惡性腫瘤與靜脈血栓栓塞癥課件

1、1 1 惡性腫瘤與靜脈血栓栓塞癥惡性腫瘤與靜脈血栓栓塞癥 首 都 醫(yī) 科 大 學(xué) 附 屬 北 京 朝 陽 醫(yī) 院首 都 醫(yī) 科 大 學(xué) 附 屬 北 京 朝 陽 醫(yī) 院 北京呼吸疾病研究所北京呼吸疾病研究所 王王 辰辰 20102010年年1212月月2424日日 本文檔由醫(yī)學(xué)百事通高端醫(yī)生網(wǎng)專家制作本文檔由醫(yī)學(xué)百事通高端醫(yī)生網(wǎng)專家制作 免費(fèi)咨詢醫(yī)生網(wǎng)址： 2 2 VTE: DVT+PTE n肺血栓栓塞癥（肺栓塞）是臨床多發(fā)病肺血栓栓塞癥（肺栓塞）是臨床多發(fā)病 n深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成(DVT)中中1/21/3發(fā)生肺栓塞發(fā)生肺栓塞 n病情嚴(yán)重，若不及時(shí)診治，病死率可達(dá)病情嚴(yán)重，若不及時(shí)診治

2、，病死率可達(dá)2530% 肺栓塞致嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙肺栓塞致嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙DVT脫落是肺栓塞主要原因脫落是肺栓塞主要原因 3 3 VTE的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素 p 遺傳性危險(xiǎn)因素遺傳性危險(xiǎn)因素 p 繼發(fā)性危險(xiǎn)因素繼發(fā)性危險(xiǎn)因素 n 手術(shù)手術(shù) n 創(chuàng)傷創(chuàng)傷 n 惡性腫瘤惡性腫瘤 n 腦卒中腦卒中 n 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 n 長期臥床長期臥床 n 妊娠妊娠/ /產(chǎn)褥期產(chǎn)褥期 n 高齡高齡 n 肥胖肥胖 n 靜脈曲張靜脈曲張 n 中心靜脈置管中心靜脈置管 n 口服避孕藥口服避孕藥 n 既往既往VTEVTE史長途旅行史長途旅行 4 4 腫瘤患者發(fā)生腫瘤患者發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素 p 腫瘤

3、患者腫瘤患者VTEVTE危險(xiǎn)因素分析危險(xiǎn)因素分析 n患者的基礎(chǔ)情況：患者的基礎(chǔ)情況： 高齡、肥胖、基礎(chǔ)疾病、是否臥床、既往高齡、肥胖、基礎(chǔ)疾病、是否臥床、既往VTEVTE病史病史 n惡性腫瘤的因素：惡性腫瘤的因素： 腫瘤類型腫瘤類型 腫瘤分期腫瘤分期 腫瘤部位腫瘤部位 n治療相關(guān)的危險(xiǎn)因素治療相關(guān)的危險(xiǎn)因素 手術(shù)手術(shù) 化療或激素治療化療或激素治療 中心靜脈置管中心靜脈置管 Mandala M, et al. Crit Rev Oncol Hematol.2006;59:194204. 5 5 腫瘤患者腫瘤患者VTE發(fā)生情況發(fā)生情況 p 一般人群一般人群DVTDVT與與PTEPTE發(fā)生率：發(fā)生率

4、：0.1%0.1%和和0.05%0.05% p 腫瘤患者腫瘤患者VTEVTE患病率平均增加患病率平均增加4-74-7倍倍 n腫瘤部位腫瘤部位 胰腺、胃、腦、腎、子宮、肺、卵巢胰腺、胃、腦、腎、子宮、肺、卵巢 有研究報(bào)道了不同腫瘤有研究報(bào)道了不同腫瘤VTEVTE患病率，胰腺癌患病率，胰腺癌12.1% 12.1% ；顱內(nèi)腫瘤：；顱內(nèi)腫瘤： 9.5%9.5%；子宮癌：；子宮癌：9%9%； 腎癌：腎癌： 7.6% 7.6% ；胃癌：；胃癌：7.4%7.4% n腫瘤類型：腫瘤類型：肺癌中：腺癌可能高于鱗癌肺癌中：腺癌可能高于鱗癌 n腫瘤分期腫瘤分期：晚期腫瘤：晚期腫瘤VTEVTE患病率增加患病率增加 P

5、randoni P, et al. Lancet Oncol 2005; 6: 40110 6 6 腫瘤患者腫瘤患者VTE發(fā)生情況發(fā)生情況 p 腫瘤治療相關(guān)的腫瘤治療相關(guān)的VTEVTE高危因素高危因素 n 化療：研究表明，接收化療的腫瘤患者與不化療相比，化療：研究表明，接收化療的腫瘤患者與不化療相比，VTEVTE風(fēng)險(xiǎn)明風(fēng)險(xiǎn)明 顯增加，顯增加，OROR（比值比）：（比值比）：2.0-6.22.0-6.2 n 手術(shù)：常見的手術(shù)：常見的VTEVTE高危因素高危因素 n 中心靜脈置管中心靜脈置管 研究報(bào)道：有癥狀的研究報(bào)道：有癥狀的中心靜脈中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)導(dǎo)管相關(guān)血栓血栓發(fā)生率發(fā)生率：0.0.3-3-

6、2 27%7% Imberti D, et al. Thrombosis Research.2009, (124) e32e40 7 7 腫瘤合并腫瘤合并VTEVTE對(duì)患者生存期的影響對(duì)患者生存期的影響 20151050 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Survival (% of patients) 腫瘤合并腫瘤合并 VTEVTE 單純腫瘤單純腫瘤 years Levitan, et al. Medicine (Baltimore) 1999;78:28591. 8 8 VTE的診斷的診斷 p 臨床實(shí)用的診斷策略：疑診、確診、求因臨床實(shí)用的診斷策略：疑診、確

7、診、求因 p 疑診疑診 n 危險(xiǎn)因素的分析危險(xiǎn)因素的分析 n 癥狀：癥狀： PTEPTE的癥狀：可以無明顯癥狀，最常見的癥狀：呼吸困難（的癥狀：可以無明顯癥狀，最常見的癥狀：呼吸困難（88.6%88.6%），）， 咳嗽、胸痛、咯血、暈厥咳嗽、胸痛、咯血、暈厥 DVTDVT的癥狀：可以無癥狀，下肢腫痛的癥狀：可以無癥狀，下肢腫痛 n 體征：體征： PTEPTE的體征：可以無任何陽性體征，可表現(xiàn)為：心動(dòng)過速、呼吸頻率的體征：可以無任何陽性體征，可表現(xiàn)為：心動(dòng)過速、呼吸頻率 增加、發(fā)紺、增加、發(fā)紺、P2P2增強(qiáng)等增強(qiáng)等 DVTDVT的體征：的體征： 可以無任何體征，雙側(cè)肢體不對(duì)稱腫脹有一定提示價(jià)可以

8、無任何體征，雙側(cè)肢體不對(duì)稱腫脹有一定提示價(jià) 值值 9 9 VTE的診斷的診斷 p 疑診疑診 p 血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治觯篜aOPaO2 2降低，降低，PaCOPaCO2 2降低降低 p D-D-二聚體：敏感性高，特異性差，二聚體：敏感性高，特異性差，500500 g/L (ELISAg/L (ELISA方法方法) )對(duì)急性對(duì)急性 PTEPTE具有排除價(jià)值具有排除價(jià)值 p 心電圖：也缺乏特異性，有一定提示價(jià)值，須動(dòng)態(tài)觀察心電圖：也缺乏特異性，有一定提示價(jià)值，須動(dòng)態(tài)觀察 最常見表現(xiàn)包括：竇性心動(dòng)過速，最常見表現(xiàn)包括：竇性心動(dòng)過速，ST-TST-T改變（尤其是改變（尤其是V V1 1-V-V3 3導(dǎo)聯(lián)常

9、見）導(dǎo)聯(lián)常見） 其他表現(xiàn)：順鐘向轉(zhuǎn)位、電軸右偏、右束支傳導(dǎo)阻滯等其他表現(xiàn)：順鐘向轉(zhuǎn)位、電軸右偏、右束支傳導(dǎo)阻滯等 1010 VTE的診斷的診斷 急性急性PTEPTE患者患者 1111 VTE的診斷的診斷 p 胸片：胸片： l 多數(shù)多數(shù)PTEPTE患者存在患者存在 異常表現(xiàn)異常表現(xiàn) l 無特異性無特異性 l 需要仔細(xì)閱片需要仔細(xì)閱片 如：區(qū)域性肺血如：區(qū)域性肺血 管紋理稀疏；胸管紋理稀疏；胸 腔積液等腔積液等 1212 VTEVTE的診斷的診斷 同一患者的同一患者的CTPACTPA表現(xiàn)表現(xiàn) 1313 VTE的診斷的診斷 p 確診確診輔助檢查操作的規(guī)范化輔助檢查操作的規(guī)范化 p 超聲檢查：超聲檢查

10、： n 血管加壓超聲：血管加壓超聲： n 心臟超聲檢查：右心形態(tài)、功能，肺動(dòng)脈心臟超聲檢查：右心形態(tài)、功能，肺動(dòng)脈 p CTPACTPA（或聯(lián)合（或聯(lián)合CTVCTV） p V/QV/Q掃描掃描 p 血管造影（肺動(dòng)脈造影、肢體靜脈造影）血管造影（肺動(dòng)脈造影、肢體靜脈造影） 1414 腫瘤相關(guān)腫瘤相關(guān)VTE的診斷問題的診斷問題 p 與其他與其他VTEVTE的診斷方案相同。的診斷方案相同。 p 需要注意：需要注意： p 腫瘤患者腫瘤患者VTEVTE危險(xiǎn)因素增加，提高意識(shí)危險(xiǎn)因素增加，提高意識(shí) p 腫瘤與血栓的關(guān)系：腫瘤與血栓的關(guān)系： 腫瘤可以導(dǎo)致血栓形成腫瘤可以導(dǎo)致血栓形成 血栓形成可能是腫瘤的前驅(qū)

11、信號(hào)血栓形成可能是腫瘤的前驅(qū)信號(hào) 特發(fā)性特發(fā)性VTEVTE患者，一年內(nèi)惡性腫瘤的發(fā)現(xiàn)率增加患者，一年內(nèi)惡性腫瘤的發(fā)現(xiàn)率增加2-32-3倍，以胰腺癌、大腸倍，以胰腺癌、大腸 癌、前列腺癌和肺癌多見癌、前列腺癌和肺癌多見 Mandala M, et al. Eur J Cancer.2009, (4 5): 6 5 7 3 1515 VTE的治療的治療 p 抗凝治療抗凝治療 p 溶栓治療溶栓治療 p 手術(shù)治療手術(shù)治療 p 介入治療介入治療 u 對(duì)對(duì)VTEVTE（尤其是（尤其是PTEPTE）患者，診斷后，應(yīng)盡快進(jìn)行病情評(píng)估，以決定處）患者，診斷后，應(yīng)盡快進(jìn)行病情評(píng)估，以決定處 理方案：理方案： l

12、大面積肺栓塞大面積肺栓塞 l 次大面積肺栓塞次大面積肺栓塞 l 非大面積肺栓塞非大面積肺栓塞 l 高危組高危組 l 中危組中危組 l 低危險(xiǎn)組低危險(xiǎn)組 溶栓治療溶栓治療 溶栓或抗凝溶栓或抗凝 抗凝治療抗凝治療 1616 VTE的治療的治療 p 抗凝治療抗凝治療 n VTEVTE最基本的治療方法最基本的治療方法 n 藥物：普通肝素、低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉、華法林藥物：普通肝素、低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉、華法林 n 方案的選擇：方案的選擇： 對(duì)于確診的對(duì)于確診的VTEVTE患者，初始治療可應(yīng)用皮下注射患者，初始治療可應(yīng)用皮下注射LMWHLMWH、靜脈輸入、靜脈輸入U(xiǎn)FHUFH、皮下注、皮下注 射射U

13、FHUFH、或者皮下注射磺達(dá)肝癸鈉，至少、或者皮下注射磺達(dá)肝癸鈉，至少5 5天；天； 對(duì)于確診的對(duì)于確診的VTEVTE患者，推薦在應(yīng)用肝素或低分子肝素的患者，推薦在應(yīng)用肝素或低分子肝素的24h24h內(nèi)應(yīng)用華法林，監(jiān)測(cè)內(nèi)應(yīng)用華法林，監(jiān)測(cè) INRINR，當(dāng)連續(xù)兩天，當(dāng)連續(xù)兩天INRINR達(dá)達(dá)2.0-3.02.0-3.0時(shí)，可停用肝素類抗凝藥；時(shí)，可停用肝素類抗凝藥； 對(duì)于臨床高度疑似對(duì)于臨床高度疑似VTEVTE的患者，只要無抗凝禁忌證，在等待檢查結(jié)果的同時(shí)，即的患者，只要無抗凝禁忌證，在等待檢查結(jié)果的同時(shí)，即 應(yīng)進(jìn)行抗凝治療應(yīng)進(jìn)行抗凝治療 n 治療療程：根據(jù)患者再發(fā)血栓與出血危險(xiǎn)的評(píng)估，個(gè)體化，治

14、療療程：根據(jù)患者再發(fā)血栓與出血危險(xiǎn)的評(píng)估，個(gè)體化，3 3個(gè)月個(gè)月- -終生終生 1717 VTE的治療的治療 p溶栓治療溶栓治療 n 適應(yīng)證：急性大面積肺栓塞，某些急性次大面積肺栓塞患者適應(yīng)證：急性大面積肺栓塞，某些急性次大面積肺栓塞患者 n 國內(nèi)常用藥物：尿激酶、國內(nèi)常用藥物：尿激酶、rt-PArt-PA n 溶栓治療的用藥方案：溶栓治療的用藥方案： lACCPACCP和和ESCESC推薦的溶栓治療方案：推薦的溶栓治療方案： 尿激酶尿激酶300300萬萬U/2hU/2h rt-PA100mg/2hrt-PA100mg/2h u關(guān)于溶栓治療時(shí)間：研究表明，關(guān)于溶栓治療時(shí)間：研究表明，2h2h較

15、較12h12h或或24h24h方案，血栓溶解更迅方案，血栓溶解更迅 速，出血發(fā)生率更低速，出血發(fā)生率更低 u關(guān)于藥物劑量：源于對(duì)急性冠脈綜合征的溶栓治療方案，缺少研究關(guān)于藥物劑量：源于對(duì)急性冠脈綜合征的溶栓治療方案，缺少研究 1818 nACCP和和ESC指南推薦指南推薦 rt-PA 溶栓方案劑量為溶栓方案劑量為100mg n基于臨床，提出基于臨床，提出50mg溶栓方案假說溶栓方案假說 n進(jìn)行全國臨床多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以驗(yàn)證進(jìn)行全國臨床多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以驗(yàn)證 p有效性：有效性：50mg方案與傳統(tǒng)方案與傳統(tǒng)100mg方案相同方案相同 p安全性：安全性：50mg方案出血副作用小方案出血副作用

16、小 明確明確50mg溶栓方案為臨床適用方案溶栓方案為臨床適用方案 國內(nèi)研究：提出國內(nèi)研究：提出50 mg rt-PA溶栓新方案溶栓新方案 Pulmonary artery obstruction score change on 14-day BMI(kg/m2) 1919 CHEST reviewers major comments: n“This is an excellently reported and executed test of a clinically useful and important hypothesis.” “ 這項(xiàng)研究出色地報(bào)道與驗(yàn)證了臨床上這項(xiàng)研究出色地報(bào)道與驗(yàn)

17、證了臨床上 一個(gè)實(shí)用與重要的假說一個(gè)實(shí)用與重要的假說。” n“This information would be genera- lizable outside China to the world and could change practice.” “ 該研究結(jié)論不僅對(duì)中國，而且對(duì)世界該研究結(jié)論不僅對(duì)中國，而且對(duì)世界 具有普遍適用性具有普遍適用性, ,并會(huì)就此改變臨床治并會(huì)就此改變臨床治 療實(shí)踐。療實(shí)踐?！?該研究對(duì)于肺栓塞治療具有重要的實(shí)際意義該研究對(duì)于肺栓塞治療具有重要的實(shí)際意義 2020 VTE的治療的治療 p 國內(nèi)關(guān)于尿激酶溶栓治療方案的研究國內(nèi)關(guān)于尿激酶溶栓治療方案的研究 n

18、研究方案：研究方案： UK12hUK12h組：組：4400U/kg4400U/kg尿激酶靜脈注射尿激酶靜脈注射1010分鐘，分鐘， 繼以繼以2200U/(kgh)2200U/(kgh)持續(xù)靜點(diǎn)持續(xù)靜點(diǎn)1212小時(shí)；小時(shí)； UK2hUK2h組：組：20000U/kg20000U/kg尿激酶持續(xù)靜點(diǎn)尿激酶持續(xù)靜點(diǎn)2 2小時(shí)。小時(shí)。 u結(jié)果：結(jié)果：UK12hUK12h與與UK2hUK2h方案療效相仿方案療效相仿 二者均可作為國人標(biāo)準(zhǔn)治療方案二者均可作為國人標(biāo)準(zhǔn)治療方案 2121 腫瘤相關(guān)腫瘤相關(guān)VTE的治療的治療 p 腫瘤合并腫瘤合并VTEVTE患者的特點(diǎn)患者的特點(diǎn) l 腫瘤患者腫瘤患者VTEVTE

19、復(fù)發(fā)的幾率較非腫瘤患者明顯增加復(fù)發(fā)的幾率較非腫瘤患者明顯增加 l 某些腫瘤患者，出血的風(fēng)險(xiǎn)增加某些腫瘤患者，出血的風(fēng)險(xiǎn)增加 抗栓治療方案的適當(dāng)調(diào)整抗栓治療方案的適當(dāng)調(diào)整 n 抗凝治療：抗凝治療： 初始抗凝治療方案：與非腫瘤患者相同初始抗凝治療方案：與非腫瘤患者相同 長期抗凝治療療程：對(duì)合并惡性腫瘤的長期抗凝治療療程：對(duì)合并惡性腫瘤的VTEVTE患者，由于患者，由于VTEVTE復(fù)發(fā)的幾率明復(fù)發(fā)的幾率明 顯增加，推薦長期應(yīng)用抗凝治療（除非腫瘤已被切除），推薦在最初顯增加，推薦長期應(yīng)用抗凝治療（除非腫瘤已被切除），推薦在最初3636 月應(yīng)用月應(yīng)用LMWHLMWH治療治療 n 溶栓治療：溶栓治療：腫瘤

20、并非溶栓治療的禁忌證腫瘤并非溶栓治療的禁忌證 Mandala M, et al. Crit Rev Oncol Hematol.2006;59:194204. 2222 腫瘤相關(guān)腫瘤相關(guān)VTE的治療的治療 p顱內(nèi)腫瘤合并顱內(nèi)腫瘤合并VTEVTE的治療問題的治療問題 n 幾項(xiàng)小樣本研究顯示：幾項(xiàng)小樣本研究顯示： 顱內(nèi)原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤合并顱內(nèi)原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤合并VTEVTE患者，經(jīng)抗凝治療，患者，經(jīng)抗凝治療，VTEVTE復(fù)發(fā)率復(fù)發(fā)率0-12%0-12%， 顱內(nèi)出血發(fā)生率顱內(nèi)出血發(fā)生率0-7%0-7% n 仔細(xì)權(quán)衡抗栓治療與出血的利弊仔細(xì)權(quán)衡抗栓治療與出血的利弊 Schmidt F, et al.

21、J Neurol. 2002;249:140912. Mandala M, et al. Crit Rev Oncol Hematol.2006;59:194204. 2323 腫瘤相關(guān)腫瘤相關(guān)VTE的治療的治療 p 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血栓的治療中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血栓的治療 n 抗凝治療：同其他抗凝治療：同其他VTEVTE n 溶栓治療：如血栓導(dǎo)致中心靜脈導(dǎo)管堵塞，可中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)滴溶栓治療：如血栓導(dǎo)致中心靜脈導(dǎo)管堵塞，可中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)滴 注溶栓藥物注溶栓藥物 有隨機(jī)對(duì)照研究顯示：應(yīng)用有隨機(jī)對(duì)照研究顯示：應(yīng)用rt-PA2-4mgrt-PA2-4mg者，者，89%89%（25/2825/28）的患者

22、中）的患者中 心靜脈導(dǎo)管再通，應(yīng)用尿激酶心靜脈導(dǎo)管再通，應(yīng)用尿激酶1 1萬萬U U者，者，59%59%（13/2213/22）的患者再通）的患者再通 n 拔出導(dǎo)管：拔出導(dǎo)管： 合并血栓后，是否需要立即拔出中心靜脈導(dǎo)管，存在爭(zhēng)議；合并血栓后，是否需要立即拔出中心靜脈導(dǎo)管，存在爭(zhēng)議； 立即拔出導(dǎo)管，是否引起血栓脫落？立即拔出導(dǎo)管，是否引起血栓脫落？ 合并導(dǎo)管相關(guān)感染者，須立即拔出中心靜脈導(dǎo)管合并導(dǎo)管相關(guān)感染者，須立即拔出中心靜脈導(dǎo)管 Mandala M, et al. Crit Rev Oncol Hematol.2006;59:194204. 2424 VTE的預(yù)防的預(yù)防 p VTEVTE的預(yù)防

23、的預(yù)防 n VTE是醫(yī)院內(nèi)最常見的、具有潛在危險(xiǎn)性的、可預(yù)防的疾病是醫(yī)院內(nèi)最常見的、具有潛在危險(xiǎn)性的、可預(yù)防的疾病 n 研究證實(shí)：對(duì)研究證實(shí)：對(duì)VTE高?；颊卟扇∫患?jí)預(yù)防措施可減少高危患者采取一級(jí)預(yù)防措施可減少DVT、PE以及致死以及致死 性性PE的發(fā)生率，且并未增加出血風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率，且并未增加出血風(fēng)險(xiǎn) p 哪些人群需要預(yù)防哪些人群需要預(yù)防VTEVTE？ p 常見的需要采取血栓預(yù)防措施的血栓高危人群：各種手術(shù)、外傷、骨折常見的需要采取血栓預(yù)防措施的血栓高危人群：各種手術(shù)、外傷、骨折 患者、癌癥、多種內(nèi)科疾病住院患者、重癥監(jiān)護(hù)治療患者等患者、癌癥、多種內(nèi)科疾病住院患者、重癥監(jiān)護(hù)治療患者等 p 預(yù)防性治療的方法預(yù)防性治療的方法 p 抗凝藥物抗凝藥物 p 機(jī)械性預(yù)防措施機(jī)械性預(yù)防措施 2525 腫瘤相關(guān)腫瘤相關(guān)VTE的預(yù)