論文淺談重癥肺炎合并癲癇患兒的藥學(xué)監(jiān)護

1、論文題目 淺談重癥肺炎合并癲癇患兒的藥學(xué)監(jiān)護 摘要目的：探討臨床藥師在參與兒科重癥患者藥物治療中發(fā)揮的作用。方法：臨床藥師通過參與1例重癥肺炎合并癲癇患兒的治療過程，參與疾病討論，實施藥學(xué)監(jiān)護，著重關(guān)注患兒所用藥品相互作用及藥物不良反應(yīng)等方面，協(xié)助醫(yī)師制定安全有效的用藥方案。結(jié)果以及結(jié)論：通過臨床藥師參與，患兒感染情況明顯好轉(zhuǎn)，藥品間相互作用及托吡酯藥物不良反應(yīng)得以及時發(fā)現(xiàn)，縮短了患兒的住院時間。臨床藥師在兒科能夠以專業(yè)技術(shù)提高臨床用藥水平，保證兒童用藥的安全、有效。關(guān)鍵詞：肺炎；癲癇；藥學(xué)監(jiān)護1引言癲癇是一種由多種病因引起的慢性腦部疾病，是神經(jīng)系統(tǒng)常見的疾病之一，大部分癲癇患者起病于兒童時期

2、。社區(qū)獲得性肺炎是兒童常見的呼吸系統(tǒng)疾病，重癥肺炎的患兒通常需要入院治療。本例因重癥肺炎入院的患兒患有癲癇等基礎(chǔ)疾病，在治療過程中抗生素與抗癲癇藥物之間的相互作用應(yīng)該重點監(jiān)測，吸入性肺炎的病原菌常為混合感染，患者多需聯(lián)合使用抗感染藥物進行治療?？拱d癇藥物常導(dǎo)致肝損傷，藥物相互作用也較多。本例患者為吸入性重癥肺炎合并癲癇，住院治療期間出現(xiàn)藥物性肝損傷，患者所用抗感染藥物、抗癲癇藥物均不能排除肝損傷可能。本文站在臨床藥師的角度，主要從藥物相互作用及藥物不良反應(yīng)方面為醫(yī)師提供用藥建議，保證了患者的用藥安全，同時體現(xiàn)了臨床藥師在臨床的價值。2病例資料2.1主要癥狀患兒，男，6個月，生長發(fā)育遲緩，智力發(fā)

3、育落后。于2018-01-29，患兒無誘因抽搐發(fā)作，診斷為癲癇，無腦回、巨腦回畸形。目前服用丙戊酸鈉、托吡酯、維生素B6進行抗癲癇治療。于2018-04-06，患兒出現(xiàn)發(fā)熱，伴喘息、流涕、鼻塞，體溫最高39.5，熱峰每天3次。2.2主要化驗指標(biāo)入院時，血常規(guī)示:白細胞計數(shù)(WBC)9.43109L1，中性粒細胞百分比(NE%)15.2%，淋巴細胞百分比(LY%)72.2%，血紅蛋白濃度(HGB)109gL1，快速C反應(yīng)蛋白(CP)15mgL1;血生化、肝腎功能正常;血氣分析示:酸堿度(pH)7.42，氧分壓(pO2)77mmHg，二氧化碳分壓(pCO2)35.6mmHg，氧飽和度(SO2)95

4、.5%，碳酸氫鹽濃度(HCO3)22.4molL1，實際堿剩余(BE)1.2mmolL1，陰離子間隙(AG)20.4mmolL1;胸部計算機斷層掃描(CT)示:支氣管周圍炎;腦電圖示:較多彌漫性棘波、尖波、多棘波及不規(guī)則棘慢波、多棘慢波、慢波連續(xù)發(fā)放或散發(fā)，并且檢測到2次成串發(fā)作。2.3入院診斷入院診斷為重癥肺炎;癲癇，嬰兒痙攣癥，無腦回、巨腦回畸形;智力運動發(fā)育落后。3主要診療與用藥過程3.1主要身體癥狀患兒體溫38.5，脈搏170次/分，呼吸60次/分，血壓86/48mmHg，體重6.2kg，身高65cm，頭圍40cm，胸圍38cm。右側(cè)頜下可觸及一枚淋巴結(jié)約0.5cm0.5cm，輕度三凹

5、征，雙肺呼吸音粗，可聞及較多中小水泡音和喘鳴音。其余無特殊。用藥過程患兒入院后的初始治療方案為吸入用布地奈德混懸液1mL，霧化吸入，bid+吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液1.25mL，霧化吸入，bid+鹽酸氨溴索注射液2.5mL，口服，bid+注射用頭孢曲松鈉0.4g，靜脈滴注，qd(皮試陰性)+4%丙戊酸鈉1.7mL，口服，q12h+托吡酯片6.25mg，口服，q12h+維生素B6片10mg，口服，tid。治療3d后，患兒癥狀無明顯改善，每日均有發(fā)熱，熱峰13次，最高39，予以口服布洛芬后可降至正常?；純侯l繁嗆咳，進行支氣管鏡檢查并予以患兒肺泡灌洗，檢查結(jié)果示患兒氣管下段和左、右主氣管中度軟化，兩

6、側(cè)支氣管炎癥表現(xiàn)，將頭孢曲松升級為頭孢哌酮舒巴坦鈉，并加用阿奇霉素口服聯(lián)合抗感染治療。入院10d后，患兒感染仍然得不到控制，患兒每日熱峰12次，體溫最高39.5，結(jié)合患兒血常規(guī)及痰培養(yǎng)結(jié)果將頭孢哌酮舒巴坦鈉升級為美羅培南，并預(yù)防性口服奧司他韋和氟康唑。患兒在使用美羅培南抗感染治療后癲癇發(fā)作頻繁，需鎮(zhèn)靜治療方可控制。請神經(jīng)科和臨床藥師會診后監(jiān)測丙戊酸鈉血藥濃度為5.29gmL1，考慮存在藥物間相互作用，建議停用美羅培南，并且加用氨己烯酸62.5mg，口服，bid控制癲癇發(fā)作。感染方面請感染科會診后建議更換為利奈唑胺60mg，靜脈滴注，q8h抗感染治療，醫(yī)師采納。患兒經(jīng)過此次藥物調(diào)整后癲癇發(fā)作次數(shù)

7、明顯減少，體溫降至正常。患兒體溫正常6d后再次出現(xiàn)發(fā)熱，加用頭孢他定治療，未見好轉(zhuǎn)。此時患兒血常規(guī)基本正常，胸部X線片示炎癥明顯好轉(zhuǎn)，請臨床藥師協(xié)助分析后考慮患兒此次發(fā)熱并非感染引起，應(yīng)該為最近氣溫較高托吡酯的藥物不良反應(yīng)所引起的低熱，建議患兒停用抗感染藥物。本患兒經(jīng)住院治療后肺炎已經(jīng)痊愈，癲癇發(fā)作次數(shù)明顯減少。3.3治療前后化驗指標(biāo)變化出院時，患兒血常規(guī)示:WBC9.44109L1，NE%14.4%，LY%76.4%，血小板(PLT)2.901011L1，CRP1mgL1;肝腎功能、電解質(zhì)均正常;降鈣素原(PCT)0.09ngmL1;胸部CT示:對比入院時胸CT，原雙肺炎癥吸收明顯，右肺上葉

8、后段少量炎癥。3.4患者肝功能不良的原因患者第7日出現(xiàn)肝功能不良，經(jīng)臨床藥師分析用藥史，住院后第16日常用藥物中丙戊酸鈉（VPA）片大部分經(jīng)肝臟代謝，對肝功能損傷的報道較多；頭孢哌酮/舒巴坦中頭孢哌酮大部分經(jīng)膽汁排泄，也有引起轉(zhuǎn)氨酶升高的報道；奧硝唑經(jīng)肝代謝，也有肝損傷報道，但第5日已經(jīng)停用奧硝唑，可能性較小?；颊叩?日起使用PB針劑控制癲癇，PB大部分經(jīng)肝臟代謝，也有可能引起轉(zhuǎn)氨酶升高，而患者既往有長期服用“復(fù)方苯巴比妥溴化鈉片”的用藥史，入院時肝功正常，故考慮PB引起肝損傷可能性低。但有文獻報道，丙戊酸聯(lián)合PB時可導(dǎo)致VPA的肝毒性增加。丙戊酸的肝毒性主要與其在體內(nèi)活性代謝產(chǎn)物有關(guān)，且由C

9、YP450酶系介導(dǎo)的-氧化是VPA毒性代謝產(chǎn)物產(chǎn)生的主要途徑，當(dāng)合用肝藥酶誘導(dǎo)劑PB時，CYP450還原酶表達明顯增強，加劇體內(nèi)-氧化代謝，從而產(chǎn)生了更多的VPA肝毒性中間代謝產(chǎn)物。故患者使用丙戊酸同時合用PB導(dǎo)致肝損傷可能性較大。故臨床藥師建議，停用可能性大的丙戊酸鈉片、頭孢哌酮/舒巴坦、PB。換用對肝功能影響小的奧卡西平片。考慮到患者CT示感染面積大，有誤吸史，需強有力抗感染治療，臨床藥師建議換用哌拉西林/他唑巴坦抗感染，哌拉西林以原形68%經(jīng)腎排泄，相比頭孢哌酮對肝功能影響較小，而抗菌譜及抗感染力度并未減輕。醫(yī)師采納，換用哌拉西林/他唑巴坦治療，其后患者血常規(guī)恢復(fù)正常，肺部CT有明顯吸收

10、，肝功能復(fù)查轉(zhuǎn)氨酶較前有所下降，治療有效。3.5患者出現(xiàn)癲癇的原因分析患者第7日出現(xiàn)癲癇發(fā)作，醫(yī)師初步考慮患者每日服用的VPA量不足，可能導(dǎo)致癲癇控制不佳。經(jīng)臨床藥師床邊與患者及家屬詳細溝通后得知，患者自幼患病，性情抑郁，排斥醫(yī)藥，入院后口服的VPA片經(jīng)常間斷服用，家屬無計可施，任其發(fā)展。故長期服用抗癲癇藥物VPA片的漏服很可能導(dǎo)致患者癲癇控制不佳。同時，患者入院后使用的奧硝唑注射液、地塞米松注射液均對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有影響，兩藥均有臨床報道可能導(dǎo)致癲癇發(fā)作。臨床藥師對患者及家屬宣教，需堅持規(guī)律服用抗癲癇藥物，長期使用的抗癲癇藥物不可隨意中斷。需要使用其他藥物治療時需及時告知醫(yī)師既往用藥史及疾病史

11、，醫(yī)師可以盡量選擇對中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響較小的抗感染藥物。2.4藥物性肝損傷的處理及患者用藥教育根據(jù)急性藥物性肝損傷診治建議，急性藥物性肝損傷缺乏特異性的治療措施，治療的關(guān)鍵在于停用和防止再引起肝損傷的藥物。加強支持療法，運用還原型谷胱甘肽、復(fù)方甘草酸苷等藥物。2014年美國胃腸病學(xué)會（AGG）藥物性肝損傷診治指南提到，肝活檢有助于確定疑似藥物導(dǎo)致肝損傷（DILI），如果自身免疫性肝炎是一種可能的因素以及如果正在考慮使用免疫抑制劑，則應(yīng)考慮進行活檢?；顧z適應(yīng)證包括盡管停止可疑藥物，但肝生物化學(xué)指標(biāo)惡化風(fēng)險或加肝功能損傷加重；如果持續(xù)暴露或再次暴露有關(guān)藥物，則谷丙轉(zhuǎn)氨酶峰值繼續(xù)升高；如果肝臟生化異常

12、超過180d，則進行慢性肝病評估。該患者肝損傷后停用相關(guān)可疑藥物，運用谷胱甘肽、復(fù)方甘草酸單銨治療3d后，患者肝功能較前好轉(zhuǎn)，考慮藥物性肝損傷。因患者堅持出院，臨床藥師叮囑患者及家屬出院后繼續(xù)護肝治療，勿間斷服用抗癲癇的藥物。1周后復(fù)查肝功能。4討論患兒口服丙戊酸鈉、托吡酯片、維生素B6片抗癲癇治療，癲癇病情穩(wěn)定，在住院治療過程中患兒癲癇發(fā)作頻繁，需使用水合氯醛灌腸治療方可緩解癲癇狀態(tài)，監(jiān)測丙戊酸鈉血藥濃度為5.29gmL1(正常值50100gmL1)，藥師分析患兒住院期間用藥情況，考慮與輸注美羅培南有關(guān)。查閱相關(guān)文獻:美羅培南能顯著降低丙戊酸鈉的血藥濃度。蔣正立等研究發(fā)現(xiàn)，丙戊酸鈉聯(lián)用美羅培

13、南后使其血藥濃度下降(83.27.8)%。丙戊酸鈉和美羅培南之間藥代動力學(xué)相互作用的確切機制尚不清楚。目前，較為可能的機制是美羅培南通過抑制?；乃饷甘贡焖崞咸擒账岬乃鉁p少、腎排泄增加導(dǎo)致丙戊酸鈉血藥濃度降低。美羅培南停用后，丙戊酸鈉的血藥濃度需要13周左右才能恢復(fù)，且增加丙戊酸鈉的劑量不能升高其血藥濃度。目前患兒癲癇發(fā)作難以控制，應(yīng)加用新的抗癲癇藥物。氨己烯酸為治療嬰兒痙攣癥的一線用藥，有報道顯示采用氨己烯酸治療嬰兒痙攣癥有效率為36%。臨床藥師根據(jù)患兒用藥情況分析發(fā)現(xiàn)氨己烯酸與患兒目前所用藥物無相互作用，建議臨床醫(yī)師可加用氨己烯酸控制癲癇發(fā)作，醫(yī)師采納，患兒癲癇發(fā)作次數(shù)明顯減少且可自

14、行緩解?；純鹤≡浩陂g治療重癥肺炎各項指標(biāo)好轉(zhuǎn)后，再次出現(xiàn)發(fā)熱，臨床藥師分析:患兒目前用藥已基本覆蓋所有病原菌，患兒炎癥指標(biāo)正常，雙肺聽診呼吸音清，查體未見其他感染灶，患兒體溫波動在3738，與之前高熱(39)有所不同，提示再次發(fā)熱可能與感染無關(guān)，需考慮其他導(dǎo)致發(fā)熱的原因。臨床藥師結(jié)合患兒所用藥物，查閱相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn)，托吡酯能夠?qū)е旅诤拐系K從而引起低熱;結(jié)合患兒發(fā)熱情況:低熱為主，幾乎無汗，物理降溫即可降至正常，且近日氣溫逐漸升高，室內(nèi)通風(fēng)欠佳，符合托吡酯所致泌汗引起發(fā)熱的相關(guān)報道。其機制為:托吡酯通過抑制血中碳酸酐酶同功酶、的產(chǎn)生使汗腺出汗的功能減弱，致使皮膚少汗或無汗，從而導(dǎo)致發(fā)熱。彭建霞等研

15、究發(fā)現(xiàn)，13.6%服用托吡酯的兒童會出現(xiàn)泌汗障礙。夏季與低齡是發(fā)生泌汗障礙的危險因素臨床藥師建議醫(yī)師:正在服用托吡酯進行抗癲癇治療的兒童出現(xiàn)發(fā)熱時，不僅要考慮感染等相關(guān)因素，也要綜合目前環(huán)境溫度考慮是否為托吡酯導(dǎo)致的藥物不良反應(yīng)，及時采取正確的處理措施，避免盲目濫用抗菌藥物，對兒童造成不必要的傷害。兒童由于組織器官及其生理功能、神經(jīng)系統(tǒng)及血腦屏障發(fā)育尚未成熟或不完善，藥物的吸收、分布、代謝、排泄與成人有很大不同，且目前大多數(shù)藥物缺乏兒童用藥數(shù)據(jù)，我國兒童藥物不良反應(yīng)發(fā)生率是成人的2倍。為每一位患兒定制個體化用藥方案并提供用藥監(jiān)護能夠有效減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，這不僅需要醫(yī)師與護士的精心醫(yī)療與照

16、護，更加需要臨床藥師的全力配合。參考文獻1吳敏,陳潔娥,梁鑒文,陳文秀.藥學(xué)監(jiān)護對心肌梗死患者PCI術(shù)后的預(yù)后及用藥依從性的影響J/OL.中國醫(yī)藥科學(xué):1-42019-09-12.2沈黎,楊銳,王誠.1例急性播散性腦脊髓炎患兒的治療分析與藥學(xué)監(jiān)護J.兒科藥學(xué)雜志,2019,25(09):39-42.3李瑞娟,陳維紅.藥學(xué)監(jiān)護在抗栓藥物合理使用中的重要性J.中國藥物與臨床,2018,18(09):1603-1605.4李辛未. 老年患者合并應(yīng)用抗抑郁藥情況調(diào)查分析及其藥學(xué)監(jiān)護D.山西醫(yī)科大學(xué),2018.5許珍珍,喻俊峰,張坡,師浩.長期服用華法林抗凝患者的藥學(xué)監(jiān)護J.中南藥學(xué),2018,16(0

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