圍手術(shù)期管理制度

1、圍手術(shù)期管理制度為進(jìn)一步提高手術(shù)管理質(zhì)量， 防范手術(shù)風(fēng)險， 結(jié)合醫(yī)院實(shí)際 和有關(guān)管理制度，特制定以下規(guī)定：一、術(shù)前管理1、嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)制度。各經(jīng)治醫(yī)生必須非常熟悉手術(shù) 病人的病情，包括病人及家屬對疾病的認(rèn)識、心態(tài)、經(jīng)濟(jì)狀態(tài)等 等，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥， 及時完成手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備和必需的 檢查（具體見術(shù)前必備檢查目錄和麻醉和手術(shù)前準(zhǔn)備的臨 床要點(diǎn)。術(shù)前如有不利于手術(shù)的疾患必須及時請相關(guān)科室會診。2、嚴(yán)格落實(shí)病歷書寫和病例討論制度。所有醫(yī)療行為均須 如實(shí)記錄在病歷中，主管醫(yī)生應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)。三、四級和特殊 手術(shù)均需進(jìn)行術(shù)前討論。特殊手術(shù)的術(shù)前討論須由科主任主持， 必須通知麻醉醫(yī)生和巡回護(hù)士參加。

2、3、嚴(yán)格落實(shí)知情同意制度。手術(shù)前術(shù)者必須親自查看病人 （邀請外院人員主刀必須有外院人員親自查看患者的相關(guān)記 錄），親自向病人或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，談話內(nèi)容要 真實(shí)、客觀、通俗、易懂，包括病情、治療方案和替代方案、手 術(shù)風(fēng)險、麻醉風(fēng)險、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容，并與病人或病人授權(quán)代 理人共同完成手術(shù)同意書簽字。 如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽 字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時，按醫(yī) 療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并在病歷詳細(xì)記錄。4、嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)分級管理制度?？浦魅胃鶕?jù)各級醫(yī)生手術(shù) 權(quán)限安排手術(shù)。 特殊手術(shù)須由副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主 任擔(dān)任術(shù)者。 手術(shù)室必須嚴(yán)格審核手術(shù)申請單

3、， 發(fā)現(xiàn)未經(jīng)醫(yī)務(wù)科 批準(zhǔn)的特殊手術(shù)和院外會診手術(shù)立即通知醫(yī)務(wù)科，并暫緩安排。5、嚴(yán)格落實(shí)特殊手術(shù)報告審批制度與院外會診制度。特殊 手術(shù)（具體定義見特殊手術(shù)審批報告制度） 、外院會診手術(shù)必須 按要求分別在術(shù)前一天遞交審批表和外院會診申請單 （均須附術(shù) 前討論記錄復(fù)印件） 。6、嚴(yán)格落實(shí)術(shù)前麻醉訪視制度。麻醉醫(yī)師必須親自查看病 人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)。 擇期手術(shù)的 訪視必須在術(shù)前一天 18 時前完成，并填寫好術(shù)前麻醉訪視記 錄單、手術(shù)風(fēng)險評估表 、麻醉知情同意書、開好麻醉前醫(yī)囑， 嚴(yán)禁手術(shù)當(dāng)天完成上述工作。如果麻醉師會診時病人不在醫(yī)院， 在術(shù)前訪視單上注明患者離院， 并由申請

4、科室護(hù)士簽名確認(rèn)， 上 報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后可通知變更手術(shù)時間。 術(shù)前一天麻醉醫(yī)生無法完 成訪視可由其他麻醉醫(yī)生完成，但手術(shù)當(dāng)日必須親自訪視患者， 并重新填寫術(shù)前訪視記錄單或在原單上簽名， 檢查麻醉知情同意 書是否有補(bǔ)充告知， 如有必須再次書面告知。 復(fù)雜特殊的患者應(yīng) 進(jìn)行科內(nèi)或多科參與的術(shù)前討論， 共同制訂麻醉方案， 對手術(shù)和 麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計， 便于做好麻醉前的準(zhǔn)備 工作；并在術(shù)前訪視和討論的基礎(chǔ)上完成麻醉前小結(jié)。7、手術(shù)時間安排流程： （1）申請 ：手術(shù)科室在完成術(shù)前準(zhǔn) 備后提出書面申請，擇期手術(shù)的申請單應(yīng)在術(shù)前一天11 : 30前送到手術(shù)室，急診需術(shù)前 30 分鐘電話通知手

5、術(shù)室，隨后送申請 單，并標(biāo)明“急”字；（ 2）審批 ：麻醉醫(yī)生在完成術(shù)前訪視后 在申請單上簽注意見， 巡回護(hù)士完成術(shù)前訪視、 器械護(hù)士完成器 械準(zhǔn)備后在申請單上簽注意見；（ 3）通知：不能按申請時間安 排時，由值班護(hù)士最少提前 12 小時書面通知申請科室，按時手 術(shù)無需通知。8、手術(shù)順序安排原則：急診優(yōu)先，產(chǎn)科優(yōu)先。擇期手術(shù)首 臺原則上優(yōu)先考慮高風(fēng)險和無菌手術(shù)病人，其次按申請時間先 后，再次按預(yù)計手術(shù)時間。周一、三、五為婦產(chǎn)科首臺手術(shù)日， 周二、六為外二科首臺手術(shù)日， 周四、周日為外一科首臺手術(shù)日， 急診除外。當(dāng)手術(shù)日科室無手術(shù)時安排其他科室。二、手術(shù)日管理1 、凡參加手術(shù)的工作人員必須遵循手

6、術(shù)室管理制度，嚴(yán)肅 認(rèn)真地執(zhí)行各項(xiàng)操作常規(guī)。 術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的事情， 時刻 注意尊重病人。 嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則， 穿著手術(shù)室工作服到過手術(shù) 室以外的區(qū)域后再次進(jìn)入手術(shù)間必須更換手術(shù)室工作衣服。 嚴(yán)禁 將移動通訊工具帶入手術(shù)間內(nèi)使用。 手術(shù)過程中非手術(shù)人員不得 入手術(shù)間，如特殊情況經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后需戴穿好口罩、帽子、手 術(shù)衣或參觀衣后進(jìn)入手術(shù)室。2、術(shù)者、麻醉師、護(hù)士必須嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核對制度， 分別在麻醉實(shí)施前、 手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前， 共同對患 者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查。 未經(jīng)三方核對不準(zhǔn)實(shí)施麻醉 與手術(shù)。病人進(jìn)手術(shù)室前須摘除假牙，貴重物品交由家屬保管。3、參加手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員

7、（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、器械與巡回 護(hù)士、其它相關(guān)人員）應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步 驟、可能的意外及對策、 嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手 術(shù)安全核對的要求執(zhí)行。4、手術(shù)過程中術(shù)者對病人負(fù)有完全責(zé)任，出現(xiàn)異常情況要 及時告知麻醉師。術(shù)中遇到困難且在自己能力范圍內(nèi)不能解決 的，應(yīng)暫停手術(shù)，擬請上級醫(yī)師或醫(yī)務(wù)科進(jìn)行術(shù)中會診。助手須 按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)，發(fā)現(xiàn)異常要及時提醒術(shù)者。5、麻醉醫(yī)師須在術(shù)前準(zhǔn)備好所有術(shù)中用藥及搶救設(shè)備，術(shù) 中應(yīng)始終監(jiān)護(hù)病人， 不得擅自離崗。 出現(xiàn)異常情況要及時告知術(shù) 者。遇有不能處理的困難情況應(yīng)及時請示上級醫(yī)師或負(fù)責(zé)人。6、手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決

8、定術(shù)前未確 定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫(yī)師， 必要時向醫(yī)務(wù)科或主管院長報告； 并須再次征得患者或家屬書面 同意后實(shí)施。7、術(shù)中用血要嚴(yán)格執(zhí)行 臨床輸血技術(shù)規(guī)范 。急需用血時， 巡回護(hù)士負(fù)責(zé)催促各環(huán)節(jié)在最短時間內(nèi)將血送到手術(shù)間， 輸血科 必須以最快速度配血， 用血量大時必須增加人力參與配血， 值班 期間通知副班回院。8、遇有術(shù)中大搶救，由手術(shù)科室護(hù)士負(fù)責(zé)送標(biāo)本、拿報告 單、取血制品等運(yùn)送工作。術(shù)中植入的假體材料、器材的條形碼 應(yīng)貼在麻醉記錄單的背面。9、術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向患者或家屬展示并在病案中記 錄。重要的標(biāo)本須家屬簽名確認(rèn)。 手術(shù)中切取的標(biāo)本及時按要求 處理，在標(biāo)

9、本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術(shù)醫(yī)師填寫 病理檢查申請單。 手術(shù)中需做冰凍切片時， 切除的標(biāo)本由專人及 時送上級醫(yī)院病理科， 專人取回病理報告。 術(shù)中切除組織必須送 病檢，不能主觀臆斷，以免誤診。10 、局麻手術(shù)中， 手術(shù)醫(yī)師必須經(jīng)麻醉醫(yī)師同意后使用麻醉 藥品，且麻醉醫(yī)師應(yīng)觀察麻醉過程，防止意外情況。麻醉醫(yī)師使 用貴重藥品時須聽取主刀醫(yī)師意見。三、術(shù)后管理1、術(shù)畢，麻醉師要把麻醉記錄單填寫清楚，并向術(shù)者交代 麻醉情況， 巡回護(hù)士通知手術(shù)科室做好接收病人準(zhǔn)備。 待患者基 本恢復(fù)后，麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)生將病人送返病房，麻醉醫(yī)師在床 頭向接診護(hù)士交接術(shù)中用藥、輸血輸液量、生命體征變化、引流 等情

10、況，并檢查束縛帶是否已解除、管道是否通暢。值班期間交 接病人， 麻醉有異常情況的要向值班醫(yī)生交班， 值班醫(yī)師要主動 巡視手術(shù)病人，不能坐等病人叫喚。2、術(shù)者對病人術(shù)后需要特殊觀察的項(xiàng)目及處置（各種引流 管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術(shù)記錄或病程記 錄）。術(shù)后首次記錄應(yīng)在術(shù)后即刻完成，手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時限 內(nèi)及時、準(zhǔn)確、真實(shí)、全面地完成。3、麻醉醫(yī)師要對實(shí)施麻醉的所有病人進(jìn)行麻醉后評估， 尤 其對全麻術(shù)后病人， 應(yīng)嚴(yán)格依照全麻病人恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定病人去向 （恢復(fù)室或病房或監(jiān)護(hù)室或 ICU ），并對重點(diǎn)病人實(shí)行術(shù)后 24 小 時內(nèi)隨訪且有記錄。 凡麻醉結(jié)束后尚未清醒， 或雖已基本清醒但 肌力

11、恢復(fù)不滿意的患者均應(yīng)進(jìn)入麻醉恢復(fù)室（或手術(shù)間） 。待患 者清醒，肌力及呼吸恢復(fù)的情況可參照 Steward 蘇醒評分，必 須達(dá)到 4 分才能離開麻醉恢復(fù)室（或手術(shù)間） 。如遇到患者蘇醒 意外延長，或呼吸循環(huán)等功能不穩(wěn)定者，應(yīng)積極查找原因，及時 處理。 對于破壞性較大手術(shù)、 術(shù)后生命體征不穩(wěn)定或術(shù)前評估合 并臟器功能不全病人， 原則上術(shù)后先送科室監(jiān)護(hù)室或 ICU ，待生 命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回病房。4 、凡實(shí)施三、四級和特殊手術(shù)時，術(shù)者應(yīng)在術(shù)后24 小時內(nèi)查看病人， 且不得離開本市， 如有特殊情況必須做好書面交接 工作。術(shù)后 3 天之內(nèi)必須至少有 1 次查房記錄。5、術(shù)后麻醉師應(yīng)及時清理麻醉器械，妥善

12、保管， 定期檢修， 麻醉藥品應(yīng)及時補(bǔ)充。術(shù)后 72 小時內(nèi)要隨訪患者， 檢查有無麻 醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應(yīng)處理。6、術(shù)后醫(yī)囑應(yīng)由主刀醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師按主刀醫(yī)師意見開具。 對抗菌藥物、精神麻醉藥品或特殊治療按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。四、門診手術(shù)管理1、做門診小手術(shù)前 ,手術(shù)醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定書寫門診病歷 （主訴、 病史、體檢、輔助檢查結(jié)果或會診記錄、初步診斷、處理措施、 擬行手術(shù)的名稱和手術(shù)部位） ，做好相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備 （病理申請單、 術(shù)前血常規(guī)、血型、感染四項(xiàng)等） ，做好術(shù)前談話記錄，并由患 者本人簽署手術(shù)知情同意書。 手術(shù)后要及時在門診病歷上寫好手 術(shù)記錄，開好術(shù)后處方。2、門診小手術(shù)必須在門診手術(shù)室或手術(shù)室進(jìn)行，具體手術(shù) 時間的安排，病人病種的預(yù)約，器械、敷料的準(zhǔn)備，術(shù)前、術(shù)后 接送病人，術(shù)中手術(shù)巡回， 配合完成手術(shù)等均由門診手術(shù)室負(fù)責(zé)。 進(jìn)入手術(shù)室操作的嚴(yán)格按照手術(shù)室制度執(zhí)行， 可先電話申請后補(bǔ) 書面申請。3、凡進(jìn)入門診手術(shù)室的工作及參觀人員必須嚴(yán)格遵守一切 規(guī)章制度和無菌操作技術(shù)， 必須更換手術(shù)室專用的衣服、 鞋帽和 口罩等。4、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核對制度。醫(yī)生護(hù)士兩人核對后在治 療單上注明“姓名、年齡、手術(shù)部位、手術(shù)名稱核對無誤”，并 簽名確認(rèn)。5、無痛內(nèi)鏡申請流程：臨床醫(yī)生按照腸鏡、胃鏡的適應(yīng)癥 開單，