急性胰腺炎的講述

1、第四篇 消化系統(tǒng)疾病 第十七章 急性胰腺炎 （Acute Pancreatitis） 講授目的和要求 1.掌握本病各種類型的臨床特點(diǎn)、診斷要點(diǎn)及治 療措施 2.熟悉本病的并發(fā)癥、鑒別診斷及預(yù)防 3.了解本病的病因及發(fā)病機(jī)制 講授主要內(nèi)容 概述 病因和發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷 治療 急性胰腺炎是由于胰腺分泌的胰酶在胰腺內(nèi)被激活后 引起胰腺及胰周圍組織自我消化的急性化學(xué)性炎癥 臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血尿淀粉酶 增高為特點(diǎn) 病變輕重不等，分水腫（間質(zhì)）型和壞死型 概 述 病因和發(fā)病機(jī)制 膽石，微小結(jié)石嵌頓膽汁十二指腸反流 膽酸 高脂、高蛋白質(zhì)飲食胃

2、酸、CCK分泌 乙醇 刺激胰腺分泌 十二指腸疾病 蛋白栓形成 Oddi括約肌痙攣 胰腺分泌阻斷 胰酶激活、釋放 胰管阻塞 結(jié)石、狹窄、腫瘤 溶酶體酶釋放入胞質(zhì) 缺血、損傷 低灌注 胰腺腺泡損傷 內(nèi)分泌與代謝障礙 髙鈣、糖尿病、妊娠 感染 細(xì)菌、病毒、寄生蟲 藥物 其他、原因不明 胰腺保護(hù)機(jī)制 酶 少量 n胰腺分泌 酶原 大部分均以無活性的形式存在 n酶原存在于腺上皮細(xì)胞的以磷脂酶包圍的酶原顆粒中 n胰腺質(zhì)實(shí)、胰液、血液中均存在一些抑制劑以拮抗過早活化的蛋白分解 酶 n胰泡上皮的酶原顆粒呈弱酸性，防止酶原激活 n胰實(shí)質(zhì)與胰管、胰管與十二指腸存在壓力梯度。胰管中的分泌壓大于膽 道中膽汁分泌壓 nO

3、ddi括約肌，胰管括約肌均可防止返流 n發(fā)病基礎(chǔ)：胰腺分泌過度旺盛 胰液排泄障礙 胰腺血循環(huán)紊亂 生理性胰蛋白酶抑制物質(zhì) n機(jī)制： 胰腺消化酶激活 胰腺自身消化 發(fā)病機(jī)制 致病因子致病因子 胰腺腺泡細(xì)胞損傷胰腺腺泡細(xì)胞損傷 激活或釋放胰蛋白酶原激活或釋放胰蛋白酶原 膽汁膽汁 腸激酶腸激酶 胰蛋白酶（起始酶）胰蛋白酶（起始酶） 激肽釋放酶原激肽釋放酶原 彈性蛋白酶原彈性蛋白酶原 磷酯酶磷酯酶 A&BA&B 膽酸膽酸 （間質(zhì)型）（間質(zhì)型） 緩激肽緩激肽, ,激肽激肽 彈性蛋白酶彈性蛋白酶 卵磷脂卵磷脂 脂肪酶脂肪酶 舒血管素舒血管素 溶血卵磷脂溶血卵磷脂, , 溶血腦磷脂溶血腦磷脂 （壞死型）（壞

4、死型） 血管舒張血管舒張 血管損傷血管損傷 凝固性壞死凝固性壞死 脂肪壞死脂肪壞死 休克休克 出血出血 溶血溶血 自身消化理論 重癥胰腺炎的發(fā)病過程 腺泡細(xì)胞損傷腺泡細(xì)胞損傷 巨細(xì)胞、中性粒細(xì)胞巨細(xì)胞、中性粒細(xì)胞 胰酶受激活胰酶受激活 激活、遷移入組織激活、遷移入組織 釋放釋放 釋放細(xì)胞因子釋放細(xì)胞因子IL-1、6、8 內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞 TNF-a、 PAF 損傷損傷 激活補(bǔ)體、凝血激活補(bǔ)體、凝血-纖溶系統(tǒng)纖溶系統(tǒng) 微循環(huán)障礙、缺血微循環(huán)障礙、缺血 血管通透性增加血管通透性增加 中性粒細(xì)胞彈力酶中性粒細(xì)胞彈力酶 降解細(xì)胞外基質(zhì)降解細(xì)胞外基質(zhì) 溶酶體水解酶溶酶體水解酶 腸管屏障功能腸管屏障功能

5、氧代謝產(chǎn)物氧代謝產(chǎn)物 失常失常 胰腺壞死炎癥胰腺壞死炎癥 重型急性胰腺炎的臨床病理生理 病 理 n急性水腫型：多見，約占90%，表現(xiàn)為胰腺腫大、質(zhì)地結(jié)實(shí)。胰腺周圍可有 少量脂肪壞死。顯微鏡下見間質(zhì)充血、水腫和炎癥細(xì)胞浸潤，可見少量脂 肪壞死，無明顯胰實(shí)質(zhì)壞死和出血 n急性壞死型：少見，病情嚴(yán)重。胰實(shí)質(zhì)壞死，血管損傷引起水腫、出血和 血栓形成，脂肪壞死?？梢娾}皂呈大小不等。由于胰液外溢和血管損傷， 部份病例可有腹水、胸水和心包積液。并可出現(xiàn)腎小球病變、急性腎小管 壞死、脂肪栓塞和DIC、ARDS。易出現(xiàn)膿腫、假性囊腫和瘺管形成 臨床表現(xiàn) n腹痛：胰腺急性水腫、炎性滲出、腸麻痹、胰管阻塞或伴膽 囊

6、炎膽石癥 部位：上中腹 性質(zhì)：鈍痛、刀割樣 時間：輕癥35天，重癥時間更長 n惡心、嘔吐及腹脹 n發(fā)熱：多數(shù)低、中度發(fā)熱，壞死高熱 n低血壓和休克：出血壞死型。有效血容量不足、血管擴(kuò)張、 血管抑制因子、感染和出血 n水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 n其他：急性呼衰和ARDS、急性腎功衰、心力衰竭和心力失常、 胰性腦病 癥 狀 體 征 v急性水腫性胰腺炎腹部體征較輕，腹脹、局部 腹肌緊張、壓痛，無全腹肌緊張壓痛和反跳痛， 腸鳴音減少 v急性出血壞死型胰腺炎體征明顯,重病容,煩躁 不安，血壓下降，呼吸心跳加快 并可出現(xiàn)下列情況： n腹膜炎三聯(lián)征 n麻痹性腸梗阻 n腹水征(血性，淀粉酶升高） nGrey-T

7、urner征：兩側(cè)脅腹部皮膚暗灰藍(lán)色 nCullen征：臍周圍皮膚青紫 n腹部觸及包塊：膿腫或假囊腫 n黃疸：早期阻塞 中晚期肝衰竭 n手足搐搦:（低鈣血癥） 并 發(fā) 癥 n局部并發(fā)癥: 膿腫 23周 假性囊腫 34周 n全身并發(fā)癥 多器官功能衰竭 ARDS：肺灌注不足，肺泡毛細(xì)血管壁受損，血管擴(kuò)張, 通透性增加，微血管血栓形成 急性腎功衰：1/4，死亡率達(dá)80 原因：低血容量、休克和微循環(huán)障礙 心律失常和心衰：血灌不足，心肌收縮差，心搏出量下 降，中毒性心肌炎 消化道出血（急性胃黏膜病變） 敗血癥及真菌感染 DIC 胰型腦病 慢性胰腺炎和糖尿病 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 n白細(xì)胞計(jì)數(shù)：中性、核左移

8、n淀粉酶測定： 血AMS：612h，48h開始 ，35天 尿AMS：1214h，12周 胸腹水AMS 超過正常3倍確診，高低與癥狀不成正比 n淀粉酶、內(nèi)生肌酐清除率比值： Cam/Ccr%=尿淀粉酶/血淀粉酶血肌酐/尿肌酐100% 正常1%4%，胰腺炎時可增加3倍 同工酶（淀粉酶） 胰型淀粉酶，胰腺炎 唾液型淀粉酶，腮腺炎、口腔疾病 n血清脂肪酶測定：2472h，1.5U，持續(xù)710天， 回顧診斷 n生化檢查： 血糖，10mmol/L反映胰腺壞死 TBIL、AST、LDH ALB 示預(yù)后不良 低鈣血癥： 2mmol/L,壞死型 高甘油三酯血癥（病因，后果） 低氧血癥 影像學(xué)檢查 n腹部平片：排

9、除空腔臟器穿孔，發(fā)現(xiàn)腸麻痹或麻痹性腸梗阻征 n胸片：炎癥、積血、肺水腫 nCT、增強(qiáng)CT 意義：對診斷，鑒別診斷和評估病情程度有重要價(jià)值 CT胰腺實(shí)質(zhì)密度增高或降低，體積增大，胰周浸潤 增強(qiáng)CT清楚顯示胰腺壞死區(qū)域、范圍 早期識別及預(yù)后判斷有實(shí)用價(jià)值 急性壞死性胰腺 炎。CT增強(qiáng)掃描 見胰腺區(qū)密度不 均勻，并見高密 度的出血灶和低 密度的壞死區(qū) 急性壞死性 胰腺炎CT平 掃示胰腺彌 漫型增大， 邊緣模糊 nA級：正常胰腺 nB級：胰腺腫大 nC級；胰腺周圍炎癥累及周圍脂肪組織 nD級：胰腺腫大伴滲液至腎周圍前間隙 nE級：滲液超過兩個間隙，如腎周圍前間隙及小網(wǎng)膜囊 A、B、C三級病死率低，D、

10、E級病死率達(dá)3050 n增強(qiáng)動態(tài)CT掃描提示D、E級影像，增強(qiáng)掃描胰腺顯像普遍增強(qiáng)，仍 考慮間質(zhì)性胰腺炎，如增強(qiáng)的影像呈斑塊狀或成片或完全不增強(qiáng)， 則考慮為壞死性胰腺炎 Balthazar及Ranson CT診斷標(biāo)準(zhǔn) B超是直接、非損傷性診斷方法 SAP呈低回聲或無回聲，亦可見強(qiáng)回聲 假性囊腫無回聲，cm，檢出率96% 胰腺膿腫診斷也有價(jià)值 超聲診斷 診斷標(biāo)準(zhǔn) 水腫型：癥狀、體征、血及尿AMS、B 超、CT 重癥急性胰腺炎（除水腫型胰腺炎癥狀外）： n器官衰竭 n局部并發(fā)癥：壞死、膿腫、假性囊腫 n臨床表現(xiàn)：腹膜炎刺激征,腸梗阻體征，Grey-Turner征， Cullen征，腹水 n血生化明

11、顯異常: 器官衰竭 n休克收縮壓177mol/L n胃腸出血500ml24h nDIC n低鈣血癥 鑒別診斷 n消化性潰瘍穿孔 n膽石癥和急性膽囊炎 n急性腸梗阻 n心肌梗死 n腎絞痛 n闌尾炎 治 療 內(nèi)科治療原則 減少胰腺胰液分泌 防止胰腺連續(xù)發(fā)生自我消化 防治各種并發(fā)癥的出現(xiàn) 一、水腫胰腺炎治療措施 n臥床休息 n禁食、胃腸減壓 n補(bǔ)液（液體量約3000ml包括糖，鹽，電解質(zhì)，維生素) n止痛 n抑制胃酸、胰液分泌 n監(jiān)測血常規(guī)、血生化、淀粉酶、血?dú)夂碗娊赓|(zhì)，B超，CT （一）除水腫型措施外：生命體征監(jiān)護(hù)，吸氧 （二）減少胰腺外分泌 n禁食及胃腸減壓：減少胃酸和食物刺激胰腺分泌 n抗膽堿

12、藥 nH2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制：抑制胃酸分泌，防止急性胃黏膜病變（高舒 達(dá) 奧美拉唑） n生長抑素：能抑制胰酶分泌、合成，減輕腹痛，減少并發(fā)癥，松馳oddi括 約肌，縮短療程，并明顯降低死亡率 此藥是目前搶救重癥胰腺炎首選藥物 善寧：100g iv, 2550g/h維持 施他林：250g iv, 250g/h維持 （三）維持水電平衡，保持血容量，糾正低蛋白血癥，補(bǔ)充適量血漿、白 蛋白 二、重癥胰腺炎治療 （四）營養(yǎng)支持在SAP治療中的作用 營養(yǎng)支持包括腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)支持 1、 完全胃腸外營養(yǎng)（TPN）支持的目的在于： （1）在胃腸道功能障礙的情況下，提供代謝所需的營養(yǎng)素，維持營養(yǎng) 狀態(tài) （2

13、）避免對胰腺外分泌的刺激 （3）預(yù)防或糾正營養(yǎng)不良，改善免疫功能 2、適時給予腸內(nèi)營養(yǎng)有助于維護(hù)腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能，減少胃腸道 內(nèi)細(xì)菌移位，降低腸源性感染的發(fā)生率 腸內(nèi)營養(yǎng)（EN） 一旦胰腺炎癥高峰過去，趨向穩(wěn)定，淀粉酶降至正常范圍，腸麻痹解 除，即應(yīng)由TNP向EN過渡 1、腸內(nèi)營養(yǎng)劑的類型 自然食品、大分子聚合物制劑、要素配方制劑、調(diào)節(jié)性制劑、特殊 配方、纖維 2、給予途徑 （1）經(jīng)鼻胃管和鼻腸管 （2）經(jīng)胃造瘺和空腸造瘺 目前強(qiáng)調(diào)盡早腸內(nèi)營養(yǎng)，對防治腸衰竭有幫助。 （五）抗生素選擇 亞胺培南或喹諾酮類甲硝唑 （六）改善胰腺的微循環(huán) n丹參注射液 抑制血小板聚集，降低血粘度 n右旋糖酐 可補(bǔ)充血容量，更能改善微循環(huán)，稀釋血液，改善器官 灌注，防止高凝狀態(tài)的發(fā)生 n大黃承氣湯 可清除氧自由基，清除腸菌及腸菌移位，具有抗菌作用 （七）膽源性胰腺炎： 內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)（EST） ERCP治療 （八）血液濾過或透析治療 外科治療 n診斷未明確與其他急腹癥如胃腸穿孔難于鑒別時 n壞死型胰腺炎經(jīng)內(nèi)科治療無效 n胰腺炎并發(fā)膿腫、假囊腫、彌漫性腹膜炎、腸麻痹壞死時 n膽源性胰腺炎處于急性狀態(tài)，需外科手術(shù)解除梗阻時 預(yù)后及預(yù)防 n急性胰腺炎的病程經(jīng)過及預(yù)后取決于病變程度以及有無并發(fā)癥 n水腫型1周內(nèi)恢復(fù)，不留后遺癥