異位妊娠(材料73頁(yè))

1、Ectopic pregnancy 異位妊娠異位妊娠 濟(jì)南市第三人民醫(yī)院婦科濟(jì)南市第三人民醫(yī)院婦科 張曉勇張曉勇 學(xué)習(xí)目的學(xué)習(xí)目的 o了解了解異位妊娠的分類、異位妊娠的分類、輸卵管妊娠的輸卵管妊娠的 病因、病理。病因、病理。 o掌握掌握輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)、診斷及輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)、診斷及 輔助診斷方法。輔助診斷方法。 o熟悉熟悉輸卵管妊娠手術(shù)指征及非手術(shù)治輸卵管妊娠手術(shù)指征及非手術(shù)治 療方法。療方法。 定義定義definition l受精卵在子宮體腔以外著床，受精卵在子宮體腔以外著床，稱為稱為異位異位 妊娠妊娠，習(xí)稱，習(xí)稱宮外孕宮外孕。 l婦產(chǎn)科常見(jiàn)婦產(chǎn)科常見(jiàn)急腹癥急腹癥 之一，發(fā)生率約之

2、一，發(fā)生率約 1，是孕產(chǎn)婦的，是孕產(chǎn)婦的 主要死亡原因之一。主要死亡原因之一。 l發(fā)生率近年上升趨勢(shì)明顯。發(fā)生率近年上升趨勢(shì)明顯。為什么？為什么？ 壺腹部壺腹部 78 輸卵管妊娠輸卵管妊娠 峽峽 部部 12 (9598%) 傘傘 部部 5 間質(zhì)部間質(zhì)部 2 腹腔妊娠腹腔妊娠12 闊韌帶妊娠闊韌帶妊娠0.5 其其 他他 卵巢妊娠卵巢妊娠1 宮頸妊娠宮頸妊娠0.5 宮角妊娠宮角妊娠 剖宮產(chǎn)子宮瘢痕剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處處妊娠妊娠 異位妊娠的發(fā)生部位異位妊娠的發(fā)生部位 異位妊娠的發(fā)生部位異位妊娠的發(fā)生部位 78% 12% 5% 0.5% 2% 12% 1% 0.5% 第一節(jié)第一節(jié) 輸卵管妊娠輸卵管妊娠 o

3、病因病因etiology o病理病理pathology o臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)manifestation o診斷診斷diagnosis o鑒別診斷鑒別診斷Differential diagnosis o治療治療treatment 病因病因etiology 1.輸卵管炎癥輸卵管炎癥主要原因主要原因 2.輸卵管手術(shù)史輸卵管手術(shù)史10%20% 3.輸卵管發(fā)育不良或功能異常輸卵管發(fā)育不良或功能異常 4.輔助生殖技術(shù)輔助生殖技術(shù) 5.避孕失敗避孕失敗 6.其他其他 輸卵管炎癥輸卵管炎癥 u輸卵管黏膜炎輸卵管黏膜炎淋病奈瑟菌及沙眼衣淋病奈瑟菌及沙眼衣 原體感染原體感染 u輸卵管周?chē)纵斅压苤車(chē)琢鳟a(chǎn)流產(chǎn)和分娩

4、后感染和分娩后感染 u結(jié)節(jié)性輸卵管峽部炎結(jié)節(jié)性輸卵管峽部炎結(jié)核桿菌感染結(jié)核桿菌感染 近年來(lái)輸卵管炎癥近年來(lái)輸卵管炎癥？ 慢性輸卵管炎慢性輸卵管炎 輸卵管手術(shù)史輸卵管手術(shù)史 u輸卵管絕育史輸卵管絕育史腹腔鏡下電凝輸卵管腹腔鏡下電凝輸卵管 及硅膠環(huán)套術(shù)及硅膠環(huán)套術(shù) u輸卵管粘連分離術(shù)、輸卵管成形術(shù)輸卵管粘連分離術(shù)、輸卵管成形術(shù)（輸（輸 卵管吻合術(shù)、輸卵管造口術(shù)）卵管吻合術(shù)、輸卵管造口術(shù)） u輸卵管妊娠保守手術(shù)者輸卵管妊娠保守手術(shù)者 輸卵管發(fā)育不良或功能異常輸卵管發(fā)育不良或功能異常 u發(fā)育不良發(fā)育不良輸卵管過(guò)長(zhǎng)、肌層發(fā)育差、黏輸卵管過(guò)長(zhǎng)、肌層發(fā)育差、黏 膜纖毛缺乏、雙輸卵管、輸卵管憩室、有輸膜纖毛缺

5、乏、雙輸卵管、輸卵管憩室、有輸 卵管副傘等卵管副傘等 u功能異常功能異常蠕動(dòng)、纖毛活動(dòng)、上皮細(xì)胞分蠕動(dòng)、纖毛活動(dòng)、上皮細(xì)胞分 泌泌 u精神因素精神因素輸卵管痙攣和蠕動(dòng)異常輸卵管痙攣和蠕動(dòng)異常 輸卵管發(fā)育不良或功能異常輸卵管發(fā)育不良或功能異常 輔助生殖技術(shù)輔助生殖技術(shù) u1998年美國(guó)報(bào)道因助孕技術(shù)應(yīng)用所致年美國(guó)報(bào)道因助孕技術(shù)應(yīng)用所致 輸卵管妊娠輸卵管妊娠的發(fā)生率為的發(fā)生率為2.8%。 u卵巢妊娠、宮頸妊娠、腹腔妊娠卵巢妊娠、宮頸妊娠、腹腔妊娠 避孕失敗避孕失敗 u宮內(nèi)節(jié)育器避孕失敗宮內(nèi)節(jié)育器避孕失敗 u緊急避孕藥避孕失敗？緊急避孕藥避孕失?。?其他其他 u盆腔腫瘤壓迫輸卵管盆腔腫瘤壓迫輸卵管

6、u輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥 盆腔腫瘤壓迫或牽引盆腔腫瘤壓迫或牽引 輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥 病理病理pathology 1.輸卵管妊娠的特點(diǎn)輸卵管妊娠的特點(diǎn) （1）輸卵管妊娠流產(chǎn)（）輸卵管妊娠流產(chǎn)（tubal abortion） （2）輸卵管妊娠破裂（）輸卵管妊娠破裂（rupture of pregnancy） （3）陳舊性宮外孕）陳舊性宮外孕 （4）繼發(fā)性腹腔妊娠）繼發(fā)性腹腔妊娠 2.子宮的變化子宮的變化 輸卵管妊娠流產(chǎn)輸卵管妊娠流產(chǎn) o多見(jiàn)于妊娠812周輸卵管壺腹部妊娠 o受精卵種植在輸卵管粘膜皺襞內(nèi)，蛻膜形成不完 整，胚泡向管腔突出，最終突破包膜而出血，胚

7、 泡與管壁分離 o如胚泡完整剝離輸卵管妊娠完全流產(chǎn) o如胚泡剝離不完整輸卵管妊娠不全流產(chǎn) o輸卵管肌壁薄、收縮力差，不易止血盆腔血腫， 甚至流入腹腔 輸卵管妊娠破裂輸卵管妊娠破裂 o多見(jiàn)于妊娠6周左右輸卵管峽部妊娠 o受精卵著床于輸卵管粘膜皺襞間，絨毛侵蝕肌 層及漿膜，最后穿破漿膜破裂 o因輸卵管肌層血管豐富，出血量多易休克 o輸卵管間質(zhì)部妊娠雖少見(jiàn)，但后果嚴(yán)重，由于 間質(zhì)部管腔周?chē)虞^厚，血運(yùn)豐富，因此破 裂常發(fā)生在孕12-16周。 輸卵管妊娠時(shí)孕卵的著床部位輸卵管妊娠時(shí)孕卵的著床部位 1、著床于粘膜皺襞內(nèi)常向管腔破裂 2、著床于粘膜皺襞間常穿破管壁 陳舊性宮外孕陳舊性宮外孕 o輸卵管妊娠

8、流產(chǎn)或破裂，若長(zhǎng)期 反復(fù)內(nèi)出血形成的盆腔血腫不消 散，血腫機(jī)化變硬并與周?chē)M織 粘連，臨床上稱為陳舊性宮外孕。 繼發(fā)性腹腔妊娠繼發(fā)性腹腔妊娠 o輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，胚胎排入 腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi)，多數(shù)死亡，但 偶爾也有存活者。若存活胚胎的絨 毛組織仍附著于原位或排至腹腔后 重新種植而獲得營(yíng)養(yǎng)，可繼續(xù)生長(zhǎng) 發(fā)育，形成繼發(fā)性腹腔妊娠。 子宮的變化子宮的變化 o輸卵管妊娠與正常妊娠一樣，合體 滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生HCG維持黃體生長(zhǎng)， 使甾體激素分泌增加，月經(jīng)停止來(lái)潮，子宮增大變 軟，子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)蛻膜反應(yīng)。 o若胚胎受損或死亡，蛻膜自宮壁剝離，可有陰道流 血或蛻膜管型排出，排出組織或刮宮內(nèi)膜組織送病 理

9、無(wú)絨毛，檢查無(wú)滋養(yǎng)細(xì)胞為特點(diǎn)。 o若胚胎死亡已久，內(nèi)膜尚可見(jiàn)A-S反應(yīng)。（對(duì)診斷異 位妊娠有一定價(jià)值） A-S反應(yīng) o鏡下見(jiàn)子宮內(nèi)膜腺體 上皮細(xì)胞增生、增大， 細(xì)胞邊界不清，腺細(xì) 胞排列成團(tuán)突入腺腔， 細(xì)胞極性消失，細(xì)胞核肥大、深染，細(xì)胞質(zhì)有空泡。 o這種子宮內(nèi)膜過(guò)度增生和分泌反應(yīng)，可能為甾體激 素過(guò)度刺激所引起。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)manifestation 癥狀癥狀: 停經(jīng)停經(jīng) 腹痛腹痛 陰道流血陰道流血 暈厥與休克暈厥與休克 腹部包塊腹部包塊 體征體征: : 一般狀況一般狀況 腹部檢查腹部檢查 盆腔檢查盆腔檢查 癥狀癥狀 o停經(jīng)停經(jīng) 多有68周停經(jīng)史，約有2030%的患者無(wú) 停經(jīng)史。 o腹

10、痛腹痛 主要癥狀主要癥狀。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂前，多為 一側(cè)下腹隱痛或酸脹感；輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂 時(shí)，突發(fā)一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛伴惡心、嘔吐。 若血液局限于病變區(qū)，則主要表現(xiàn)為下腹部疼痛； 當(dāng)血液積聚于子宮直腸陷凹時(shí)，出現(xiàn)肛門(mén)墜脹感； 若出血增多可擴(kuò)散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛 部放散性痛及胸部疼痛。 癥狀癥狀 o陰道流血陰道流血 胚胎死亡后常有不規(guī)則陰道流血， 可伴有蛻膜管型或蛻膜碎片排出。 o暈厥與休克暈厥與休克 由于腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛引起， 與陰道流血量不成正比。 o腹部包塊腹部包塊 血腫較久，與周?chē)M織或器官粘連形 成，包快較大或位置較高者，腹部可捫及。 體征體征 u一般情況：腹

11、腔內(nèi)出血多時(shí)，患者呈貧血貌，可出 現(xiàn)休克表現(xiàn)：面色蒼白、脈快而細(xì)弱、血壓下降等。 體溫一般正常，休克時(shí)略低，腹腔內(nèi)血液吸收時(shí)可 略升高，但不超過(guò)38C。 u腹部檢查： 下腹壓痛、反跳痛 移動(dòng)性濁音（出血量500ml) 腹部包塊 體征體征 u盆腔檢查： 陰道可見(jiàn)少許血液 后穹隆飽滿、觸痛 宮頸舉痛或搖擺痛主要體征之一 子宮稍大變軟 子宮有漂浮感 子宮一側(cè)或后方觸及包塊 雙合診雙合診 o癥狀 o體征 o輔助檢查 診斷診斷diagnosis 輔助檢查輔助檢查 妊娠實(shí)驗(yàn)妊娠實(shí)驗(yàn) 超聲診斷超聲診斷 陰道后穹隆穿刺陰道后穹隆穿刺 腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查 子宮內(nèi)膜病理檢查子宮內(nèi)膜病理檢查 妊娠實(shí)驗(yàn)妊娠實(shí)驗(yàn) 測(cè)

12、定測(cè)定尿尿HCG或或血血-HCG是早期診斷異位妊娠的重是早期診斷異位妊娠的重 要方法。要方法。 異位妊娠時(shí)，患者體內(nèi)異位妊娠時(shí)，患者體內(nèi)HCG水平較宮內(nèi)妊娠低水平較宮內(nèi)妊娠低， 翻倍間隔時(shí)間長(zhǎng)。翻倍間隔時(shí)間長(zhǎng)。 血血-HCG陰性一般可排除異位妊娠，陽(yáng)性則需鑒陰性一般可排除異位妊娠，陽(yáng)性則需鑒 別是宮內(nèi)妊娠還是異位妊娠。別是宮內(nèi)妊娠還是異位妊娠。 超聲診斷超聲診斷 B型超聲顯像有助于診斷異位妊娠，且型超聲顯像有助于診斷異位妊娠，且經(jīng)陰道超經(jīng)陰道超 聲檢查聲檢查（TVS）較腹部超聲檢查準(zhǔn)確性高。）較腹部超聲檢查準(zhǔn)確性高。 聲像特點(diǎn)：宮腔內(nèi)空虛，宮旁出現(xiàn)聲像特點(diǎn)：宮腔內(nèi)空虛，宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)低回聲區(qū)

13、， 其內(nèi)探及胚芽及原始心管搏動(dòng)，可確診。其內(nèi)探及胚芽及原始心管搏動(dòng)，可確診。 宮腔內(nèi)宮腔內(nèi)假妊娠囊假妊娠囊（蛻膜管型與血液形成）（蛻膜管型與血液形成） 誤診為宮內(nèi)妊娠。誤診為宮內(nèi)妊娠。 o診斷早期異位妊娠，將血-HCG與B型超聲配合應(yīng) 用，對(duì)確診幫助很大。 o腹部超聲見(jiàn)到孕囊時(shí)血-HCG應(yīng)高于6500miu/ml 陰道超聲見(jiàn)到孕囊時(shí)血-HCG應(yīng)高于2000miu/ml 若血-HCG高于6500miu/ml而宮內(nèi)未見(jiàn)孕囊，或 見(jiàn)到宮內(nèi)有囊腔而血-HCG持續(xù)低于2000miu/ml ，均應(yīng)考慮有異位妊娠的可能。 o陰道超聲的優(yōu)越性在于孕5周時(shí)即可見(jiàn)到妊娠囊， 對(duì)異位妊娠包快的辨別能力也高于腹部超聲

14、。 陰道后穹隆穿刺陰道后穹隆穿刺 是一種簡(jiǎn)單而可靠的診斷方法，適用于疑有腹是一種簡(jiǎn)單而可靠的診斷方法，適用于疑有腹 腔內(nèi)出血的病人。腔內(nèi)出血的病人。 若抽出若抽出暗紅色不凝固暗紅色不凝固的血液，為陽(yáng)性，說(shuō)明有的血液，為陽(yáng)性，說(shuō)明有 血腹癥存在。血腹癥存在。 若穿刺針頭誤入靜脈，則血液較紅，放置若穿刺針頭誤入靜脈，則血液較紅，放置10分分 鐘左右，即可凝結(jié)。鐘左右，即可凝結(jié)。 若穿刺陰性，也不能否定輸卵管妊娠的存在。若穿刺陰性，也不能否定輸卵管妊娠的存在。 陰道后穹隆穿刺陰道后穹隆穿刺 腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查 異位妊娠診斷的異位妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)，可以在確診的情況下，可以在確診的情況下 起到治

15、療作用。尤其適于起到治療作用。尤其適于輸卵管未破裂或流產(chǎn)輸卵管未破裂或流產(chǎn) 早期患者早期患者，同時(shí)適用于，同時(shí)適用于原因不明的急腹癥鑒別原因不明的急腹癥鑒別。 若腹腔大量出血或伴休克者，若腹腔大量出血或伴休克者，禁做禁做腹腔鏡檢查。腹腔鏡檢查。 子宮內(nèi)膜病理檢查子宮內(nèi)膜病理檢查 目的在于排除同時(shí)合并宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)目的在于排除同時(shí)合并宮內(nèi)妊娠流產(chǎn) 診斷性刮宮，組織送病檢診斷性刮宮，組織送病檢 ： 切片中見(jiàn)到絨毛切片中見(jiàn)到絨毛宮內(nèi)妊娠；宮內(nèi)妊娠； 僅見(jiàn)蛻膜未見(jiàn)絨毛僅見(jiàn)蛻膜未見(jiàn)絨毛異位妊娠。異位妊娠。 鑒別診斷鑒別診斷Differential diagnosis o期待療法期待療法 o藥物療法藥物療法

16、 化學(xué)藥物治療 中藥治療 o手術(shù)療法手術(shù)療法 治療治療treatment 期待療法期待療法 o 疼痛輕微，出血少；疼痛輕微，出血少； o 隨診可靠；隨診可靠； o 無(wú)輸卵管妊娠破裂證據(jù)；無(wú)輸卵管妊娠破裂證據(jù)； o 血血-HCG 1000U/L且繼續(xù)下降；且繼續(xù)下降； o 輸卵管妊娠包塊直徑輸卵管妊娠包塊直徑3cm或未探及；或未探及； o 無(wú)腹腔內(nèi)出血。無(wú)腹腔內(nèi)出血。 藥物療法藥物療法 o化學(xué)藥物治療化學(xué)藥物治療 主要適用于早期輸卵管妊娠、要求保存生育主要適用于早期輸卵管妊娠、要求保存生育 能力的年輕患者。能力的年輕患者。 條件條件： 無(wú)藥物治療禁忌癥；無(wú)藥物治療禁忌癥； 未發(fā)生破裂或流產(chǎn)；未發(fā)

17、生破裂或流產(chǎn)； 輸卵管妊娠包快直徑輸卵管妊娠包快直徑4cm； 血血-HCG 2000U/L； 無(wú)明顯內(nèi)出血。無(wú)明顯內(nèi)出血。 藥物療法藥物療法 o化學(xué)藥物治療化學(xué)藥物治療 甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（MTX）：抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨 毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。 用法用法： MTX 0.4mg/(kg.d) im qd5 MTX 1mg/kg或或50mg/m2 im 單次單次 MTX 50mg im qod(1、3、5、7) 四氫葉酸鈣四氫葉酸鈣 5mg im qod(2、4、6、8) MTX 50mg 局部注射（局部注射（B超或腹腔鏡）超或

18、腹腔鏡） 藥物療法藥物療法 o化學(xué)藥物治療化學(xué)藥物治療 監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)： 、治療第、治療第4、7天測(cè)血天測(cè)血-HCG ，若下降，若下降15%，重，重 復(fù)劑量治療。然后每周復(fù)查復(fù)劑量治療。然后每周復(fù)查- HCG，直至降至，直至降至 5U/L. 、B超超 o中藥治療中藥治療 活血化瘀，消癥活血化瘀，消癥 手術(shù)療法手術(shù)療法 指征指征 o 生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象者生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象者 o 診斷不明確者診斷不明確者 o 異位妊娠有進(jìn)展者異位妊娠有進(jìn)展者 o 隨診不可靠者隨診不可靠者 o 期待療法或藥物治療禁忌癥者期待療法或藥物治療禁忌癥者 保守手術(shù)保守手術(shù) （1）適應(yīng)癥）適應(yīng)癥 有生育

19、要求的年輕婦女；有生育要求的年輕婦女； 對(duì)側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者。對(duì)側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者。 （2）手術(shù)方式）手術(shù)方式 妊娠物擠出術(shù)（傘部）妊娠物擠出術(shù)（傘部） 輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)（壺腹部）輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)（壺腹部） 輸卵管節(jié)段切除輸卵管節(jié)段切除-斷端吻合術(shù)（峽部）斷端吻合術(shù)（峽部） 持續(xù)性異位妊娠持續(xù)性異位妊娠 o定義定義：指輸卵管妊娠行保守手術(shù)后，殘余滋養(yǎng)細(xì)指輸卵管妊娠行保守手術(shù)后，殘余滋養(yǎng)細(xì) 胞有可能繼續(xù)生長(zhǎng)，再次發(fā)生出血，引起腹痛等。胞有可能繼續(xù)生長(zhǎng)，再次發(fā)生出血，引起腹痛等。 o參考標(biāo)準(zhǔn)參考標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后血：術(shù)后血-HCG升高、術(shù)后升高、術(shù)后3日血日血- HCG下降下降20%，

20、或術(shù)后，或術(shù)后2周血周血-HCG下降下降10% o處理處理：及時(shí)予甲氨蝶呤治療常獲治愈，很少需要：及時(shí)予甲氨蝶呤治療常獲治愈，很少需要 再手術(shù)。再手術(shù)。 根治手術(shù)根治手術(shù) （1）適應(yīng)癥）適應(yīng)癥 無(wú)生育要求的女性； 輸卵管妊娠內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥患者。 （2）處理措施）處理措施 積極糾正抗休克同時(shí)，迅速打開(kāi)腹腔，提出病變輸 卵管，用卵圓鉗鉗夾出血部位，暫時(shí)控制出血，并 加快輸血、輸液，然后手術(shù)切除患側(cè)輸卵管。 對(duì)輸卵管間質(zhì)部妊娠，應(yīng)爭(zhēng)取在破裂前手術(shù)。手術(shù) 應(yīng)作患側(cè)子宮角部楔形切除。 開(kāi)窗取胚開(kāi)窗取胚 切除卵管切除卵管 腹腔鏡 o穿刺輸卵管妊娠囊，吸出部分囊液，注入藥 物（MTX）。 o切開(kāi)輸卵管

21、，吸出胚胎，注入藥物（MTX）。 o切除輸卵管。 病例病例 女性，女性，30歲，于歲，于2009年年5月月4日因突然右日因突然右 下腹劇痛下腹劇痛2小時(shí)，伴惡心、嘔吐，肛門(mén)墜小時(shí)，伴惡心、嘔吐，肛門(mén)墜 脹感，到市內(nèi)某醫(yī)院就診，診斷為腸道脹感，到市內(nèi)某醫(yī)院就診，診斷為腸道 疾病，進(jìn)行抗炎治療，癥狀進(jìn)行性加重疾病，進(jìn)行抗炎治療，癥狀進(jìn)行性加重 ，出現(xiàn)脈搏細(xì)數(shù)，四肢厥冷，暈厥，出現(xiàn)脈搏細(xì)數(shù)，四肢厥冷，暈厥1次，次， 請(qǐng)婦產(chǎn)科會(huì)診。請(qǐng)婦產(chǎn)科會(huì)診。 病史及查體病史及查體 平素月經(jīng)規(guī)律平素月經(jīng)規(guī)律3-4/28-30日，現(xiàn)停經(jīng)日，現(xiàn)停經(jīng)45天，一周天，一周 前開(kāi)始出現(xiàn)前開(kāi)始出現(xiàn)少量陰道流血少量陰道流血，少于

22、月經(jīng)量。飲食，少于月經(jīng)量。飲食 佳，二便正常。繼往無(wú)胃痛史，佳，二便正常。繼往無(wú)胃痛史，2年前患過(guò)年前患過(guò)“盆盆 腔炎腔炎”。G2P1A1。 T：36.5，P：108次次/分，分，Bp：60/40mmHg 。一般狀態(tài)差，神智淡漠，面色蒼白，心肺聽(tīng)。一般狀態(tài)差，神智淡漠，面色蒼白，心肺聽(tīng) 診未及雜音。腹平，右下腹壓痛（診未及雜音。腹平，右下腹壓痛（+），反跳痛），反跳痛 （），無(wú)明顯肌緊張，移動(dòng)性濁音（），無(wú)明顯肌緊張，移動(dòng)性濁音（+）。）。 婦科檢查婦科檢查 外陰經(jīng)產(chǎn)型，陰道外陰經(jīng)產(chǎn)型，陰道 暢，有少量陰道流暢，有少量陰道流 血，宮頸光滑，有血，宮頸光滑，有 明顯舉擺痛，后穹明顯舉擺痛，后穹

23、隆飽滿。宮體稍大隆飽滿。宮體稍大 ，質(zhì)軟，右附件區(qū)，質(zhì)軟，右附件區(qū) 觸痛明顯。觸痛明顯。 血常規(guī)：血常規(guī)： WBC 11.1 109/L， HGB 121g/L， PLT 235 109/L。 尿尿HCG陽(yáng)性陽(yáng)性 后穹窿穿刺后穹窿穿刺：抽出：抽出 2ml不凝血。不凝血。 B超超： 輔助檢查輔助檢查 術(shù)中所見(jiàn)術(shù)中所見(jiàn) o腹腔內(nèi)大量積血，總量約腹腔內(nèi)大量積血，總量約3000ml， 右輸卵管壺腹部水腫、增粗，可見(jiàn)右輸卵管壺腹部水腫、增粗，可見(jiàn) 一一1.5cm破口，有活動(dòng)性出血。行破口，有活動(dòng)性出血。行 右輸卵管切除術(shù)右輸卵管切除術(shù)。 o 卵巢妊娠 o 腹腔妊娠 o 宮頸妊娠 o 子宮殘角妊娠 o 剖

24、宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠 第二節(jié)第二節(jié) 其他部位妊娠其他部位妊娠 卵卵 巢巢 妊妊 娠娠 p受精卵在卵巢著床和發(fā)育，發(fā)病率：1:70001:50000 p診斷標(biāo)準(zhǔn)： 雙側(cè)輸卵管正常 胚泡位于卵巢組織內(nèi) 卵巢及胚泡以卵巢固有韌帶與子宮相連 胚泡壁上有卵巢組織 p臨床表現(xiàn)與輸卵管妊娠相似，術(shù)前很難確診； 術(shù)中探查易誤診為黃體破裂，須常規(guī)病理檢查。 p治療方法： 以手術(shù)為主 65 腹腹 腔腔 妊妊 娠娠 p妊娠位于輸卵管、卵巢及闊韌帶以外的腹腔內(nèi)，發(fā)病 率：1:15000 p分類： 原發(fā)性腹腔妊娠：兩側(cè)輸卵管和卵巢正常，無(wú)近期 妊娠的證據(jù)；無(wú)子宮腹膜瘺形成；妊娠只存在于 腹腔內(nèi)，無(wú)輸卵管妊娠等的可能性。 繼發(fā)性腹腔妊娠：往往發(fā)生于輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂 后，偶可繼發(fā)于卵巢妊娠或子宮內(nèi)妊娠而子宮存在缺