課件室性早搏的困惑和

1、民航醫(yī)院心內(nèi)科 樊 澤 元 1、反應過度：室性早搏，如臨大敵！ 2、粗心大意：不就是個室早嗎？ 3、疑問：為什么他有室早，跟沒事人一樣？ 而她天天心肌，驚恐萬分?。?4、良性室早、病理性室早分得清嗎？ 5、到底該怎樣治療室早？ 1、反應過度：室性早搏，如臨大敵！ 2、粗心大意：不就是個室早嗎？ 3、疑問：為什么他有室早，跟沒事人一樣？ 而她天天心悸，驚恐萬分?。?4、良性室早、病理性室早分得清嗎？ 5、到底該怎樣治療室早？ 室性早搏流行病學-其實你不孤單 采用不同的檢測方法，VPB的檢出率不同。 健康人中室早的檢出率為 常規(guī)心電圖法：5% 動態(tài)心電圖法：24h: 50% 48h: 75% 室性

2、早搏流行病學-其實你不孤單 一般人群：高達70%90% 年齡：室早的發(fā)生率和復雜性隨年齡的 增長而增長 伴有器質(zhì)性心臟病明顯增多 性別：男性室早比女性高40%，而成對室 早 將高出60% 1、反應過度：室性早搏，如臨大敵！ 2、粗心大意：不就是個室早嗎？ 3、疑問：為什么他有室早，跟沒事人一樣？ 而她天天心悸，驚恐萬分??？ 4、良性室早、病理性室早分得清嗎？ 5、到底該怎樣治療室早？ 患者心神不寧，焦慮 猝死 策略：戰(zhàn)略上藐視，戰(zhàn)術上重視 1、反應過度：室性早搏，如臨大敵！ 2、粗心大意：不就是個室早嗎？ 3、疑問：為什么他有室早，跟沒事人一樣？ 而她天天心悸，驚恐萬分！？ 4、良性室早、病理

3、性室早分得清嗎？ 5、到底該怎樣治療室早？ 1、反應過度：室性早搏，如臨大敵！ 2、粗心大意：不就是個室早嗎？ 3、疑問：為什么他有室早，跟沒事人一樣？ 而她天天心悸，驚恐萬分?。?4、生理性（良性）室早、病理性室早分得清嗎？ 5、到底該怎樣治療室早？ 大致分得清 心臟結構正常的早 搏 心臟病合并室性早 搏 良惡轉(zhuǎn)化 判斷病理性/生理性（良性）室性早搏的四個步驟 一、從臨床上判斷； 二、從常規(guī)心電圖判斷； 三、從室性早搏本身特性判斷。 四、從室性早搏起源部位判斷 兒童和老年人所出現(xiàn)的室早，病理性的機會多；青壯年發(fā)生 者生理性較多 患者自己無感覺的室早以病理性較多；自覺癥狀非常明顯的 室早則以生

4、理性較多； 體力活動時及心率增快時所出現(xiàn)的室早， 病理性的多；休息時、 飯后及情緒激動時，特別是經(jīng)運動試驗后原較頻發(fā)的室早反而減 少或消失則以生理性為多 在心絞痛發(fā)作、心功能不全及洋地黃應用過程中出現(xiàn)的室早可以在心絞痛發(fā)作、心功能不全及洋地黃應用過程中出現(xiàn)的室早可以 肯定為病理性。由于吸煙、飲興奮性飲料、失眠及體位變化等引肯定為病理性。由于吸煙、飲興奮性飲料、失眠及體位變化等引 起的室早多為功能性的。起的室早多為功能性的。 結合心臟的基本情況，有無心臟病表現(xiàn)和無冠心病危險因結合心臟的基本情況，有無心臟病表現(xiàn)和無冠心病危險因素素 從室性早搏以外的心電圖表現(xiàn)判斷,如 1.竇性搏動的QRS波形態(tài) 2

5、.心室復極有否異常 3.QT間期有否延長 4.房室傳導有否阻滯等 如竇性搏動的形態(tài)或節(jié)律異常，同時并發(fā)的 室性早搏多為病理性。 箭頭狀箭頭狀T波（冠狀波（冠狀T波）波） 尼加拉瀑布波尼加拉瀑布波 QT延長伴巨大倒置延長伴巨大倒置T波波 生理性室早表現(xiàn)為寬R波或QS型， 病理性室早可在心外膜導聯(lián)上表現(xiàn)為 qR型，不論該q波多么少，均系心肌損 傷之征。 如室早為qR型或QR型伴有ST段抬高及T 波呈“冠狀T”，則為心肌梗塞之征！ （盡管在竇性波形上尚無心肌梗塞之 征） 成成對性室早系室早最險惡型！對性室早系室早最險惡型！目前認為成對目前認為成對 性室早既是性室早既是RonpRonp又是又是RonT

6、RonT，常常引起室速、引起室速、室室 顫顫。如不及時采取。如不及時采取治療措施治療措施，預后非常嚴重，預后非常嚴重！ RonTRonT情況嚴重，情況嚴重，但發(fā)生率但發(fā)生率低。低。19791979年首次年首次提提 出出RonpRonp其其發(fā)生率高發(fā)生率高，但嚴重性比，但嚴重性比RonTRonT低，低，因因 為為RonpRonp大都發(fā)展大都發(fā)展為室速而很少發(fā)生室顫。為室速而很少發(fā)生室顫。 室性早搏后室性早搏后u波改變波改變 發(fā)生于左心室、心尖部的室早以病 理性多,發(fā)生于右心室的室早以生理 性居多。 據(jù)Kenney等報告，正常人所發(fā)生的 室早76%來自右心室。 室早是否來源于心肌缺血部位 是:病理

7、性? 否:生理性? 導聯(lián)導聯(lián)QRS波形態(tài)波形態(tài)起源點起源點 Vl完全性右束支阻滯完全性右束支阻滯 完全性左束支阻滯完全性左束支阻滯 左室左室 右室右室 、III、 avF 以以S波為主波為主 以以R波為主波為主 心室下部心室下部 心室上部心室上部 I、aVLS波為主波為主 R波為主波為主 右室流出道或左室高側(cè)壁右室流出道或左室高側(cè)壁 遠離上述部位遠離上述部位 V2V4S波為主波為主 R波為主波為主 心臟前壁或心尖部心臟前壁或心尖部 心臟后壁心臟后壁 心電圖定位 室早引發(fā)擴張型心肌病機制 （一）心輸出量降低 室性期前收縮使心臟的不能有效輸出， 如同脈率減慢 （二）心室收縮非同步時，激動順序異常，

8、心室整體電機械 效率損害，局部心肌肥大以及血流改變，耗氧量增加，產(chǎn)生 心室擴張并損害心室功能。特別是右室起源，這種改變類似 于左束支阻滯或右室起搏 （三）心肌耗氧量增加PVC后長時間的充盈期可導致心室容 量負荷增加，并引起交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，引起心室重構導致 神經(jīng)體液活化，出現(xiàn)收縮蛋白下調(diào)，使心臟結構及功能發(fā)生 變化 （四）RAS系統(tǒng)亢進腎素-血管緊張素-醛固酮活性增高， 心內(nèi)膜下至心外膜下血流比異常，冠狀動脈血流減少，心肌 細胞鈣超載，細胞外基質(zhì)重構，-腎上腺素反應性降低，自 由基氧化應激損傷等，這些可能都是能引起心功能不全的病 理基礎。 （一）（一） 1、反應過度：室性早搏，如臨大敵！ 2、

9、粗心大意：不就是個室早嗎？ 3、疑問：為什么他有室早，跟沒事人一樣？ 而她天天心肌，驚恐萬分！？ 4、良性室早、病理性室早分得清嗎？ 5、到底該怎樣治療室早？ 1 1、糾正心律失常與病因治療并重、糾正心律失常與病因治療并重 重視治療原發(fā)病 去除誘發(fā)因素 非經(jīng)典抗心律失常藥物的應用 ACE-I；ARB；他仃類藥物等 即心律失常的上游療法 2、對治療終點的判斷 不能僅以心律失常的減少為基準 CAST的教訓 更重要的是長期預后的改善 生存率的提高 生活質(zhì)量的改善 3、注意抗心律失常藥物的雙重作用 抑制心律失常 致心律失常 正常心肌，抗心律失常作用小 病態(tài)心肌，促心律失常作用大(缺血、肥大、心衰) 4、衡量利弊得失選藥： 危及生命的心律失常： 有效性放在首位 不危機生命的心律失常： 安全性放在首位 非心臟病室早的治療： 原則上不用抗心律失常藥物 治療目的:改善癥狀 宣傳教育 去除誘因 療效的判定：緩解癥狀，而非絕對 以早搏減少為標準 對癥狀嚴重的非心臟病室早： 受體阻斷劑：對多數(shù)病人可首選 Ib類藥物：慢心律 Ic類藥物：心律平、莫雷西嗪 盡量避免使用三類抗心律失常藥物 器質(zhì)性心臟病室早的治療： 首先積極治療原發(fā)病 去除誘發(fā)因素 抗心律失常藥物的應用 根據(jù)不同的心臟病及心功能選藥：