社康中心建設(shè)和家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)工作模式介紹

1、01 相關(guān)概念 Lorem ipsum dolor sit amet 家庭醫(yī)生的定義 全科醫(yī)生與家庭醫(yī)生 我國(guó)：私人醫(yī)生？上門服務(wù)？ 歐美：通科醫(yī)生、?？漆t(yī)生和全科與?？茀f(xié)調(diào)發(fā)展過(guò)程 美國(guó)：家庭醫(yī)生FP，占醫(yī)生總體的80%； 澳洲：GP（General Practioner） “家庭醫(yī)生”這個(gè)術(shù)語(yǔ)在國(guó)際文獻(xiàn)中并非是一個(gè)統(tǒng)一的慣用語(yǔ)，像“家庭執(zhí)業(yè)醫(yī) 生”“家庭內(nèi)科醫(yī)生”和“全科醫(yī)生”也都可以用來(lái)表達(dá)同樣的意思。 家庭醫(yī)生家庭醫(yī)生全科醫(yī)生全科醫(yī)生 全科醫(yī)生職能定義（RACGP）: 為病人個(gè)為病人個(gè) 體及其家庭和社區(qū)持續(xù)提供全面的、協(xié)同體及其家庭和社區(qū)持續(xù)提供全面的、協(xié)同 性的性的 “以人為中心以人

2、為中心”的全人醫(yī)療健康服務(wù)的全人醫(yī)療健康服務(wù) 的的初級(jí)保健執(zhí)業(yè)醫(yī)生。 服務(wù)范圍：包括疾病診療、慢病管理、老 年保健、兒童保健、預(yù)防接種、婦女保健 等“六位一體”醫(yī)療保健服務(wù)。 家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì) 以全科醫(yī)生為核心，由全科護(hù)士、公共衛(wèi)生 醫(yī)生、社區(qū)臨床藥師等組成的服務(wù)共同體。在 社康中心與轄區(qū)居民建立契約關(guān)系，根據(jù)簽約 居民的健康狀況與需求，提供有針對(duì)性的健康 管理服務(wù)和有序的基本醫(yī)療服務(wù)。 家庭醫(yī)生簽約服務(wù) 以全科醫(yī)生為責(zé)任主體、 社區(qū)健康服務(wù)中心為載體、 社區(qū)居民及其家庭的健康管 理為工作內(nèi)容、建立契約關(guān) 系為服務(wù)形式的一種新型醫(yī) 療保健服務(wù)模式。 專業(yè)與崗位的關(guān)系！ 慢阻肺、

3、冠心 病、腫瘤、尿 毒癥、中風(fēng)后 遺癥等 一般一般40%40% 老年人老年人 1010% 兒兒童童 1515% 慢病慢病35%35% 高血壓20% 一般人群40% 老年人（與 慢病有重復(fù)） 10% 兒童（含高危兒、 體弱兒）15% 糖尿病10% 其他慢病5% 目標(biāo)人群：重點(diǎn)人群、一般人群 目標(biāo)簽約數(shù)：1500-2000 簽約對(duì)象 家庭醫(yī)生簽約的注意事項(xiàng) u居民可自愿選擇1個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié) 議。 u簽約周期為一年，到期后可以續(xù)約，或者選擇其他家庭 醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約。 家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容 家庭醫(yī)生簽約的服務(wù)內(nèi)容 1、建立規(guī)范的居民健康檔案并進(jìn)行健康管理。 2、提供健康教育宣傳信息和健康教

4、育咨詢服務(wù)。 3、為036個(gè)月的嬰幼兒建立健康保健手冊(cè)，開展新生兒訪視及兒 童保健系統(tǒng)管理。 4、為孕產(chǎn)婦開展孕期保健服務(wù)和產(chǎn)后訪視。 5、為65歲及以上老年人進(jìn)行健康指導(dǎo)服務(wù)，為獨(dú)居老人安裝防跌 倒扶手。 家庭醫(yī)生簽約的服務(wù)內(nèi)容 6、為適齡兒童接種乙肝、卡介苗、脊灰等國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗。 7、開展傳染病防治知識(shí)宣傳和疫情處置。 8、為高血壓、糖尿病等慢性病高危人群進(jìn)行指導(dǎo)和隨訪。 9、為在家居住的重性精神疾病患者進(jìn)行治療隨訪和康復(fù)指導(dǎo)。 家庭醫(yī)生簽約的服務(wù)內(nèi)容 10、為家庭成員提供市、區(qū)級(jí)專家就診、轉(zhuǎn)介轉(zhuǎn)診服務(wù)。 11、對(duì)適宜在家連續(xù)治療、又需要依靠醫(yī)護(hù)人員上門服務(wù)的患者，在其居住場(chǎng) 所設(shè)立家

5、庭病床設(shè)立家庭病床，由指定醫(yī)護(hù)人員定期上門以家庭方式提供醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理 及健康指導(dǎo)。 12、定期整理家庭藥箱。 簽約居民無(wú)獲得感，簽約不簽約一個(gè)樣 免費(fèi)體檢 免費(fèi)注射疫苗：肺炎、成人流感疫苗 兩癌免費(fèi)篩查 免費(fèi)安裝防跌倒扶手 免費(fèi)天灸敷貼 0-3歲免費(fèi)享受8次嬰幼兒體檢 u 雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診服務(wù)（綠色通道） u 預(yù)約就診優(yōu)先服務(wù) u 家庭病床服務(wù)/慢病精細(xì)化管理 預(yù)約就診優(yōu)先服務(wù) 預(yù)約 分診 優(yōu)先 接診 健康 教育 隨訪 預(yù)約 家庭醫(yī)生家庭醫(yī)生助理助理 叫號(hào)系統(tǒng)提前優(yōu)先叫號(hào)系統(tǒng)提前優(yōu)先 全科全科護(hù)士護(hù)士 隨訪、健康指導(dǎo)隨訪、健康指導(dǎo) 家庭醫(yī)生助理家庭醫(yī)生助理 電話、微信、門診 全科醫(yī)生全科醫(yī)生

6、本次疾病診治、慢病 管理、家庭管理 家庭醫(yī)生助理家庭醫(yī)生助理 隨訪本次就診感受、 預(yù)約下次就診時(shí)間 預(yù)約就診優(yōu)先服務(wù)-流程圖 預(yù)約、轉(zhuǎn)診綠色通道 預(yù)約項(xiàng)目預(yù)約項(xiàng)目：家庭醫(yī)生、?？凭驮\、專家診療服務(wù)，預(yù)約CT、MRI、彩超等特殊檢查服務(wù) 雙向轉(zhuǎn)診-分級(jí)診療 家庭病床：社區(qū)醫(yī)生、 護(hù)士直接上門，為患重 病需要長(zhǎng)期康復(fù)、生活 無(wú)法自理的患者提供服 務(wù)，將院內(nèi)的病床服務(wù) 延伸到家庭。 履約方式：上門 家庭病床 家庭病床服務(wù) 家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì) 職責(zé)及分工 Lorem ipsum dolor sit amet 團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)團(tuán)隊(duì)長(zhǎng) 全科醫(yī)生全科醫(yī)生社區(qū)護(hù)士社區(qū)護(hù)士公衛(wèi)醫(yī)師公衛(wèi)醫(yī)師 首席醫(yī)師、社區(qū)臨首席醫(yī)師、社區(qū)臨

7、 床藥師、?？漆t(yī)師床藥師、?？漆t(yī)師 或相關(guān)專業(yè)人員或相關(guān)專業(yè)人員 團(tuán)隊(duì)轄區(qū)工作的總協(xié)調(diào) 者與管理者 ，組織團(tuán) 隊(duì)其他人員共同開展轄 區(qū)內(nèi)的基本醫(yī)療和公共 衛(wèi)生服務(wù)工作 不同專業(yè)背景、不同專長(zhǎng)的組合，解決居民常見(jiàn)健康問(wèn)題 每個(gè)團(tuán)隊(duì)：35人 組建模式-2+P+X 職責(zé) 建立健康檔案 健康教育 重點(diǎn)人群健康 管理 慢病篩查隨訪 產(chǎn)后訪視 家庭出診 家庭護(hù)理 家庭病床 電話咨詢和家 庭康復(fù)指導(dǎo) 常見(jiàn)病、多發(fā) 病的診療；診斷 明確、病情穩(wěn)定 的慢性病規(guī)范化 治療 ； 預(yù)約就診、轉(zhuǎn) 診轉(zhuǎn)介 基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療 家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的職責(zé)（整體） (1)管理本團(tuán)隊(duì)工作，細(xì)化職責(zé)分工，明確團(tuán)隊(duì)工作流程；

8、(2)每季度至少1次團(tuán)隊(duì)工作會(huì)，制定階段性工作目標(biāo)，進(jìn) 行階段小結(jié)； (3)合理利用轄區(qū)及團(tuán)隊(duì)資源，促進(jìn)工作落實(shí)，樹立團(tuán)隊(duì) 品牌；詳細(xì)掌握居民健康情況，組織實(shí)施人群分類管 理； (4)做好團(tuán)隊(duì)工作記錄、統(tǒng)計(jì)、核實(shí)，并進(jìn)行質(zhì)量控制； (5)參與團(tuán)隊(duì)人員的績(jī)效考核； (6)完成社康主任統(tǒng)籌安排下達(dá)的其他任務(wù)。做好團(tuán)隊(duì)內(nèi) 外組織協(xié)調(diào)工作。 有一定的基層衛(wèi)生工作 實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。 組織協(xié)調(diào)能力強(qiáng)，有責(zé) 任心。 核心 組織分工- (1)詳細(xì)掌握簽約居民健康情況，團(tuán)隊(duì)合作，每年為簽約 居民/家庭進(jìn)行不少于1次健康評(píng)價(jià)，按照人群分類管理 方式，制定具體的管理方案/措施； (2)按計(jì)劃提供基本醫(yī)療、轉(zhuǎn)診預(yù)約、慢病隨

9、訪、健康教 育、疾病康復(fù)等服務(wù)，重點(diǎn)針對(duì)老年人、06歲兒童、 孕產(chǎn)婦、高血壓和2型糖尿病慢性病人、重性精神病人、 傳染病人等特殊人群開展規(guī)劃化管理； (3)在工作開展過(guò)程中，建立并主動(dòng)使用健康檔案； (4)完成團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)交辦的其他任務(wù)。 具有醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格 執(zhí)業(yè)范圍為全科醫(yī)學(xué) 業(yè)務(wù)骨干 組織分工- (1)掌握居民基本健康狀況； (2)在工作開展過(guò)程中，建立并主動(dòng)使用健康檔案； (3)與其他團(tuán)隊(duì)成員合作，為居民提供預(yù)防保健、護(hù)理、 健康教育、咨詢、隨訪服務(wù)； (4)提供必要的護(hù)理技術(shù)指導(dǎo)； (5)家庭病床護(hù)理服務(wù)； (6)完成團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)交辦的其他任務(wù)。 取得執(zhí)業(yè)資格證書。 取得社區(qū)護(hù)士崗位培訓(xùn) 合格證書。

10、 得力助手 組織分工- 全科護(hù)士角色 護(hù)理 初級(jí)衛(wèi)生保健 健康代言人 健康教育 健康咨詢 u 協(xié)調(diào)者 u 合作者 u 組織者 u 管理者 u 觀察者 u 研究者 (1)掌握簽約居民健康狀況； (2)在工作開展過(guò)程中，建立并主動(dòng)使用健康檔案； (3)在隊(duì)長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，提供人群的預(yù)防保健、健康促 進(jìn)服務(wù)，例如：健康教育、健康行為干預(yù)、危險(xiǎn)因 素干預(yù)、健康知識(shí)宣傳、衛(wèi)生政策宣傳； (4)與全科醫(yī)師合作組織實(shí)施慢性病預(yù)防、篩查、 隨訪、控制、監(jiān)測(cè)； (5)孕產(chǎn)婦保健、免疫接種、新生兒訪視； (6)開展社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)，參與精神病人管理與 健康指導(dǎo)； (7)傳染病、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的預(yù)防控制，訪視； (8)

11、完成團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)交辦的其他任務(wù)。 取得執(zhí)業(yè)資格證書。 取得公共衛(wèi)生崗位培訓(xùn)合格 證書，公衛(wèi)醫(yī)生數(shù)量不足，可 由婦幼保健醫(yī)師/士承擔(dān)。 統(tǒng)籌、監(jiān)測(cè)、分析 組織分工- (1)?？漆t(yī)生/專家負(fù)責(zé)人員培訓(xùn)、帶教、技術(shù)指導(dǎo)；其他衛(wèi)技人員為團(tuán)隊(duì)開展服 務(wù)提供必要支持； (2)其他非醫(yī)療技術(shù)人員在隊(duì)長(zhǎng)統(tǒng)一安排下，主要負(fù)責(zé)居民溝通聯(lián)絡(luò)工作，協(xié)助 團(tuán)隊(duì)其他成員提供健康教育、社區(qū)宣傳、信息收集等相關(guān)服務(wù)。 職責(zé)： 組織分工- 組織分工- 準(zhǔn)入條件：需具有正高職稱，在臨床一線15年及以上的工作經(jīng)驗(yàn)， 承擔(dān)指導(dǎo)和帶領(lǐng)本區(qū)全科醫(yī)生在其?？萍膊〉纳鐓^(qū)管理，以及學(xué)科 發(fā)展規(guī)劃。 工作職責(zé)：承擔(dān)起引領(lǐng)專學(xué)科發(fā)展、人才隊(duì)伍建設(shè)等職責(zé)

12、，任期 內(nèi)培養(yǎng)不少于2名本專業(yè)的優(yōu)秀青年創(chuàng)新人才，承擔(dān)市屬醫(yī)院層 面上本專業(yè)的學(xué)科規(guī)劃，承擔(dān)主持重大醫(yī)療救治、疑難疾病會(huì)診、 病人外出轉(zhuǎn)診審簽、臨床技術(shù)幫扶等工作職責(zé)。 社康首席專家會(huì)診/查房帶教/健康講座服務(wù) 職責(zé)服務(wù)方式 （1）在社康中心藥房或藥師門 診，現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)簽約居民安全用藥、 及相應(yīng)用藥知識(shí)宣傳； （2）通過(guò)健康羅湖APP，為簽 約居民提供安全用藥指導(dǎo)、用藥 知識(shí)宣傳、用藥教育等服務(wù)； （3）家庭病床巡診或出診，上 門為簽約居民提供安全用藥指導(dǎo) 服務(wù)。 （1）參與用藥方案設(shè)計(jì)與實(shí)施，審 方、驗(yàn)方，促進(jìn)醫(yī)師合理用藥；減少 病患藥物損害； （2）掌握并及時(shí)更新臨床用藥相關(guān) 的藥物信息，為

13、醫(yī)務(wù)人員提供及時(shí)、 準(zhǔn)確、完整的用藥信息，定期進(jìn)行醫(yī) 務(wù)人員藥物相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)； （3）進(jìn)行臨床藥學(xué)研究，為提升藥 物治療水平提供科學(xué)的監(jiān)測(cè)或?qū)嶒?yàn)數(shù) 據(jù)； （4），開展患者合理用藥健康教育， 宣傳用藥知識(shí)，指導(dǎo)患者安全用藥。 有條件可開設(shè)藥事門診。 組織分工- 社區(qū)臨床藥師-藥事服務(wù) 處方點(diǎn)評(píng)居民用藥素養(yǎng)健康講座 X-社工、義工、健促員 社會(huì)工作者更接近居民圈，是社康與居 民聯(lián)系的紐帶。 以老年人健康管理為例，闡述家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)協(xié)作流程 團(tuán)隊(duì)績(jī)效 Lorem ipsum dolor sit amet 關(guān)鍵指標(biāo)-團(tuán)隊(duì)努力方向 1-12關(guān)鍵指標(biāo)工作量統(tǒng)計(jì)表 - 副本.xlsx 各團(tuán)隊(duì)總績(jī)效獎(jiǎng)金（下

14、稱B）=A*80%/家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)關(guān)鍵指標(biāo)總檔量*該團(tuán)隊(duì) 關(guān)鍵指標(biāo)總檔量+A*20%/家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)非藥品總收入*該團(tuán)隊(duì)非藥品總收入 個(gè)人積分-團(tuán)隊(duì)內(nèi)核算 1-12家庭醫(yī)生績(jī)效積分表.xlsx 團(tuán)隊(duì)個(gè)人獎(jiǎng)金=個(gè)人積分/團(tuán)隊(duì)成員總積分*團(tuán)隊(duì)獎(jiǎng)金*系數(shù)*80%+20%*個(gè)人非 藥收入/團(tuán)隊(duì)非藥總收入 基礎(chǔ)系數(shù)：團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)1.2、全科醫(yī)師1.05、全科護(hù)士1.0、公衛(wèi)醫(yī)師1.0、檢驗(yàn)師 1.0、輔助人員0.8。 獎(jiǎng)懲 各成員積分需達(dá)到團(tuán)隊(duì)平均分方可獲得相應(yīng)的系數(shù)， 低于團(tuán)隊(duì)平均分每下降10%，團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)系數(shù)降0.1，其他成員降0.05，直至降至 個(gè)人系數(shù)的0.5為止。 高于團(tuán)隊(duì)平均分每升高10%，團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)和其他成

15、員系數(shù)直升0.05，直至個(gè)人系數(shù) 直升0.5為止。 其他：社康首席醫(yī)生：會(huì)診100元/次，講課200元/次； 臨床藥師會(huì)診及講課：200元/次。 總結(jié) 家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)相關(guān)概念 家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容及流程 家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)分工及職責(zé) 績(jī)效考核（服務(wù)至上、多勞多得） 家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容 家庭醫(yī)生簽約的服務(wù)內(nèi)容 1、建立規(guī)范的居民健康檔案并進(jìn)行健康管理。 2、提供健康教育宣傳信息和健康教育咨詢服務(wù)。 3、為036個(gè)月的嬰幼兒建立健康保健手冊(cè)，開展新生兒訪視及兒 童保健系統(tǒng)管理。 4、為孕產(chǎn)婦開展孕期保健服務(wù)和產(chǎn)后訪視。 5、為65歲及以上老年人進(jìn)行健康指導(dǎo)服務(wù)，為獨(dú)居老人安裝防跌 倒扶手。 家庭醫(yī)生簽約

16、的服務(wù)內(nèi)容 6、為適齡兒童接種乙肝、卡介苗、脊灰等國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗。 7、開展傳染病防治知識(shí)宣傳和疫情處置。 8、為高血壓、糖尿病等慢性病高危人群進(jìn)行指導(dǎo)和隨訪。 9、為在家居住的重性精神疾病患者進(jìn)行治療隨訪和康復(fù)指導(dǎo)。 家庭醫(yī)生簽約的服務(wù)內(nèi)容 6、為適齡兒童接種乙肝、卡介苗、脊灰等國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗。 7、開展傳染病防治知識(shí)宣傳和疫情處置。 8、為高血壓、糖尿病等慢性病高危人群進(jìn)行指導(dǎo)和隨訪。 9、為在家居住的重性精神疾病患者進(jìn)行治療隨訪和康復(fù)指導(dǎo)。 團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)團(tuán)隊(duì)長(zhǎng) 全科醫(yī)生全科醫(yī)生社區(qū)護(hù)士社區(qū)護(hù)士公衛(wèi)醫(yī)師公衛(wèi)醫(yī)師 首席醫(yī)師、社區(qū)臨首席醫(yī)師、社區(qū)臨 床藥師、?？漆t(yī)師床藥師、?？漆t(yī)師 或相關(guān)專業(yè)人

17、員或相關(guān)專業(yè)人員 團(tuán)隊(duì)轄區(qū)工作的總協(xié)調(diào) 者與管理者 ，組織團(tuán) 隊(duì)其他人員共同開展轄 區(qū)內(nèi)的基本醫(yī)療和公共 衛(wèi)生服務(wù)工作 不同專業(yè)背景、不同專長(zhǎng)的組合，解決居民常見(jiàn)健康問(wèn)題 每個(gè)團(tuán)隊(duì)：35人 組建模式-2+P+X (1)管理本團(tuán)隊(duì)工作，細(xì)化職責(zé)分工，明確團(tuán)隊(duì)工作流程； (2)每季度至少1次團(tuán)隊(duì)工作會(huì)，制定階段性工作目標(biāo)，進(jìn) 行階段小結(jié)； (3)合理利用轄區(qū)及團(tuán)隊(duì)資源，促進(jìn)工作落實(shí)，樹立團(tuán)隊(duì) 品牌；詳細(xì)掌握居民健康情況，組織實(shí)施人群分類管 理； (4)做好團(tuán)隊(duì)工作記錄、統(tǒng)計(jì)、核實(shí)，并進(jìn)行質(zhì)量控制； (5)參與團(tuán)隊(duì)人員的績(jī)效考核； (6)完成社康主任統(tǒng)籌安排下達(dá)的其他任務(wù)。做好團(tuán)隊(duì)內(nèi) 外組織協(xié)調(diào)工作。 有一定的基層衛(wèi)生工作 實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。 組織協(xié)調(diào)能力強(qiáng)，有責(zé) 任心。 核心 組織分工- (1)掌握簽約居民健康狀況； (2)在工作開展過(guò)程中，建立并主動(dòng)使用健康檔案； (3)在隊(duì)長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，提