合并器質(zhì)性心臟病的快速心律失常病人的藥物治療

1、合并器質(zhì)性心臟病的快速心合并器質(zhì)性心臟病的快速心 律失常病人的藥物治療律失常病人的藥物治療 Click to edit Master title style Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 合并器質(zhì)性心臟病的快速心律失常合并器質(zhì)性心臟病的快速心律失常 病人的藥物治療病人的藥物治療 Click to edit Master title style Click to edit Master text styles Second level Third level F

2、ourth level Fifth level 合并器質(zhì)性心臟病的快速心律失常合并器質(zhì)性心臟病的快速心律失常 病人的藥物治療病人的藥物治療 1. 現(xiàn)在如何認識AMI中室性早搏 Click to edit Master title style Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 合并器質(zhì)性心臟病的快速心律失常合并器質(zhì)性心臟病的快速心律失常 病人的藥物治療病人的藥物治療 2. 如何對待室早 Click to edit Master title style Click t

3、o edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 合并器質(zhì)性心臟病的快速心律失常合并器質(zhì)性心臟病的快速心律失常 病人的藥物治療病人的藥物治療 3.加速性室自主節(jié)律(慢室速) q浦氏纖維自律性加強浦氏纖維自律性加強 q基本不惡化成基本不惡化成VT/VF q原則上不治療，除非血液動力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)用：原則上不治療，除非血液動力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)用： l阿托品阿托品 l心房起搏心房起搏 Click to edit Master title style Click to edit Master text st

4、yles Second level Third level Fourth level Fifth level 合并器質(zhì)性心臟病的快速心律失常合并器質(zhì)性心臟病的快速心律失常 病人的藥物治療病人的藥物治療 4. 非持續(xù)性室速 q 連續(xù)三個室早：連續(xù)三個室早：100次次/分分 q單形性為主單形性為主 q急性缺血頭急性缺血頭12h內(nèi)內(nèi)Holter檢出率可達檢出率可達60%以上以上 q預(yù)后意義取決于：預(yù)后意義取決于： (1) 梗死面積梗死面積 (2) 是否合并或誘發(fā)出是否合并或誘發(fā)出SVT心功能狀態(tài)心功能狀態(tài)(EF150次次/分，血液動力學(xué)不穩(wěn)定分，血液動力學(xué)不穩(wěn)定同步同步 50100焦耳，低能量焦耳，

5、低能量10-20焦耳也能有效焦耳也能有效 l多形性多形性VT，200焦耳同步或非同步焦耳同步或非同步 qVF200360焦耳非同步焦耳非同步 Click to edit Master title style Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 合并器質(zhì)性心臟病的快速心律失常合并器質(zhì)性心臟病的快速心律失常 病人的藥物治療病人的藥物治療 q藥物藥物 HR150次次/分左右，血液動力學(xué)穩(wěn)定分左右，血液動力學(xué)穩(wěn)定 l利多卡因利多卡因負荷量負荷量1.01.5mg/kg 5-1

6、0min 維持量維持量14mg/min l普酰胺普酰胺負荷量負荷量1217mg/kg 20-30min 維持量維持量14mg/min l胺碘酮胺碘酮負荷量負荷量150mg 維持量維持量1.0mg/min 6 h 維持量維持量0.5mg/min 7. 室速治療 Click to edit Master title style Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 合并器質(zhì)性心臟病的快速心律失常合并器質(zhì)性心臟病的快速心律失常 病人的藥物治療病人的藥物治療 Click to

7、 edit Master title style Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 合并器質(zhì)性心臟病的快速心律失常合并器質(zhì)性心臟病的快速心律失常 病人的藥物治療病人的藥物治療 1. 室顫分類 q原發(fā)性原發(fā)性VF在十幾年以前發(fā)生率占在十幾年以前發(fā)生率占AMI住院病人的住院病人的10%， 現(xiàn)已下降現(xiàn)已下降 q原發(fā)性原發(fā)性VF 60%發(fā)生在起病后發(fā)生在起病后4 h內(nèi)，內(nèi)，12 h內(nèi)占內(nèi)占80% q繼發(fā)性繼發(fā)性VF常是左心衰或休克的后果，常發(fā)生在常是左心衰或休克的后果，常

8、發(fā)生在AMI 48h后后 Click to edit Master title style Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 合并器質(zhì)性心臟病的快速心律失常合并器質(zhì)性心臟病的快速心律失常 病人的藥物治療病人的藥物治療 2. 室顫預(yù)后 qGUSTO-1研究，在溶栓時代后研究，在溶栓時代后AMI，S-VT發(fā)生率發(fā)生率3.5%， VF4.1%，VT+VF 2.1% qAMI伴伴SVT住院死亡率住院死亡率18.6%，VT+VF者者44% qVT或或VT+VF存活存活30天

9、者，出院一年死亡率天者，出院一年死亡率7%，無，無VT、 VT/VF者為者為3% Click to edit Master title style Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 合并器質(zhì)性心臟病的快速心律失常合并器質(zhì)性心臟病的快速心律失常 病人的藥物治療病人的藥物治療 3. 室顫防治 q在建立在建立CCU早期，廣泛應(yīng)用利多卡因，認為它降低了早期，廣泛應(yīng)用利多卡因，認為它降低了MI 早期死亡率早期死亡率 q現(xiàn)在認為早期應(yīng)用利多卡因者，沒有降低死亡率，治療現(xiàn)在認為

10、早期應(yīng)用利多卡因者，沒有降低死亡率，治療 預(yù)警性心律失常與降低預(yù)警性心律失常與降低VF發(fā)生率無關(guān)，因此放棄了預(yù)防發(fā)生率無關(guān)，因此放棄了預(yù)防 性應(yīng)用利多卡因性應(yīng)用利多卡因 Click to edit Master title style Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 合并器質(zhì)性心臟病的快速心律失常合并器質(zhì)性心臟病的快速心律失常 病人的藥物治療病人的藥物治療 4. 放棄預(yù)防性應(yīng)用利多卡因理由 qAMI后后VF的發(fā)生率已下降的發(fā)生率已下降(采用了補采用了補K +、M

11、g 2+、早期用早期用 -阻滯劑，重建血運等阻滯劑，重建血運等) q發(fā)生發(fā)生VF后立即采用電除顫，死亡率反低于預(yù)防性用藥者后立即采用電除顫，死亡率反低于預(yù)防性用藥者 qAMI后血后血K +、血血Mg 2+分別維持在分別維持在4.5、2.0mM/L以上，以上， 優(yōu)于預(yù)防性抗心律失常藥物應(yīng)用優(yōu)于預(yù)防性抗心律失常藥物應(yīng)用 Click to edit Master title style Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 合并器質(zhì)性心臟病的快速心律失常合并器質(zhì)性心臟病的快

12、速心律失常 病人的藥物治療病人的藥物治療 5. 室顫治療 VF-電擊電擊 有效有效 轉(zhuǎn)復(fù)，補轉(zhuǎn)復(fù)，補K+、 、Mg2+、 、BB 有效有效利多卡因維持利多卡因維持 無效無效利多卡因利多卡因電擊電擊 無效無效胺碘酮胺碘酮電擊電擊 有效有效胺碘酮維持胺碘酮維持 無效無效胺碘酮負荷胺碘酮負荷電擊電擊 有效有效 胺碘酮胺碘酮 無效無效-胺碘酮胺碘酮-電擊電擊 Click to edit Master title style Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 合并器質(zhì)性心臟

13、病的快速心律失常合并器質(zhì)性心臟病的快速心律失常 病人的藥物治療病人的藥物治療 Click to edit Master title style Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 合并器質(zhì)性心臟病的快速心律失常合并器質(zhì)性心臟病的快速心律失常 病人的藥物治療病人的藥物治療 1. VT機制 qMI后能誘發(fā)后能誘發(fā)VT的基質(zhì)可保持的基質(zhì)可保持1520年之久但在年之久但在MI后第一后第一 年年VT發(fā)生率最高發(fā)生率最高3-5% qVT基質(zhì)為基質(zhì)為 lMI區(qū)內(nèi)存活心肌細胞裂隙分

14、布和功能異常區(qū)內(nèi)存活心肌細胞裂隙分布和功能異常 l在在MI區(qū)細胞外記錄顯示碎裂電位，為島狀分布細胞區(qū)細胞外記錄顯示碎裂電位，為島狀分布細胞 群的除極電位群的除極電位 l這些除極電位傳導(dǎo)緩慢、不連續(xù)，構(gòu)成梗塞區(qū)折返這些除極電位傳導(dǎo)緩慢、不連續(xù)，構(gòu)成梗塞區(qū)折返 l因此陳舊性因此陳舊性MI的的VT來自折返機制，誘發(fā)的來自折返機制，誘發(fā)的VT 80% 表現(xiàn)為單形性表現(xiàn)為單形性SVT，20%表現(xiàn)多形性表現(xiàn)多形性SVT Click to edit Master title style Click to edit Master text styles Second level Third level Fou

15、rth level Fifth level 合并器質(zhì)性心臟病的快速心律失常合并器質(zhì)性心臟病的快速心律失常 病人的藥物治療病人的藥物治療 2. VT血液動力學(xué)耐受性，取決于 qVT率率 q心室收縮和舒張功能心室收縮和舒張功能 q是否合并有二尖瓣返流是否合并有二尖瓣返流 Click to edit Master title style Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 合并器質(zhì)性心臟病的快速心律失常合并器質(zhì)性心臟病的快速心律失常 病人的藥物治療病人的藥物治療 3. 用

16、藥選擇 q利多卡因為首選治療用藥，但不推薦利多卡因為首選治療用藥，但不推薦類藥物用作預(yù)防類藥物用作預(yù)防 用藥用藥 q近年推薦胺碘酮，尤其用于難控制的近年推薦胺碘酮，尤其用于難控制的VT q推薦胺碘酮用于預(yù)防推薦胺碘酮用于預(yù)防VT復(fù)發(fā)復(fù)發(fā) q靜注胺碘酮是治療危及生命室律不齊的有效措施靜注胺碘酮是治療危及生命室律不齊的有效措施 Click to edit Master title style Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 合并器質(zhì)性心臟病的快速心律失常合并器質(zhì)性心

17、臟病的快速心律失常 病人的藥物治療病人的藥物治療 4. 遠期治療效果 qCASH，CIDS，未顯出未顯出ICD與藥物治療差別，都未降低與藥物治療差別，都未降低 總體死亡率總體死亡率 qCASCADE試驗，顯出胺碘酮明顯增加活存者無心律失試驗，顯出胺碘酮明顯增加活存者無心律失 常的發(fā)生率常的發(fā)生率 Click to edit Master title style Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 合并器質(zhì)性心臟病的快速心律失常合并器質(zhì)性心臟病的快速心律失常 病人的藥

18、物治療病人的藥物治療 Click to edit Master title style Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 合并器質(zhì)性心臟病的快速心律失常合并器質(zhì)性心臟病的快速心律失常 病人的藥物治療病人的藥物治療 1.心衰心臟致室律異常易患因素 q心肌缺血心肌缺血 l纖維化和疤痕化纖維化和疤痕化 l活存心肌功能異?；畲嫘募」δ墚惓?頓抑和冬眠頓抑和冬眠) l傳導(dǎo)和不應(yīng)期離散增加傳導(dǎo)和不應(yīng)期離散增加 l改變對抗心律失常藥物的反應(yīng)改變對抗心律失常藥物的反應(yīng)(如不耐受如

19、不耐受類藥物類藥物) Click to edit Master title style Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 合并器質(zhì)性心臟病的快速心律失常合并器質(zhì)性心臟病的快速心律失常 病人的藥物治療病人的藥物治療 q心肌肥厚心肌肥厚 l纖維化和疤痕化纖維化和疤痕化 l動作電位時程延長動作電位時程延長 l增進了對缺血的易損性增進了對缺血的易損性 l增進了對除極后電位易患性增進了對除極后電位易患性 1.心衰心臟致室律異常易患因素 Click to edit Maste

20、r title style Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 合并器質(zhì)性心臟病的快速心律失常合并器質(zhì)性心臟病的快速心律失常 病人的藥物治療病人的藥物治療 q細胞異常細胞異常 lIto和和Ik1降低，延長降低，延長APD l促進了促進了If，增加了自律性易患傾向增加了自律性易患傾向 l改變了裂隙結(jié)構(gòu)和分布改變了裂隙結(jié)構(gòu)和分布 l改變了對抗心律失常藥物反應(yīng)改變了對抗心律失常藥物反應(yīng) q血液動力學(xué)因素血液動力學(xué)因素 l增加了對牽張誘導(dǎo)產(chǎn)生的后除極電位敏感性增加了對牽張誘

21、導(dǎo)產(chǎn)生的后除極電位敏感性 l心臟負荷增加，改變了不應(yīng)期心臟負荷增加，改變了不應(yīng)期 l改變了對抗心律失常藥物反應(yīng)改變了對抗心律失常藥物反應(yīng) 1.心衰心臟致室律異常易患因素 Click to edit Master title style Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 合并器質(zhì)性心臟病的快速心律失常合并器質(zhì)性心臟病的快速心律失常 病人的藥物治療病人的藥物治療 q交感活性交感活性 l增加了觸發(fā)活性和自律性增加了觸發(fā)活性和自律性 l傳導(dǎo)和不應(yīng)期的非同步性增加傳導(dǎo)和不應(yīng)

22、期的非同步性增加 l改變了對抗心律失常藥物反應(yīng)改變了對抗心律失常藥物反應(yīng) q電解質(zhì)平衡電解質(zhì)平衡 1.心衰心臟致室律異常易患因素 Click to edit Master title style Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 合并器質(zhì)性心臟病的快速心律失常合并器質(zhì)性心臟病的快速心律失常 病人的藥物治療病人的藥物治療 2. 心衰病人SVT治療 q全面抗心衰治療全面抗心衰治療 l冠心病者，如有可能重建冠脈血運冠心病者，如有可能重建冠脈血運 lACEI治療治療 l利

23、尿劑減少容積負荷，監(jiān)測電解質(zhì)利尿劑減少容積負荷，監(jiān)測電解質(zhì) l血流動力學(xué)穩(wěn)定后血流動力學(xué)穩(wěn)定后BB治療治療 Click to edit Master title style Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 合并器質(zhì)性心臟病的快速心律失常合并器質(zhì)性心臟病的快速心律失常 病人的藥物治療病人的藥物治療 q抗心律失常措施抗心律失常措施 (1) SVT反復(fù)發(fā)作、猝死高危、反復(fù)發(fā)作、猝死高危、EF0.35，植入植入ICD (2) 心功能心功能級、級、EF0.2，胺碘酮治療胺

24、碘酮治療 (3) 無心律失常者，不主張預(yù)防性治療無心律失常者，不主張預(yù)防性治療 2. 心衰病人SVT治療 Click to edit Master title style Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 合并器質(zhì)性心臟病的快速心律失常合并器質(zhì)性心臟病的快速心律失常 病人的藥物治療病人的藥物治療 3. AVID試驗 1016例例 VF復(fù)發(fā)者或復(fù)發(fā)者或SVT者者 其中其中60%有有CHF，55%有有SVT 隨機分隨機分ICD和胺碘酮治療組和胺碘酮治療組 1997年提

25、前結(jié)束年提前結(jié)束 隨訪隨訪3年年 ICD 組活存組活存75%，胺碘酮組，胺碘酮組64%， ICD優(yōu)于胺碘酮優(yōu)于胺碘酮 但對心功能但對心功能級以上者還需進一步評價級以上者還需進一步評價 Click to edit Master title style Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 合并器質(zhì)性心臟病的快速心律失常合并器質(zhì)性心臟病的快速心律失常 病人的藥物治療病人的藥物治療 qATMA會萃分析，包括了會萃分析，包括了8個心梗后試驗個心梗后試驗(包括包括EMIAT 和和CAMIAT) 5個個HF試驗試驗(包括包括GESICA和和CHF-STAT) 6553例，胺碘酮降低死亡率例，胺碘酮降低死亡率13%、降低心律失常猝死、降低心律失常猝死 率率29% 3. AVID試驗 C