惡性胸腔積液的控制英國胸科協(xié)會胸膜疾病指南解讀 pdf

1、述評惡性胸腔積液的控制:英國胸科協(xié)會胸膜疾病指南2010解讀宋寧1張衛(wèi)國21.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科河北石家莊0500002.河北醫(yī)科大學(xué)臨床薈萃編輯部河北石家莊050017關(guān)鍵詞:胸腔積液惡性治療英國指南中圖分類號:r561.3文獻標識碼:a文章編號:1004583x201107055707胸腔積液中和或壁層胸膜發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞是腫瘤播散的征象表明疾病進展和預(yù)后險惡。一旦確診為惡性胸腔積液患者的平均生存期約為312個月?；颊叩纳嫫谂c基礎(chǔ)疾病有關(guān)肺癌合并胸腔積液生存期相對較短卵巢癌合并胸腔積液生存期相對較長來源不明的惡性胸腔積液生存期居中。既往有研究認為乳腺癌合并胸腔積液生存期為56個月而

2、最近的研究提示其生存期最長達15個月1994年發(fā)表的一項研究認為乳腺癌合并胸腔積液的中位生存期為11個月。迄今肺癌仍然是男性惡性胸腔積液最常見的原因乳腺癌仍然是女性惡性胸腔積液最常見的原因。肺癌和乳腺癌占所有惡性胸腔積液原發(fā)基礎(chǔ)病因的5065。淋巴瘤、泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤和消化系統(tǒng)腫瘤占25原發(fā)病因不明的惡性胸腔積液占715。鮮有研究統(tǒng)計胸膜間皮瘤相關(guān)性惡性胸腔積液所占比例:1975年、1985年、1987年有報道分別為0.371/271、0.643/472、3.7222/592缺乏近期的研究數(shù)據(jù)。有人嘗試根據(jù)惡性胸腔積液的臨床特征預(yù)測患者的生存期但迄今尚未發(fā)現(xiàn)某些臨床特征與生存期之間存在相關(guān)性。

3、最近的一項系統(tǒng)性綜述n433評價了胸腔積液ph值在預(yù)測生存期方面的價值結(jié)論為:胸腔積液ph值減低用于預(yù)測患者生存期縮短lt3個月不可靠。對惡性胸膜間皮瘤一項研究表明ph值增加和生存期延長有關(guān)。burrows等的研究表明僅行為狀態(tài)performancestatus評分與病死率明顯相關(guān)karnofsky評分lt30平均生存期約為1.1個月karnofsky評分gt70平均生存期約為13.2個月。1臨床表現(xiàn)絕大多數(shù)惡性胸腔積液是有癥狀的。c大量胸腔積液往往因惡性腫瘤所致。c絕大多數(shù)惡性胸腔積液患者有癥狀25的患者不具有任何癥狀通過體檢偶然發(fā)現(xiàn)或x線胸片檢查時發(fā)現(xiàn)而確診。呼吸困難是最常見的癥狀與胸壁順

4、應(yīng)性下降、同側(cè)膈肌運動受抑、縱隔移位以及肺容積下降有關(guān)。胸痛相對少見通常與惡性腫瘤細胞壁層胸膜種植轉(zhuǎn)移、肋骨和其他肋間結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)移有關(guān)。全身癥狀包括體質(zhì)量減輕、乏力、食欲不振。在本指南中大量胸腔積液是指在x線胸片上表現(xiàn)為累及半個胸腔的半透明或不透明密度增高影大量胸腔積液常常無癥狀且通常為惡性胸腔積液。指南中提到的對惡性胸腔積液的研究通?；趯蝹?cè)胸腔積液的研究。2治療手段惡性胸腔積液治療手段的選擇由多個因素決定:包括癥狀、行為狀態(tài)、原發(fā)腫瘤的類型及其對全身治療的敏感性、排空胸水后肺復(fù)張的程度等。雖然小細胞肺癌、淋巴瘤、乳腺癌通常對化療敏感這些腫瘤合并惡性胸腔積液的局部治療也很重要。惡性胸腔積液的局

5、部引流及引流后的胸膜固定術(shù)通?？深A(yù)防積液復(fù)發(fā)。局部治療包括臨床觀察、治療性胸腔穿刺引流術(shù)、置入肋間引流管引流術(shù)和胸腔內(nèi)灌注硬化劑、胸腔鏡和胸膜固定術(shù)、胸腔內(nèi)置入留置導(dǎo)管。2.1臨床觀察推薦用于無癥狀且腫瘤類型已知的患者。c對有癥狀的惡性胸腔積液需呼吸內(nèi)科團隊或呼吸專業(yè)多學(xué)科團隊討論決策是否進行臨床觀察。絕大多數(shù)無癥狀的惡性胸腔積液患者隨著病情進展將出現(xiàn)癥狀并需要進一步治療。沒有證據(jù)表明反復(fù)胸腔穿刺引流會影響胸膜固定術(shù)的療效但反復(fù)胸腔穿刺可引起壁層胸膜和臟層胸膜的粘連而對557臨床薈萃?2011年4月5日第26卷第7期clinicalfocusapril52011vol26no.7胸腔鏡治療造成

6、影響。2.2胸腔穿刺術(shù)單純進行胸腔穿刺引流1個月內(nèi)積液復(fù)發(fā)率較高因此單純胸腔穿刺引流術(shù)不推薦用于預(yù)期生存期gt1個月的患者。a每次引流積液量gt1.5l應(yīng)予以密切觀察。c反復(fù)胸腔穿刺引流能夠短暫緩解癥狀使預(yù)期生存期短、行為狀態(tài)差的患者避免住院治療適用于體質(zhì)衰弱及終末期患者。由于胸腔內(nèi)置入小口徑引流管引流具有有效性、不適感小較單純胸腔穿刺引流術(shù)更具優(yōu)勢已被廣泛應(yīng)用于臨床。胸腔穿刺引流的總量應(yīng)根據(jù)患者的癥狀包括咳嗽胸部不適等決定單次引流量不宜超過1.5l。單純胸腔穿刺引流術(shù)和置入肋間引流管引流術(shù)適用于生存期較短用于緩解癥狀的姑息治療醫(yī)源性氣胸和膿胸風(fēng)險小但積液易復(fù)發(fā)。胸腔穿刺術(shù)應(yīng)在超聲引導(dǎo)下實施。

7、2.3置入肋間引流管引流術(shù)和胸腔內(nèi)灌注硬化劑如患者預(yù)期生存期較長推薦置入肋間小口徑引流管引流同時胸腔內(nèi)灌注硬化劑行胸膜固定術(shù)。肋間引流管引流同時應(yīng)給予胸腔內(nèi)灌注硬化劑以預(yù)防胸水復(fù)發(fā)除非肺組織已經(jīng)明顯萎陷。a胸膜固定術(shù)的機制在于硬化劑誘發(fā)胸膜炎癥反應(yīng)并使局部纖維素沉積激活局部凝血反應(yīng)促進臟層胸膜與壁層胸膜粘連。腫瘤廣泛胸膜播散可使胸膜纖維蛋白溶解活性增加與胸膜固定術(shù)失敗相關(guān)。置入肋間引流管引流胸腔積液易復(fù)發(fā)不推薦?；坌啬す潭ㄐg(shù)的具體實施步驟詳見表1。動物實驗證實激素和解熱鎮(zhèn)痛劑可能影響胸膜固定術(shù)的效果。在兔實驗?zāi)Ｐ徒o予激素可降低胸膜炎癥反應(yīng)但在有些病例進行胸膜固定術(shù)同時給予激素。亞組分析比較

8、給予口服激素和不給予口服激素對胸膜固定術(shù)的影響結(jié)果發(fā)現(xiàn)口服激素對胸膜固定術(shù)具有負性作用。胸膜固定術(shù)同時使用解熱鎮(zhèn)痛劑nsaids也具有爭議動物實驗證實nsaids能夠損傷胸膜固定術(shù)的療效但尚無人體研究證實。2.4肋間引流管的口徑置入肋間引流管引流術(shù)和胸膜固定術(shù)應(yīng)首選小口徑肋間引流管1014f。a既往多數(shù)胸膜固定術(shù)中使用的為大口徑肋間引流管2432f主觀認為使用大口徑引流管可防止纖維素阻塞但尚無研究證實這一猜測?？紤]到大口徑肋間引流管容易使患者產(chǎn)生疼痛和不適因此促使人們研究小口徑引流管能否替代大口徑引流管用于胸腔積液引流和胸膜固定術(shù)最近的3項隨機對照研究表明小口徑引流管能夠產(chǎn)生和大口徑引流管同樣

9、的療效而患者的不適較少。置入小口徑肋間引流管可在床旁或x線引導(dǎo)下進行。小口徑引流管被用于門診或非臥床患者的胸膜固定術(shù)表1。patz等采用透視下放置引流管10f連接到一個封閉的自引流排水袋。博來霉素是首選的硬化劑胸膜固定成功率為80。門診排水引流將在2.14長期門診留置胸腔引流管部分詳細介紹。表1如何實施滑石粉漿胸膜固定術(shù)肋間置入小口徑引流管1014f。有控制性的排出胸腔積液。在x線下確定肺組織完全復(fù)張并確定肋間插管的位置。對肺組織不完全復(fù)張的病例詳見2.5萎陷肺的處理。給予胸膜固定術(shù)前的藥物治療準備。胸腔內(nèi)注入利多卡因溶液3mg/kg最大劑量250mg繼之45g無菌滑石粉溶于50ml0.9生理

10、鹽水胸腔內(nèi)注入。夾閉引流管12小時。觀察2448小時拔除引流管。2.5胸腔積液引流、胸膜固定術(shù)和萎陷肺引流大量胸腔積液應(yīng)該有所控制以避免復(fù)張性肺水腫。c對僅有部分胸膜并置pleuralapposition的患者應(yīng)進行胸膜固定術(shù)以緩解癥狀。b對于有癥狀的胸膜并置不成功的患者萎陷肺留置胸腔引流管引流緩解癥狀優(yōu)于胸腔穿刺引流術(shù)。一旦胸腔積液引流成功和肺復(fù)張為x線所證實應(yīng)及時行胸膜固定術(shù)。b在胸膜固定術(shù)前和術(shù)后的負壓吸引以促進胸水引流通常是不必要的如必需進行負壓吸引推薦高容量低壓力系統(tǒng)。c大量胸腔積液應(yīng)梯度式增量引流首次引流不超過1.5l以后每隔2小時引流每次引流量不超過1.5l如患者出現(xiàn)胸部不適、持

11、續(xù)咳嗽或血管迷走神經(jīng)表現(xiàn)應(yīng)停止引流。復(fù)張性肺水腫較嚴重但相對少見其產(chǎn)生機制為缺氧肺的再灌注損傷、肺毛細血管通透性增高以及局部中性粒細胞趨化因子如白細胞介素8il8產(chǎn)生增多等。558臨床薈萃?2011年4月5日第26卷第7期clinicalfocusapril52011vol26no.7胸膜固定術(shù)成功的關(guān)鍵在于x線證實的臟層胸膜和壁層胸膜并置。不完全肺復(fù)張通常歸因于臟層胸膜增厚、胸腔內(nèi)形成分隔、大氣道阻塞和持續(xù)空氣泄漏。多數(shù)研究表明胸膜固定術(shù)效果不佳與不完全肺復(fù)張有關(guān)患者不能獲得完全肺復(fù)張或胸膜并置可能仍然需要再次嘗試胸膜固定術(shù)或留置胸腔引流管引流。robinson等報道10例部分肺復(fù)張患者中9

12、例對強力霉素胸膜固定術(shù)具有較好的反應(yīng)。萎陷肺患者胸膜固定術(shù)的總成功率尚未可知。完全不能形成胸膜并置將阻礙胸膜固定這種情況下可考慮留置胸腔內(nèi)引流管引流。臟層胸膜和壁層胸膜并置超過一半推薦嘗試胸膜固定術(shù)但這一建議尚缺乏相關(guān)研究支持。進行胸膜固定術(shù)前每日胸水的引流量對胸膜固定術(shù)的成敗影響不大。有研究證實短期內(nèi)24小時大量引流胸水使肺復(fù)張較每日小量引流胸水lt150ml/d后給予胸膜固定術(shù)二者有效率均為80左右而前者的肋間引流管留置時間和平均住院時間小于后者。有研究證實胸膜固定術(shù)后肋間引流管的留置時間對胸膜固定術(shù)的成敗影響不大但關(guān)于這個問題唯一一項隨機研究存在不足。在不完全肺復(fù)張和持續(xù)空氣泄漏的患者很

13、少需要負壓吸引如應(yīng)用負壓吸引推薦應(yīng)用高容積低壓力系統(tǒng)并將壓力逐漸梯度增加至-20cmh2o1cmh2o0.098kpa。2.6鎮(zhèn)痛和術(shù)前用藥胸腔內(nèi)灌注硬化劑前應(yīng)即時給予利多卡因3mg/kg最大劑量250mg胸腔內(nèi)注入麻醉。b術(shù)前用藥應(yīng)包括胸膜固定術(shù)相關(guān)的鎮(zhèn)痛和抗焦慮藥物。c胸腔內(nèi)灌注硬化劑會引發(fā)胸痛可見于7灌注滑石粉的患者60灌注強力霉素的患者胸腔內(nèi)注入局麻藥可減輕疼痛利多卡因是最常見的用于胸腔內(nèi)局麻的藥物其具有起效快的特點因此可在灌注硬化劑前即時給藥。利多卡因的推薦用量為3mg/kg最大劑量為250mg。關(guān)于胸腔內(nèi)注入利多卡因的安全性的研究有兩個。wooten等的研究表明胸腔內(nèi)注射150mg

14、利多卡因后平均峰值血藥濃度為1.3g/ml低于導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)的藥物濃度3g/ml。在一項樣本量為20例的研究中大劑量利多卡因是獲得良好麻醉效果所需要的250mg止痛效果優(yōu)于200mg且血清濃度仍在治療濃度范圍內(nèi)僅1例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)表現(xiàn)為短暫麻痹。較小的利多卡因濃度差異即造成兩組鎮(zhèn)痛效果之間的差異其中的原因尚未可知。沒有實驗研究幫助我們提出關(guān)于非胸腔鏡下胸膜固定術(shù)的術(shù)前用藥和鎮(zhèn)靜劑的使用建議。胸膜固定術(shù)可使患者產(chǎn)生不適和焦慮應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑可能有益于緩解焦慮不適并誘導(dǎo)記憶缺失。鎮(zhèn)靜的水平應(yīng)該適于解除焦慮并足夠維持患者交互作用心理學(xué)名詞。鎮(zhèn)靜在胸膜固定術(shù)之前進行同時持續(xù)監(jiān)測脈搏并預(yù)備復(fù)蘇設(shè)備

15、隨時可用于搶救關(guān)于這個問題正在進一步的研究中。2.7硬化劑和并發(fā)癥滑石粉是用于胸膜固定術(shù)的最有效的硬化劑。a均?；踘radedtalc優(yōu)于非均?；鄯蔷；垡滓鹦啬す潭ㄐg(shù)相關(guān)性低氧血癥。b滑石粉漿灌注和滑石粉粉劑噴灑具有同樣的療效。b博來霉素是另一種備選硬化劑博來霉素胸膜固定術(shù)具有一定的有效率。b胸痛和發(fā)熱是胸膜固定術(shù)的兩個最常見的不良反應(yīng)。b2.7.1硬化劑的選擇理想的硬化劑應(yīng)具備以下特點:具有較高的相對分子質(zhì)量和化學(xué)極性局部清除率低迅速的系統(tǒng)清除率陡峭的劑量反應(yīng)曲線不良反應(yīng)小機體耐受性好。硬化劑的選擇取決于藥物的有效性或成功率、安全性、給藥便捷程度、藥物的劑量效應(yīng)比以及性能價格

16、比。雖然評價了多種藥物至今尚沒有理想的硬化劑。不易對比不同硬化劑之間的療效因為缺乏隨機對照試驗此外不同研究的入選標準不同監(jiān)測反應(yīng)和研究終點不同。完全反應(yīng)通常定義為胸膜固定術(shù)后沒有胸腔積液再積聚直至死亡部分反應(yīng)定義為影像學(xué)表現(xiàn)為積液再積聚但不需要進一步處理。然而一些研究采用30天為研究截止期。最近cochrane的綜述得出結(jié)論:胸腔鏡下噴灑滑石粉胸膜固定術(shù)可能是最佳的胸膜固定方式。另一項系統(tǒng)綜述也支持這一結(jié)論。此外關(guān)于其他藥物如促纖維化細胞因子轉(zhuǎn)化生長因子用于胸膜硬化劑的研究正在進行中。2.7.2四環(huán)素截至目前四環(huán)素仍然是英國使用最為廣泛的胸膜硬化劑可遺憾的是用于腸外用途的四環(huán)素已停止生產(chǎn)使其在

17、很多國家不能獲得。2.7.3無菌滑石粉talcmg3si4o10oh2是一559臨床薈萃?2011年4月5日第26卷第7期clinicalfocusapril52011vol26no.7種三層硅酸鎂片層trilayeredmagnesiumsilicatesheet是惰性的于1935年始即用于胸膜硬化劑。應(yīng)使用不含石棉以干熱滅菌法、環(huán)氧乙烷法或伽馬輻射消毒的滑石粉?？赏ㄟ^兩種方式給藥:胸腔鏡下胸腔內(nèi)噴灑滑石粉粉劑或通過肋間引流管胸腔內(nèi)灌注滑石粉漿。有研究認為胸腔鏡下滑石粉吹入胸膜固定效果優(yōu)于滑石粉漿固定術(shù)但由于研究例數(shù)較少關(guān)于這點尚未形成定論。胸膜固定術(shù)成功率完全和部分反應(yīng):滑石粉漿固定術(shù)的成

18、功率為81100這些關(guān)于成功率的報道中絕大多數(shù)為單獨應(yīng)用滑石粉漿少數(shù)研究為對照研究。在一項隨機研究中l(wèi)ynch等對比了滑石粉漿5g、博來霉素60000u和四環(huán)素750mg作為硬化劑的胸膜固定術(shù)成功率觀察時程為1個月結(jié)論為三者之間成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。另一項隨機研究對比了滑石粉漿5g和博來霉素60000u的胸膜固定效果胸膜固定術(shù)后第2周滑石粉漿組90獲得了完全反應(yīng)博來霉素組79獲得了完全反應(yīng)二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。3項研究直接對比了滑石粉漿和滑石粉噴灑胸膜固定術(shù)的效果一項隨機研究的數(shù)據(jù)僅通過摘要獲得結(jié)果提示滑石粉噴灑較滑石粉漿具有更好的療效但支持這一結(jié)論的數(shù)據(jù)有限。另外兩項研究中stefani等

19、非隨機對比了內(nèi)科胸腔鏡下滑石粉噴灑與滑石粉漿灌注的療效提示滑石粉噴灑效果優(yōu)于滑石粉漿但兩組在行為狀態(tài)方面不具有可比性。dresler等對比了手術(shù)方式中滑石粉噴灑和滑石粉漿胸腔灌注的療效結(jié)論是二者療效相當(dāng)?shù)?4的患者由于死亡在30天的研究終點內(nèi)脫落并要求干預(yù)后影像學(xué)顯示90肺復(fù)張才能納入研究。3項研究對比了胸腔鏡下滑石粉噴灑和經(jīng)肋間引流管灌注其他藥物的療效一項與博來霉素對比兩項與四環(huán)素對比。diacon的結(jié)論:內(nèi)科胸腔鏡下噴灑滑石粉較博來霉素胸膜固定術(shù)更為有效并具有價格優(yōu)勢。kuzdzal等和fentiman等也表明噴灑滑石粉較四環(huán)素胸膜固定術(shù)更為有效。3項研究中每項研究的樣本量均少于40例?；?/p>

20、石粉漿胸膜固定術(shù)通常是安全的常見的不良反應(yīng)有胸痛和低熱嚴重的不良反應(yīng)是由急性呼吸窘迫綜合征ards或急性肺炎所致的急性呼吸衰竭。有多例報道了滑石粉相關(guān)性肺炎多集中于美國和英國這兩個國家歷史上曾應(yīng)用非均?；邸；巯嚓P(guān)性肺炎發(fā)病機制尚不清楚使用滑石粉漿或滑石粉噴灑胸膜固定均可發(fā)生?；巯嚓P(guān)性肺炎與采用的滑石粉純度有一定關(guān)系maskell等的兩項研究探討了這一問題。在第1項研究中他們隨機采用混合滑石粉和四環(huán)素對20例患者進行胸膜固定術(shù)對比對側(cè)肺在胸膜固定術(shù)48小時后二乙烯二胺五乙酸dtpa清除率。滑石粉組dtpa清除半衰期下降較四環(huán)素組更為明顯dtpa清除半衰期的下降是肺組織炎癥反應(yīng)增加的標

21、志滑石粉組患者動脈血氧飽和度下降更為嚴重。第2項研究對比了均?；哿絞t15m和非均?；?0粒徑lt15m的胸膜固定效果非均?；劢M胸膜固定術(shù)后48小時肺泡動脈氧壓差差距更為明顯。在隨后的一項隊列研究中558例患者采用均?；圻M行了胸腔鏡下滑石粉噴灑胸膜固定術(shù)沒有發(fā)生明顯的肺炎。兩項研究調(diào)查了給予滑石粉胸膜固定術(shù)后滑石粉顆粒在大鼠的全身分布。早期的研究采用未定標的滑石粉發(fā)現(xiàn)胸膜固定術(shù)48小時后滑石粉顆粒在器官內(nèi)廣泛沉積包括肺組織、心臟、腦組織、脾臟和腎臟之后的研究采用定標滑石粉發(fā)現(xiàn)給藥72小時后滑石粉在肝臟和脾臟沉積而肺組織沒有發(fā)現(xiàn)滑石粉沉積但在治療肺沒有肺胸膜粘連的證據(jù)。進一步的

22、研究發(fā)現(xiàn)給予兔實驗?zāi)Ｐ托厍粌?nèi)灌注滑石粉小顆粒滑石粉在全身各臟器分布更為廣泛這也支持有些臨床實驗得出的大顆?；郫熜?yōu)于小顆?；鄣慕Y(jié)論。2.7.4博來霉素博來霉素是應(yīng)用較為廣泛的治療惡性胸腔積液的抗腫瘤化療藥。其藥理作用機制首先類似于滑石粉和四環(huán)素:起到胸膜固定和粘連作用。胸腔內(nèi)注入博來霉素后約45的藥物會吸收進入全身系統(tǒng)但其較少引起骨髓抑制。博來霉素是有效的胸膜硬化劑單劑使用有效率在5885平均61。尚無研究證實其作用優(yōu)于滑石粉。胸腔內(nèi)注入博來霉素的常見不良反應(yīng)為發(fā)熱、胸痛和咳嗽。推薦劑量為60000u與生理鹽水混合后胸腔灌注。博來霉素已經(jīng)被用于研究x線引導(dǎo)下置入小口徑肋間引流管胸腔內(nèi)灌

23、注的有效性。在美國博來霉素價格較滑石粉昂貴但在歐洲可以買到非專利制劑。2.8灌注硬化劑后是否翻身胸腔內(nèi)灌注硬化劑后患者不必翻身。a許多研究認為胸腔內(nèi)灌注硬化劑后患者必須不斷翻身以促進硬化劑在胸腔內(nèi)均勻分布但患者頻560臨床薈萃?2011年4月5日第26卷第7期clinicalfocusapril52011vol26no.7繁翻身費事不方便不舒服。有研究采用放射性物質(zhì)標記的四環(huán)素作為硬化劑胸腔內(nèi)灌注發(fā)現(xiàn)灌注幾秒鐘后硬化劑即均勻地分布于胸腔內(nèi)是否翻身不影響其在胸腔內(nèi)的分布。繼之的一項隨機研究應(yīng)用四環(huán)素、米諾環(huán)素、多西環(huán)素作為硬化劑發(fā)現(xiàn)在翻身或不翻身的患者胸膜固定的成功率沒有明顯的差異。相似的研究采

24、用滑石粉作為硬化劑發(fā)現(xiàn)翻身和不翻身對胸膜固定術(shù)1分鐘、1小時后的滑石粉胸腔內(nèi)分布以及患者觀察期為1個月的療效無明顯影響。2.9夾閉和撤出肋間引流管胸腔內(nèi)灌注硬化劑后應(yīng)夾閉引流管1小時。c肋間引流管中沒有過多的胸腔積液gt250ml/d引流出即可在灌注硬化劑后2448小時撤除引流管。c胸腔內(nèi)灌注硬化劑后應(yīng)夾閉肋間引流管1小時以防止硬化劑從引流管中流出尚無研究證實這樣做是必需的。曾推薦當(dāng)胸水引流量lt150ml/d時撤離肋間引流管亦無太多證據(jù)支持這種做法。僅有的一項隨機研究中提到了這一點goodman和davies等的研究將患者隨機分為兩組分別在滑石粉漿胸膜固定術(shù)后24小時和72小時夾閉肋間引流管

25、而不考慮胸水的引流量發(fā)現(xiàn)兩組在胸膜固定術(shù)的有效率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由于缺乏證據(jù)支持持續(xù)引流有效率更高并且持續(xù)引流會增加患者的不適感我們推薦在灌注硬化劑后2448小時應(yīng)進行x線胸片檢查顯示胸水消散、肺完全復(fù)張并撤除肋間流管。2.10胸膜固定術(shù)失敗萎陷肺是胸膜固定術(shù)失敗的最主要的原因尚無可靠的標準來預(yù)見胸膜固定術(shù)失敗與否。最近的一項系統(tǒng)性綜述提示胸水phlt7.2不能預(yù)見胸膜固定術(shù)失敗。尚無證據(jù)提示一旦胸膜固定術(shù)失敗下一步應(yīng)該采取何種治療措施。對胸膜固定術(shù)失敗者我們建議根據(jù)是否存在萎陷肺選擇是否重復(fù)胸膜固定術(shù)或選擇留置肋間引流管引流積液。外科胸膜剝脫術(shù)是胸膜間皮瘤合并惡性胸腔積液的另一個選擇。2.11腫瘤沿肋間引流管或端口部位的種植轉(zhuǎn)移已確診或疑診胸膜間皮瘤的患者在胸腔鏡打孔部位、外科手術(shù)部位以及大口徑引流管端口部位