產(chǎn)科病歷書寫要求

1、產(chǎn)科病歷書寫要求一、病歷的書寫要求是什么？病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。二、病歷書寫原則及基本要求。（一）病歷書寫原則病歷書寫的原則是指導(dǎo)臨床醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的最基本要求，也是臨床醫(yī)務(wù)人員書寫病歷過程中必須遵循的一般性規(guī)則，并是評(píng)價(jià)臨床醫(yī)師病歷質(zhì)量的基本依據(jù)。根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范第3條規(guī)定，病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。這12個(gè)字就是病 歷書寫的基本原則。1客觀客觀就

2、是病人所患疾病實(shí)實(shí)在在存在的、不以人的意志為轉(zhuǎn)移的一切現(xiàn)象，是病人身上所反映出來的內(nèi)容。從病史上來說，應(yīng)當(dāng)盡量根據(jù)病人描述的本來意思書寫。從體征來說，應(yīng)該是醫(yī)師親自診查所感受和檢查到的一切陽性和重要的陰性結(jié)果，不能是聽來的，或者主觀臆測，或抄襲他人寫的東西。2真實(shí)真實(shí)是醫(yī)師詢問病史、檢查病人后，對(duì)病人陳述的病史和檢查到的有意義的體征的分析結(jié)果在病歷上的體現(xiàn)。對(duì)病人陳述的病史、癥狀和自己檢查到的體征，通過醫(yī)師的分析和綜合判斷，用醫(yī)學(xué)術(shù)語和醫(yī)學(xué)理論表達(dá)出來，恰當(dāng)?shù)貙?duì)號(hào)入座，從而使醫(yī)師書寫的病歷能夠真實(shí)地再現(xiàn)病人的疾病發(fā)生、發(fā)展和演變的全過程。3準(zhǔn)確準(zhǔn)確就是要求醫(yī)師從病人提供的大量的關(guān)于疾病的陳述語

3、言中找出與本次患病有關(guān)的內(nèi)容，并進(jìn)行加工和提煉。對(duì)于查體，在要求檢查技術(shù)熟練的同時(shí)，也力求準(zhǔn)確。對(duì)于疾病的診斷，也要求盡量準(zhǔn)確。4及時(shí)及時(shí)指醫(yī)務(wù)人員必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成相應(yīng)病歷內(nèi)容的書寫。例如，應(yīng)當(dāng)在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄；因搶救急（危）患者而未能及時(shí)書寫病歷時(shí)，可以在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并加以注明。5完整就是醫(yī)師詢問病史、查體要詳細(xì)、周全，病歷中的所有資料不得丟失。6規(guī)范規(guī)范就是按照法律法規(guī)、部門規(guī)章、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等對(duì)病歷的規(guī)定、要求書寫病歷。（二）病歷書寫的基本要求1病歷書寫應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)由符合資質(zhì)的相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書寫完成。2病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨

4、水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。取消醫(yī)囑用紅色墨水筆標(biāo)“取消”字樣并簽名。3病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。5病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。6上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。7病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)

5、人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。8病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。一般時(shí)間記錄年、月、日、時(shí)，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間等需記錄至分鐘。9病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、病歷號(hào)等），標(biāo)注頁碼，排序正確。每一內(nèi)容從起始頁標(biāo)注頁碼，如入院記錄等1、2頁，病程記錄第1、2頁等。10、各種輔助檢查報(bào)告單要按規(guī)定填寫完整，不得空項(xiàng)。在收到患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷。11對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰?/p>

6、時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。 三、產(chǎn)科病歷書寫的重點(diǎn)要求。產(chǎn)科病歷書寫重點(diǎn)在于詳細(xì)詢問月經(jīng)史、末次月經(jīng)時(shí)間、本次妊娠過程，有無病毒感染及用藥情況，有無陰道出血、頭痛、心悸、氣短、下肢水腫等癥狀；仔細(xì)檢查胎兒及骨盆，估計(jì)胎兒生長發(fā)育情況，以優(yōu)選分娩時(shí)間、分娩方式，為擬

7、定診療計(jì)劃創(chuàng)造條件。產(chǎn)科病歷一般為表格式，但對(duì)于可能危害母嬰或?qū)е码y產(chǎn)的高危妊娠，則應(yīng)按一般病歷的要求書寫入院記錄或在表格病歷以外詳加描述。應(yīng)于病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。（一）病史包括一般病史的基本內(nèi)容和有關(guān)產(chǎn)科的特殊病史。1現(xiàn)病史 要寫明月經(jīng)史，末次月經(jīng)日期，預(yù)產(chǎn)期。有無早孕反應(yīng)，何時(shí)胎動(dòng)感，孕期（早、中、晚）全過程要有記錄。產(chǎn)前情況包括合并癥、輔助檢查、各種治療等情況均需寫明。本次入院原因要詳細(xì)記述。具體內(nèi)容包括：（1）孕次、產(chǎn)次、末次月經(jīng)日期、預(yù)產(chǎn)期。（2）臨產(chǎn)癥狀、開始時(shí)間及性狀。何時(shí)開始腹痛、是否規(guī)律，何時(shí)開始陰道流血、流水等，或?yàn)楹稳朐?。?）有無早孕反應(yīng)，程度，持續(xù)時(shí)間。停經(jīng)后幾

8、個(gè)月感胎動(dòng)，有無陰道流血（時(shí)間、量、是否伴有腹痛）。停經(jīng)后有無心悸、氣短、頭暈、下肢水腫。（4）產(chǎn)前檢查有無異常，如骨盆異常，胎位異常，化驗(yàn)異常等。（5）孕早期有無病毒感染如流感、風(fēng)疹、肝炎等，有無長期服用鎮(zhèn)靜藥、激素、避孕藥，有無接觸大量放射線或其他有害物質(zhì)，有無煙酒嗜好。（6）孕期有無先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)或其他病史，記錄起止時(shí)間、簡要病情及治療經(jīng)過。孕期保健情況，建卡時(shí)間、檢查幾次等。2既往史 既往有無心、肺、肝、腎疾患，以及高血壓、糖尿病等疾病，有無出血傾向、過敏、手術(shù)史等，有無輸血史。3月經(jīng)史 初潮年齡，周期，持續(xù)時(shí)間，是否規(guī)律，經(jīng)血量，有無痛經(jīng)，白帶多少、顏色、氣味等。4婚煙生育史 結(jié)

9、婚年齡，愛人姓名、年齡、職業(yè)及健康狀況，是否近親結(jié)婚。妊次及產(chǎn)次，每胎均需詳細(xì)記錄分娩經(jīng)過及產(chǎn)后情況，特別是難產(chǎn)史及產(chǎn)后出血史。如為死胎、死產(chǎn)或新生兒死亡要寫明死亡原因。現(xiàn)有子女?dāng)?shù)，避孕情況。5家族史 有無遺傳病等病史。（二）體格檢查1一般情況 注意全身營養(yǎng)、發(fā)育、精神狀態(tài)。仔細(xì)檢查重要器官，有無高血壓、浮腫和心、肺、肝、腎、甲狀腺、乳房異常，并檢查身高、體重、有無浮腫等。2腹部檢查 腹形、宮高、臍平面腹圍、胎方位、胎心音最響部，胎心率，先露部（頭、臀；浮、淺定、定）。3骨盆測量 髂棘間徑、髂嵴間徑、骶恥外徑（外結(jié)合徑）、坐骨結(jié)節(jié)間徑（出口橫徑）（8時(shí)加測量骨盆下口后矢狀徑），后矢狀徑等。4直

10、腸指診 估測坐骨棘間徑、先露位置；宮頸管消失度（%）；宮口開大厘米數(shù)，同時(shí)了解骶骨彎度、坐骨切跡寬度、尾骨活動(dòng)度，注意胎膜破否。何時(shí)破水，流出羊水量，羊水色澤，有無氣味等。（三）輔助檢查1實(shí)驗(yàn)室檢查：可轉(zhuǎn)抄近期孕期檢驗(yàn)結(jié)果，如血型、血紅蛋白、尿蛋白、乙肝五項(xiàng)等。2根據(jù)需要做超聲、心電圖等。（四）入院診斷按下列次序排列：1妊娠周數(shù)（周數(shù)后加天數(shù)如39+1）、孕次、產(chǎn)次、胎方位、臨產(chǎn)否。2主要診斷（妊娠主要并發(fā)癥、合并癥）。3其他產(chǎn)科異常情況。4其他科共存病。四、病案首頁書寫要求。（1）第一部分包括姓名、性別、出生日期、年齡、職業(yè)、工作單位、出生地、民族、國籍等項(xiàng)，其中年齡應(yīng)填實(shí)足年齡，嬰幼兒應(yīng)記

11、明月數(shù)及天數(shù)。有醫(yī)療保險(xiǎn)者應(yīng)注明醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)，非軍人應(yīng)注明身份證號(hào)。本人常住地址及聯(lián)系人姓名、詳細(xì)地址、郵編及電話號(hào)碼要詳細(xì)明確。注明人員類別、身份及付費(fèi)類別。記明入院方式、入院情況及接診日期。如入院后發(fā)現(xiàn)某項(xiàng)記載不合要求，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)予及時(shí)糾正。（2）凡是數(shù)字選擇項(xiàng)目，應(yīng)在有關(guān)數(shù)字上打勾。（3）病區(qū)的各級(jí)醫(yī)師姓名，應(yīng)由個(gè)人親筆認(rèn)真清楚簽署全名，主任醫(yī)師應(yīng)親自簽名。（4）診斷：門診或急診診斷著重填寫主要診斷。入院初步診斷，指入院記錄所記的診斷。出院診斷，應(yīng)記明住院期間曾發(fā)現(xiàn)并明確的一切疾病診斷及傷殘名稱，按主次順序編排。如先后住過2個(gè)科或2個(gè)以上的科，有幾種主要病，可酌情按主要病發(fā)現(xiàn)先后排列，注意

12、不要遺漏次要診斷，如腸寄生蟲病、耳鼻咽喉科疾病或畸形等。2002年起各種疾病診斷均應(yīng)按ICD-10（部隊(duì)醫(yī)院仍按ICD-9）的要求進(jìn)行編碼。（5）確診日期、出院日期，應(yīng)記明具體年月日。確診天數(shù)，指自此次入院之日起至明確主要疾病診斷所用的天數(shù)。住房天數(shù)，入院出院合計(jì)1日。（6）出院診斷中各項(xiàng)疾病的治療結(jié)果、治療天數(shù)應(yīng)分別列入。治療結(jié)果根據(jù)情況分別寫明：“1治愈”、“2好轉(zhuǎn)”、“3未治”、“4無效”、“5死亡”、“6其他”等，記以阿拉伯代碼。治療天數(shù)：各病治療天數(shù)應(yīng)分別計(jì)算，各病治療天數(shù)之和不必等于總住院天數(shù)。（7）損傷或中毒的外部原因，如意外觸電、房子著火、撞車、服錯(cuò)藥、服化學(xué)品自殺等，或被他人

13、用匕首刺傷、被車門軋傷等，不可籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。死亡病例應(yīng)記明死亡原因，是否尸檢。（8）記明住院期間所施行的各種大小手術(shù)，包括手術(shù)日期、手術(shù)醫(yī)師及其編碼、手術(shù)名稱、手術(shù)操作編碼、手術(shù)類型、麻醉方式、切口類別及愈合等級(jí)等。麻醉方法，記明何類麻醉，如氣管內(nèi)全麻、靜脈麻醉、局部麻醉、硬膜外麻醉等。（9）病理診斷，指活體組織檢查或外科手術(shù)切除的臟器、或尸檢所進(jìn)行的病理組織學(xué)診斷。（10）食物、藥物過敏，應(yīng)填寫具體的食物、藥物或化學(xué)品名稱。（11）危重情況，注明危重持續(xù)日數(shù)、搶救次數(shù)及搶救成功次數(shù)。對(duì)于急、危重病人的連續(xù)搶救，使其病情得到緩解，按一次搶救成功計(jì)算；經(jīng)搶救后病情平穩(wěn)24小時(shí)以上后又出現(xiàn)

14、危急情況，須進(jìn)行再搶救者，按第二次搶救計(jì)算；如病人有數(shù)次搶救，但最后一次搶救無效死亡，則前幾次搶救按成功計(jì)算，最后一次搶救為失敗。每次搶救除記入病程記錄外，應(yīng)有特別搶救記錄（包括搶救的起始時(shí)間和搶救經(jīng)過）。慢性消耗性疾病的臨終前救護(hù)，不按搶救計(jì)算。記錄入住ICU、CCU天數(shù)，特護(hù)、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理天數(shù)，發(fā)生褥瘡次數(shù)；注明病人血型、輸血次數(shù)及輸血總量，有無輸血、輸液反應(yīng)及次數(shù)。（12）院內(nèi)感染及其他并發(fā)癥應(yīng)記明名稱、發(fā)生日期、ICD-10（部隊(duì)醫(yī)院按ICD-9）編碼、治療結(jié)果及治療天數(shù)。其中較重要者應(yīng)記入出院診斷項(xiàng)目內(nèi)，并應(yīng)記明其治療結(jié)果及治療天數(shù)。（13）診斷符合情況分別五列，可按“1符合”

15、、“2不符合”、“3無對(duì)照”等分別打勾。（14）住院費(fèi)一欄由出院會(huì)計(jì)室負(fù)責(zé)填寫，各類費(fèi)用應(yīng)分別開列，不得籠統(tǒng)、含糊。（15）隨訪，應(yīng)注明是否隨訪。（16）病案質(zhì)量評(píng)定，分甲、乙、丙三級(jí)，主要由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)定，科主任審核。五、病程記錄除入院即順產(chǎn)者，原則上均要有。首次病程記錄內(nèi)容是摘要記述和分析孕產(chǎn)婦入院原因、疾病特征，提出診斷依據(jù)及診斷，制定診療計(jì)劃，寫明即予施行的措施。對(duì)診斷不明確的病例應(yīng)做診斷討論，列出擬診依據(jù)及主要鑒別診斷。對(duì)有爭議的診療方案，要寫明可能出現(xiàn)的異常情況，并有家屬簽名。首次病程記錄應(yīng)在孕產(chǎn)婦入院后8小時(shí)內(nèi)完成，并注明時(shí)間。如在待產(chǎn)過程中發(fā)生異常情況，病程記錄從發(fā)生時(shí)間寫。

16、陰道檢查、人工破膜、產(chǎn)程異常、胎心異常等均要寫“病程記錄”。異常情況要有三級(jí)醫(yī)生查房記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于病人入院48小時(shí)內(nèi)完成。危重病人搶救“日期”要寫到時(shí)、分。剖宮產(chǎn)術(shù)后連續(xù)三天、拆線當(dāng)天、用藥調(diào)整、停藥均需寫病程記錄。出院前一天或當(dāng)天要有病程記錄。用催產(chǎn)素滴注引產(chǎn)應(yīng)附有觀察記錄。六、待產(chǎn)記錄記錄孕婦“入院開始至臨產(chǎn)為止”的情況。正常待產(chǎn)的，每1-2小時(shí)記錄一次，高危孕婦據(jù)病情而定。胎動(dòng)計(jì)數(shù)每天記錄三次，每次監(jiān)測一小時(shí)。七、產(chǎn)程進(jìn)展圖從臨產(chǎn)開始至分娩結(jié)束為止，統(tǒng)一使用伴行型產(chǎn)程圖。宮口開大2cm開始畫，2cm至產(chǎn)程起點(diǎn)要連線，其間的間隔是實(shí)際觀察到的時(shí)間用實(shí)線，否則用虛線，警戒線

17、和處理線用鉛筆畫。警戒線畫法：以宮口開大3cm為一點(diǎn)，向后推6小時(shí)為宮口開全時(shí)間，此時(shí)為另一點(diǎn)，兩點(diǎn)連線為警戒線。與警戒線平行向后移4小時(shí)為處理線。警戒線前為正常分娩區(qū)，兩線之間為警戒區(qū)。臨產(chǎn)起點(diǎn)尋找困難者，則可根據(jù)產(chǎn)程的規(guī)律推算：頸管完全展平，宮口開大2cm，可向前推6小時(shí)；頸管完全展平，宮口開大3cm，可向前推8小時(shí)。強(qiáng)調(diào)要保持產(chǎn)程圖的完整性，應(yīng)從宮口開大“0”到胎兒娩出為止，剖宮產(chǎn)也不例外。在“處理記錄”欄注明“時(shí)分娩出一男/女”。陰道檢查包括指征、內(nèi)容、結(jié)論、處理四部分。內(nèi)容有：宮頸位置、質(zhì)地、容受程度、擴(kuò)張程度、有無水腫、胎膜破否、羊水性狀、胎先露、胎先露高低、胎方位、顱骨重疊、胎頭水腫、恥骨弓角度、對(duì)角徑、骶尾關(guān)節(jié)活動(dòng)度、骶骨凹弧度、坐骨棘、坐骨切跡。八、產(chǎn)時(shí)記錄記錄從宮口開全到胎兒娩出為止，每15分鐘記一次，不可漏項(xiàng)?！胺置浣?jīng)過摘要”包括三方面的內(nèi)容：（1）產(chǎn)程進(jìn)展情況；（2）分娩時(shí)情況；（3）分娩后即刻的情況。“產(chǎn)后診斷”重復(fù)住院病歷或入院記錄上的診斷，加上產(chǎn)程中出現(xiàn)的診斷及新生兒疾病?！爱a(chǎn)后觀察”指陰道分娩后2小時(shí)或剖宮產(chǎn)后3小時(shí)的觀察情況；出血量用ml為單位。陰道分娩20分鐘記一次；剖宮產(chǎn)30分鐘記一次。九、產(chǎn)后記錄陰道分娩第3-4小時(shí)的情況，每30分鐘