ICU內值得重視問題

1、ICU內值得重視問題 ICU內值得重視的問題內值得重視的問題 ICU內值得重視問題 ICU內值得重視的問題內值得重視的問題 ICU內值得重視問題 ICU內值得重視的問題內值得重視的問題 ICU內值得重視問題 一、關注患者精神狀態(tài)改變一、關注患者精神狀態(tài)改變 入住ICU的部分老年患者會出現(xiàn)精神狀態(tài)的改變， 對此類情況應加以重視，不能單純予以約束， 應考慮以下情況以下情況： ICU內值得重視問題 1 1. .是否出現(xiàn)是否出現(xiàn)ICUICU綜合癥綜合癥？ 據文獻統(tǒng)計，進入ICU的病人，大約有30-60會發(fā)生該征【1】。相比 其他患者，機械通氣患者更容易出現(xiàn)焦慮、緊張、煩躁、依賴心理等【2】, 從而導致

2、ICU綜合癥發(fā)生。 2 2. . 是否是苯二氮卓類藥物加重了患者的譫妄和煩躁是否是苯二氮卓類藥物加重了患者的譫妄和煩躁 ？ 3 3. . 考慮電解質、酸堿平衡的紊亂和血糖的變化考慮電解質、酸堿平衡的紊亂和血糖的變化 ICU內值得重視問題 對于對于ICUICU患者，醫(yī)護人員要重視與患者的溝通交流，患者，醫(yī)護人員要重視與患者的溝通交流， 為病人提供人文關懷為病人提供人文關懷 為患者提供較好的睡眠條件，保證較好的睡眠，合理為患者提供較好的睡眠條件，保證較好的睡眠，合理 選擇用藥，在病情允許轉出的情況下盡早轉出選擇用藥，在病情允許轉出的情況下盡早轉出ICUICU， 讓親屬陪伴讓親屬陪伴 保持內環(huán)境的穩(wěn)

3、定保持內環(huán)境的穩(wěn)定 ICU內值得重視問題 二、是否需要使用降溫毯降溫二、是否需要使用降溫毯降溫 ICU需要降溫的病人不少見，但 使用降溫毯能不能達到降溫的效 果值得研究。 ICU內值得重視問題 ?有研究認為:降溫毯治療能快速有效降低病人的體溫，防止 由于體溫升高而造成的繼發(fā)腦損傷，達到有效地改善病人的 預后【3】。動物實驗和腦外傷臨床實踐都證明，2835的 亞低溫有效，但要達到2835的亞低溫，需要“半導體降 毯+肌松冬眠合劑+呼吸機輔助呼吸” 【4】 ICU內值得重視問題 ? 但國外研究有文獻報道：當降溫毯覆蓋或放在病人的身 體下面時，增加了交感神經緊張，導致皮膚血管收縮，這 實際上阻止了熱

4、量的散發(fā)并使中心體溫上升，而并非使中 心體溫下降5。 ?此外，由于寒戰(zhàn)反應以及后期脂肪、碳水化合物和蛋白質 代謝增加，熱量產生增加，結果將出現(xiàn)體溫的增加而并非 降低。 ICU內值得重視問題 三、脈搏氧飽和度的監(jiān)測三、脈搏氧飽和度的監(jiān)測 動脈血氧飽和度是通過檢測動脈 血對紅外光波的吸收來獲得血氧 飽和度，因此要注意要注意SpO2誤差誤差 ICU內值得重視問題 u任何限制動脈血流入外周組織的情況：SpOSpO2下降下降 如在測血壓的肢體末端測SpO2 u各種引起外周血管的收縮的因素：SpOSpO2下降下降 如休克、寒冷刺激 u干擾光傳播和吸收的因素： SpOSpO2下降下降 如灰指甲致指甲增厚、涂

5、指甲油、靜脈應用亞甲藍（如亞硝 酸鹽中毒） ICU內值得重視問題 u碳氧血紅蛋白增加： SpOSpO2讀數(shù)偏高讀數(shù)偏高 如CO中毒，SpO2儀會將碳氧血紅蛋白誤認為是氧合血紅蛋白 高鐵血紅蛋白增加：SpOSpO2讀數(shù)偏低讀數(shù)偏低 黃疸：因血紅蛋白代謝使碳氧血紅蛋白增加，使SpO2受影 響而升高。 uSpO2低時應考慮脈搏血氧測定是否準確： SpO2測定儀對氧分壓的改變不敏感： 試驗證明接受氧療的病人SpO2測定儀檢測到SpO2較之前明顯 下降時，PaO2已經從140mmHg下降到65mmHg。 u由于自身工作原理的影響，只有當SpO2測定儀測得數(shù)值 大于83%時，才能達到可以接受的3%的差值。

6、 ICU內值得重視問題 四、心電監(jiān)測中注意的問題四、心電監(jiān)測中注意的問題 ICU內值得重視問題 心電監(jiān)測中注意的問題心電監(jiān)測中注意的問題 1234 根據病情合理根據病情合理 選擇監(jiān)護導聯(lián)：選擇監(jiān)護導聯(lián)： 如懷疑心梗， 應選擇胸導聯(lián) 但確立診斷必須 根據ECG檢查 結果 安放監(jiān)護電極安放監(jiān)護電極 時應為電除顫時應為電除顫 電極板的放置電極板的放置 留下足夠的位留下足夠的位 置置 電極在胸廓的電極在胸廓的 左右位置要拉左右位置要拉 開一定距離，開一定距離， 否則呼吸信號否則呼吸信號 就弱：就弱： 心電監(jiān)護上的 呼吸波形及數(shù) 字顯示通過電 極感應 監(jiān)護儀顯示的監(jiān)護儀顯示的 波形和數(shù)據要波形和數(shù)據要

7、根據病情和臨根據病情和臨 床工作經驗辨床工作經驗辨 別真?zhèn)蝿e真?zhèn)?ICU內值得重視問題 常見造成ECG偽差的原因及處理： 病人皮膚情況：角質層厚、油脂多、出汗及胸毛多等，可用鹽水紗布擦洗 或電極片上的小砂輪清潔局部 注意避免干擾電源，如手機及大型接電物體 各種原因引起的不自主肌肉震顫，自主活動、嗆咳、呃逆等 注意心率計數(shù)的準確性，防止因T波高時引起心率的雙重計數(shù) 術中電刀的干擾（術中監(jiān)護） 帶起搏器的病人因起搏心律前面有個起搏信號，造成心率數(shù)誤計（現(xiàn)在先 進監(jiān)護儀可避免重復計數(shù)） ICU內值得重視問題 五、注意毫米汞柱和厘米水柱的不同五、注意毫米汞柱和厘米水柱的不同 mmHg常用于血壓、氧分壓

8、、二氧化碳分壓等的計量； cmH2O常用于中心靜脈壓、顱內壓、腹內壓、機械通氣壓力、 肺毛細血管楔壓等計量。 值得注意的是值得注意的是: 監(jiān)護儀監(jiān)測CVP采用國際標準的計量單位mmHg 因此讀出的CVP參數(shù)應乘以1.36后才能得到cmH2O的數(shù)值。 ICU內值得重視問題 六、六、 ICU病人胰島素使用途徑病人胰島素使用途徑 重癥病人因多種因素的影響常致血糖較高，常需要高濃度、 大劑量胰島素來控制血糖。毛細血管充盈影響胰島素的吸收， 重癥病人在心源性休克、低血壓或使用血管加壓藥物后隨之 出現(xiàn)灌注不足，皮下注射部位灌注不足引起胰島素吸收減慢 或不確定，無法很好控制血糖。因此應該是靜脈輸注泵入而 不

9、是皮下注射。 ICU內值得重視問題 u CSII組降糖作用明顯優(yōu)于MSII組,平均達標天數(shù)快,能夠迅速 將術后的高血糖控制在理想范圍(P0.01),且低血糖及黎明現(xiàn)象 的發(fā)生率低(P0.05) u CRP在13d均呈持續(xù)性升高,但CSII組在第一周和第二周后 較MSII組明顯下降(P0.05) ICU內值得重視問題 目前證據支持在成人外科ICU通過靜脈 泵入胰島素控制血糖達到胰島素強化治療 目標（BS：4.46.1mmol/L），但需要注 意的是要頻繁監(jiān)測血糖避免發(fā)生低血糖。 ICU內值得重視問題 七、關于人工氣道七、關于人工氣道 1.1.氣管插管前給病人充分預吸氧氣管插管前給病人充分預吸氧

10、2.2.確定插管位置的最好方法確定插管位置的最好方法 3 3. .關于氣管插管套囊的充氣關于氣管插管套囊的充氣 ICU內值得重視問題 1、 氣管插管前給病人充分預吸氧：氣管插管前給病人充分預吸氧： 包括面罩吸氧、簡易呼吸囊輔助呼吸， 提高患者血氧含量，增加對氣管插管期間缺氧的耐受。 通氣和氧合是目的通氣和氧合是目的 氣管插管是達到目的的手段氣管插管是達到目的的手段 通氣比插管更重要通氣比插管更重要 ICU內值得重視問題 ICU內值得重視問題 ICU內值得重視問題 2、確定插管位置的最好方法：、確定插管位置的最好方法： 檢測呼氣末CO2分壓： 檢測到一次呼氣末CO2并不能確定氣管導管一定插入氣管

11、。 因為插管前的面罩通氣會有大量的氣體進入胃內，此時即 使導管插入食管中，CO2監(jiān)測器也會檢測到胃內的CO2，因此 只有當CO2監(jiān)測器檢測到至少4-5次CO2，才能確定導管在氣 管中。 多項研究證明，呼氣末CO2探測儀判斷插管位置在氣管的 敏感性為33-100，特異性97-100 ICU內值得重視問題 聽診雙側肺野呼吸音： 聽診兩側肺區(qū)呼吸音也不足以確認氣管插管位置，來自 食管和胃的氣流會被誤認為是兩側呼吸音。因此，在行 兩側肺區(qū)聽診時還須行胃區(qū)聽診，如果胃區(qū)不存在呼吸 音而肺區(qū)存在明顯的呼吸音則可以確定。 ICU內值得重視問題 3、關于氣管插管套囊的充氣、關于氣管插管套囊的充氣 l 目前較常

12、用低壓高容套囊的氣管套管，能避免氣管粘 膜缺血的發(fā)生。推薦使用的套囊內壓力為20-25mmHg。 l 通過觸摸指示氣囊來估計套囊內壓力時經常會出現(xiàn)估 值偏低或偏高的情況7。 l 因此應對套囊內壓力用測壓表進行測量或者采用最小 封閉壓而不能通過觸摸指示氣囊判斷壓力。 ICU內值得重視問題 表 1可見，套囊容積與壓力， A組 (手捏法)的實際注氣量 明顯高于 B組 (測壓法)的注氣量 A組囊內壓明顯高B組的囊內壓 ICU內值得重視問題 八、關于誤吸八、關于誤吸 氣管插管套囊充分膨脹不能完全避免誤吸， 實驗證明套囊壓力達20-25mmHg可較好避免誤吸， 但不能完全避免。 ICU內值得重視問題 若無

13、禁忌癥：氣管插管病人的床頭應抬高至少氣管插管病人的床頭應抬高至少3030度度 一種簡單且無需任何花費的改善機械通氣病人預后的方法，就是把病 人床頭抬高30度。國內外研究結果，采用強制抬高床頭30-45度，可 以使VAP的發(fā)生率明顯下降可能與減少了胃食道反流和胃腸細菌的移 行，患者誤吸的發(fā)生亦明顯降低有關8、9 ICU內值得重視問題 實驗組患者實驗組患者VAP的發(fā)病率和的發(fā)病率和ICU住院日低于對照組住院日低于對照組 ICU內值得重視問題 九、關于呼吸機的應用九、關于呼吸機的應用 1、濕化罐溫度的選擇 2、呼吸機管道位置 3、采取合理的措施預防VAP發(fā)生 ICU內值得重視問題 1、濕化罐溫度的選

14、擇、濕化罐溫度的選擇 在呼吸機輔助通氣過程中，濕化罐替代了上呼吸道對氣體的加溫和濕 化功能。在實際工作中，有些醫(yī)護人員誤認為濕化罐上的數(shù)值是加熱 后吸入氣體的濕度，實際上數(shù)值代表的是濕化罐的功率，吸入氣體的 溫度需在呼吸機管道Y型接口處監(jiān)測。 2、呼吸機管道位置、呼吸機管道位置 和氣管插管或氣管導管相連接的呼吸機管道的位置應低于氣管插管或 氣管切開導管處，防止管道內的冷凝水逆流，預防VAP。 3、采取合理的措施預防、采取合理的措施預防VAP發(fā)生發(fā)生 尤其是應用腸內營養(yǎng)的呼吸機支持者，防止營養(yǎng)液返流誤吸。 ICU內值得重視問題 十、十、應用應用X X線技術證實營養(yǎng)管的位置線技術證實營養(yǎng)管的位置

15、胃管置入由鼻腔或口腔入路，經咽、食管進入胃內。 咽是呼吸道和消化道的共同通道，盲探時易誤入氣管。 國外研究10報道，在高?；颊咧形腹芪恢缅e誤發(fā)生率達13-20 ICU內值得重視問題 目前臨床使用較多的營養(yǎng)管是復尓凱鼻（胃）腸管目前臨床使用較多的營養(yǎng)管是復尓凱鼻（胃）腸管 優(yōu)點：孔徑較細，質地柔韌，病人使用舒適，適合長時間喂養(yǎng) 不足：需要金屬導絲來提供足夠的強度以支持放置，在放置過程中易進入 支氣管，其發(fā)生率為4.4%。即使氣管插管位置正確，氣囊膨脹也不 能避免。有報道在高?；颊咧形腹芪恢缅e誤發(fā)生率達13-2010。 營養(yǎng)管誤入氣管的并發(fā)癥：營養(yǎng)管誤入氣管的并發(fā)癥： 氣胸、“食管氣管瘺”、肺炎、

16、膿胸、膿毒癥和死亡 及時正確判定胃管位置：及時正確判定胃管位置： 傳統(tǒng)的確定胃管置入位置方法可靠性較差， 已被英國國家患者安全機構( NPSA)2005年胃管位置安全測試指南所廢棄。 X X線檢查線檢查被英美等國護理組織推薦為金標準 ICU內值得重視問題 十一、院感相關問題十一、院感相關問題 1 1、何時拔除或更換留置尿管、何時拔除或更換留置尿管 2 2、預防中心靜脈導管感染、預防中心靜脈導管感染 3 3、重視手衛(wèi)生、重視手衛(wèi)生 ICU內值得重視問題 1 1、何時拔除或更換留置尿管、何時拔除或更換留置尿管 文獻報告尿路感染的發(fā)生率以每天8-10的速度遞增12，7d以上尿道口霉菌檢 出率和14d

17、以上的霉菌尿發(fā)生率達10013，尿管腔內細菌生物膜形成大約需要1周。 細菌生物膜能促進細菌粘著，并且這層生物膜能保護細菌免受宿主免疫反應和抗生 素的清除，因此縮短尿管留置時間或每周更換1次尿管無疑是一種去除細菌性生物膜 的好方法12。 但國外文獻報道: 應根據病人尿液分析和尿培養(yǎng)有泌尿系感染時考慮更換Foley導尿管 為降低泌尿系感染的風險，應盡早撥出Foley導尿管； 對于長期留置Foley導尿管病人經常有慢性細菌定植,除非出現(xiàn)其他符合全身感染癥 狀如發(fā)熱、低血壓或精神狀態(tài)的變化，否則不更換Foley導尿管。 ICU內值得重視問題 2 2、預防中心靜脈導管感染：、預防中心靜脈導管感染： 醫(yī)生

18、準確操作、完全的隔離措施是關鍵 穿刺部位透明無菌敷料覆蓋，有滲血時及時更換，不建議局部應用抗生素 軟膏 在導管入口處盡量不使用交通閥門來增加導管通路，以減少污染的幾率 導管的選擇： 在非快速滴注的情況下盡量選用小管徑的導管減少靜脈炎的發(fā)生率。 根據管腔數(shù)目不同中心靜脈導管有單腔、雙腔、三腔3種類型有研究表明隨著 管腔數(shù)目的增加，感染發(fā)生率增加14。 但Elayne和Penney Timmons E等的研究都顯示PICC單腔與雙腔導管CRBSI發(fā)生率 差異無統(tǒng)計學意義【15,16】 ICU內值得重視問題 置管部位選擇： 先鎖骨下靜脈 ,其次頸內靜脈 ,最后選股靜脈 但是有幾種情況可以例外: 氣管

19、切開時不選頸內靜脈置管 有下肢活動受限、長期臥床者不宜選股靜脈 有精神障礙癥狀或行為失控者慎選股靜脈置管，以防病人被子里拔管 應用肝素化治療或有出血傾向者不宜行深靜脈置管,尤其不能選頸內靜脈置管【17】 對導管留置的必要性每天評估，盡早拔除 中心靜脈導管置入、拔出時最好均采取“頭低足高位”，尤其是導管長期放 置或有纖維鞘形成時、惡病質病人 ICU內值得重視問題 3 3、重視手衛(wèi)生：、重視手衛(wèi)生： 洗手，這一簡單但不費時的舉措，可有效降低醫(yī)院感染 率，但醫(yī)務人員的依從性卻較差。 洗手洗手 ICU內值得重視問題 ICU內值得重視問題 手衛(wèi)生低依從性的常見原因為洗手時皮膚刺激、缺 乏洗手裝置、工作繁

20、忙、不重視洗手程序和因帶手套而認 為不需洗手等。許多醫(yī)務人員錯誤的認為傳統(tǒng)洗手方法對 皮膚刺激小且更為有效，但事實上，消毒劑能有效對抗病 菌，不破壞皮膚脂質層而更溫和，且較之用普通肥皂和流 動水洗手更方便有效。 ICU內值得重視問題 洗手與手衛(wèi)生消毒應遵循以下原則：洗手與手衛(wèi)生消毒應遵循以下原則： 當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用肥皂（皂液） 和流動水洗手。 手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。 接觸血液、體液、分泌物、排泄物以及污染物品等，不管有無戴手套， 都要進行手衛(wèi)生。接觸病人，脫手套后應立即進行手衛(wèi)生，防止病原菌 在病人之間或環(huán)境中傳播。而且，對同

21、一病人進行不同部位操作前后， 手衛(wèi)生也是必需的，以防止不同病原菌的交叉感染。 ICU內值得重視問題 ICUICU病人較易感染的幾種強效病菌和其相應的手衛(wèi)生要求：病人較易感染的幾種強效病菌和其相應的手衛(wèi)生要求： 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 耐萬古霉素的糞腸球菌和屎腸球菌耐萬古霉素的糞腸球菌和屎腸球菌 鮑氏不動桿菌鮑氏不動桿菌 單間或單間或 同種病原同種病原 同室隔離同室隔離 不管有無戴手套，不管有無戴手套， 用無水抗菌劑用無水抗菌劑 或消毒劑進行或消毒劑進行 手衛(wèi)生消毒手衛(wèi)生消毒 ICU內值得重視問題 參考文獻參考文獻 1姚麗嫻ICU綜合征患者的護理J中國實用護理雜志，20

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23、:52-59 6Seegobin RD， VanHasseh GL .Endotraeheal cuff pressure and tracheal mucosal blood flow： endoscopic study of effects of four large vdume cuffsBr Med J(Clin Res)，1984，288：965968 7Brilli RJ，Spading KW，Lake MR，et alThe business case for preventing ventilatorassociated pneumonia in pediatric intensive care unit patientsJt Comm J Qual Patient Saf，2008，34(11):629 638 8吳邯半坐臥與平臥