慢性心衰治療指南解讀課件

1、慢性心衰治療指南解讀1 慢性心衰治療指南解讀慢性心衰治療指南解讀 慢性心衰治療指南解讀2 心衰定義心衰定義 v心衰是任何原因初始心肌損傷(如心梗、心肌 病、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過重、炎癥等)引起心臟 結(jié)構(gòu)和功能低下. v主要表現(xiàn):呼吸困難、無力和體液潴留. v心衰是進(jìn)行性病變,一旦開始,即使沒有新的心 肌損害,臨 床也處于穩(wěn)定階段,但心肌重構(gòu)仍 不斷發(fā)展. 慢性心衰治療指南解讀3 心衰機(jī)制心衰機(jī)制 v基本機(jī)制是心肌重構(gòu)基本機(jī)制是心肌重構(gòu). v特征特征: v1.伴胚胎基因再表達(dá)的病理性心肌細(xì)胞肥大, 致收縮力降低,壽命縮短; v2.心肌細(xì)胞凋亡是心衰由代償向失代償?shù)霓D(zhuǎn) 折點(diǎn); v3.心肌細(xì)胞外基質(zhì)過度

2、纖維化或降解增加. v4.臨床表現(xiàn)為心肌肌重和心室容量增加及心 室形狀改變,橫徑增加呈球形. 慢性心衰治療指南解讀4 流行病學(xué)特點(diǎn)流行病學(xué)特點(diǎn) v人群中心衰患病率為1.5%-2.0%.65歲以上為 6%-10%.過去40年心衰死亡增6倍. v我國35-74歲城鄉(xiāng)居民15518隨機(jī)調(diào)查,心衰患 病率為0.9%,男心衰0.7%,女1.0%,與國外男多 女少相反,因我國風(fēng)心病發(fā)病率高有關(guān). v我國心衰保守估計(jì)400萬. v病因:冠心病占45.6%,高血壓12.9%,風(fēng)心 18.6%. v死因:泵衰59%;心律失常13%,猝死13%. 慢性心衰治療指南解讀5 心衰發(fā)生發(fā)展階段劃分心衰發(fā)生發(fā)展階段劃分

3、v1.A1.A:前心衰階段 指心衰高危人群,目前無心臟結(jié)構(gòu)或功能異常,無 衰癥狀體征. v2.B2.B:前臨床心衰階段 患者已發(fā)展成器質(zhì)性，結(jié)構(gòu)性心臟病，但無心衰 癥狀和（或）體征。 v3.C3.C:臨床心衰階段 患者已有基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰 癥狀和（或）體征。 v4.D4.D:為難治性心衰階段 患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病。經(jīng)積極內(nèi)科治療， 休息時(shí)仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)。 慢性心衰治療指南解讀6 心衰臨床評(píng)估心衰臨床評(píng)估 v病史,體征. vUCG及多普勒超聲. v核素心室造影及心肌顯像 vX胸片 v心電圖 v冠造 v心肌活檢 慢性心衰治療指南解讀7 心功能不全程度判斷心功能不全程

4、度判斷 v1.NYHA分級(jí) 級(jí)：日?；顒?dòng)無心衰癥狀； 級(jí)：日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀； 級(jí)：低于日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀； 級(jí)：休息時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀。 v2.6分鐘步行法 6分鐘步行450米為輕度. 慢性心衰治療指南解讀8 液體潴留及其嚴(yán)重度判斷液體潴留及其嚴(yán)重度判斷 v計(jì)體重； v頸靜脈充盈度； v肝頸靜脈回流征； v肝，肺充血程度； v下肢和骶部水腫 慢性心衰治療指南解讀9 其他生理功能評(píng)價(jià)其他生理功能評(píng)價(jià) v有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查 v血漿腦鈉肽（BNP）測(cè)定： 心衰致呼吸困難者:BNP400ng/L, BNP265.2mol/L(3mg/dl);高血鉀 (5.5mmol/L);低血壓(30%-50%為

5、異常反應(yīng),應(yīng)減量或停用. v4.應(yīng)用ACEI不應(yīng)同時(shí)加用鉀鹽或保鉀利尿劑. 合用醛固酮受體拮抗劑時(shí),ACEI應(yīng)減量,并立 即應(yīng)用襻利尿劑.如血鉀5.5mmol/L應(yīng)停用 ACEI. 慢性心衰治療指南解讀17 ARBARB應(yīng)用要點(diǎn)應(yīng)用要點(diǎn) v1.ARB可用于A階段,亦可替代不能耐受ACEI 的B,C,D階段.對(duì)常規(guī)治療(包括應(yīng)用ACEI)后 癥狀持續(xù)且LVEF低下者,可加用ARB. v2.各種ARB均可使用,其中坎地沙坦和纈沙坦 證據(jù)較為明確. v3.ARB注意事項(xiàng)與ACEI同,需監(jiān)測(cè)低血壓,腎 功能和血鉀. 慢性心衰治療指南解讀18 受體阻滯劑應(yīng)用要點(diǎn)受體阻滯劑應(yīng)用要點(diǎn) v1.所有慢性收縮性心

6、衰,NYHA-級(jí),病情穩(wěn) 定及階段B,無癥狀心衰或NYHA1級(jí)(LVEF40%), 均需用阻滯劑,且終生應(yīng)用,除非有禁忌或 不能耐受. v2.NYHA心衰需待病情穩(wěn)定(4天內(nèi)未靜脈用 藥,已無液體潴留并體重恒定)后,在嚴(yán)密監(jiān)護(hù) 下由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用. v3.應(yīng)在利尿劑和ACEI基礎(chǔ)上加用阻滯劑.應(yīng) 用低或中等劑量ACEI時(shí)可及早加用阻滯劑. 慢性心衰治療指南解讀19 v4.禁用于支氣管痙攣性疾病,心動(dòng)過緩(2kg立即加大利尿劑量.如病情惡化,可將 阻滯劑暫時(shí)減量或停用.但應(yīng)避免突然撤藥. 減量應(yīng)緩慢,每2-4天減1次量,2周內(nèi)減完.病 情穩(wěn)定后,必須再加量或繼續(xù)應(yīng)用阻滯劑, 否則將增加死亡率.

7、如需靜脈應(yīng)用正性肌力藥, 磷酸二酯酶抑制劑比使用受體激動(dòng)劑更為 合適. v3.心動(dòng)過緩和房室傳阻,如心率70歲或腎 功能減退者為0.125mg/d,或隔日1次. v8.治療心衰不需大劑量. 慢性心衰治療指南解讀22 v醛固酮受體 v拮抗劑應(yīng)用要點(diǎn) v1.適用于NYHA-級(jí)的中重度心衰,急性心梗后 并心衰且LVEF40%者亦可用. v2.螺內(nèi)酯起始量為10mg/d,最大劑量20mg/d,亦可隔 日給予. v3.注意高血鉀和腎功能異常.入選患者血肌酐應(yīng)在 176.8(女)-221.0(男)mol/L(2-2.5mg/dl)以下,血 鉀5.0mmol/L. v4.一旦用醛固酮受體拮抗劑,應(yīng)立即加用襻

8、利尿劑, 停用鉀鹽,ACEI減量. 慢性心衰治療指南解讀23 v鈣拮抗劑應(yīng)用要點(diǎn) v1.缺乏鈣拮抗劑治心衰有效證據(jù),故不用 v2.心衰并高血壓或心絞痛需使用鈣拮抗劑時(shí),可選用 氨氯地平或非洛地平. v3.具負(fù)性肌力作用的鈣拮抗劑(如維拉帕米,地爾硫卓) 對(duì)心梗后伴L(zhǎng)VEF下降,無癥狀心衰可能有害,不宜應(yīng) 用. 慢性心衰治療指南解讀24 v正性肌力藥物:僅用于難治性心衰,短期應(yīng)用3- 5天. v應(yīng)用方法:多巴酚丁胺100-250g/min,多巴胺 250-500g/min,米力農(nóng)負(fù)荷量為2.5-3mg,繼 以20-40g/min靜滴. 慢性心衰治療指南解讀25 v抗凝和抗血小板藥應(yīng)用要點(diǎn) v1.

9、心衰伴冠心病或心梗后,糖尿病和腦卒中而有二級(jí) 預(yù)防適應(yīng)證者應(yīng)用阿司匹林75-150mg/d v2.心衰伴房顫應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用華法林,使國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 在2-3之間. v3.抗凝治療有高風(fēng)險(xiǎn)但又需抗凝,推薦抗血小板治療. v4.竇律者不常規(guī)抗凝,有室內(nèi)血栓或UCG示左室收縮 功能明顯降低,室內(nèi)血栓不能除外,可考慮抗凝. v5.不常規(guī)推薦抗血小板和抗凝聯(lián)用,除非急性冠脈綜 合征. v6.單純擴(kuò)張型心肌病不需用阿司匹林. v7.大劑量阿司匹林和非甾體類抗炎藥可使病情不穩(wěn) 定心衰加重. 慢性心衰治療指南解讀26 難治性終未期心衰治療 v1.控制液體潴留:加大利尿劑呋塞米用量,或聯(lián) 用多巴胺多巴酚丁胺靜滴,必

10、要時(shí)超濾法或血 透. v2.對(duì)阻滯劑和ACEI耐受性差應(yīng)減量,血壓 45%),左室大小正常; v3.UCG有左室舒張功能異常證據(jù);主要表現(xiàn)為下列3種形式:(1) 早期松弛受損型:表現(xiàn)為E峰降低和A峰增高,E/A減少.(2)晚期 限制型充盈異常:表現(xiàn)為E峰升高,E峰減速時(shí)間縮短,E/A顯著 增大.(3)中期假性正?；溆?界于以上二者之間,表現(xiàn)為E/A 和減速時(shí)間正常. v4.UCG檢查無瓣膜病,除外心包疾病,肥厚型心肌病或限制型 心肌病等. 慢性心衰治療指南解讀28 舒張性心衰治療要點(diǎn) v1.積極控制血壓,即130/80 v2.控制房顫心率和心律,盡可能維持竇律. v3.應(yīng)用利尿劑,但不宜過度

11、. v4.血運(yùn)重建,尤其是缺血性損害或冠心病 v5.逆轉(zhuǎn)左室肥厚,改善左室舒張功能,可用 ACEI,ARB,阻滯劑.維拉帕米對(duì)肥厚型心肌病有益. v6.地高辛不用. v7.如同時(shí)有收縮性心衰則以治療后者為主. 慢性心衰治療指南解讀29 瓣膜性心臟病心衰治療 v一.二尖瓣狹窄: v內(nèi)科治療重點(diǎn)是針對(duì)房顫和血栓合并癥.阻滯劑主要針對(duì)快速房顫和竇 速.二窄主要治療為手術(shù). v 1.經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)(PBMV)(1)中重度二窄(瓣口面積1.5cm),無 左房血栓和/或中重度二漏,NYHA-級(jí),有癥狀(1類A級(jí))或無癥狀(1 類,C級(jí)).(2)中重度二窄,瓣膜不柔韌且有鈣化,NYHA-,不適宜手術(shù)或

12、 手術(shù)高危者(a類,C級(jí)). v 2.手術(shù)指征:(1)瓣膜顯著鈣化,纖維化或瓣下結(jié)構(gòu)融合,不宜球囊擴(kuò)張; 或因血栓,重度二漏,球囊擴(kuò)張禁忌,可手術(shù),盡量做瓣膜修補(bǔ)術(shù)(1類,B級(jí)); 伴同重度二漏,需做瓣膜置換術(shù)(1類,C級(jí));(2)重度二窄(瓣口面積 60mmHg),NYHA1-級(jí)患者,不能做球囊擴(kuò)張或手術(shù) 修補(bǔ),需做換瓣術(shù)(a類,C級(jí)). 慢性心衰治療指南解讀30 v二.二尖瓣脫垂 v 二脫不伴二漏時(shí),內(nèi)科治療主要預(yù)防心內(nèi)膜炎和防 栓塞.阻滯劑用于伴有心悸,心動(dòng)過速或伴交感興 奮增加癥狀及有胸痛,憂慮的患者. v三.二漏 v二漏手術(shù)指征(1)急性二漏應(yīng)盡早手術(shù),內(nèi)科僅為術(shù) 前準(zhǔn)備.(2)慢性

13、重度二漏伴NYHA-級(jí)癥狀,但無 重度左室功能不全(LVEF55mm(1類,B級(jí)).(3)無癥狀慢性,重度二漏伴輕中度 左室功能不全(LVEF30%-60%)和/或左室收縮末期徑 40mm(1類,B級(jí)).(4)大多數(shù)需手術(shù)者,二尖瓣修補(bǔ)優(yōu) 于換瓣(1類,C級(jí)). 慢性心衰治療指南解讀31 v三窄 v病因幾乎均為風(fēng)濕性,多伴左心瓣膜病.平均壓差 5mmHg有臨床意義. v1.內(nèi)科治療:可用利尿劑,但作用有限. v2.外科治療:經(jīng)皮球囊擴(kuò)張報(bào)道不多,且常引起嚴(yán)重三 漏.應(yīng)同時(shí)檢查瓣周與瓣下結(jié)構(gòu)以及有無反流,以判 斷能否修補(bǔ).對(duì)瓣膜活動(dòng)嚴(yán)重障礙者應(yīng)換瓣,宜用生 物瓣而不是機(jī)械瓣,因三尖瓣部位血栓發(fā)生

14、率高. 慢性心衰治療指南解讀32 v三漏 v三漏多數(shù)為功能性,繼發(fā)于右室壓力或容量負(fù)荷過重 致瓣環(huán)擴(kuò)大. v1.內(nèi)科治療:可用利尿劑.無癥狀三漏,肺動(dòng)脈壓 60mmHg,二尖瓣正常時(shí),不需手術(shù). v2.外科治療:(1)三尖瓣修補(bǔ)適用于重度三漏伴二尖瓣 病變需手術(shù)治療者(1類,B級(jí)).應(yīng)用人造瓣環(huán),而不是 縫合術(shù).(2)三尖瓣置換術(shù)適用于重度三漏伴三尖瓣結(jié) 構(gòu)異常,不能作瓣環(huán)成形術(shù)或修補(bǔ)者(a類,C級(jí)),同 樣應(yīng)選用生物瓣.(3)三尖瓣置換術(shù)或瓣膜成形術(shù)適用 于有癥狀重度原發(fā)性三漏(a類,C級(jí)). 慢性心衰治療指南解讀33 v主動(dòng)脈瓣狹窄 v無特殊內(nèi)科治療,ACEI具擴(kuò)血管作用,應(yīng)慎用瓣膜狹 窄

15、者,以免前負(fù)荷過度降低致心輸出量減少,引起低 血壓,暈厥.主窄應(yīng)避免應(yīng)用阻滯劑等負(fù)性肌力藥 物. v 重度主窄手術(shù)指征(1)所有有癥狀重度主窄(瓣口 面積1.0cm)患者(1類,B級(jí));(2)無癥狀重度主窄,以下 情況應(yīng)手術(shù):需行冠脈旁路術(shù),升主動(dòng)脈或其他瓣膜 手術(shù)者(1類,C級(jí));LVEF0.3m/s(a類,C級(jí)). v重度主窄應(yīng)選瓣膜置換術(shù).經(jīng)皮主動(dòng)脈球囊成形術(shù)尚 不成熟,僅適用不能手術(shù)者姑息治療. 慢性心衰治療指南解讀34 v主漏 v有癥狀主漏應(yīng)手術(shù). v1.血管擴(kuò)張劑應(yīng)用指征(1)有癥狀重度主漏,因其他原 因不能手術(shù)者(1類,B級(jí));(2)重度心衰和重度左室功 能不全,換瓣前短期治療改

16、善血流動(dòng)力學(xué)(a類,C級(jí)); 此時(shí)不能應(yīng)用負(fù)性肌力藥;(3)無癥狀主漏,已有左室 擴(kuò)大而收縮功能正常,可長(zhǎng)期應(yīng)用,以延長(zhǎng)代償期(b 類,B級(jí));(4)已置換瓣膜,但仍有持續(xù)左室功能異常 (b類,B級(jí)). v 血管擴(kuò)張劑包括ACEI,不推薦無癥狀且心功能正常 的輕中度主漏.對(duì)于無癥狀伴左室功能異常者應(yīng)手術(shù) 治療. 慢性心衰治療指南解讀35 v重度主漏手術(shù)指征: v(1).有癥狀(呼吸困難,NYHA-級(jí)或心絞痛)的主 漏患者(1類,B級(jí)); v(2)無癥狀重度主漏伴下列情況者應(yīng)手術(shù):靜息 LVEF50%伴重 度左室擴(kuò)大:左室舒張末期內(nèi)徑70mm或左室收縮 末期徑50mm(a類,C級(jí)).不論主漏嚴(yán)重

17、性如何, 但升主動(dòng)脈明顯擴(kuò)張:馬凡綜合征直徑45mm(1 類,C級(jí)),二葉主動(dòng)脈瓣直徑50mm(a類,C級(jí)),其 他主漏患者直徑55mm(a類,C級(jí)) 慢性心衰治療指南解讀36 心衰合并心律失常治療 v一.心衰并室性心律失常治療 v1.阻滯劑可降低心衰猝死(1類,A級(jí)),單獨(dú)或與其 他藥聯(lián)用可治持續(xù)性或非持續(xù)性室性心律失常(a 類,C級(jí)). v2.抗心律失常藥僅用于嚴(yán)重,癥狀性室速,胺碘酮首 選(b類,B級(jí)). v3.無癥狀,非持續(xù)性室性心律失常(包括頻發(fā)室早,非 持續(xù)性室速)不建議除阻滯劑外抗心律失常藥包括 胺碘酮(類,A級(jí)). v4.1類抗心律失常藥可促發(fā)致命性室性心律失常,增 加死亡率,

18、應(yīng)避免使用(類,B級(jí)). v5.胺碘酮可用于安置ICD患者,以減少器械放電(a 類,C級(jí)). 慢性心衰治療指南解讀37 v心衰合并房顫治療要點(diǎn) v1.心衰并房顫釆用復(fù)律及維持竇律價(jià)值尚未明確 (b類,C級(jí))因而目前治療目的是控制心室率及防血 栓栓塞合并癥(1類,C級(jí)). v2.阻滯劑,洋地黃或二者聯(lián)合可用于心衰并房顫控 制心室率,如阻滯劑禁忌或不耐受,可用胺碘酮(1 類,A級(jí)).應(yīng)用洋地黃控制心室率也是合理的(a類,A 級(jí)). v3.胺碘酮可用于復(fù)律后維持竇律,不使用其他抗心律 失常藥(1類,C級(jí)),如有條件也可用多非力特(a類,B 級(jí)) v4.心衰伴陣發(fā)性或持續(xù)性房顫或曾有血栓栓塞史者, 應(yīng)

19、予華法林抗凝治療 慢性心衰治療指南解讀38 合并其他疾病的心衰治療 v一.心血管疾病 v1.心衰并高血壓:應(yīng)選擇利尿劑,ACEI和阻滯劑,應(yīng)避免應(yīng)用 具心臟抑制作用的大多數(shù)鈣拮抗劑或具有鈉潴留作用的強(qiáng)效 血管擴(kuò)張劑(如阻滯劑). v2.心衰并糖尿病:盡管阻滯劑可掩蓋低血糖或促發(fā)胰島素 抵抗,仍應(yīng)用阻滯劑.噻唑烷二酮類降糖藥可增加外周水 腫,NYHA-應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下應(yīng)用,NYHA-不用這類降糖藥. v3.冠心病并心衰:心衰并心絞痛應(yīng)冠脈血運(yùn)重建(1類,A級(jí)), 并用控制心絞痛和心衰藥,如阻滯劑和硝酸酯類藥(1類,B 級(jí));應(yīng)用利尿劑控制液體潴留.大多數(shù)鈣拮抗劑應(yīng)避免使用, 合并心絞痛或高血壓可用氨氯地平或非洛地平. v4.心梗并心衰但無心絞痛,可用ACEI和阻滯劑,阿司匹林和 血運(yùn)重建是