急性間質(zhì)性肺病-王京嵐課件

1、急性間質(zhì)性肺病-王京嵐1 急急 性性 間間 質(zhì)質(zhì) 性性 肺肺 炎炎 w北京協(xié)和醫(yī)院 w呼吸科 王京嵐 急性間質(zhì)性肺病-王京嵐2 一、一、 簡(jiǎn)介簡(jiǎn)介 w肺間質(zhì)主要包括結(jié)締組織、血管和淋巴管肺間質(zhì)主要包括結(jié)締組織、血管和淋巴管; w解剖學(xué)分布：解剖學(xué)分布： w（1脈管周?chē)拈g質(zhì)間隙脈管周?chē)拈g質(zhì)間隙 w（2肺實(shí)質(zhì)周?chē)拈g質(zhì)間隙又稱(chēng)間質(zhì)肺實(shí)質(zhì)周?chē)拈g質(zhì)間隙又稱(chēng)間質(zhì) 腔腔 急性間質(zhì)性肺病-王京嵐3 間質(zhì)的組成成分 w正常：少量的間質(zhì)巨噬細(xì)胞、纖維母細(xì) 胞、肌纖維母細(xì)胞，以及肺基質(zhì)、膠原、 大分子物質(zhì)、非膠原蛋白等; w病變：炎癥細(xì)胞的激活和參與、組織結(jié) 構(gòu)的破壞、纖維母細(xì)胞的增殖、膠原纖 維的沉積和修

2、復(fù)等。 急性間質(zhì)性肺病-王京嵐4 名稱(chēng)演變 wHamman-Rich綜合征：1944年， 急性彌 漫性間質(zhì)纖維化（acute diffuse interstitial fibrosis) 臨床角度：急性呼吸窘迫綜合征 (ARDS) wKatzenstein報(bào)道8例：1986年，均有急性 呼吸衰竭，并在癥狀出現(xiàn)的12周內(nèi)使 用機(jī)械通氣；7例在半年內(nèi)死亡，1例康 復(fù)。 w急性間質(zhì)性肺炎(Acute Interstitial Pneumonia, AIP) 急性間質(zhì)性肺病-王京嵐5 w組織學(xué)：彌漫性肺泡損傷（DAD) 肺泡間隔增厚水腫，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，活 躍的纖維母細(xì)胞增生但不伴成熟的膠原 沉積，廣泛

3、的肺泡損傷和透明膜形成。 急性間質(zhì)性肺病-王京嵐6 二、病因和發(fā)病機(jī)制 w1、病毒：腺 病 毒 和EB 病 毒 w 病 毒 感 染 的 人 體 細(xì) 胞 所 表 達(dá) 的 病 毒 蛋 白 可 以 促 進(jìn) 慢 性 炎 癥 和 修 復(fù) 過(guò) 程； w 激 活 肺 泡 上 皮 細(xì) 胞 I 型 膠 原 基 因； w病 毒 基 因 可 以 與DNA 結(jié) 合 或 接 觸， 以 調(diào) 節(jié)RNA 蛋 白 轉(zhuǎn) 錄 和 修 改 細(xì) 胞 的 生 物 特 性。 急性間質(zhì)性肺病-王京嵐7 w2、免疫因素： 部 分 患 者 肺 周 邊 淋 巴 細(xì) 胞、 淋 巴 濾 泡 及 漿 細(xì) 胞 中 有 自 身 抗 體， 肺 泡 壁 上 有

4、 免 疫 復(fù) 合 物 沉 積。 血 沉、 部 分 病 人 丙 種 球 蛋 白 、 抗 核 抗 體 滴 度 上 升， 類(lèi) 風(fēng) 濕 因 子、 冷 免 疫 球 蛋 白、 狼 瘡 細(xì) 胞 陽(yáng) 性， 補(bǔ) 體 水 平 降 低 ； w3、遺 傳 因 素 急性間質(zhì)性肺病-王京嵐8 AIP與IIP的區(qū)分： AIP:大范圍的肺實(shí)質(zhì)性變化急性呼 吸功能衰竭的表現(xiàn); IIP:急性損傷反復(fù)發(fā)生的多灶性損 傷; 急性間質(zhì)性肺病-王京嵐9 三、病三、病 理理 表表 現(xiàn)現(xiàn) w肺大體標(biāo)本：暗紅色，重量增加，外觀 飽滿(mǎn)，質(zhì)實(shí)變硬，觸壓不萎陷。 w肺切面為暗紅色斑點(diǎn)與灰白色相間，并 有交錯(cuò)分布的灰白纖維組織條索和小灶 性疤痕組織。

5、 急性間質(zhì)性肺病-王京嵐10 w光鏡檢查： w早期病變(一周內(nèi))：肺泡間隔因血管擴(kuò)張、 基質(zhì)水腫和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)而彌漫增厚； w淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主，亦有漿細(xì)胞、單核、 中性和嗜酸粒細(xì)胞及少許纖維母細(xì)胞； w肺泡上皮增生和化生形成柱狀，肺泡間 隔加寬； w肺泡腔內(nèi)正?；蛴猩僭S蛋白性物質(zhì)及細(xì) 胞滲出。 w肺泡間隔相對(duì)較薄、肺泡結(jié)構(gòu)尚正常， 對(duì)治療反應(yīng)良好。 急性間質(zhì)性肺病-王京嵐11 w透明膜的形成：血管內(nèi)皮及肺泡上皮細(xì) 胞受損、壞死和脫落；肺泡腔內(nèi)形成均 勻粉染的嗜酸性物質(zhì)。 急性間質(zhì)性肺病-王京嵐12 w晚期（約2周時(shí)）： w肺泡間隔出現(xiàn)廣泛增生的纖維母細(xì)胞和 肌纖維母細(xì)胞，而膠原沉積卻較少。 w

6、毛細(xì)血管被纖維組織替代而數(shù)量減少； 肺小動(dòng)脈內(nèi)膜增生、管壁增厚；有時(shí)在 中小肺動(dòng)脈內(nèi)可見(jiàn)機(jī)化的栓子。 急性間質(zhì)性肺病-王京嵐13 w肺泡因纖維化和閉鎖而減少，殘存的 肺泡形狀不規(guī)則、大小不一； wI 型肺泡上皮細(xì)胞的壞死，II型上皮細(xì) 胞增生、呈柱狀或鞋釘樣排列，襯于 肺泡表面； w呼吸性細(xì)支氣管上皮鱗狀化生。數(shù)周 后，蜂窩肺出現(xiàn)。 急性間質(zhì)性肺病-王京嵐14 電鏡檢查 wI型肺泡上皮細(xì)胞喪失，局部乃至大面積 基底膜 剝脫； wII型肺泡上皮細(xì)胞及毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的 胞漿水腫和壞死脫落； w細(xì)胞碎片與纖維蛋白、紅細(xì)胞及表面活 性類(lèi)物質(zhì)的混合物沿肺泡表面分布； w散在的炎性細(xì)胞，尤其是淋巴、巨噬

7、和 漿細(xì)胞存在于肺泡腔中； 急性間質(zhì)性肺病-王京嵐15 w間質(zhì)增厚： w間質(zhì)中水腫的基質(zhì)及不同數(shù)量的膠原和 彈性纖維周?chē)植贾罅坷w維母細(xì)胞、 少量炎癥細(xì)胞及散在的原始實(shí)質(zhì)細(xì)胞； w由于肺泡上皮細(xì)胞基底層的剝脫，使得 大部分肺泡均有不同程度的塌陷。 急性間質(zhì)性肺病-王京嵐16 w塌陷的肺泡部分中，有許多鄰近的上皮細(xì) 胞基底層相互重疊和對(duì)折。這種由二層基 底層組成的結(jié)構(gòu)以匍行的方式插入肺泡壁， 在間隔內(nèi)部形成深的裂隙。當(dāng)II型肺泡上 皮細(xì)胞沿剝脫的基底層增重新上皮化時(shí)， 細(xì)胞并不深入裂隙之間，而是沿裂隙的兩 個(gè)外側(cè)面覆蓋。 急性間質(zhì)性肺病-王京嵐17 w肺泡全部塌陷時(shí)，相互分離的肺泡間隔 發(fā)生對(duì)

8、折。II型肺泡上皮細(xì)胞重新生長(zhǎng)時(shí)， 并不是全部直接生長(zhǎng)在脫落的基底層表 面，有部分的上皮細(xì)胞與基底層之間存 在有一層殘留的炎癥初期時(shí)的肺泡腔內(nèi) 滲出物。 急性間質(zhì)性肺病-王京嵐18 四、臨四、臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 及及 診診 斷斷 w AIP起病突然、進(jìn)展迅速、迅速出 現(xiàn)呼吸功能衰竭、多需要機(jī)械通氣維 持、平均存活時(shí)間很短，大部分在1 2月內(nèi)死亡。 急性間質(zhì)性肺病-王京嵐19 w性別：無(wú)差異； w年齡：783歲，平均49歲； w既往史：大多數(shù)既往體健、發(fā)病突然； w癥狀：絕大部分患者在起病初期有類(lèi)似 上呼吸道病毒感染的前驅(qū)癥狀可持續(xù)1 天至幾周；半數(shù)以上的病人突然發(fā)熱， 干咳，繼發(fā)感染時(shí)可有膿

9、痰；有胸悶、 乏力、伴進(jìn)行性加重的呼吸困難，可有 紫紺、喘鳴、胸部緊迫或束帶感。 急性間質(zhì)性肺病-王京嵐20 w體征：紫紺，杵狀指（ 趾），雙肺底可 聞及散在的細(xì)捻發(fā)音。 w部分患者可發(fā)生自發(fā)性氣胸。 w治療：抗生素治療無(wú)效，多于兩周至半 年內(nèi)死于急性呼吸衰竭和右心功能衰竭。 急性間質(zhì)性肺病-王京嵐21 w實(shí)驗(yàn)室檢查： w外周血WBC可增高，少數(shù)有嗜酸細(xì)胞輕 度增高，RBC和Hb因缺氧而繼發(fā)增高； w血沉多加快，可達(dá)60mm/1h； w血清蛋白電泳示2或球蛋白增高； wIgG和IgM常增高，IgA較少增高； w血?dú)夥治鰹楹粑ソ逫型，偶見(jiàn)II型。 急性間質(zhì)性肺病-王京嵐22 五、放五、放 射射

10、 影影 像像 學(xué)學(xué) 診診 斷斷 w早期部分患者的胸部平片可以正常，多 數(shù)為雙肺中下野散在或廣泛的點(diǎn)片狀、 斑片狀陰影； w雙肺出現(xiàn)不對(duì)稱(chēng)的彌漫性網(wǎng)狀、條索狀 及斑點(diǎn)狀浸潤(rùn)性陰影，并逐漸擴(kuò)展至中 上肺野，尤以外帶明顯；肺門(mén)淋巴結(jié)不 大； w偶見(jiàn)氣胸、胸腔積液及胸膜增厚。 急性間質(zhì)性肺病-王京嵐23 w胸部CT： w多為雙肺紋理增厚、結(jié)構(gòu)紊亂、小片狀 陰影并可見(jiàn)支氣管擴(kuò)張征； w雙側(cè)邊緣模糊的毛玻璃樣改變，或?yàn)殡p 側(cè)廣泛分布的線(xiàn)狀、網(wǎng)狀、小結(jié)節(jié)狀甚 或?qū)嵶冴幱埃?w偶見(jiàn)細(xì)小蜂窩樣影像。 急性間質(zhì)性肺病-王京嵐24 wHRCT： w1、在滲出期（透明膜期）：部分殘存的 正常肺組織影像接近陰影區(qū)(指毛

11、玻璃樣 變和/或?qū)嵶儏^(qū))或存在于陰影區(qū)之中； w2、增殖期（肺泡內(nèi)的水腫期）：毛玻璃 樣變和實(shí)變區(qū)內(nèi)支氣管擴(kuò)張影像的出現(xiàn) 幾率近乎相同。 w3、在纖維化期（滲出或出血）：近乎全 部肺陰影區(qū)均伴有支氣管擴(kuò)張影像的出 現(xiàn)； 急性間質(zhì)性肺病-王京嵐25 wAIP 和IIP急性加重期的CT比較： wAIP：無(wú)胸膜下玻璃樣變的影像學(xué)表現(xiàn)， 只有在7天后才會(huì)逐漸出現(xiàn)支氣管的牽拉 性擴(kuò)張和蜂窩肺； wIIP的急性加重期：雙側(cè)的彌散或多發(fā)灶 性玻璃樣變和胸膜下的蜂窩樣變同時(shí)存 在。 急性間質(zhì)性肺病-王京嵐26 急急 性性 間間 質(zhì)質(zhì) 性性 肺肺 炎炎 w北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院 w呼吸科呼吸科 急性間質(zhì)性肺病

12、-王京嵐27 w男，男，21歲，歲，C713894。咳嗽、氣短伴間斷咳嗽、氣短伴間斷 發(fā)熱發(fā)熱3月余，加重月余，加重1月。伴氣短、胸悶、月。伴氣短、胸悶、 乏力，無(wú)咳痰、咯血、盜汗、發(fā)熱、胸乏力，無(wú)咳痰、咯血、盜汗、發(fā)熱、胸 痛等其他不適感覺(jué)，未診治，病情進(jìn)行痛等其他不適感覺(jué)，未診治，病情進(jìn)行 性加重，動(dòng)脈血?dú)猓盒约又?，?dòng)脈血?dú)猓篜O2 58.1 mmHg 、 PCO2 32.6mmHg; 查體：雙肺呼吸音低，查體：雙肺呼吸音低， 未及爆裂音，肝脾稍大，余未見(jiàn)異常。未及爆裂音，肝脾稍大，余未見(jiàn)異常。 ANA(-)、ENA(-)、ANCA（-），肺功能：，肺功能： 限制及彌散性功能障礙；甲基強(qiáng)的

13、松龍限制及彌散性功能障礙；甲基強(qiáng)的松龍 應(yīng)用應(yīng)用21天改為強(qiáng)地松龍?zhí)旄臑閺?qiáng)地松龍50mg,qd， 急性間質(zhì)性肺病-王京嵐28 AIP: 胸片胸片 急性間質(zhì)性肺病-王京嵐29 AIP 胸片胸片 2 急性間質(zhì)性肺病-王京嵐30 AIP 胸片胸片 3 急性間質(zhì)性肺病-王京嵐31 AIP CT 1 急性間質(zhì)性肺病-王京嵐32 AIP CT 2 急性間質(zhì)性肺病-王京嵐33 病理結(jié)果病理結(jié)果 w2001 年8 月25日 行胸腔鏡下肺活檢， w病理報(bào)告： w肺泡腔蛋白性滲出，紅細(xì)胞、中性白 細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞，肺泡 型上皮增生，肺間隔增厚，輕度纖維 組織增生及慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)， w考慮急性間質(zhì)性肺炎。

14、急性間質(zhì)性肺病-王京嵐34 急性間質(zhì)性肺病-王京嵐35 急性間質(zhì)性肺病-王京嵐36 六、病六、病 理理 診診 斷斷 w（一）：慢性間質(zhì)性肺炎 w包括UIP、DIP和NSIP。它們的共同特點(diǎn) 是起病隱匿、病程長(zhǎng)，平均存活時(shí)間為4 5年。病人多表現(xiàn)為進(jìn)行性的胸悶、氣 短。 胸部CT可見(jiàn)蜂窩影或網(wǎng)狀影，胸膜 下弓形線(xiàn)狀影及支氣管擴(kuò)張； w組織學(xué)特點(diǎn)：纖維化區(qū)域內(nèi)多為成熟的 膠原纖維束，而活化的纖維母細(xì)胞很少 出現(xiàn)，甚至沒(méi)有。 急性間質(zhì)性肺病-王京嵐37 wUIP： w低倍鏡下：正常肺組織、間質(zhì)纖維化、 炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和蜂窩樣改變； w整個(gè)標(biāo)本中，炎癥反應(yīng)通常只呈中等程 度，主要以小淋巴細(xì)胞為主，其次是

15、巨 噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞。 急性間質(zhì)性肺病-王京嵐38 wDIP： w低倍鏡：DIP的表現(xiàn)很是單一。 w高倍鏡：大量單個(gè)核細(xì)胞、少量分散的 多核巨細(xì)胞存在聚集于肺泡腔，宛如肺 泡上皮細(xì)胞大量脫落；肺泡壁上的肺泡 上皮細(xì)胞呈增生形態(tài)。肺泡間隔因膠原 的沉積和少量炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)而呈輕 中度增寬。 急性間質(zhì)性肺病-王京嵐39 wNSIP： w50%以間質(zhì)炎癥為主，纖維化的程度較 輕甚至缺如； w40炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)和纖維化的程度基 本相近；但標(biāo)本的總體變化相當(dāng)一致， 沒(méi)有明顯的蜂窩樣變，纖維母細(xì)胞聚集 區(qū)也很少見(jiàn)； w10以間質(zhì)膠原沉積為主，它可局限或 彌散存在；但是沉積區(qū)中很少見(jiàn)到活躍 的纖維母細(xì)胞，

16、而多為成熟的膠原束。 急性間質(zhì)性肺病-王京嵐40 w（二）：ARDS w病因：ARDS多有原發(fā)病及明確的病因， 如感染、外傷等，AIP無(wú)明確病因； w糖皮質(zhì)激素療效：AIP的預(yù)后可望改善， 而ARDS無(wú)效。 w病理：相象，不能區(qū)分。 急性間質(zhì)性肺病-王京嵐41 （三）閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性 肺炎(BOOP) w病理特點(diǎn)是阻塞性細(xì)支氣管炎，有肉芽 組織堵塞于肺泡、肺泡管和擴(kuò)大的小氣 道內(nèi)； w肺泡壁及間隔有以單核細(xì)胞為主的浸潤(rùn)； 這些改變多局限于次小葉范圍。 w影像及病理學(xué)的病變區(qū)和正常區(qū)界限分 明。 急性間質(zhì)性肺病-王京嵐42 七、治七、治 療和療和 預(yù)預(yù) 后后 wAIP是一種具有潛在逆轉(zhuǎn)可

17、能的急性肺損 傷性疾病，如在病變?cè)缙诩皶r(shí)治療可完 全康復(fù)而不遺留肺部陰影或僅有少許條 索狀陰影。 急性間質(zhì)性肺病-王京嵐43 w腎上腺皮質(zhì)激素：早期、大量和長(zhǎng)期 w用法：潑尼松4080mg/天，持續(xù)3 個(gè)月， 病情穩(wěn)定后方逐漸減量，但療程不宜短 于1年。 w沖擊療法：靜脈注射甲基潑尼松龍500 1000mg/天，持續(xù)35天； w聯(lián)合運(yùn)用免疫抑制劑： w甲 基 潑 尼 松 龍 2 5 0 m g / D + 環(huán) 磷 酰 胺 1500mg/D+長(zhǎng)春新堿2mg。 急性間質(zhì)性肺病-王京嵐44 w糖皮質(zhì)激素：抑制炎癥和纖維化； w機(jī)械通氣：呼吸功能衰竭 PEEP：防止肺泡塌陷； w人工合成的表面活性物質(zhì)：也