《胸腔積液解析》

1、1 2 胸腔也稱胸膜腔，由臟層胸膜和壁 層胸膜組成的潛在的間隙。臟層胸膜 因其粘附部位又分為：肋胸膜、縱隔 胸膜、橫隔胸膜和胸膜頂。 肋胸膜和橫隔胸膜組成的夾角稱肋隔 角。 胸膜腔的解剖： 3 胸膜腔胸膜腔(pleural space)是一個位于肺和胸是一個位于肺和胸 壁之間的潛在腔隙壁之間的潛在腔隙 4 胸膜腔示意圖2 5 6 7 臟層和壁層胸膜之間為一潛在的胸膜 腔，在正常情況下，胸膜內含有少量 液體，其產生和吸收經常處于動態(tài)平 衡。由于全身或局部病變破壞了此種 動態(tài)平衡，致使胸膜腔內液體形成過 快或吸收過緩，臨床產生胸腔積液 (pleural effusions 簡稱胸水)。 胸腔積液定

2、義胸腔積液定義: 8 正常人胸腔內有3-15mL液體，在呼 吸運動時起潤滑作用，但胸膜腔中 的積液量并非固定不變。即使是正 常人，每24小時亦有500-1000mL的 液體形成與吸收。胸膜腔內液體由 壁層胸膜的淋巴管微孔回吸收至血 液，濾過與吸收處于動態(tài)平衡。 9 病因和發(fā)病機制 (pathogenesis: What causes Pleurisy) 10 健康人的胸膜腔為負壓(呼吸時平 均為-5cmH2O)，胸液中含蛋白質，具 有膠體滲透壓(5cmH20)。胸液的積聚 與消散亦與胸膜毛細血管中滲透壓、 靜水壓有密切關系。 胸腔積液與吸收的機制胸腔積液與吸收的機制 11 壁層胸膜由體循環(huán)供血

3、，毛細血 管靜水壓高(30cmH20)；臟層胸膜則 由體循環(huán)的支氣管動脈及肺循環(huán)供 血，靜脈壓低(24cmH20)。體循環(huán)與 肺 循 環(huán) 血 管 中 膠 體 滲 透 壓 相 同 (34cmH20)。其結果是液體由壁層胸 膜進入胸膜腔，然后通過壁層胸膜 的淋巴管微孔經淋巴管回吸收（這 與以前的理論不同） 胸腔積液與吸收的機制胸腔積液與吸收的機制 12 壁層胸膜 胸膜腔 臟層胸膜 （肋間動脈） （肺動脈） 靜水壓30 5 腔內負壓 膠體滲透壓34 8 膠體滲透壓 11 34 液體滲入胸膜腔 5+8+30-34=9 液體經臟層膜回吸收 34-(5+8+11)=10 胸水循環(huán)與有關壓力(cmH2O)關

4、系示意圖（兔） 胸水循環(huán)的舊舊機制 13 人胸膜腔結構模擬圖 壁層胸膜 胸膜腔 臟層胸膜臟層胸膜 （體循環(huán)體循環(huán)） （體循環(huán)體循環(huán) 肺循環(huán)）肺循環(huán)） SC SC PC SC 微絨毛微絨毛 肺泡 肺泡 肺泡 肺間質淋巴管肺間質淋巴管 單向瓣 壁壁 層層 淋淋 巴巴 管管 淋巴管微孔淋巴管微孔 14 壁層胸膜 胸膜腔 臟層胸膜 人體正常情況下影響液體進出胸膜腔的壓力對比 (cmH2O) 35 靜水壓30 胸腔內負壓5靜水壓24 膠體滲透壓 34膠體滲透壓5膠體滲透壓 34 2929 29 35-29=629-29=0 胸水循環(huán)的新新機制 15 病因病因： 胸膜毛細血管內靜水壓增高-漏出液 胸膜毛細

5、血管通透性增加 -滲出液 胸膜毛細血管內膠體滲透壓降低-漏出液 壁層胸膜淋巴引流障礙-滲出液 損傷 -血胸、膿胸、乳糜胸 16 充血性心力衰竭 縮窄性心包炎 血容量增加 上腔靜脈或奇靜脈受阻 產生胸腔漏出液漏出液。 一、胸膜毛細血管內靜水壓增高一、胸膜毛細血管內靜水壓增高 17 二、胸膜毛細血管通透性增加二、胸膜毛細血管通透性增加 胸膜炎癥(結核病、肺炎) 結締組織病（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類 風濕關節(jié)炎） 胸膜腫瘤(惡性腫瘤轉移、間皮瘤) 肺梗死、膈下炎癥（膈下膿腫、肝 膿腫、急性胰腺炎） 產生胸腔滲出液滲出液。 18 胸膜毛細血管內膠體滲透壓胸膜毛細血管內膠體滲透壓 降低降低 低蛋白血癥、肝硬化

6、 腎病綜合征、急性腎小球腎炎 粘液性水腫 產生胸腔漏出液漏出液。 三、三、 19 四、壁層胸膜淋巴引流障礙四、壁層胸膜淋巴引流障礙 癌癥 淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流 異常等，產生胸腔滲出液滲出液。 五、損傷所致胸腔內出血五、損傷所致胸腔內出血 主動脈瘤破裂、食管破裂、胸導管破 裂等，產生血胸、膿胸、乳糜胸。 20 v發(fā)生在胸膜表面或淋巴管有病變時， 在由細菌性肺炎、結核病或腫瘤引 起的胸膜疾病，胸腔積液為滲出性 v中青年患者中，結核病尤為常見。 v中老年胸腔積液（尤其是血性胸液） 應慎重考慮惡性病變與惡性腫瘤 (肺癌、乳腺癌、淋巴瘤肺癌、乳腺癌、淋巴瘤 ) 滲出液：滲出液： 21 漏出液漏出

7、液 發(fā)生在影響胸膜腔液體形成或吸收的全 身因素改變時胸腔積液可為漏出液。 q當心包受累而產生心包積液， q因上腔靜脈受阻，使血管內靜水壓 升高， q因惡性腫瘤所致營養(yǎng)不良低蛋白血 癥， 22 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 23 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 一、癥狀癥狀 (symptom) 呼吸困難（呼吸困難（dyspnea） 胸痛胸痛（Chest pain) 咳嗽咳嗽(cough) 注意注意 ：積液量不同, 臨床表現(xiàn)不同 病因不同，其癥狀有所差別 24 v積液量少于300ml時癥狀多不明顯 v呼吸困難最常見：大量積液時縱 隔臟器受壓， v胸悶 :超過500ml v胸痛：炎癥刺激胸膜 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 25 結

8、核性胸膜炎癥狀特點結核性胸膜炎癥狀特點 （tuberculopleurisy） 多見于青年人青年人 常有發(fā)熱、干咳、胸痛發(fā)熱、干咳、胸痛 隨著胸水量增加胸痛胸痛可緩解，但胸悶氣促胸悶氣促加重 26 惡性胸腔積液癥狀特點惡性胸腔積液癥狀特點 (malignant pleural effusion) l 多見于中年以上 l 一般無發(fā)熱 l 胸部隱痛，伴有消瘦和呼吸道或原發(fā) 部位腫瘤的癥狀 27 v炎性積液多為滲出性炎性積液多為滲出性，常伴有胸痛及 發(fā)熱、 v心力衰竭心力衰竭所致胸腔積液為漏出液 v肝膿腫所伴右側胸腔積液肝膿腫所伴右側胸腔積液可為反應性 胸膜炎，亦可為膿胸。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 28

9、二、體征二、體征(sign) 胸腔積液的體征 少量：不明顯，可有胸膜摩擦感、胸膜摩擦 音 中至大量： 原發(fā)疾病的體征 29 影像診斷影像診斷 30 v胸腔積液量0.3-0.5L時，X線僅 見肋膈角變鈍； v更多的積液顯示有向外側、向上 的弧形上緣的積液影。 v平臥時積液散開，使整個肺野透 亮度降低。 影像診斷影像診斷 31 正常胸片正常胸片 32 大量胸 腔積液 33 v 液氣胸時積液有液平面。 v大量積液時整個患側陰暗，縱隔推 向健側。積液時常遮蓋肺內原發(fā)病 灶；抽液后可發(fā)現(xiàn)腫瘤或其他病變 v包裹性積液不隨體位改變而變動， 邊緣光滑飽滿，局限于葉間或肺與 膈之間，超聲檢查有助診斷。 34 B

10、 B超超 可探查胸液掩蓋的腫塊，協(xié)助胸 腔穿刺的定位。 CT CT 檢查能根據(jù)胸液的密度不同提示 判斷為滲出液、血液或膿液，尚可 顯示縱隔、氣管旁淋巴結、肺內腫 塊以及胸膜問皮瘤及胸內轉移性腫 瘤。CT檢查胸膜病變有較高的敏感 性與密度分辨率。較易檢出X線平片 上難以顯示的少量積液。 35 右側結核性胸膜炎。右側胸腔中量積液并壁層 胸膜增厚，胸膜面光滑 36 右側結核性胸膜炎伴結核性心包炎。右胸腔及心包 中量積液伴心包臟、壁層不均勻增厚。 37 右側結核性胸膜炎伴縱隔淋巴結腫大。主肺動脈 窗內見多個腫大淋巴結 38 39 實驗室檢查實驗室檢查 laboratory examine 40 一、外

11、觀一、外觀(appearance) 1、漏出液漏出液：透明清亮、靜置不凝固,比重 1.018。 3、膿性胸液：有臭味（大腸桿菌或厭氧菌）。 4、血性胸水：洗肉水樣或靜脈血樣。 5、乳狀胸水：乳糜胸。 6、巧克力色胸液：阿米巴肝膿腫破潰所致。 7、黑色胸液：曲菌感染。 外觀外觀appearanceappearance 41 二、細胞 cellcell 1、正常胸水：少量間皮細胞或淋巴細胞。 2、漏出液：細胞數(shù)500 x106/L。 S增多提示急性炎癥; Lc為主為結核或腫瘤; Ec增多時示寄生蟲感染或結締組織病。 4、膿胸：WBC常多達10000 x106/L。 5、血性胸水(haemothor

12、ax)： 細胞 cellcell 42 6、惡性胸水(malignant pleural effusion)： 可以查到腫瘤細胞 多次檢查可以提高檢出率 注意:間皮細胞常有變形，易誤認為腫瘤細胞 7、SLE并發(fā)胸水時，可找到狼瘡細胞。 細胞 cellcell 43 三、三、PH 正常約7.6 結核性7.3; 膿胸及食管破裂0.5, 蛋白質含量 30g/L, Rivalta試驗陽性; 漏出液漏出液(transudation)： 蛋白含量1.24mmol/L) ， 膽固醇含量不高 見于胸導管胸導管破裂; 2、假性乳糜胸(膽固醇cholesterol性胸液)： 胸水呈淡黃或暗褐色 含有膽固醇結晶和大

13、量退變細胞（淋巴細胞、紅細胞） 膽固醇膽固醇5.18mmol/L，甘油三脂含量正常 見于各種陳舊性陳舊性胸腔積液. 類脂 lipoid 47 七、葡萄糖(glucose) 正常人：胸水中與血中含量相近； 漏出液與大多數(shù)滲出液含量正常； 膿胸、結核、類風濕、惡性胸水可200U/L,胸水/血清0.6。 惡性腫瘤或胸水并發(fā)細菌感染：LDH500U/L 腺苷脫氫酶（腺苷脫氫酶（ADA）：在淋巴細胞淋巴細胞內含量較高。 結核性胸膜炎時100U/L(一般20g/L,胸水/血清CEA 1 胸水端粒酶測定 其他腫瘤標志物 聯(lián)合檢測多種腫瘤標志物，可提高陽性 檢出率 腫瘤標志物 51 胸膜活檢胸膜活檢 v鑒別腫

14、瘤及判定胸膜肉芽腫性病變 時，很有幫助。擬診結核病時，活 檢標本病理檢查,還可作結核菌培養(yǎng) v禁忌：膿胸或有出血傾向的患者不 宜作胸膜活檢， v可用胸腔鏡或纖維支氣管鏡插入胸 膜腔窺視，進行活檢。 52 鑒別胸腔積液、胸膜增厚、液氣胸 等。對包裹性積液可提供較準確的 定位診斷，有助于胸腔穿刺抽液。 B超示胸腔積液 影 像 診 斷 定位、定量、引導穿刺 54 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 diagnosis and authenticate 55 診斷與鑒別診斷 diagnosis and authenticate 確定有無胸腔積液確定有無胸腔積液 滲漏鑒別滲漏鑒別 尋找胸腔積液的病因尋找胸腔積

15、液的病因 三步驟：三步驟： 56 首先判斷有無胸腔積液： 中量以上的胸腔積液診斷不難，癥狀 和體征均較明顯。少量積液 腫瘤、循環(huán)系統(tǒng) 疾?。荷锨混o脈受阻， 充血性心衰，縮窄性 心包炎 2 低蛋白血癥：腎 病綜合征、肝硬化 3腹膜透析、藥物過 敏、放射反應 透明清亮 1.018 感染性疾病：結核性 胸膜炎、肺感染、隔下 膿腫 2惡性腫瘤、胸膜間皮 瘤、肺梗塞 3風濕熱、SLE、胸部 術后 草黃色、混濁、血性 1.018 500106/L 58 漏出液滲出液 PH 病原體 Rivalta Test 葡萄糖定 量 7.46（）0.05 無 30g/L 0.5 陰性 與血糖類似 結核7.40 可有 3

16、0g/L 陽性 低于血糖 59 v病史、癥狀： 起病似感冒，伴發(fā)熱、咳嗽、胸 痛積液較多時有呼吸困難及氣短，有 的有盜汗、乏力、食欲減退等癥狀。 結核性胸膜炎結核性胸膜炎 60 v體檢發(fā)現(xiàn)：體檢發(fā)現(xiàn)： q干性胸膜炎患側呼吸運動受限，局部有 壓痛，可觸及胸膜摩擦感，聽診有胸膜 摩擦音。 q滲出性胸膜炎胸腔積液較多時，患側胸 廓飽滿，肋間隙增寬，呼吸動度、語顫 減弱，氣管和心臟向健側移位，液平面 以下扣診濁音，呼吸音減弱或消失， q有胸膜粘連肥厚局部胸廓下陷，呼吸運 動受限扣診濁音，呼吸音減弱。 結核性胸膜炎結核性胸膜炎 61 結核性胸膜炎結核性胸膜炎 輔助檢查: qX線胸片：干性胸膜炎患側僅肋膈

17、角變鈍，滲出性胸 膜炎中等量以上積液可見大片均勻致密影，其上緣呈 從外上向內下的弧形，肋膈角消失，膈影及心影不清。 大量積液時縱膈向健側移位，肋間隙變寬，膈肌下降。 q超聲波檢查：可了解胸水數(shù)量，確定胸腔穿刺部位， 鑒別胸腔積液與胸膜肥厚。 q其他檢查：血白細胞計數(shù)和中性粒細胞可增高，血 沉多增快。胸液檢查多為草黃色滲出液，少數(shù)可為血 性積液。 62 惡性胸水惡性胸水結核性胸水結核性胸水 年齡 中老年多見 青少年多見 胸液細胞類型大量間皮細胞淋巴細胞為主， 間皮細胞5 % 病理細胞學檢查 可找到腫瘤細胞 無腫瘤細胞 PH 7.40 7.30 (7.3化膿 腺苷脫氨酶(ADA）100 乳酸脫氫酶

18、 （LDH） 500u/L 胸水/血清 LDH2.0 胸水/血清LDH2.0 癌胚抗原（CEA) 20ug/L，胸水 CEA/血清CEA1 20ug/L，胸水CEA/ 血清 CEA 2 ，或胸水CEA進行性增高。 8經皮穿刺胸膜活檢，胸腔鏡檢查對診斷具有重 要價值。 65 治治 療療 treatmenttreatment 66 病因治療十分重要，病因治療十分重要，胸腔積 液為胸部或全身疾患的一部分， 漏出液常在病因糾正后自行吸收。 滲出性胸膜炎為常見病，其中結結 核病、癌癥核病、癌癥和肺炎肺炎為最主要病因。 簡述滲出性胸膜炎：(1)結核性 胸膜炎(2)膿胸(3)惡性胸腔積液 的處理原則 治療治

19、療 67 治治 療療 treatmenttreatment 一、結核性胸膜炎 1、一般治療 2、胸腔排液 3、抗結核化療 4、糖皮質激素應用 全身結核中毒癥狀嚴重、大量胸水時全身結核中毒癥狀嚴重、大量胸水時 1 首次排液量不超過首次排液量不超過700ml。 2 以后每次抽液量不超過以后每次抽液量不超過1000ml 3 大量胸腔積液每周抽液大量胸腔積液每周抽液23次次 4 注意胸膜反應（頭暈、冷汗、注意胸膜反應（頭暈、冷汗、 心悸、面色蒼白、脈細）。心悸、面色蒼白、脈細）。 注意事項注意事項 68 多數(shù)患者用抗結核藥物治療效果良好多數(shù)患者用抗結核藥物治療效果良好( (略）略） 1異煙肼（INH）

20、：對結核菌具有極強的殺滅 作用，其價格低廉，是治療結核病必不可少的藥物。 2鏈霉素（SM）：是初治肺結核強化期開 始兩個月治療化療方案組成藥物之一，對結核桿 菌有明顯殺菌作用該藥對顱神經有損害，可引起 眩暈耳鳴、聽力減退甚至耳聾，口唇麻木等副作用， 故孕婦、兒童及老人應禁用或慎用。 結核性胸膜炎的治療 69 3利福平（RFP）：對結核菌有很強的殺 滅作用，是繼異煙肼之后最為有效的抗結核藥， 也是初治肺結核治療方案中不可缺少的組成藥 物。 4乙氨丁醇（EMB）：對結核菌有抑制作 用，特別是對已耐異煙肼、鏈霉素的結核菌仍 有抑制作用，用藥期間應注意視力變化。 5吡嗪酰胺（PZA）：對細胞內或靜止狀

21、 態(tài)下的結核桿菌具有特殊殺滅作用 結核性胸膜炎的治療 70 v少量胸液一般不需抽液或只作診斷 性穿刺。 v中等量以上積液應當抽液，使肺復 張，縱隔復位，防止因胸膜增厚而 影響肺功能。一般每周抽液23次， 每次抽液不宜超過1000ml ，首次 700ml 結核性胸膜炎的治療 71 胸膜反應胸膜反應 抽液時發(fā)生的頭暈、冷汗、心悸、面色 蒼白、脈細、四肢發(fā)涼等癥狀 處理處理 v立即停止抽液，使患者平臥，吸氧。 v必要時皮下注射0.1%腎上腺素0.5ml， v密切觀察病情，注意血壓，防止休克。 72 肺復張后肺水腫肺復張后肺水腫 抽液過多過快，使胸腔壓力驟減，可 發(fā)生肺水腫 ，病人有咳嗽、氣促、咳大

22、量泡沫狀痰，雙肺滿布濕羅音，PaO2下 降，X線顯示肺水腫征 處理處理: : v 立即吸氧， v應用糖皮質激素及利尿劑， v控制入水量，嚴密監(jiān)測病情與酸堿平衡 73 糖皮質激素的應用 v可減輕機體的變態(tài)反應及炎癥反應，改 善毒性癥狀，加速胸液吸收，減少胸膜 粘連或胸膜增厚等后遺癥 v副作用大 v導致結核播散 74 糖皮質激素應用的指征和用法：糖皮質激素應用的指征和用法： v急性結核性滲出性胸膜炎全身毒性癥狀 嚴重、胸液較多者。 v在抗結核治療的同時，可加用糖皮質激 素，通常用潑尼松或潑尼松龍25-30mg/d， 分3次口服。待體溫正常、全身毒性癥狀 減輕消退、胸液明顯減少時，即應逐漸 減量以至

23、停用。 v停藥速度不宜過快，一般療程約4-6周。 75 膿胸膿胸： 膿胸是指由各種病原微生物引 起的胸膜腔感染性炎癥，同時伴有 外觀混濁，具有膿樣特性的胸腔滲 出液。細菌是膿胸的最常見病原體。 76 目前感染性胸腔積液中量常見目前感染性胸腔積液中量常見 的病原體為：的病原體為： v革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌(綠膿桿菌綠膿桿菌大腸桿菌) v金色葡萄球菌金色葡萄球菌 v 肺炎球菌肺炎球菌 v 厭氧菌厭氧菌 77 v表現(xiàn): 高熱、消耗狀態(tài)、胸脹痛 v治療原則: q控制感染、 q引流胸腔積液及促使肺復張， q恢復肺功能。 急性膿胸急性膿胸 78 引流是膿胸最基本的治療方法引流是膿胸最基本的治療方法： 反

24、復抽膿或閉式引流?？捎?%碳酸 氫鈉或生理鹽水反復沖洗胸腔，然 后注入適量抗生素及鏈激酶，使膿 液變稀便于引流。少數(shù)膿胸可采用 肋間切開水封瓶閉式引流。對有支 氣管胸膜瘺者不宜沖洗胸腔，以免 引起細菌播散。 79 慢性膿胸慢性膿胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、 慢性消耗、杵狀指等， v一般支持治療，給予高能量、高蛋 白及富含維生素的食物， v糾正水電解質紊亂及維持酸堿平衡， v必要時少量多次輸血。 v外科治療，胸膜剝脫術等 80 惡性胸腔積液多為惡性腫瘤進展所 致，是晚期惡性腫瘤常見并發(fā)癥， 其胸液生長迅速且持續(xù)存在，常因 大量積液的壓迫引起嚴重呼吸困難， 甚至導致死亡 惡性胸腔積液惡性胸腔積液 81

25、 v胸液生長迅速故需反復胸腔穿剌抽液， 但反復抽液可使蛋白丟失太多（IL胸液 含蛋白40g），故治療甚為棘手，效果不 理想。 v正確判斷惡性腫瘤及組織類型，及時進 行合理有效治療，對緩解癥狀、減輕痛 苦、提高生存質量、延長生命有重要意 義。 惡性胸腔積液惡性胸腔積液 82 v全身化療對于部分小細胞肺癌所致胸腔 積液有一定療效。 v縱隔淋巴有轉移者可行局部放射治療。 在抽吸胸液后，胸腔內注入包括阿霉素、 順鉑、氟尿嘧啶、絲裂霉素、硝卡芒芥、 博來霉素等在內的抗腫瘤藥物，是常用 的治療方法，有助于殺傷腫瘤細胞，減 緩胸液的產生，并可引起胸膜粘連。 惡性胸腔積液惡性胸腔積液 83 v閉鎖胸膜腔，可用胸腔插管將胸液 引流完后，注入胸膜粘連劑，如四 環(huán)素、紅霉素、滑石粉，使兩層胸 膜發(fā)生粘連，以避免胸液的再度形 成，若同時注入少量利多卡因及地 塞米松，可減輕疼痛及發(fā)熱等不良 反應。 v雖經上述多種治療，惡性胸腔積液 的預后不良。 惡性胸腔積液惡性胸腔積液 84 胸腔穿刺術胸腔穿刺術 適應證 ：