年歐洲急慢性心力衰竭診治指南圖文

1、2016 年歐洲急慢性心力衰竭診治指南2016-07-01 09:24 來源：丁香園 作者：iang 字體大小 - | + 5 月 21 日24 日，歐洲心力衰竭年會(huì)在意大利佛羅倫薩召開，本次會(huì)議正式頒布 2016 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（esc）急性和慢性心力衰竭診治指南。與 2012 年 esc 急性和慢性心衰指南相比，新指南更新主要包括以下幾點(diǎn)：（1）針對(duì)左室射血分?jǐn)?shù)位于 40%49% 之間的心衰患者，提出一個(gè)全新的概念：射血分?jǐn)?shù)中等范圍的心衰；（2）明確指出射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（hfref）、射血分?jǐn)?shù)中等范圍的心衰（hfmref）和射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（hfpef）的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）制定一套新的

2、心衰診斷流程；（4）對(duì)預(yù)防和延緩臨床型心衰發(fā)生或死亡作出推薦；（5）對(duì)血管緊張素受體 - 腦啡肽酶抑制劑sacubitril/ 纈沙坦共晶化合物作出推薦；（6）修改了心臟再同步化治療 (crt) 建議；（7）提出在完善急性心衰相關(guān)檢查時(shí)早期進(jìn)行合適干預(yù)的概念；（8）根據(jù)是否存在充血 / 低灌注制定急性心衰診治結(jié)合方案。下面，讓我們來看指南具體內(nèi)容。1. 射血分?jǐn)?shù)保留的心衰、射血分?jǐn)?shù)中等范圍的心衰以及射血分?jǐn)?shù)降低的心衰三種心衰類型的定義2. 心衰診斷流程3. 可疑或確診心衰患者心臟影像學(xué)檢查推薦 4. 心衰患者診斷檢查推薦 5. 預(yù)防或延緩臨床型心衰發(fā)生或死亡的治療推薦 6. 有癥狀的射血分?jǐn)?shù)降

3、低的心衰患者藥物治療推薦 7. 心衰患者植入式心臟復(fù)律除顫器（icd）治療推薦 8. 心衰患者心臟再同步化治療（crt）推薦 9. 射血分?jǐn)?shù)保留以及射血分?jǐn)?shù)中等范圍的心衰的治療推薦 10. 心衰合并房顫治療推薦 11. 癥狀性心衰合并陣發(fā)性或持續(xù)性 / 永久性房顫血栓栓塞預(yù)防推薦 12. 心衰合并室性心動(dòng)過速治療推薦 13. 心衰合并心動(dòng)過緩治療推薦 14. 合并穩(wěn)定型心絞痛癥狀性（紐約心功能 - 級(jí)）射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者的治療推薦 15. 合并高血壓的癥狀性射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者治療推薦 16. 心衰合并其它合并癥的治療推薦 17. 急性心衰檢查推薦 18. 急性心衰氧氣及機(jī)械通氣治療推薦

4、 19. 急性心衰藥物治療推薦 20. 急性心衰患者腎臟替代治療推薦 21. 心源性休克患者管理推薦 22. 急性心衰入院患者臨床狀態(tài)監(jiān)測推薦 23. 難治性心衰患者機(jī)械循環(huán)輔助裝置治療推薦 指南中的彩蛋：玩味2016 年歐洲急慢性心衰診治指南2016-06-16 12:05 來源：丁香園 作者：麥憬霆 字體大小 - | + 看指南，當(dāng)然最重要的是看指南表格里面的推薦，其直接規(guī)范指導(dǎo)臨床工作。然而，一份指南，洋洋灑灑近百頁，在各種不顯眼的地方，也隱藏著一些彩蛋，甚是有趣。這如同一間房子，格局框架固然重要，裝修重要，精彩的小飾品有時(shí)也很重要。下面和各位站友分享下2016 年歐洲急慢性心衰診治指南

5、中本人覺得好玩的小彩蛋。1. 俯身呼吸困難（bendopnea）氣促、夜間陣發(fā)性呼吸困難、雙下肢浮腫等是長久以來廣為認(rèn)識(shí)的心衰臨床表現(xiàn)，也是內(nèi)科教材上的內(nèi)容。一般來說，指南里面關(guān)于疾病的癥狀體征的描述，難有更新。而本指南，新加入了俯身呼吸困難（bendopnea）這個(gè)癥狀，列為不典型的心衰癥狀之一。俯身呼吸困難即患者俯身時(shí)發(fā)生氣促等呼吸困難癥狀，許多患者描述在他們穿鞋時(shí)容易出現(xiàn)呼吸困難，相關(guān)研究于 2014 年發(fā)表于 jacc: heart faiilure 。研究納入的 65 例心衰患者中有 29 例（28%）有俯身呼吸困難癥狀，出現(xiàn)的中位時(shí)間為 8 秒（25th：7s；75th：11s），

6、有俯身呼吸困難癥狀的患者仰臥位右心房壓力（rap）和 pcwp 較高，俯身時(shí) rap 和 pcwp 進(jìn)一步增加，提示鈉水儲(chǔ)留。俯身呼吸困難的機(jī)制其實(shí)較易理解，俯身導(dǎo)致回心血量增加從而加重心臟負(fù)荷。這與心衰古老的臨床表現(xiàn)之一，夜間陣發(fā)性呼吸困難而端坐緩解有所緩解的表現(xiàn)，有一曲同工之妙。然而，好的 idea，就能以小樣本研究，發(fā)表好文章并寫進(jìn)指南。2. bnp 究竟有多準(zhǔn)bnp 是常用的評(píng)價(jià)心衰的血清學(xué)指標(biāo)。然而 bnp 受多種因素影響，bnp 不高很可能不是心衰，bnp 升高則不一定是心衰，這是心內(nèi)科醫(yī)生臨床應(yīng)用時(shí)候的感受。本指南中對(duì) bnp 的陽性陰性預(yù)測值，分為急性心衰和慢性心衰兩種情況，給

7、出了具體的數(shù)字說明，再次解答了bnp 究竟有多準(zhǔn)的問題。無論是心衰的急性或慢性發(fā)作，bnp 陰性預(yù)測值均很好，為 0.940.98，也就是說 bnp 陰性的患者 94%98% 都不是心衰。而 bnp 在非急性發(fā)作中陽性預(yù)測值是 0440.57，急性發(fā)作中陽性預(yù)測值是 0.660.67。因此，bnp 升高，急性氣促加重的患者有三分一不是心衰，而不是急性加重的患者有高達(dá)一半不是心衰。因此，依靠 bnp 升高而診斷心衰不準(zhǔn)的情況還是較常見的。房顫、腎功能不全、年齡是影響 bnp 增高的最主要因素。而體重對(duì) bnp 的影響關(guān)注者不多，肥胖可使 bnp 偏低。在臨床上，可以見到氣促得一塌糊涂的年輕大胖子

8、，擴(kuò)張型心肌病，nt-probnp 可能只有 30004000pg/ml，而心衰惡液質(zhì)消瘦明顯的老頭老奶奶，平靜地躺在病床上，沒什么氣促，但 nt-probnp 可以大于 35000pg/ml。3. sprint 研究最近紅得發(fā)紫的 sprint 研究也在該指南中提到。sprint 研究的人群為非糖尿病高血壓患者（n = 9361），研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化降壓（收縮壓120 mmhg）較標(biāo)準(zhǔn)降壓治療（收縮壓140 mmhg）心血管病死亡（hr = 0.57； 95% ci， 0.38-0.85）及全因死亡（hr = 0.73； 95% ci， 0.6-0.9）明顯降低。其中，強(qiáng)化降壓組患者中，共發(fā)生 6

9、9 例心衰事件（1.7%），而標(biāo)準(zhǔn)降壓組則發(fā)生 106 例（2.3%）（hr 0.64; 95% ci 0.470.87, p = 0.004）。提示高血壓患者血壓控制于 120 mmhg 以下，可能更有效的預(yù)防心衰的出現(xiàn)。但指南的明確推薦需要更多證據(jù)的支持。4. 受體阻滯劑與合并房顫的心衰患者受體阻滯劑在穩(wěn)定的 hfref 患者中一直是強(qiáng)推薦，無論是有癥狀的（ia）還是無癥狀的（ib）心衰患者，可以改善預(yù)后。然而，指南中提到近期一項(xiàng) meta 分析提示，合并房顫的 hfref 患者使用受體阻滯劑并不改善再入院率及死亡率。該研究納入了大部分受體阻滯劑用于治療心衰的研究（共 10 項(xiàng)，n = 1

10、8254），其中 13946 位的患者為竇律，3066 位患者為房顫，竇律患者全因死亡下降 27%(hr 0.73, 0.67-0.80; p0.001)，而房顫患者無下降 (hr 0.97, 0.83-1.14; p = 0.73)。但指南目前未對(duì)受體阻滯劑在心衰中的應(yīng)用進(jìn)行不同心律的區(qū)分。依據(jù)是，首先受體阻滯劑在心衰合并房顫的患者中使用至少?zèng)]有壞處，再者房顫并快心室率時(shí)受體阻滯劑也是有效的治療藥物。指南中這懸而未決的描述像是給足受體阻滯劑面子。隨著心衰程度的加重，有高達(dá) 10%50% 的患者合并房顫，如果受體阻滯劑并不能改善心衰合并房顫患者的預(yù)后，必將又失去一大塊領(lǐng)地。5. 補(bǔ)鐵與心衰心衰

11、的藥物治療， acei/arb、受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑是三大基石，腦啡肽酶抑制劑和伊伐布雷定是后起之秀，而鐵劑就像懷才不遇的書生，有效但未得到很好的重視。confirm-hf 研究是一項(xiàng)納入了來自 9 個(gè)歐洲國家 41 個(gè)臨床點(diǎn) 304 名穩(wěn)定性、癥狀性心衰患者的雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)。所有患者都存在鐵缺乏，后者定義為血清鐵蛋白水平100 ng/ml 或轉(zhuǎn)鐵蛋白 tsat20%、血清鐵蛋白水平 100300ng/ml。該研究顯示，缺鐵的心衰患者（無論血紅蛋白有無降低）通過接受靜脈鐵劑（中位總劑量為 1500 mg）的治療，在心功能和生活質(zhì)量方面能獲得顯著和持續(xù)的改善，同時(shí)其因心衰惡化而住院的風(fēng)險(xiǎn)也降低。另外一項(xiàng) meta 分析（其中 509 人接受鐵劑治療，342 人作為對(duì)照組）提示，靜脈鐵劑治療可降低全因死亡率或再入院率 or 0.44, ci 0.300.64, p 0.0001。目前指南推薦，血清鐵蛋白水平100ng/ml 或轉(zhuǎn)鐵蛋白 tsa