血管造影CT在神經(jīng)介入治療中的運用初步經(jīng)驗

1、長海醫(yī)院長海醫(yī)院 穿刺手術(shù) syngo iGuide 更有效的手術(shù)流程管理更有效的手術(shù)流程管理 診斷性掃描 診斷性掃描、穿刺路徑計劃和路徑引導下穿刺在導管室內(nèi)同期進行診斷性掃描、穿刺路徑計劃和路徑引導下穿刺在導管室內(nèi)同期進行 長海醫(yī)院長海醫(yī)院 AssessmentPlanningFollow-upTreatment 穿刺術(shù)前DynaCT評估血腫部位 iGuide 制定穿刺路徑 穿刺路徑引導下實時穿刺 術(shù)后即刻評估穿刺針位置 長海醫(yī)院長海醫(yī)院 在三維斷層圖像上計劃穿刺路徑在三維斷層圖像上計劃穿刺路徑 長海醫(yī)院長海醫(yī)院 iGuide 引導下精準定位穿刺引導下精準定位穿刺 長海醫(yī)院長海醫(yī)院 18例，

2、例，12男，男，6女，平均女，平均59.37.9歲歲 入院時入院時GCS平均平均10.21.7分分 癥狀：失語者癥狀：失語者13例，對側(cè)肢體肌力例，對側(cè)肢體肌力3級以下者級以下者16例例 血腫位置：殼核血腫位置：殼核12例，位于丘腦例，位于丘腦4例，位于顳葉皮層例，位于顳葉皮層 下下1例，頂枕葉皮層下例，頂枕葉皮層下1例例 血腫量：血腫量：20-40ml，平均，平均26.36.8ml 手術(shù)時機：距離出血手術(shù)時機：距離出血12h-7d，平均，平均4.31.9d 長海醫(yī)院長海醫(yī)院 麻醉：局麻麻醉：局麻+鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜12例，全身麻醉例，全身麻醉6例。例。 手術(shù)過程：錐顱手術(shù)過程：錐顱 DynaCT掃描掃

3、描 syngo X-LEONARDO重建重建 三維導航三維導航(Syngo iGuide Needle Guidance) syngo iGuide程序下透視進針程序下透視進針 再次再次Dyna CT重建驗證位置重建驗證位置 長海醫(yī)院長海醫(yī)院 手術(shù)操作時間約手術(shù)操作時間約30分鐘分鐘 三維導航下穿刺血腫均三維導航下穿刺血腫均1次成功，偏移次成功，偏移1cm 引流至引流至10ml時間時間3.41.3（ 1-6 ）d 無顱內(nèi)及創(chuàng)口感染，無死亡。無顱內(nèi)及創(chuàng)口感染，無死亡。 術(shù)后住院時間術(shù)后住院時間5-8天。天。 長海醫(yī)院長海醫(yī)院 55yrs， male， Pre-Operation 長海醫(yī)院長海醫(yī)院

4、 Post Operation 長海醫(yī)院長海醫(yī)院 3d after Operation 長海醫(yī)院長海醫(yī)院 平板平板CT三維導航穿刺血腫的優(yōu)點：三維導航穿刺血腫的優(yōu)點： 腦組織活動度小，精確的定位和穿刺腦組織活動度小，精確的定位和穿刺 便利而較為理想的軟組織成像便利而較為理想的軟組織成像 iGuide導航程序?qū)Ш匠绦?實時透視觀察穿刺的過程實時透視觀察穿刺的過程 術(shù)中即刻了解位置，發(fā)現(xiàn)有無操作并發(fā)癥術(shù)中即刻了解位置，發(fā)現(xiàn)有無操作并發(fā)癥 同一平臺，同一平臺，hybrid手術(shù)室手術(shù)室? 長海醫(yī)院長海醫(yī)院 平板CT腦灌注可行性研究 長海醫(yī)院長海醫(yī)院 便捷的工作流程: 40秒內(nèi)能得到腦灌注圖像 （掃描+

5、后處 理） 全腦灌注圖像 一次掃描同時獲得顱腦平掃圖像、 腦灌注圖像和腦CT血管造影圖 像 減少造影劑和放射劑量 提高手術(shù)安全性和手術(shù)決策能力 長海醫(yī)院長海醫(yī)院 長海醫(yī)院長海醫(yī)院 20 例缺血病例例缺血病例 男：女男：女=16：4 平均年齡平均年齡 55.29.01 歲歲 (35-70 歲歲) 長海醫(yī)院長海醫(yī)院 CT 灌注掃描：灌注掃描： 64層層 CT（Siemens ） 標準掃描方案標準掃描方案 造影劑外周靜脈注造影劑外周靜脈注 射（射（370mgI/ml） 標準標準CT灌注處理軟灌注處理軟 件件 平板灌注平板灌注CT掃描：掃描： 雙平板血管造影系統(tǒng)（雙平板血管造影系統(tǒng)（Artis zee

6、 Biplane, Siemens） 兩次旋轉(zhuǎn)采集：第一圈蒙片，兩次旋轉(zhuǎn)采集：第一圈蒙片， 第二圈充盈相第二圈充盈相 造影劑外周靜脈注射造影劑外周靜脈注射 (370mgI/ml） 血管造影系統(tǒng)專用后處理工作血管造影系統(tǒng)專用后處理工作 站站(Syngo XWP, Siemens) ，神，神 經(jīng)灌注軟件（經(jīng)灌注軟件（syngo Neuro PBV software） 長海醫(yī)院長海醫(yī)院 4 DynaCT Mask InjectionNeuro PBV DynaCT Acquisition 長海醫(yī)院長海醫(yī)院 1）基底節(jié)區(qū)）基底節(jié)區(qū) 2）額葉白質(zhì)）額葉白質(zhì) 3）枕葉白質(zhì)）枕葉白質(zhì) 4）丘腦）丘腦 5）半

7、卵圓中心）半卵圓中心 6） 內(nèi)囊后置內(nèi)囊后置 長海醫(yī)院長海醫(yī)院 FD-CT PCT 長海醫(yī)院長海醫(yī)院 FDCT-CBVPCT-CBV FDCT-CBV correlation10.684* P（bilateral）.000 N240240 PCT-CBV correlation0.684*1 P（bilateral）.000 N240240 皮爾森系數(shù)顯示平板皮爾森系數(shù)顯示平板CT腦灌注和腦灌注和CT腦灌注兩者在血容量測量方面具有顯著相關性腦灌注兩者在血容量測量方面具有顯著相關性 長海醫(yī)院長海醫(yī)院 平板平板CT腦灌注掃描方案切實可行腦灌注掃描方案切實可行 本研究中所有病例均順利完成平板本研究中

8、所有病例均順利完成平板CT腦灌腦灌 注掃描掃描時間約注掃描掃描時間約19s 平板平板CT圖像質(zhì)量和圖像質(zhì)量和CT圖像相當圖像相當 平板平板CT灌注腦血容量值和灌注腦血容量值和CT灌注腦血容量灌注腦血容量 值有很好的可比性值有很好的可比性 長海醫(yī)院長海醫(yī)院 急性腦卒中起病急，進展快。 治療時間窗時間就是生命。 及時的術(shù)前診斷、評估和及時手術(shù)治療尤為重要 。 目前減少從診斷到治療的時間成為臨床的一項重 要課題。 平板CT腦灌注檢查能在導管室內(nèi)獲得功能學影像 ，實現(xiàn)術(shù)前診斷、評估和手術(shù)治療一體化。 長海醫(yī)院長海醫(yī)院 患者，女，65歲 突發(fā)昏迷4小時入院 DynaCT CBV檢查示右 側(cè)大面積腦梗，患

9、側(cè) CBV較健側(cè)明顯降低。 DynaCT CTA示右側(cè)大 腦中動脈閉塞。 病例分析 1 長海醫(yī)院長海醫(yī)院 患側(cè)CBV較健側(cè)明顯降低 長海醫(yī)院長海醫(yī)院 DynaCT CTA示右側(cè)大腦中動脈閉塞，MPR斷層上可見血管內(nèi)充盈缺損即血栓形成所致。 長海醫(yī)院長海醫(yī)院 患者，女，78歲 膝關節(jié)置換術(shù)后住院期間突發(fā)言語不能伴左側(cè)肢體無 力40min 病情進行性加重 NIHSS=20 發(fā)病半小時CT檢查未見出血及梗死早期征象 初步診斷為腦梗死，右側(cè)頸內(nèi)動脈、大腦中動脈急性 閉塞 治療： （1）靜脈注射rtPA，半小時及一小時后NIHSS未改善 （2）發(fā)病后2.5小時入導管室行介入治療 病例分析 2 長海醫(yī)院長

10、海醫(yī)院 DSA示示TICI=0 造影發(fā)現(xiàn)血栓遠端位于右側(cè)大腦中動脈造影發(fā)現(xiàn)血栓遠端位于右側(cè)大腦中動脈M1段主干，近段主干，近 端位于頸內(nèi)動脈頸段。端位于頸內(nèi)動脈頸段。 平板平板CT灌注檢查示右側(cè)大腦中供血區(qū)域血容量明顯減灌注檢查示右側(cè)大腦中供血區(qū)域血容量明顯減 少。少。 長海醫(yī)院長海醫(yī)院 手術(shù)過程 以solitaire支架置于血栓遠端完全釋放，同時回撤 支架和微導管，反復取栓均未取出血栓。 考慮反復取栓造成栓子移位，于導引導管及血栓微 導管內(nèi)注射13ml+10ml替羅非班。 長海醫(yī)院長海醫(yī)院 左側(cè)頸內(nèi)動脈造影顯示左側(cè)頸內(nèi)動脈造影顯示 左側(cè)頸內(nèi)動脈通過前交通左側(cè)頸內(nèi)動脈通過前交通 供應雙側(cè)頸動供

11、應雙側(cè)頸動 脈供血區(qū)脈供血區(qū) 域，右側(cè)大腦中動脈域，右側(cè)大腦中動脈M1 段及頸內(nèi)動脈后交通以遠段及頸內(nèi)動脈后交通以遠 顯影，血管充盈滿意。顯影，血管充盈滿意。 術(shù)后平板術(shù)后平板CT灌注顯示右灌注顯示右 側(cè)血容量恢復，左右側(cè)腦側(cè)血容量恢復，左右側(cè)腦 血容量相近。血容量相近。 結(jié)束手術(shù)結(jié)束手術(shù)TICI=3 長海醫(yī)院長海醫(yī)院 DynaCT復 查無出血 NIHSS=16 長海醫(yī)院長海醫(yī)院 平板CT灌注在急性腦卒中的應用優(yōu)勢 導管室內(nèi)獲得功能影像無需病人轉(zhuǎn)運導管室內(nèi)獲得功能影像無需病人轉(zhuǎn)運 平板平板CT灌注檢查操作方便，流程耗時短，節(jié)省灌注檢查操作方便，流程耗時短，節(jié)省 術(shù)前診斷的時間術(shù)前診斷的時間 同

12、時獲得同時獲得DSA影像、軟組織影像和功能學影像影像、軟組織影像和功能學影像 有利于術(shù)中和術(shù)后即刻評估，指導手術(shù)計劃，有利于術(shù)中和術(shù)后即刻評估，指導手術(shù)計劃， 更好的評價手術(shù)療效。更好的評價手術(shù)療效。 長海醫(yī)院長海醫(yī)院 32 女性，35歲，頻繁發(fā)作的左側(cè)肢體乏力 Pre Post 長海醫(yī)院長海醫(yī)院 33 MR 長海醫(yī)院長海醫(yī)院 34 男性，71歲，小卒中，右側(cè)ICA閉塞，左側(cè)ICA嚴重狹窄，顱內(nèi)狹窄行 Wingspan支架成形術(shù) 長海醫(yī)院長海醫(yī)院 35M71, minor stroke, left ICA stenosis, treated with Wingspan stenting 雖然有

13、嚴重的椎動脈狹窄， 但是因為骨質(zhì)增生壓迫引 起的 長海醫(yī)院長海醫(yī)院 36 CBCT在評估血管夾層中的優(yōu)勢 長海醫(yī)院長海醫(yī)院 37 CBCT能夠更好分析夾層 長海醫(yī)院長海醫(yī)院 38 長海醫(yī)院長海醫(yī)院 39 采用融合技術(shù)，可以顯示腦組織和血腫中的畸形團內(nèi) 動脈瘤，有助于選擇性栓塞破裂出血的危險因素 長海醫(yī)院長海醫(yī)院 40 支架置入后的形態(tài)學評估 常規(guī)的造影或者數(shù)字拍片有局限性，無法顯示顱 內(nèi)支架形態(tài) 支架是否順應血管形態(tài)貼壁 閉環(huán)設計支架釋放后打折，特別是在彎曲的血管，比 如頸動脈的虹吸段 開環(huán)設計的支架置入后網(wǎng)絲向外或向內(nèi)翹起，突入動 脈瘤 支架是否完全打開? 是否有殘余的狹窄？ 長海醫(yī)院長海醫(yī)

14、院 41 破裂出血的眼動脈段動脈瘤，采用Enterprise支架輔助栓塞后，顯示支架 遠端的4個標記位于血管壁的一側(cè)，提示支架遠端沒有均勻打開貼壁 從MCA看 長海醫(yī)院長海醫(yī)院 42 女性50歲，ICA小動脈瘤，支架輔助彈簧圈的栓塞治療，術(shù)后出現(xiàn)血 栓栓塞并發(fā)癥，支架在彎曲段打折 長海醫(yī)院長海醫(yī)院 43 女性50歲，ICA小動脈瘤，支架輔助彈簧圈的栓塞治 療，術(shù)后出現(xiàn)血栓栓塞并發(fā)癥，支架在彎曲段打折 6M FU 長海醫(yī)院長海醫(yī)院 44 男64歲，破裂出血的ICA上壁小動脈瘤，支架輔助彈簧圈 的栓塞治療，術(shù)后出現(xiàn)血栓栓塞并發(fā)癥，支架在彎曲段打 折 長海醫(yī)院長海醫(yī)院 45 長海醫(yī)院長海醫(yī)院 46

15、長海醫(yī)院長海醫(yī)院 47 大腦中動脈寬頸動脈瘤，支架輔助栓塞治療，血栓栓塞并發(fā)癥 長海醫(yī)院長海醫(yī)院 48 術(shù)后2hrs后造影，采用替羅非班溶栓tirofiban (Aggrastat ) 長海醫(yī)院長海醫(yī)院 49 男77,未破裂鏡像ICA上臂動脈瘤,輕型外傷后頭痛, Solitiare支架輔助栓塞 長海醫(yī)院長海醫(yī)院 50 支架技術(shù)的改進 避免將支架的近端或遠端放置在特別彎曲 的血管段 采用較短的支架，放在血管較直段 采用導管導絲嘗試打開支架，或者采用球 囊擴張打開支架 支架釋放的方式: 將支架推出釋放導管 Vs 回撤支架釋放導管? 支架的設計:連續(xù)編織支架更好? 長海醫(yī)院長海醫(yī)院 51 支架釋放在

16、PTFE管道后彎曲管道，觀察 支架形態(tài)的體外實驗 Ebrahimi M, Benndorf G, et al. AJNR 2007;28:823 長海醫(yī)院長海醫(yī)院 52 女性63歲, 占位癥狀的ICA海綿竇段動脈瘤，采用國產(chǎn)血流導 向裝置 (Tubridge)結(jié)合彈簧圈治療 長海醫(yī)院長海醫(yī)院 男性56歲, 破裂出血的ICA小動脈瘤 53 長海醫(yī)院長海醫(yī)院 54 2.5mm 球囊擴張, wingspan 3.5/20支架, 支架沒有完全打開，支架網(wǎng)絲突入到血管內(nèi)采用2.5mm球囊后 擴張，支架形態(tài)改善，殘余狹窄消失 長海醫(yī)院長海醫(yī)院 55 6個月隨訪 DSA 長海醫(yī)院長海醫(yī)院 56 男46, T

17、IA, 頻繁發(fā)作的右側(cè)肢體無力麻木 長海醫(yī)院長海醫(yī)院 57 高場強MRI管壁成像分析MCA狹窄斑塊 T2WI STIR T1WI 長海醫(yī)院長海醫(yī)院 58 長海醫(yī)院長海醫(yī)院 59 Gateway 2.0/15, Wingspan 3.5/15 長海醫(yī)院長海醫(yī)院 60 Gateway 2.0/15, Wingspan 3.5/15 術(shù)后的Dyna CT顯示支 架在殘余狹窄處打開不 理想，支架在截面上呈 橢圓形 (箭頭) 長海醫(yī)院長海醫(yī)院 61 Dyna CT without contrast Day 3 第三天，非增強的Dyna CT顯示支架已經(jīng)自動完 全打開 長海醫(yī)院長海醫(yī)院 62 CT Ang

18、iography Pre- Post- Day 4 長海醫(yī)院長海醫(yī)院 63 男性67歲, 高血壓和糖尿病患者，藥物治療后仍然有 TIA發(fā)作，球擴支架形態(tài)良好 長海醫(yī)院長海醫(yī)院 CBCT Appropriate and accurate peri- operative evaluation is more important than techniques CBCT: excellent tool in hand Better spatial resolution In cath lab 長海醫(yī)院長海醫(yī)院 65 長海醫(yī)院長海醫(yī)院 穿刺手術(shù) syngo iGuide 更有效的手術(shù)流程管理更有效的手術(shù)流程管理 診斷性掃描 診斷性掃描、穿刺路徑計劃和路徑引導下穿刺在導管室內(nèi)同期進行診斷性掃描、穿刺路徑計劃和路徑引導下穿刺在導管室內(nèi)同期進行 長海醫(yī)院長海醫(yī)院 3d after Operation 長海醫(yī)院長海醫(yī)院 20 例缺血病例例缺血病例 男：女男：女=16：4 平均年齡平均年齡 55.29.01 歲歲 (35-70 歲歲) 長