病案管理制度全套[]

1、最新 精品 Word 歡迎下載 可修改病案管理目 錄一、管理組織二、醫(yī)院各部門對病案和病案管理的職責三、病案保管制度四、病案歸檔、借閱和復印管理制度五、病案管理獎懲制度六、病案質控標準七、病案管理工作流程圖八、相關法律法規(guī)和規(guī)定1、醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定2、病歷書寫基本規(guī)范3、出院病歷內容排序九、相關表格1、移交病歷登記表2、病案借閱登記表（附：示蹤卡）3、病案復印登記表深紅醫(yī)務字202205 號關于成立病案管理委員會的通知各科室：為了加強病案質量管理，保證醫(yī)療安全及醫(yī)療質量，成立深圳紅十醫(yī)院病案管理委員會。（一）成員如下：主 任：副主任：委 員：（二）職責 （1）對病案管理存在的問題，提出解決

2、方案的建議。（2）定期抽取病案室對各病案管理情況的報告。（3）監(jiān)督病案管理制度及醫(yī)院解決的實施情況。（4）審核申請新病案內容、項目、格式的報告。（5）組織與病歷書寫有關的教育培訓。（6）定期向醫(yī)院領導匯報病案委員會的工作。 （三)會議制度時間：每季度第一個月的星期四下午5：00召開參加人員：全體委員及有關人員參加主持：主任委員召集：醫(yī)務科內容：研究討論病案質量、病案管理等方面存在的問題、提出解決辦法或改進操作的措施。附：1、各科室（部門）病案管理相關責任2、病歷保管制度3、病歷查閱及復制制度二九年一月一日 各科室（部門）病案管理相關責任病案管理工作不是一個科室或一個部門的工作，必須全院各部門各

3、科室共同努力，履行職責，齊抓共管。病案管理應實行分級責任管理，即分院級、病案管理委員會和科室三級；由科室、病案室（醫(yī)務科兼）具體實施。（1）掛號、住院、收費處和病案室責任準確使用病案號。認真填寫和仔細檢查病案首頁及病案各項內容是否準確。嚴格住院病人病案的傳遞。按病案整理要求收集和整理資料。按病案歸檔存貯、供應借閱制度和管理方法進行系統(tǒng)的管理。對收集整理好的病案進行疾病編碼、分類。開展隨訪工作。（2）門診、急診、留觀和住院科室責任1）住院醫(yī)師的責任：仔細詢問病史，注意收集與診療有關的各種記錄。認真書寫（記錄）病案。愛護保管好病案。2）護士的責任：按操作常規(guī)填寫護理記錄。保管好科室內病案和其它影像

4、等資料。負責轉交出院病案。3）科主任（主治醫(yī)師以上）責任：按統(tǒng)一標準，檢查病案質量和病案管理工作。督促指導下級醫(yī)師寫好病案。組織出院（或死亡）病案的討論，講評病案質量并審簽病案。實行病案質量目標管理。與病案室聯系配合工作，提出改進病案質量的建議。（3）醫(yī)技科室責任 認真填寫檢查報告，堅持查對，及時回報，盡量縮短病人預約時間，防止延誤病情。（4）病案管理委員會責任培養(yǎng)全院醫(yī)務人員的病案質量和管理意識，督促并檢查指導全院各科室的病案質量和病案管理質量。制定病案書寫規(guī)則、管理制度、病案質量和管理標準等。解決全院有關病案管理工作中的問題，組織病案展覽、病案工作年會等。（5）醫(yī)院領導責任 重視病案室的建

5、設，特別是技術力量、設施裝備、人員編設等。加強對病案和病案管理工作的領導，充分發(fā)揮病案管理委員會和病案管理人員的作用。教育全體醫(yī)務人員寫好病案，管理病案，珍惜病案價值，發(fā)揮病案作用，以推動醫(yī)療、保健、教學、科研和管理工作的發(fā)展。病歷保管制度1、門、急診病歷由患者自行保管。住院病歷自患者最后一次出院時間計算，保管年限不得少于30年。病案原件的銷毀應經院長和或病案委員會批準決定。2、住院病歷在住院期間由病區(qū)護理部保管；除醫(yī)務人員外,無關人員禁止翻閱病歷，但患者可就有關問題向主管醫(yī)師、護士咨詢。3、病人各種檢查、化驗結論應在出報告后24小時內歸入病歷。4、住院病歷應在病人出院當天整理完畢，科級質控應

6、在三天內完成，并送達病案管理部門，兩者須有移交記錄。5、院級質控應在一周內完成，并整理歸檔。6、住院病歷因醫(yī)療活動等離開病區(qū)時，應由本院工作人員攜帶和保管。7、任何機構、個人要求復印、復制、查閱病歷必須由醫(yī)務科批準，管理人員按規(guī)定完成復印等。8、本院工作人員查閱病案，不得將病案帶出病案室。9、存放病案庫房保持適當的溫度、濕度，要有防火、防曬、防腐、防害和防污染等安全措施。病歷查閱及復制制度1、住院病歷查閱及復制由申請人提出，醫(yī)務科受理。2、申請人應符合醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定中第十二、十三條的規(guī)定。3、病歷的復印、復制應在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后進行。4、復印、復制病歷時，由本院工作人員將病歷

7、送達指定地點，申請人在場的情況下完成。5、復印、復制內容：入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、各類報告單、各類同意書、手術及麻醉單記錄、護理記錄、出院記錄，除此之外其它項目不予復制。6、申請人進行相關登記確認后，復制件加蓋醫(yī)院公章交申請人。7、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，在規(guī)定完成病歷的時限后雙方在場共同封存病歷。8、病案管理部門應設立病歷交接記錄本、病歷復制記錄本。9、復印復制病歷按規(guī)定收取工本費。病案管理獎懲制度一、差錯：玩忽職守泄漏病案資料內容。無借條或批準手續(xù)，擅自出借病案。處理病案資料內容張冠李戴。病案責任性丟失，粘污，挖補，涂抹，水浸，雨淋等。二、缺點：寫錯或計算機錄錯病案號。掛號明顯掛錯科別。病案

8、資料項目未按規(guī)定填寫或錄入計算機。漢語拼音拼錯、寫錯。建重號病案。歸檔病案排錯、插措。報告單歸檔（粘貼）錯。報告單處理未按規(guī)定。病案整理不合格。“借閱病案”未按時催還或注銷。不按制度管理規(guī)定蓋章、建病案、借病案。發(fā)現或同意他人自找病案，從庫房隨意取走病案等。（15）醫(yī)療文書書寫未按規(guī)定時間完成。（16）出院病歷未按規(guī)定時間移交病案管理部門。（17）借出病歷未按時歸還。三、出現上述差錯之一者，根據情節(jié)輕重，一例罰款100-500元；出現上述缺點之一者，根據情節(jié)輕重，予以警告仍未整改，則一例罰款10-50元，責任落實到具體個人。四、病案質量評估成績優(yōu)秀者，參照年底評估獎勵方案。病案質控標準1、住院

9、病歷評分標準（附表）2、護理質量評分標準（附表）3、門診病歷評分標準（附表）病案工作流程圖病人出院，按要求完成病歷書寫出院三天內，完成科級病歷質控移交病歷至醫(yī)務科， 一周內完成院級病歷質控復印病歷病案信息錄入電腦歸檔、儲存借閱病歷移交病歷登記手續(xù)由本院醫(yī)務人員陪同進行復印（禁止復印規(guī)定中不能復印的資料）借閱期限：一般病歷為2周，借出病歷不得隨意轉借復印人符合條件，出示相關證件儲存復印內容做好登記，核實無誤后加蓋公章，收取工本費（A4紙 0.5元/張）醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定第一條 為了加強醫(yī)療機構病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據醫(yī)療機構管理條例和醫(yī)療事故處理條例等法規(guī)，制定本規(guī)定。第二

10、條 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第三條 醫(yī)療機構應當建立病歷管理制度，設置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負責本機構病歷和病案的保存與管理工作。第四條 在醫(yī)療機構建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由醫(yī)療機構負責保管；沒有在醫(yī)療機構建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負責保管。住院病歷由醫(yī)療機構負責保管。第五條 醫(yī)療機構應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。第六條 除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的

11、病歷。因科研、教學需要查閱病歷的，需經患者就診的醫(yī)療機構有關部門同意后查閱。閱后應當立即歸還。不得泄露患者隱私。第七條 醫(yī)療機構應當建立門（急）診病歷和住院病歷編號制度。門（急）診病歷和住院病歷應當標注頁碼。第八條 在醫(yī)療機構建有門（急）診病歷檔案患者的門（急）診病歷，應當由醫(yī)療機構指定專人送達患者就診科室；患者同時在多科室就診的，應當由醫(yī)療機構指定專人送達后續(xù)就診科室。在患者每次診療活動結束后24小時內，其門（急）診病歷應當收回。第九條 醫(yī)療機構應當將門（急）診患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等在檢查結果出具后24小時內歸入門（急）診病歷檔案。第十條 在患者住院期間，其住院病歷由所

12、在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管。病區(qū)應當在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結果后24小時內歸入住院病歷。住院病歷在患者出院后由設置的專門部門或者專（兼）職人員負責集中、統(tǒng)一保存與管理。第十一條 住院病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應當由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管。第十二條 醫(yī)療機構應當受理下列人員和機構復印或者復制病歷資料的申請：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近親屬或其代理人；（三）保險機構。第十三條 醫(yī)療機構應當由負責醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員負責受理復印或者復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人按照下列要求提供有關證明材料：

13、（一）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料；（三）申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；（四）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料；（五）申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件

14、，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。第十四條 公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，醫(yī)療機構應當在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協助。第十五條 醫(yī)療機構可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。 第十六條 醫(yī)療機構受理復印或者復制病歷資料申請后，應當在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供

15、。 第十七條 醫(yī)療機構受理復印或者復制病歷資料申請后，由負責醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員通知負責保管門（急）診病歷檔案的部門（人員）或者病區(qū)，將需要復印或者復制的病歷資料在規(guī)定時間內送至指定地點，并在申請人在場的情況下復印或者復制。 復印或者復制的病歷資料經申請人核對無誤后，醫(yī)療機構應當加蓋證明印記。 第十八條 醫(yī)療機構復印或者復制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費。 第十九條 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療機構負責醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員應當在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷由醫(yī)療機構負

16、責醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員保管。封存的病歷可以是復印件。 第二十條 門（急）診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年。 第二十一條 病案的查閱、復印或者復制參照本規(guī)定執(zhí)行。第二十二條 本規(guī)定由衛(wèi)生部負責解釋。第二十三條 本規(guī)定自2002年9月1日起施行。病歷書寫基本規(guī)范第一章基本要求第一條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條病歷書寫應當客觀、真實、

17、準確、及時、完整。第四條住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門(急)診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。第五條病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。第七條，病歷當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員應當由接收進修的醫(yī)療機構根據其勝任本專業(yè)工作的實際

18、情況認定后書寫病歷。第八條上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。第九條因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6個時內據實補記，并加以注明。第十條對按照有關規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等)，應當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字

19、。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。第二章門(急)診病歷書寫要求及內容第十一條門(急)診病歷內容包括門診病歷首頁(門診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等。第十二條門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初

20、診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。第十四條門(急)診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。第十五條搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。第三章住院病歷書寫要求及內容第十六條住院病歷內容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同

21、意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。第十七條住院志是指患者入院后，由經治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者人院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。第十八條入院記錄的要求及內容。(一)患者一般情況內

22、容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、人院日期、記錄日期、病史陳述者。(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。(三)現病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經過及結果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。(四)既住史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等。(五)個人史，

23、婚育史、女性患者的月經史，家族史。(六)體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，妓膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統(tǒng)等。(七)?？魄闆r應當根據?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。(八)輔助檢查指人院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。(九)初步診斷是指經治醫(yī)師根據患者人院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。第十九條再次或多次入院記錄是指患者

24、因同一種疾病再次或多次住人同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同人院記錄，其特點有：主訴是記錄患者本次人院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內人出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。第二十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內人院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、人院時間、死亡時間、主訴、入院情況、人院診斷、診療經過(搶救經過)

25、、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。第二十二條病程記錄是指繼住院志之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。第二十三條病程記錄的要求及內容。(一)首次病程記錄是指患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者人院。8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、診斷依據及鑒別診斷、診療計劃等。(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續(xù)性記錄。由醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人

26、員書寫。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內容。對病?；颊邞敻鶕∏樽兓S時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。(三)上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者人院48小時內完成。內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括

27、查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等。(五)交(接)班記錄是指患者經治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成。交(接)班記錄

28、的內容包括人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、人院情況、人院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。(六)轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉入記錄由轉人科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。(七)階段小結是指患者住院時

29、間較長，由經治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。(九)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書定的記錄。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理

30、由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診意見記錄應當有會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。(十)術前小結是指在患者手術前，由經治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。(十一)術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論記錄。內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術職務、討論日期、記錄者的簽名等。(十二)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的

31、記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。(十三)手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發(fā)現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄當另頁書寫，內容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。(十四)手術護理記錄是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術結束后即時

32、完成。手術護理記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、術中護理情況、所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。(十五)術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。第二十四條手術同意書是指手術前，經治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署同意手術的醫(yī)學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發(fā)癥、手術風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。第二十五條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治

33、療前，經治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。第二十六條出院記錄是指經治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括人院日期、出院日期、人院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。第二十七條死亡記錄指經治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括人院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過(重點記錄病情演變、搶救經過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。第二十八條死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等。第二十九條醫(yī)囑是指