3醫(yī)院度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作方案 (試行)

1、*人民醫(yī)院2016年度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作方案（試行）一、目的 通過(guò)三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量控制的網(wǎng)絡(luò)絡(luò)體系，對(duì)全院臨床、以及科室醫(yī)療質(zhì)量實(shí)行全面、常態(tài)化管理，通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋、督促整改等措施，實(shí)現(xiàn)全院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作的持續(xù)改進(jìn)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全。二、目標(biāo) 根據(jù)衛(wèi)生部三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）結(jié)合醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃及醫(yī)療、質(zhì)量與安全管理的實(shí)際情況，確定我院2016年度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作目標(biāo)；1、 完善三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的組織建設(shè)，明確各級(jí)職責(zé)，促進(jìn)三級(jí)質(zhì)量管理組織切實(shí)開(kāi)展質(zhì)量管理工作。2、 在醫(yī)療管理制度已基本完善的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化對(duì)制度落實(shí)的監(jiān)督管理。3、

2、 繼續(xù)加強(qiáng)規(guī)范診療和醫(yī)療技術(shù)管理。4、 加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)師的業(yè)務(wù)能力和醫(yī)學(xué)水平。5、 加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，不斷提高醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)能力和技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量。三、工作重點(diǎn)1、 制定2016年度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案和年度考核指標(biāo)，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的年度重點(diǎn)，修訂臨床與醫(yī)技科室質(zhì)量與安全管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則。2、 通過(guò)院科兩級(jí)醫(yī)療和質(zhì)量與安全管理組織，繼續(xù)全面開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和監(jiān)控，重點(diǎn)圍繞醫(yī)療核心制度落實(shí)、規(guī)范診療、病歷質(zhì)量管理等，深化質(zhì)量監(jiān)管。3、 進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療技術(shù)管理，重點(diǎn)規(guī)范介入診療技術(shù)管理。4、 繼續(xù)全面推進(jìn)與落實(shí)“患者安全目標(biāo)”，尤其是重視醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和切實(shí)有效

3、的醫(yī)患溝通，加強(qiáng)醫(yī)療安全管理。5、 繼續(xù)推進(jìn)臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制，規(guī)范診療行為。6、 加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，尤其是環(huán)節(jié)病歷的監(jiān)控。7、抓好急診急救和應(yīng)急管理、合理用藥管理、科學(xué)用血管理等。四、具體措施：1、 在去年已經(jīng)建立并良好運(yùn)行的院科兩級(jí)定期開(kāi)展質(zhì)量管理活動(dòng)的基礎(chǔ)上，繼續(xù)從細(xì)處抓好臨床醫(yī)技科室科級(jí)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組質(zhì)控工作的督導(dǎo)檢查，通過(guò)每月不定期的檢查和分析，了解各科室的管理薄弱點(diǎn)，重點(diǎn)監(jiān)控，督促改進(jìn)。2、 增加醫(yī)療質(zhì)量控制人員配置，加強(qiáng)院級(jí)醫(yī)療質(zhì)控隊(duì)伍建設(shè)和人員培訓(xùn)、在此基礎(chǔ)上，指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)療核心制度落實(shí)、規(guī)范診療的常態(tài)化管理等，同時(shí)繼續(xù)開(kāi)展定期病歷追蹤評(píng)價(jià)，并對(duì)病歷質(zhì)量問(wèn)題

4、較集中的科室和個(gè)人實(shí)行重點(diǎn)監(jiān)管，不斷深化開(kāi)展全院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和監(jiān)控。3、 根據(jù)國(guó)家制定和相應(yīng)技術(shù)管理規(guī)范，制定醫(yī)院介入診療技術(shù)管理規(guī)定，進(jìn)一步規(guī)范介入診療技術(shù)管理。4、 圍繞醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和有效醫(yī)患溝通管理，深入科室，加強(qiáng)日常監(jiān)督和督促指導(dǎo)，確保醫(yī)療安全。5、 借助臨床路徑管理信息平臺(tái)，繼續(xù)推行臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制，規(guī)范診療行為。6、 根據(jù)三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)，各學(xué)科制定人員培養(yǎng)和技術(shù)開(kāi)展計(jì)劃，通過(guò)審核后，醫(yī)務(wù)部協(xié)調(diào)相關(guān)事宜，協(xié)助科室及時(shí)落實(shí)計(jì)劃，不斷加強(qiáng)各學(xué)科建設(shè)。在此基礎(chǔ)上，完善管理制度和考核標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)人員培訓(xùn)。7、 繼續(xù)開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理；做好科學(xué)

5、用血、合理輸血管理。五、醫(yī)療質(zhì)量與安全考核指標(biāo)：1、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)（臨床、醫(yī)技部分）序號(hào)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)目標(biāo)1醫(yī)療核心制度落實(shí)率100%2院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間10分鐘3急診留觀時(shí)間48小時(shí)4門診與出院診斷符合率90% 5三基三嚴(yán)技術(shù)操作考核合格率100%6平均住院日15天8住院患者危重比20% 9擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日3天10臨床路徑管理病種死亡率同比下降或合理11非計(jì)劃重返手術(shù)室率同比下降或合理12常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生率同比下降或合理13臨床路徑管理病種單病種總費(fèi)用增幅同比下降或合理14臨床路徑管理病種治愈及好轉(zhuǎn)率同比下降或合理16大額醫(yī)療費(fèi)用患者病情分析率100%17住院超30天患者

6、病情分析率100%18入出院診斷符合率95% 19手術(shù)前后診斷符合率95% 20臨床主要診斷、病理診斷符合率60% 21ct檢查陽(yáng)性率70% 22mri檢查陽(yáng)性率70%23大型x光機(jī)檢查陽(yáng)性率70%24住院危重患者搶救成功率80%25治愈好轉(zhuǎn)率90%26麻醉死亡率0.02小時(shí)27麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視率100%29臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格vis12030血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格改良偏離指數(shù)231免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績(jī)?cè)谌珖?guó)平均水平以上32細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率80%33藥品收入占醫(yī)療總收入比例(住院)45%2、臨床科室指標(biāo)： 指標(biāo)科室 平均住院日（天）病床使用率（%）病床周轉(zhuǎn)次數(shù)（次/

7、年）成分輸血率（%）擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日藥品構(gòu)成比（%)急危重癥搶救成功率（%)手術(shù)科室手術(shù)率（%）手術(shù)科室微創(chuàng)率（%）消化內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科心血管內(nèi)科內(nèi)分泌科腎內(nèi)科呼吸內(nèi)科普通外科神經(jīng)外科泌尿外科骨科心胸外科肛腸外科婦科產(chǎn)科兒科新生兒科腫瘤科五官科中醫(yī)科3、醫(yī)技科室指標(biāo)：藥劑科1) 正確配方率100%；2) 庫(kù)房發(fā)出藥品質(zhì)量合格率100%，調(diào)配處方年出門差錯(cuò)率0.01%；飲片配方總量誤差5%。3) 藥品賬物符合率100%。4) 每月進(jìn)行一次藥物質(zhì)量檢查，有記錄。5) 處方管理符合部頒標(biāo)準(zhǔn)，處方合格率99%。放射科：1) 急診平片檢查項(xiàng)目：自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間30分鐘。2) ct/mri檢

8、查：自開(kāi)具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間48小時(shí)（急診ct檢查出具報(bào)告時(shí)間2小時(shí)；手術(shù)術(shù)前檢查按醫(yī)院“降低擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日實(shí)施方案”執(zhí)行）。3) ct、mri陽(yáng)性率70%，大型x光設(shè)備陽(yáng)性率60%。超聲科：4) 超聲檢查：門診病人檢查自開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間30分鐘；住院病人檢查當(dāng)天報(bào)告送達(dá)科室。5) 院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間10分鐘。6) 各類操作有規(guī)范的技術(shù)操作規(guī)范和按規(guī)范進(jìn)行各類操作。檢驗(yàn)科：1) 臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)評(píng)價(jià)及格（vis120）。2) 血液學(xué)室的室間質(zhì)評(píng)及格（評(píng)價(jià)成績(jī)?cè)谌珖?guó)平均水平以上）。3) 細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率80%。4) 免疫室間質(zhì)評(píng)成績(jī)?cè)谌珖?guó)平均水平以上。5) 門診血、尿、便門診常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間30分鐘（特殊情況延遲出報(bào)告除外但必須備注說(shuō)明）；生化、出凝血、免疫等檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間1個(gè)工作日（急診生化、出凝血、自檢查開(kāi)始到出具報(bào)告時(shí)間2小時(shí)，血?dú)夥治鲎詸z查開(kāi)始到出具報(bào)告時(shí)間30分鐘）；細(xì)菌學(xué)常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間4天。6) 手術(shù)術(shù)前檢查按醫(yī)院“降低擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日實(shí)施方案”執(zhí)行；7) 報(bào)告時(shí)限符合率90%。輸血科：1) 成分輸血85%，交叉配血無(wú)差錯(cuò)。2) 輸血申請(qǐng)單審核率100%；大量用血報(bào)批審核率100%；輸血適應(yīng)癥合格率90%。3) 血液出入庫(kù)記錄完整率10