診斷學(xué),常見(jiàn)癥狀

1、22 頭痛 定義：額、頂、顳及枕部的疼痛。 可見(jiàn)于多種疾病，大多無(wú)特異性，經(jīng) 過(guò)，良好。 但反復(fù)發(fā)作或持續(xù)的頭痛，可能是某 些器質(zhì)性疾病的信號(hào)，應(yīng)認(rèn)真檢查， 明確診斷，及時(shí)治療。 病因 1、顱腦病變 感染 血管病變 占位性病變 顱腦外 傷 其他：偏頭痛、叢集性頭痛，頭痛 型 癲癇，腰椎穿刺后頭痛及腰椎麻醉后 頭痛。 2、顱外病變 顱骨疾病 頸部疾病 頸椎病 神經(jīng)痛 三叉神經(jīng)痛 其他 眼、耳、鼻、齒所致頭痛 3 全身性疾病 急性感染 心血管疾病 中毒 其他 尿毒癥 低血糖 貧血 月經(jīng)期 中 暑 4 神經(jīng)癥 神經(jīng)衰弱 癔癥性頭痛 發(fā)病機(jī)制 1、血管因素顱內(nèi)外血管收縮、擴(kuò)張以及受 牽引或伸展 2、腦

2、膜受刺激或牽拉 3、具有痛覺(jué)的顱神經(jīng)和頸神經(jīng)被刺激、擠 壓或牽拉 4、頭頸部肌肉的收縮 5、五官、頸椎病變 6、生化因素及內(nèi)分泌紊亂 7、神經(jīng)功能紊亂 臨床表現(xiàn) 1、發(fā)病情況 2、頭痛部位 3、頭痛的程度與性質(zhì) 4、頭痛出現(xiàn)的時(shí)間與持續(xù)時(shí)間 5、加重、減輕或激發(fā)頭痛的因 伴隨癥狀 1、伴劇烈嘔吐 顱內(nèi)壓增高 2、伴眩暈 小腦腫瘤椎動(dòng)脈夾層 3、慢性進(jìn)行性頭痛，伴出現(xiàn)精神癥狀者應(yīng)注 意顱內(nèi)腫瘤 4、慢性頭痛突然加劇并有意識(shí)障礙者注意腦 疝 5、伴視力障礙見(jiàn)于青光眼或腦腫瘤 6、伴腦膜刺激征 腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血 7、伴癲癇發(fā)作者見(jiàn)于腦血管畸形、寄生蟲(chóng)或 腦腫瘤 8、伴神經(jīng)功能紊亂癥狀者可能是神

3、經(jīng)功能性 頭痛 問(wèn)診要點(diǎn) 1、起病時(shí)間、急緩病程、部位與范 圍性質(zhì)、程度、頻度 2、有無(wú)失眠、焦慮、劇烈嘔吐、頭 暈、眩暈、精神癥狀、意識(shí)障礙 3、有無(wú)感染、高血壓、動(dòng)脈硬化、 腫瘤、外傷、五官疾病 4、職業(yè)特點(diǎn) 5、治療經(jīng)過(guò)及效果 23 眩暈 定義： 是患者感到自身或周?chē)h(huán)境物體旋轉(zhuǎn) 或搖動(dòng)的一種主觀感覺(jué)障礙，常伴有 客觀的平衡障礙。主要由迷路、前庭 神經(jīng)、腦干及小腦病變引起。 發(fā)病機(jī)制 1、梅尼埃（Meniere)病 可能是內(nèi)耳的淋巴代 謝失調(diào)，淋巴分泌過(guò)多或吸收障礙，引起內(nèi)耳 迷路積水，亦有人認(rèn)為是變態(tài)反應(yīng)，維生素B 族缺乏等因素所致。 2、迷路炎 中耳病變（膽脂瘤、炎癥性肉芽組 織）直

4、接破壞迷路的骨壁引起，少數(shù)是炎癥經(jīng) 血行或淋巴擴(kuò)散所致。 3、藥物中毒性 4、暈動(dòng)病 乘坐車(chē)、船 、飛機(jī)時(shí)，內(nèi)耳迷路 受到間歇性刺激，引起前庭功能紊亂所致。 5、椎基底動(dòng)脈供血不足可由管腔變窄、內(nèi) 膜炎癥、椎動(dòng)脈受壓或動(dòng)脈舒縮功能障礙所致 。 臨床表現(xiàn) 1、梅尼埃病 發(fā)作性眩暈、聽(tīng)力減退及眼 球震顫，嚴(yán)重時(shí)伴惡心、嘔吐、面色蒼白 和出汗，發(fā)作多短暫，很少超過(guò)兩周。具 有復(fù)發(fā)性的特點(diǎn)。 2、迷路炎：多由中耳炎并發(fā)，癥狀同上， 檢查發(fā)現(xiàn)鼓膜穿孔，有助于診斷。 3、內(nèi)耳藥物中毒：鏈霉素、慶大霉素及同 類(lèi)藥物中毒性損害所致。多為漸進(jìn)性眩暈 伴耳鳴、聽(tīng)力減退。 暈厥-概念 暈厥(syncope) 因全腦

5、血流量突然減少，而致短暫 發(fā)作性意識(shí)喪失，并因姿勢(shì)性張力 喪失而倒地，但可很快恢復(fù)。 原因：血壓突然下降，心輸出量減 少，急性廣泛性腦供血不足。 暈厥-分類(lèi) 1.反射性暈厥 調(diào)節(jié)血壓和心率的反射弧功能障礙，或自 主神經(jīng)疾病所致。包括： 血管減壓性暈厥(普通暈厥) 最常見(jiàn) 直立性低血壓性暈厥 特發(fā)性直立性低血壓性暈厥(Shy-Drarger) 頸動(dòng)脈竇性、排尿性、吞咽性、咳嗽性、 舌咽神經(jīng)痛性暈厥等 2. 心源性暈厥 心律失常、急性心腔排出受阻(瓣 膜病 冠心病)、肺血流受阻 暈厥-分類(lèi) 暈厥-分類(lèi) 3. 腦源性暈厥 各種嚴(yán)重腦血管閉塞性疾病引起全腦供 血不足 短暫性腦缺血發(fā)作 高血壓腦病 主動(dòng)

6、脈弓綜合征 基底動(dòng)脈性偏頭痛 腦干病變，如腫瘤、炎癥、血管病、損 傷、延髓血管運(yùn)動(dòng)中樞病變等 4. 其他 哭泣性暈厥、低血糖性暈厥、嚴(yán) 重貧血性暈厥 暈厥-分類(lèi) 暈厥-臨床特點(diǎn) 發(fā)作前期 出現(xiàn)短暫而明顯的自主神經(jīng)癥 狀,頭暈、蒼白、出汗、惡心、恍惚、無(wú)力 、打哈欠。先兆期持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒。 發(fā)作期 患者感覺(jué)眼前發(fā)黑、站立不穩(wěn)， 出現(xiàn)短暫的意識(shí)喪失而倒地。意識(shí)喪失數(shù) 秒至數(shù)十秒.神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性體征。 恢復(fù)期 患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，仍有面色蒼白、 惡心、出汗、周身無(wú)力等，經(jīng)數(shù)分或數(shù)十 分鐘休息可緩解，不遺留任何后遺癥。 癎性發(fā)作-概念 癎性發(fā)作(seizure) 腦神經(jīng)元過(guò)度異常放電引起的短暫 的神經(jīng)

7、功能異常。癎性發(fā)作的臨床 表現(xiàn)形式多種多樣。 病因 引起腦部結(jié)構(gòu)或代謝異常的 各種局限性或廣泛性病因，或目前 尚不明確的原因均可導(dǎo)致癎性發(fā)作 。 表2-5 癎性發(fā)作與暈厥的臨床特點(diǎn) 比較 意識(shí)障礙意識(shí)障礙 是指大腦的覺(jué)醒程度 是機(jī)體對(duì)自身和周?chē)h(huán)境的感知和 理解功能，并通過(guò)語(yǔ)言、軀體運(yùn)動(dòng)和 行為表達(dá)出來(lái) 是CNS對(duì)內(nèi)、外環(huán)境刺激應(yīng)答反應(yīng) 的能力。 該能力減退或消失就意味著不同程度 意識(shí)障礙(disorders of conciousness) 意識(shí)(conciousness)-概念 意識(shí)障礙 維持意識(shí)清醒的重要結(jié)構(gòu) 1. 腦干上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng) (ascending reticular act

8、ivating system) 2. 廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元的完整性 (中樞整合機(jī)構(gòu)) 意識(shí)障礙-臨床分類(lèi) 意識(shí)障礙：是指意識(shí)水平的下降 嗜睡(somnolent) 患者處于睡眠狀 態(tài)，喚醒后定向力基本完整，但注 意力不集中，記憶稍差，如不繼續(xù) 對(duì)答，又進(jìn)入睡眠 是意識(shí)障礙早期表現(xiàn) 常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高病人 意識(shí)障礙-臨床分類(lèi) 昏睡狀態(tài)(stupor) 處于較深的睡眠狀態(tài)，較重的疼痛 或言語(yǔ)刺激方可喚醒，作簡(jiǎn)單模糊 的回答，旋即熟睡。 表2-1 昏 迷 程 度 的 鑒 別 昏 迷 程 度 疼 痛 刺 激 反 應(yīng) 無(wú) 意 識(shí) 自 發(fā) 動(dòng) 作 腱 反 射 瞳 孔 對(duì) 光 反 射 生 命 體 征 如 血

9、壓 、 呼 吸 淺 昏 迷 中 昏 迷 深 昏 迷 有 反 應(yīng) 重 刺 激 可 有 無(wú) 反 應(yīng) 可 有 很 少 無(wú) 存 在 減 弱 或 消 失 消 失 存 在 遲 鈍 消 失 無(wú) 變 化 輕 度 變 化 變 化 明 顯 昏迷(coma) 意識(shí)喪失，對(duì)言語(yǔ)刺激 無(wú)應(yīng)答反應(yīng)，可分為淺、中、深昏迷 。 意識(shí)障礙-臨床分類(lèi) 意識(shí)障礙-臨床分類(lèi) 伴有意識(shí)內(nèi)容改變 意識(shí)模糊(confusion) 或稱(chēng)朦朧狀態(tài) (twilight state) 意識(shí)輕度障礙，意識(shí)范圍縮小，常 有定向力障礙； 突出表現(xiàn)是錯(cuò)覺(jué)，幻覺(jué)較少見(jiàn)，情 感反應(yīng)與錯(cuò)覺(jué)相關(guān)，可見(jiàn)于癔癥。 意識(shí)障礙-臨床分類(lèi) 伴意識(shí)內(nèi)容改變 譫妄狀態(tài)(del

10、irium state) 嚴(yán)重 定向力、自知力障礙，注意力渙散， 不能與外界正常接觸。 常有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)，以錯(cuò)視為主，形象 生動(dòng)逼真，可有恐懼、外逃或傷人行為。 急性譫妄狀態(tài)：高熱、中毒(如阿托品類(lèi) )。 慢性譫妄狀態(tài)：慢性酒精中毒。 意識(shí)障礙-臨床分類(lèi) 特殊類(lèi)型意識(shí)障礙-醒狀昏迷(coma vigil) 1. 去皮層綜合征(decorticate) 無(wú)意識(shí)睜眼閉眼，光、角膜反射存在，無(wú)意識(shí) 咀嚼和吞咽，對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)，去皮層強(qiáng)直 狀態(tài)，病理征(+) 保持覺(jué)醒-睡眠周期(上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未受損) 可見(jiàn)于缺氧性腦病、大腦皮質(zhì)廣泛損害CVD及 外傷等 意識(shí)障礙-臨床分類(lèi) 2. 無(wú)動(dòng)性緘默癥(aki

11、netic mutism) 對(duì)外界刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng)，四肢不動(dòng)、 不語(yǔ)。無(wú)目的睜眼或眼球運(yùn)動(dòng)，睡眠- 醒覺(jué)周期保留。 伴自主神經(jīng)功能紊亂，體溫高、心跳 或呼吸節(jié)律不規(guī)則、多汗、尿便潴留 或失禁，無(wú)錐體束征。 腦干上部或丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)及前額 葉-邊緣系統(tǒng)損害。 閉鎖綜合征(locked-in syndrome) 多見(jiàn)于CVD引起腦橋基底部病變，是 皮質(zhì)核束和皮質(zhì)脊髓束雙側(cè)受損引起 。 表現(xiàn)幾乎全部運(yùn)動(dòng)功能喪失(四肢和 腦橋及其以下腦神經(jīng)均癱瘓)。 不能言語(yǔ)、不能吞咽、不能活動(dòng)，但 意識(shí)清醒并能以睜閉眼或眼球的上下 活動(dòng)示意。 臨床上需與昏迷無(wú)動(dòng)性緘默癥鑒別 3 全身性疾病 急性感染 心血管疾病 中

12、毒 其他 尿毒癥 低血糖 貧血 月經(jīng)期 中 暑 4 神經(jīng)癥 神經(jīng)衰弱 癔癥性頭痛 問(wèn)診要點(diǎn) 1、起病時(shí)間、急緩病程、部位與范 圍性質(zhì)、程度、頻度 2、有無(wú)失眠、焦慮、劇烈嘔吐、頭 暈、眩暈、精神癥狀、意識(shí)障礙 3、有無(wú)感染、高血壓、動(dòng)脈硬化、 腫瘤、外傷、五官疾病 4、職業(yè)特點(diǎn) 5、治療經(jīng)過(guò)及效果 發(fā)病機(jī)制 1、梅尼埃（Meniere)病 可能是內(nèi)耳的淋巴代 謝失調(diào)，淋巴分泌過(guò)多或吸收障礙，引起內(nèi)耳 迷路積水，亦有人認(rèn)為是變態(tài)反應(yīng)，維生素B 族缺乏等因素所致。 2、迷路炎 中耳病變（膽脂瘤、炎癥性肉芽組 織）直接破壞迷路的骨壁引起，少數(shù)是炎癥經(jīng) 血行或淋巴擴(kuò)散所致。 3、藥物中毒性 4、暈動(dòng)病

13、 乘坐車(chē)、船 、飛機(jī)時(shí)，內(nèi)耳迷路 受到間歇性刺激，引起前庭功能紊亂所致。 5、椎基底動(dòng)脈供血不足可由管腔變窄、內(nèi) 膜炎癥、椎動(dòng)脈受壓或動(dòng)脈舒縮功能障礙所致 。 意識(shí)障礙 維持意識(shí)清醒的重要結(jié)構(gòu) 1. 腦干上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng) (ascending reticular activating system) 2. 廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元的完整性 (中樞整合機(jī)構(gòu)) 表2-1 昏 迷 程 度 的 鑒 別 昏 迷 程 度 疼 痛 刺 激 反 應(yīng) 無(wú) 意 識(shí) 自 發(fā) 動(dòng) 作 腱 反 射 瞳 孔 對(duì) 光 反 射 生 命 體 征 如 血 壓 、 呼 吸 淺 昏 迷 中 昏 迷 深 昏 迷 有 反 應(yīng) 重 刺 激 可 有 無(wú) 反 應(yīng) 可 有 很 少 無(wú) 存 在 減 弱 或 消 失 消 失 存 在 遲 鈍 消 失 無(wú) 變 化 輕 度 變 化