)、靜脈血液之間氧分壓 差（59mmHg）比CO2 分壓差（5.9mmHg）大 10倍 動(dòng)能性分流 解剖分流 支氣管 擴(kuò)張癥 肺實(shí)變 肺不張 支氣管 血管擴(kuò)張 動(dòng)-靜脈 短路開(kāi)放 解剖分流 增加 無(wú)通氣 有血流 v在通氣功能障礙時(shí)，氧耗增加可加重低氧血癥 v增加耗氧的病理因素 n寒戰(zhàn)：耗氧量達(dá)500mlmin n發(fā)熱 n嚴(yán)重呼吸困難，用于呼吸的氧耗量達(dá)到正常的十幾倍 n抽搐 （1）對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響 （2）對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響 （3）對(duì)呼吸中樞的影響 （4）對(duì)消

6、化系統(tǒng)和腎功能的影響 （5）對(duì)酸堿平衡和電解質(zhì)的影響 PaO2 （mmHg）臨床表現(xiàn) 60 注意力不集中、視力和智力輕度減退 4050 頭痛、煩躁不安、定向力和記憶力障礙 、精神錯(cuò)亂、嗜睡、譫妄 30神志喪失甚至昏迷 20 數(shù)分鐘即可出現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞不可逆轉(zhuǎn)性損 傷 缺氧程度對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響 1）對(duì)大腦皮層的影響 n輕度潴留間接興奮皮質(zhì) n失眠、精神興奮、煩躁不安、言語(yǔ)不清、精神錯(cuò)亂 n嚴(yán)重潴留腦脊液H+濃度增加抑制皮質(zhì) n肺性腦病/CO2麻醉：嗜睡、昏迷、抽搐和呼吸抑制 2）對(duì)腦血管的影響 n腦血管擴(kuò)張、通透性增加 腦間質(zhì)水腫、顱內(nèi)壓增高 CO2潴留程度對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響 缺氧 CO2潴留

7、 （輕中度） 心率加快 心肌收縮 力增強(qiáng) 缺氧 CO2潴留 （嚴(yán)重） 反射性 心輸出 量 交感神 經(jīng)興奮 皮膚內(nèi)臟 血管收縮 冠狀血 管擴(kuò)張 酸性代 謝產(chǎn)物 心臟受抑 血管擴(kuò)張 血壓下降 心律失常 急性嚴(yán) 重缺氧 長(zhǎng)期慢 性缺氧 心室顫動(dòng) 心臟驟停 心肌纖維 化、硬化 死亡 肺動(dòng)脈高 壓肺心病 v特點(diǎn)：雙向性 v缺氧對(duì)呼吸中樞的影響 nPaO260mmHg反射性興奮呼吸中樞 nPaO230mmHg直接抑制呼吸中樞 v CO2對(duì)呼吸中樞的影響 n興奮作用 nPaCO280mmHg呼吸中樞抑制和麻痹 1）對(duì)消化系統(tǒng)的影響 n胃壁血管收縮，胃黏膜屏障作用降低 n胃酸分泌增多潰瘍等 n損害肝細(xì)胞丙氨酸

8、氨基轉(zhuǎn)移酶上升 2）對(duì)腎功能的影響 n腎血管痙攣腎功能不全 1）嚴(yán)重缺氧 n代謝性酸中毒 n高鉀血癥 2）慢性CO2潴留 n呼吸性酸中毒 n低氯血癥 1. 1. 按血?dú)夥?（1 1）型呼衰，缺氧:PaO:PaO2 260mmHg60mmHg （2 2）型呼衰，缺O(jiān)O2 2伴COCO2 2潴留： （PaOPaO2 260mmHg50mmHg 50mmHg ）， 單純通氣不足，缺O(jiān)O2 2和COCO2 2潴留是平行的， 若伴有換氣功能損害，則缺氧更為嚴(yán)重 2. 2. 按病程分：急性/ /慢性 3. 3. 按病理生理分：泵衰竭（神經(jīng)肌肉病變）/ /肺 衰竭（呼吸器官病變引起） v 呼吸困難：頻率、節(jié)

9、律、幅度 v 發(fā)紺：缺氧 v 精神-神經(jīng)癥狀 v 循環(huán)系統(tǒng)癥狀 v 消化和泌尿系統(tǒng) n應(yīng)激性潰瘍、上消化道出血、肝腎功能損害 （1）急性呼衰 n精神紊亂、躁狂、昏迷、抽搐 （2）慢性呼衰 n早期 興奮 n煩躁不安、晝夜顛倒、甚至譫妄 n 后期，CO2潴留加重抑制 n表情淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、嗜睡、 甚至昏迷 v心動(dòng)過(guò)速 v嚴(yán)重缺氧和酸中毒: 周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心肌 損害、心律失常甚至心臟驟停 vCO2潴留的癥狀：體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多 汗、血壓升高 v并發(fā)肺心病時(shí)的癥狀：體循環(huán)淤血等右心衰竭表現(xiàn) v腦血管擴(kuò)張癥狀：搏動(dòng)性頭痛 v血?dú)夥治?nPaO250mmHg， pH 正常或

10、降低 v影像學(xué)檢查分析呼衰的原因 nX線胸片、胸部CT和放射性核素肺通氣/灌注掃描 v其他檢查 n肺功能檢查、纖維支氣管鏡檢查 v有導(dǎo)致呼吸衰竭的病因或誘因 v低氧血癥或伴高碳酸血癥的臨床表現(xiàn) v動(dòng)脈血?dú)夥治?n條件：在海平面大氣壓下，靜息狀態(tài)呼吸空氣時(shí) n診斷標(biāo)準(zhǔn)： PaO250mmHg v排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排除量降低等 v保持呼吸道通暢 v氧療 v增加通氣量，減少CO2潴留 v控制感染，積極治療原發(fā)病 v糾正酸堿平衡紊亂 v病因治療 v重要臟器功能的監(jiān)測(cè)與支持 v清除呼吸道分泌物及異物 v昏迷病人用仰頭提頦法打開(kāi)氣道 v緩解支氣管痙攣：支氣管舒張藥 v建立人工氣道 v急性呼吸衰竭的

11、氧療原則 n在保證PaO2迅速提高到60 mmHg或SpO2達(dá) 90以上的前提下，盡量降低吸氧濃度 vI 型呼吸衰竭 n高濃度吸氧，F(xiàn)iO2 35 vII 型呼吸衰竭 n低濃度持續(xù)吸氧, FiO2 35 （Acute Respiratory Distress Syndrome） v由心源性以外的各種肺內(nèi)、外致病因素導(dǎo) 致的急性、進(jìn)行性呼吸衰竭 v臨床特點(diǎn)：呼吸窘迫、難治性低氧血癥 v病理特征：肺微血管高通透性、高蛋白質(zhì) 滲出性肺水腫、透明膜形成 v病理生理改變：肺容積減少、肺順應(yīng)性降 低、嚴(yán)重通氣/血流比例失調(diào) 1. 病因及危險(xiǎn)因素 （1）肺內(nèi)因素即對(duì)肺直接損傷的因素 化學(xué)性因素：如吸入胃內(nèi)容

12、物、毒氣等 物理性因素：如肺挫傷、淹溺 生物性因素：如重癥肺炎 （2）肺外因素 休克、敗血癥、嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷、大量輸 血、急性重癥胰腺炎、藥物或麻醉品中毒等 2、發(fā)病機(jī)制 3. 對(duì)機(jī)體的影響 n肺間質(zhì)和肺泡水腫：肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺 泡上皮細(xì)胞損傷，肺泡膜通透性增加 n肺泡表面物質(zhì)減少：小氣管陷閉和肺泡萎陷 n彌散和通氣功能障礙、通氣/血流比例失調(diào)和肺 順應(yīng)性下降 n病變不均 n重力依賴區(qū)：嚴(yán)重肺水腫和肺不張 n非重力依賴區(qū)：肺泡通氣功能基本正常 常在受到發(fā)病因素攻擊后1248小時(shí)內(nèi)發(fā)生 1、原發(fā)病表現(xiàn)：敗血癥、誤吸、創(chuàng)傷 2、進(jìn)行性呼吸窘迫、氣促、發(fā)紺，伴煩躁、 焦慮、出汗 3、體征 n

13、早期：無(wú)或少量細(xì)濕啰音 n后期：水泡音及管狀呼吸音 n后期：PaCO2升高和pH降低 v血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) ：肺毛細(xì)血管楔壓 （PCWP） 12mmHg v 有ALI和（或）ARDS的高危因素 v 急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫 v 低氧血癥，氧合指數(shù)300時(shí)為ALI， 200時(shí)為ARDS v 胸部X線檢查顯示兩肺浸潤(rùn)陰影 v PCWP18mmHg或臨床上能排除心源 性肺水腫 v 治療原發(fā)病 v 氧療 v 機(jī)械通氣 v 液體管理 v 營(yíng)養(yǎng)支持與監(jiān)護(hù) v 其他治療 v 治療原發(fā)病 v 氧療 v 機(jī)械通氣 v 液體管理 v 營(yíng)養(yǎng)支持與監(jiān)護(hù) v 其他治療 v病死率：30%70% v多數(shù)（49%）死于

14、多器官功能障礙綜合征 v存活者大多在1年內(nèi)肺功能恢復(fù)到接近正常 （1）體位、休息與活動(dòng) （2）給氧 （3）促進(jìn)有效通氣 （4）用藥護(hù)理 （5）心理支持 （6）病情監(jiān)測(cè) （7）配合搶救 1）給氧方法 2）效果觀察 n有效指標(biāo)：呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢 3）注意事項(xiàng) n保持吸入氧氣的濕化 n妥善固定給氧氣的導(dǎo)管、面罩、氣管導(dǎo)管等 n保持給氧管道和面罩的清潔與通暢 n囑病人及家屬不擅自停止吸氧或變動(dòng)氧流量 （1）體位、休息與活動(dòng) （2）給氧 （3）促進(jìn)有效通氣 （4）用藥護(hù)理 （5）心理支持 （6）病情監(jiān)測(cè) （7）配合搶救 v了解和關(guān)心病人的心理狀況 v對(duì)建立人工氣道和使用機(jī)械通氣的病人應(yīng)經(jīng)

15、常巡視 v鼓勵(lì)病人說(shuō)出或?qū)懗鲆鸹蚣觿〗箲]的因素 v指導(dǎo)病人應(yīng)用放松、分散注意力和引導(dǎo)性想象技術(shù) （1）體位、休息與活動(dòng) （2）給氧 （3）促進(jìn)有效通氣 （4）用藥護(hù)理 （5）心理支持 （6）病情監(jiān)測(cè) （7）配合搶救 v 呼吸狀況：呼吸頻率、節(jié)律和深度，使用輔助呼 吸肌呼吸的情況，呼吸困難的程度 v 缺氧及 CO2潴留情況：發(fā)紺、球結(jié)膜水腫、肺部 異常呼吸音及啰音 v 循環(huán)狀況：心率、心律、血壓、血流動(dòng)力學(xué) v 意識(shí)狀況及神經(jīng)精神癥狀：肺性腦病的表現(xiàn)，昏 迷者應(yīng)評(píng)估瞳孔、肌張力、腱反射及病理反射 v 液體平衡狀態(tài)：每小時(shí)尿量和液體出入量 v 實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果：動(dòng)脈血?dú)夥治?、生化檢查結(jié)果等 （1）保持呼吸道通暢，促進(jìn)痰液引流 n指導(dǎo)并協(xié)助有效的咳嗽、咳痰 n協(xié)助翻身、扣背