住院病人風險評估

1、 主 要 內(nèi) 容 一、生活自理能力（ADL）評估，（評估率 100%）； 二、疼痛評估（評估率100%）； 三、跌倒、墜床風險評估（評估100%）； 四、壓瘡風險評估（評估率100%）； 五、管道滑脫風險評估； 六、深靜脈血栓形成風險評估。 一、生活自理能力評估 ADL評分：四級： 重度依賴：總分40分，每天評估一次； 中度依賴：總分4160分，每周一、周四評 估； 輕度依賴：總分6199分，每周評估一次； 無需依賴：總分100分，入院、出院各評估一 次。 疼痛是繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后 的第五生命體征，是臨床常見的護理問題。 疼痛可導致患者產(chǎn)生焦慮、煩躁、血壓升 高、免疫功能下降等一系列

2、生理、病理和 心理的變化。疼痛是組織損傷或潛在損傷 所引起的不愉快感覺和情感體驗，它是一 種主觀感受，根據(jù)患者疼痛的癥狀和體征， 配合使用“痛尺”和“面部表情”進行評 估。 二、疼痛評估 （一）疼痛評估方法： 1、意識清楚、語言表達準確患者，主要使用 “數(shù)字等級評定量表”（痛尺）進行疼痛評 估； 2、0分：無痛；1-3分：為輕度疼痛；4-6分： 中度疼痛；7-10分：為重度疼痛。 3、一般情況下，對不宜用“數(shù)字等級評定量 表”或“面部表情量表”評估的病人，如年 齡5歲、昏迷病人等，可不評估疼痛分值， 但需對病人進行綜合觀察。 （二）疼痛評估次數(shù) 1、新入院病人將疼痛評分記錄于首次評估； 2、所

3、有住院病人每日14：00均常規(guī)評估疼 痛分值，疼痛分值為0分，也要進行評估； 3、 疼痛分值為0-3分者，每日14：00評估1次； 4、當疼痛分值4-6分者，每日評估2次 （14：00、22：00）； 5、當疼痛分值7-10分者，每日評估4次 （2：00、10：00、14：00、22：00）。 （三）記錄要求（三）記錄要求 1、當患者對鎮(zhèn)痛效果不滿意或主訴疼痛 時立即評估疼痛分值，并把結(jié)果記錄于 護理記錄單中。 2、將疼痛的處理措施如物理或藥物治療 等方法詳細記錄在護理記錄中。 3、當病人疼痛加劇時，若采取直 腸或靜脈給藥或肌肉注射鎮(zhèn)痛藥 物方法時，于給藥后30分鐘評 估疼痛分值；若行口服鎮(zhèn)痛

4、藥物若行口服鎮(zhèn)痛藥物 時，于給藥后時，于給藥后1小時評估疼痛分小時評估疼痛分 值；并動態(tài)觀察鎮(zhèn)痛藥物副作用值；并動態(tài)觀察鎮(zhèn)痛藥物副作用 和用藥后效果，并把疼痛分值及和用藥后效果，并把疼痛分值及 效果記錄在護理記錄單上。效果記錄在護理記錄單上。 跌倒危險評估表 項 目 得 分 1、最近1年內(nèi)或住院中曾發(fā)生跌倒 否=0 是=1 2、意識欠清，無定向感或躁動不安（其中任一項）否=0 是 =1 3、主訴視覺不佳，影響日常生活能力 否=0 是=1 4、常需上廁所（如尿頻、腹瀉） 否=0 是=1 5、活動無耐力，只能短暫站立，需協(xié)助或使用輔助器材可下 床 否=0 是=1 三、跌倒風險評估 跌倒管理制度 （

5、一）所有住院病人均按跌倒危險評 估表進行評分。 (二）評分3分者，為跌倒高危人群； 1、床頭掛防跌倒提示牌，并告訴病人和 陪護者目的及注意事項 ，遵醫(yī)囑落實 24小時陪護。 2、保持衛(wèi)生間和病區(qū)地面干燥，防止滑 倒；告知病人穿防滑鞋（禁穿一次性拖 鞋）、正確使用助行器等。 3、每班每班密切觀察有無跌倒隱患并認 真交接。每周一、四護理記錄單上記錄 跌倒評分。 4、填寫跌倒高危病人登記表一式2 份，由病人或家屬確認簽定，并簽署防 跌倒告知書。 （三）評分為12分者：床頭掛防跌倒 提示牌，并告訴病人和陪護者目的、注 意事項，并簽署防跌倒告知書，每班加 強監(jiān)控。 （四）病人轉(zhuǎn)科時，將跌倒高危病人登 記

6、表隨病歷一起交接。 （五）病人出院當天，將跌倒高危病人 登記表填寫完整，一份送護理部，一 份科室存檔。 （六）若病人發(fā)生跌倒 ，立即按跌倒應 急程序處理。 1、填寫不良事件主動報告表24小時 內(nèi)上報護理部。 2、護士長及時組織討論，分析原因，制 定改進措施，減少病人跌倒的發(fā)生。 1、請您在病房活動或洗漱時穿防滑、防水鞋 具，不穿一次性拖鞋。 2、跌倒高?；颊咝柙诩覍倥阃铝茉。茉?時穿防滑拖鞋，避免滑倒。 3、患者有以下情況會使跌倒風險增加：1年 內(nèi)發(fā)生過跌倒，年齡大于65歲，步態(tài)不穩(wěn)， 視力差，營養(yǎng)不良，虛弱，頭暈頭痛，頻繁 上衛(wèi)生間，服用降糖藥、降壓藥、利尿劑、 鎮(zhèn)痛劑、精神類藥物者，需

7、留陪護一人，專 人守護，隨時保護患者。 4、臥床超過1天者，下床時會因體位性 低血壓致頭暈等引起跌倒。當陪護者不 在身邊時不要自行下床活動。如有需求 或出現(xiàn)不適，請及時呼叫。 您（您的家屬）是跌倒高危患者，您對告 知內(nèi)容掌握并同意及配合。 （二）墜床風險評分標準 （三）墜床風險評估制度 （三）墜床風險評估制度 （三）墜床風險評估制度 （三）墜床風險評估制度 （四）墜床風險告知書 五、壓瘡風險評估 （一）壓瘡風險評估表 五、壓瘡風險評估 （一）壓瘡風險評估表 1、評分標準：評分在1518分提示輕度 危險；評分在1314分提示中度危險； 評分在1012分提示高度危險；評分 在9分以下提示極度危險。

8、18分作為預 測有壓位子發(fā)生危險的診斷界值，評分 18分應系統(tǒng)落實預防壓瘡的措施，密 切觀察皮膚變化，及時準確記錄。 （二）壓瘡風險評估標準 2、評估頻次：評分1318分的病人，病 情穩(wěn)定者每周一、四評估記錄一次，病 情變化隨時評估記錄；評分12分的病 人，每天至少評估記錄一次，病情變化 隨時評估記錄。 1、對新入院的病人要進行皮膚狀況評估，有 可能發(fā)生壓瘡的病人，護士要及時運用壓瘡 評分量表，動態(tài)地給予客觀、準確的評估。 （三）壓瘡風險評估制度 3、凡院外帶入壓瘡、難免壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓 瘡由值班護士及時在網(wǎng)上填寫壓瘡報告表， 護理部收到報表后，及時下病房查看，并提 出指導意見。 5、當病人轉(zhuǎn)科時，應將壓瘡及壓瘡高危病 人登記表一式兩份，一同轉(zhuǎn)到轉(zhuǎn)入科室并 交接。 6、追蹤管理：對批準的難免壓瘡病例，由護 理部對護理措施及其效果進行評估，及