臨床高血脂改

1、血脂異常癥（高脂血癥）血脂異常癥（高脂血癥） 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 1、血脂組成成份及生理功能、血脂組成成份及生理功能 2、高血脂與動脈粥樣硬化、高血脂與動脈粥樣硬化 3、型糖尿病患者的血脂異常特點型糖尿病患者的血脂異常特點 4、高脂血癥的人群篩查、高脂血癥的人群篩查 5、高脂血癥的治療、高脂血癥的治療 682.691 臨床上血脂指什么臨床上血脂指什么 T臨床上血脂甘油臨床上血脂甘油+膽固醇膽固醇 血脂的正常生理功能血脂的正常生理功能 構(gòu)成生物膜構(gòu)成生物膜 膽固醇膽固醇制造激素的原料制造激素的原料 制造維生素制造維生素D的原料的原料 甘油三酯甘油三酯產(chǎn)生和儲存能量產(chǎn)生和儲存能量 血漿中膽固醇、甘油

2、三酯血漿中膽固醇、甘油三酯 T以脂蛋白的方式存在以脂蛋白的方式存在 T血漿膽固醇主要存在于血漿膽固醇主要存在于LDL和和HDL之中之中 T甘油三酯主要存在于甘油三酯主要存在于CM和和VLDL之中之中 載脂蛋白載脂蛋白 血漿中脂蛋白的種類血漿中脂蛋白的種類 測血脂是測什么測血脂是測什么 TC總膽固醇總膽固醇 LDLC低密度脂蛋白膽固醇低密度脂蛋白膽固醇 HDLC高密度脂蛋白膽固醇高密度脂蛋白膽固醇 TG總甘油三脂總甘油三脂 為什么是為什么是“高血脂高血脂” T血漿中膽固醇和血漿中膽固醇和/ /或甘或甘 油三脂水平升高油三脂水平升高 T另外另外HDLHDLC C降低也是降低也是 一種血脂代謝紊亂一

3、種血脂代謝紊亂 高血脂（血脂異常癥）高血脂（血脂異常癥） 分型分型膽固醇膽固醇甘油三脂甘油三脂 高膽固醇血癥高膽固醇血癥升高升高正常正常 高甘油三脂血癥高甘油三脂血癥正常正常升高升高 混合型高脂血癥混合型高脂血癥升高升高升高升高 低低HDLHDLC C血癥血癥 臨床簡易分型臨床簡易分型 血脂高低水平的劃分血脂高低水平的劃分 高血脂促進動脈粥樣硬化高血脂促進動脈粥樣硬化 動脈粥樣硬化過程動脈粥樣硬化過程 動脈粥樣硬化的臨床后果動脈粥樣硬化的臨床后果 低密度脂蛋白膽固醇危害最大低密度脂蛋白膽固醇危害最大 TLDLLDLC C將膽固醇從肝臟轉(zhuǎn)運到動脈壁將膽固醇從肝臟轉(zhuǎn)運到動脈壁 TLDLLDLC C

4、升高促使膽固醇在動脈壁內(nèi)沉積升高促使膽固醇在動脈壁內(nèi)沉積 TLDLLDLC C升高增加冠心病危險升高增加冠心病危險 高密度脂蛋白膽固醇是高密度脂蛋白膽固醇是好膽固醇好膽固醇 TLDLLDLC C將膽固醇轉(zhuǎn)運到肝臟進行降解將膽固醇轉(zhuǎn)運到肝臟進行降解 TLDLLDLC C升可以防止動脈粥樣硬化的發(fā)生，升可以防止動脈粥樣硬化的發(fā)生， 降低冠心病危險降低冠心病危險 甘油三酯甘油三酯 T甘油三脂輕度、中度升高也增加冠心病的甘油三脂輕度、中度升高也增加冠心病的 危險，極度升高引起急性胰腺炎危險，極度升高引起急性胰腺炎 罪魁禍首是罪魁禍首是 T高血脂是引起急性心高血脂是引起急性心 肌梗死、腦梗塞和冠肌梗死、

5、腦梗塞和冠 心病猝死的根本原因心病猝死的根本原因 之一。之一。 “無聲的殺手無聲的殺手”高血高血 脂脂 T2D人群脂代謝紊亂人群脂代謝紊亂 T患病率：患病率： 5050100%100% T2D患者血脂特點患者血脂特點 TTG水平上升水平上升 T低水平低水平HDLC l小而密的顆粒小而密的顆粒 TLDLC在平均水平至中度上升在平均水平至中度上升 l小而密的顆粒小而密的顆粒 T致粥樣硬化的脂蛋白顆粒致粥樣硬化的脂蛋白顆粒 l乳糜微粒和極低密度脂蛋白（乳糜微粒和極低密度脂蛋白（VLDL）殘粒）殘粒 l異常的殘粒構(gòu)成伴有載脂蛋白（異常的殘粒構(gòu)成伴有載脂蛋白（Apo）C的上升的上升 糖尿病與心血管疾病糖

6、尿病與心血管疾病 -65%-65%的患者死于的患者死于CVCV 心衰心衰2 25 5倍倍 冠心病死亡冠心病死亡 2 24 4倍倍 中風(fēng)中風(fēng) 2 24 4倍倍 型糖尿病的型糖尿病的 心血管并發(fā)癥心血管并發(fā)癥 小而密的小而密的LDLC顆粒顆粒 T具有更強的致動脈粥樣硬化性具有更強的致動脈粥樣硬化性 哪些可考慮作為血脂檢查的對象哪些可考慮作為血脂檢查的對象 T 40歲以上男性歲以上男性 T 絕經(jīng)期后女性絕經(jīng)期后女性 T 具有以下疾病的人群：具有以下疾病的人群： 已有冠心病、腦血管病已有冠心病、腦血管病 或周圍血管動脈粥樣硬或周圍血管動脈粥樣硬 化者化者 高血壓高血壓 糖尿病糖尿病 肥胖肥胖 吸煙者吸

7、煙者 有早發(fā)動脈粥樣硬化有早發(fā)動脈粥樣硬化 家庭史者家庭史者 有家族性高脂血癥者有家族性高脂血癥者 黃色瘤或黃疣者黃色瘤或黃疣者 篩查項目篩查項目 TTC、LDLC、HDLC、TG TApo A、Apo B、VLDL、sdLDLLP a等不做常規(guī)篩查。等不做常規(guī)篩查。 哪脂檢查的對象哪脂檢查的對象 生活方式改變生活方式改變: a、飲食控制、飲食控制 b、運動、運動 c、戒煙、限酒、戒煙、限酒 治療措施治療措施 藥物治療藥物治療: a、降膽固醇、降膽固醇 b、降甘油三酯、降甘油三酯 c、升高密度脂、升高密度脂 蛋白蛋白 d、聯(lián)合、聯(lián)合 生活方式飲食控制生活方式飲食控制 原則：原則： T少總熱量；

8、少總熱量； T少脂肪，尤其是飽和脂肪的攝入，提高不少脂肪，尤其是飽和脂肪的攝入，提高不 飽和脂肪酸的攝入飽和脂肪酸的攝入 T少膽固醇的攝入少膽固醇的攝入 T增加纖維素（蔬菜、水果）增加纖維素（蔬菜、水果） 生活方式飲食控制生活方式飲食控制 高脂血癥膳食控制方案高脂血癥膳食控制方案 注：注：*指腦力勞動或輕體力勞動，體重正常者指腦力勞動或輕體力勞動，體重正常者 食物類別食物類別限制量限制量選擇品種選擇品種減少或避免品種減少或避免品種 肉類肉類75g/d75g/d 瘦肉、牛、羊肉、去皮瘦肉、牛、羊肉、去皮 畜肉、魚畜肉、魚 肥肉、畜肉片、加工肉制品肥肉、畜肉片、加工肉制品( (肉腸肉腸 類類) )

9、、魚子、魷魚、動物內(nèi)臟：肝、魚子、魷魚、動物內(nèi)臟：肝、 腦、腎、肺、胃、腸腦、腎、肺、胃、腸 蛋類蛋類3434個個/ /周周雞蛋、鴨蛋、蛋清雞蛋、鴨蛋、蛋清蛋黃蛋黃 奶類奶類250g250g牛奶、酸奶牛奶、酸奶全脂奶粉、奶酪等奶制品全脂奶粉、奶酪等奶制品 食用油食用油20g(220g(2平勺平勺) ) 花生油、菜籽油、豆油、葵花花生油、菜籽油、豆油、葵花 子油、色拉油、調(diào)和油、香油子油、色拉油、調(diào)和油、香油 棕棕 油、豬油、牛羊油、奶油、雞鴨油、豬油、牛羊油、奶油、雞鴨 油、黃油油、黃油 糕點糕點. .甜食甜食建議不吃建議不吃 油餅、油條、炸糕、奶油蛋糕、冰淇油餅、油條、炸糕、奶油蛋糕、冰淇

10、淋、雪糕淋、雪糕 糖類糖類10g(110g(1平勺平勺) )白糖、紅糖白糖、紅糖 新鮮蔬菜新鮮蔬菜400g500g400g500g深綠葉菜、紅黃色菜蔬深綠葉菜、紅黃色菜蔬各種水果各種水果 新鮮水果新鮮水果50g50g各種水果各種水果 加工果汁、加糖果味飲料、黃醬、豆加工果汁、加糖果味飲料、黃醬、豆 瓣醬、咸菜瓣醬、咸菜 鹽鹽6g(6g(半勺半勺) ) 谷類谷類500g(500g(男男) )* *米、面、雜糧米、面、雜糧 谷類谷類400g(400g(女女) )* *米、面、雜糧米、面、雜糧 干豆干豆30g30g 黃豆、豆腐、豆制品黃豆、豆腐、豆制品( (或豆腐或豆腐 150g150g、豆腐干等、

11、豆腐干等45g)45g) 油豆腐、豆腐泡、素什錦油豆腐、豆腐泡、素什錦 運動指導(dǎo)運動指導(dǎo) T運動種類：有氧運動，伸展運動，增強肌運動種類：有氧運動，伸展運動，增強肌 肉的運動，如散步、游泳、慢跑、體操等肉的運動，如散步、游泳、慢跑、體操等 T目標：每周目標：每周3-5次，每次次，每次30分鐘分鐘 T運動過程：運動過程：5分鐘熱身、分鐘熱身、20分鐘運動、分鐘運動、5分分 鐘恢復(fù)鐘恢復(fù) T運動強度：安全最高心率運動強度：安全最高心率 170-年齡，談話年齡，談話 試驗試驗 飲食與運動療法的問題飲食與運動療法的問題 療效：療效： T膽固醇：膽固醇： 7-15% T甘油三酯：甘油三酯：22% T高密

12、度脂蛋白：高密度脂蛋白：9% 依從性：依從性： T長期堅持困難長期堅持困難 降脂藥物降脂藥物 針對針對LDL-CXX他汀、他汀、 煙酸煙酸 針對針對TG貝特類、類酸、貝特類、類酸、-3不飽和脂肪不飽和脂肪 酸酸 針對針對HDL-CTorcetrapib，煙酸類，煙酸類 血脂治療藥物血脂治療藥物 然而，緩釋煙酸對于糖尿病患者高血糖癥的影響較輕。然而，緩釋煙酸對于糖尿病患者高血糖癥的影響較輕。 藥物藥物 類別類別 血脂參數(shù)變化強度血脂參數(shù)變化強度 獲益獲益不良事件不良事件/評論評論 LDL-CHDL-CTG 他汀他汀 降低總死亡率降低總死亡率 和冠心病死亡和冠心病死亡 耐受性良好，沒有非心耐受性良

13、好，沒有非心 血管死亡的額外風(fēng)險血管死亡的額外風(fēng)險 煙酸煙酸 降低總死亡率降低總死亡率 和冠心病死亡和冠心病死亡 臉部潮紅，胃腸道不適降臉部潮紅，胃腸道不適降 低依從性；高血糖癥限制低依從性；高血糖癥限制 它在糖尿病患者上的使用它在糖尿病患者上的使用 貝特貝特降低冠心病死亡降低冠心病死亡 耐受性，吉非羅齊與他汀耐受性，吉非羅齊與他汀 類聯(lián)用回增加橫紋肌溶解類聯(lián)用回增加橫紋肌溶解 樹脂樹脂降低冠心病風(fēng)險降低冠心病風(fēng)險 降低許多藥物吸收，不方降低許多藥物吸收，不方 便使用；口感差便使用；口感差 常用他汀類藥物的劑量和服用方法常用他汀類藥物的劑量和服用方法 藥名藥名 規(guī)格規(guī)格 (mg) 常用劑量常用

14、劑量 (mg) 日最大劑量日最大劑量 (mg) 維持量維持量 (mg) 用法用法 阿托伐他汀阿托伐他汀 (立普妥立普妥) 1010402.5-5睡前一次服睡前一次服 辛伐他汀辛伐他汀 (舒降之舒降之) 2010-20405-10睡前一次服睡前一次服 曾伐他汀曾伐他汀 (普拉固普拉固) 1010-40405-10睡前一次服睡前一次服 洛伐他汀洛伐他汀 (美降之美降之) 1010-404010睡前一次服睡前一次服 氟伐他汀氟伐他汀 (來來適可適可) 2020-404020睡前一次服睡前一次服 常用貝特類藥物的劑量和服用方法常用貝特類藥物的劑量和服用方法 藥名藥名 規(guī)格規(guī)格 (mg) 常用劑量常用劑

15、量 (mg) 日最大劑量日最大劑量 (mg) 維持量維持量 (mg) 用法用法 非諾貝特非諾貝特 (力平之力平之) 200200300100-200睡前一次服睡前一次服 吉非羅齊吉非羅齊 (諾衡諾衡) 3009001200300-600睡前一次服睡前一次服 苯扎貝特苯扎貝特 (必降脂必降脂) 200400400200睡前一次服睡前一次服 其他降脂藥的特點其他降脂藥的特點 -3多不飽和脂肪酸多不飽和脂肪酸(深海魚油深海魚油) 降低降低TG，升高，升高HDL-C； 有效成分有效成分EPA(Eicosapentaenoic acid)和和 DHA(docosahexenoic acid)(DHA)；

16、有效劑量：至；有效劑量：至 少少1克克 煙酸類藥物：煙酸類藥物：降低降低TG、升高、升高HDL-C 第一代：煙酸，不良反應(yīng)多、不適于糖尿病患者第一代：煙酸，不良反應(yīng)多、不適于糖尿病患者 第二代：阿西莫司第二代：阿西莫司(樂脂平樂脂平)：250750mg/日，分日，分 13 次服。維持劑量次服。維持劑量250500mg/日日 HDLC“質(zhì)質(zhì)”比比“量量”更重更重 要要 HDLCHDLC影響動脈粥樣硬化進程的機制可能影響動脈粥樣硬化進程的機制可能 更復(fù)雜，除影響膽固醇逆轉(zhuǎn)運，還與炎癥、更復(fù)雜，除影響膽固醇逆轉(zhuǎn)運，還與炎癥、 氧化反應(yīng)等有關(guān)氧化反應(yīng)等有關(guān) 單純血漿單純血漿HDLHDL水平不能代表其功

17、能，水平不能代表其功能， HDLHDL C C的功能具有兩面性的功能具有兩面性 聯(lián)合用藥原則聯(lián)合用藥原則 合理的組合：合理的組合： 他汀類他汀類+ +諾貝特諾貝特 或煙酸或煙酸 或或-3-3多不飽和脂肪酸多不飽和脂肪酸( (深海魚油深海魚油) ) 禁忌的組合：禁忌的組合： 他汀類他汀類+ +吉非羅齊吉非羅齊 他汀類他汀類 總結(jié)總結(jié)1 型糖尿病患者混合型血脂異常與心血管型糖尿病患者混合型血脂異常與心血管 風(fēng)險顯著相關(guān)。風(fēng)險顯著相關(guān)。 盡管盡管型糖尿病患者血脂譜的特殊性，但型糖尿病患者血脂譜的特殊性，但 降低降低LDL-CLDL-C仍為首要目標。仍為首要目標。 目前研究發(fā)現(xiàn)他汀類藥物的證據(jù)是最充分

18、目前研究發(fā)現(xiàn)他汀類藥物的證據(jù)是最充分 的，可以顯著降低糖尿病的心血管事件和的，可以顯著降低糖尿病的心血管事件和 冠心病死亡的風(fēng)險。冠心病死亡的風(fēng)險。 總結(jié)總結(jié)2 貝特類的研究顯示不能顯著降低貝特類的研究顯示不能顯著降低DMDM合并冠心合并冠心 病事件風(fēng)險，亟待進一步的試驗予以證明。病事件風(fēng)險，亟待進一步的試驗予以證明。 他汀與非諾貝特或煙酸的聯(lián)用是安全的他汀與非諾貝特或煙酸的聯(lián)用是安全的, ,他他 汀與煙酸類聯(lián)用可進一步降低汀與煙酸類聯(lián)用可進一步降低CHDCHD風(fēng)險，但他風(fēng)險，但他 汀與非諾貝特聯(lián)用可能進一步降低汀與非諾貝特聯(lián)用可能進一步降低CHDCHD風(fēng)險無風(fēng)險無 益。益。 單純升高單純升高

19、HDL-CHDL-C的治療還不成熟，臨床獲益的治療還不成熟，臨床獲益 尚難評價。尚難評價。 ADA(2010)血脂管理血脂管理(1) 生活方式改變有利于患者血脂指標的改善生活方式改變有利于患者血脂指標的改善(A)(A) 對所有患者，無論治療前血脂水平如何，除對所有患者，無論治療前血脂水平如何，除 生活方式改變以外，應(yīng)采用他汀治療生活方式改變以外，應(yīng)采用他汀治療(A)(A) 單純糖尿病患者的首要目標：單純糖尿病患者的首要目標：LDL-LDL- C2.6mmol/L(A)C2.6mmol/L(A) 糖尿病合并心血管疾病患者，使用大劑量他糖尿病合并心血管疾病患者，使用大劑量他 汀使患者的汀使患者的L

20、DL-C1.8mmol/LLDL-C1.8mmol/L是可選目標是可選目標(E)(E) ADA(2010)血脂管理血脂管理(2) 如果使用最大可耐受劑量他汀無法達到上述如果使用最大可耐受劑量他汀無法達到上述 目標不，目標不，LDL-CLDL-C降低降低40%40%以上是可選目標以上是可選目標(A)(A) TG1.7mmol/LTG1.0mmol/L(LDL-C1.0mmol/L(男男 性性)1.3mmol/L()1.3mmol/L(女性女性) )為控制目標，但是以為控制目標，但是以 LDL-CLDL-C為治療目標的他汀治療是優(yōu)先策略為治療目標的他汀治療是優(yōu)先策略(C)(C) 中國成人血脂異常防

21、治指南中國成人血脂異常防治指南 糖尿病血脂異常的特征是糖尿病血脂異常的特征是TGTG增高，增高，LDL-CLDL-C增高增高 或正常?；蛘?。 糖尿病患者調(diào)脂目標仍然以糖尿病患者調(diào)脂目標仍然以LDL-CLDL-C為主要目標為主要目標 合并心血管病：極高危合并心血管?。簶O高危, ,無論基線水平如何，無論基線水平如何， 治療目標為治療目標為2.1mmol/L2.1mmol/L降低降低30-40%30-40%； 無冠心病者：高危，治療目標為無冠心病者：高危，治療目標為2.6mmol/L2.6mmol/L； 如果基線如果基線LDL-CLDL-C已經(jīng)已經(jīng)100mg/dl100mg/dl，是否用藥根據(jù)，是否用藥根據(jù) 臨床判斷。臨床判斷。 降脂藥物使用期間的安全性監(jiān)測降脂藥物使用期間的安全性監(jiān)測 依據(jù)病人臨床狀況選擇起始劑量；依據(jù)病人臨床狀況選擇起始劑量； 首次用藥首次用藥4-84-8周復(fù)查周復(fù)查肝功、肌酶和血脂肝功、肌酶和血脂； 以后每以后每3-63-6個月再復(fù)查上述指標；個月再復(fù)查上述指標； 如果能達到要求，改為每如果能達到要求，改為每6-126-12月復(fù)查一次；月復(fù)查一次； 如如肝功超過正常上限肝功超過