抗心律失常藥的概念

1、概念概念 l心律失常心律失常是是心動(dòng)頻率心動(dòng)頻率和和節(jié)律節(jié)律的異常的異常 由于由于心肌電生理紊亂心肌電生理紊亂造成心臟的沖動(dòng)形成造成心臟的沖動(dòng)形成 或沖動(dòng)傳導(dǎo)異?；蚨呒嬗??；驔_動(dòng)傳導(dǎo)異?；蚨呒嬗?。影響供血影響供血 l分為：分為： 緩慢型緩慢型（用異丙腎上腺素或阿托品治療）（用異丙腎上腺素或阿托品治療） 快速型快速型 正常心電圖 快速型 竇性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過速 室性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速 室上性心動(dòng)過速室上性心動(dòng)過速 發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制 1、沖動(dòng)形成異常、沖動(dòng)形成異常 l自律性升高：自律性升高：自律性細(xì)胞在自律性細(xì)胞在低鉀低鉀、心肌細(xì)、心肌細(xì) 胞受到機(jī)械牽張時(shí)自律性增高胞受到機(jī)械牽張時(shí)自律性增

2、高 非自律性細(xì)胞在非自律性細(xì)胞在缺血缺氧缺血缺氧時(shí)有異常自律時(shí)有異常自律 性，異位起搏性，異位起搏 l后除極：后除極：后除極擴(kuò)布致異常節(jié)律后除極擴(kuò)布致異常節(jié)律 （觸發(fā)活動(dòng)）（觸發(fā)活動(dòng)） 形成或傳導(dǎo)有問題 2、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 l傳導(dǎo)減慢、傳導(dǎo)速度不均勻、傳導(dǎo)傳導(dǎo)減慢、傳導(dǎo)速度不均勻、傳導(dǎo) 阻滯阻滯 l折返：折返：功能性折返、解剖性折返功能性折返、解剖性折返 一、抗心律失常藥物的作用一、抗心律失常藥物的作用 l1降低自律性降低自律性 l阻斷阻斷受體，降低竇房結(jié)自律性受體，降低竇房結(jié)自律性 l阻斷快反應(yīng)細(xì)胞阻斷快反應(yīng)細(xì)胞Na+通道通道 l阻斷慢反應(yīng)細(xì)胞阻斷慢反應(yīng)細(xì)胞Ca+通道通道 l促促

3、K+外流，降低自律性外流，降低自律性 l2減少后除極減少后除極 l3消除折返消除折返 （1）改變傳導(dǎo)性，消除折返）改變傳導(dǎo)性，消除折返 （2）延長有效不應(yīng)期）延長有效不應(yīng)期(ERP)減少折返減少折返 案例案例 l患者，女，患者，女，45歲。自覺胸悶、心悸達(dá)歲。自覺胸悶、心悸達(dá)210次次 /分，律齊，血壓正常，診斷為分，律齊，血壓正常，診斷為“室性心動(dòng)室性心動(dòng) 過速過速”，經(jīng)用奇特藥物治療效果不佳，改，經(jīng)用奇特藥物治療效果不佳，改 用胺碘酮治療。用胺碘酮治療。 請(qǐng)問：請(qǐng)問：1.應(yīng)用胺碘酮前應(yīng)該進(jìn)行什么檢查應(yīng)用胺碘酮前應(yīng)該進(jìn)行什么檢查? 2.如果患者應(yīng)用胺碘酮靜脈給藥，應(yīng)該注意如果患者應(yīng)用胺碘酮靜

4、脈給藥，應(yīng)該注意 什么問題？什么問題？ （二）抗心律失常藥物分類 lI I類：類：NaNa+ +通道阻斷藥通道阻斷藥 lIA IA 適度抑制適度抑制NaNa+ +內(nèi)流，抑制內(nèi)流，抑制K+外流外流 如普魯卡因胺等如普魯卡因胺等 lIB IB 輕度抑制輕度抑制NaNa+ +內(nèi)流，促進(jìn)內(nèi)流，促進(jìn)K+外流外流 如利多卡因等如利多卡因等 lIC IC 重度抑制重度抑制NaNa+ +內(nèi)流內(nèi)流 如普羅帕酮等如普羅帕酮等 lIIII類：類：受體阻斷藥受體阻斷藥 如普萘洛爾等如普萘洛爾等 lIIIIII類：延長動(dòng)作電位時(shí)程藥類：延長動(dòng)作電位時(shí)程藥 如胺碘酮等如胺碘酮等 lIVIV類：鈣拮抗劑類：鈣拮抗劑 如維拉

5、帕米等如維拉帕米等 二、常用的抗心律失常藥二、常用的抗心律失常藥 （一）（一） I I類類 鈉通道阻滯藥鈉通道阻滯藥 1.IA1.IA類類 作用作用 l 抑制抑制NaNa+ +內(nèi)流內(nèi)流 抑制抑制K K+ +外流。外流。 表現(xiàn)：表現(xiàn)： l1.1.降低自律性：（浦肯野纖維）降低自律性：（浦肯野纖維） l2.2.減慢傳導(dǎo)：單向變多向阻滯，取消折返減慢傳導(dǎo)：單向變多向阻滯，取消折返 l3.3.延長不應(yīng)期延長不應(yīng)期( (動(dòng)作電位時(shí)程）動(dòng)作電位時(shí)程） l4.4.對(duì)心電圖的影響對(duì)心電圖的影響 l5.5.阻斷外周血管阻斷外周血管受體，受體， l6.6.抗膽堿作用，抗膽堿作用， l1.1.心房纖顫、心心房纖顫、

6、心房房撲動(dòng)，撲動(dòng)，室室性和性和室上室上 性性心律失常。心律失常。 l2. 2. 頻發(fā)室上性和室性期前收縮頻發(fā)室上性和室性期前收縮 是重要抗心律失常藥之一，用于轉(zhuǎn)律后是重要抗心律失常藥之一，用于轉(zhuǎn)律后 防止復(fù)發(fā)防止復(fù)發(fā)。 【應(yīng)用【應(yīng)用】 廣譜抗心律失常藥廣譜抗心律失常藥 【不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)【不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)】 l1.1.胃腸道反應(yīng)。胃腸道反應(yīng)。 l2.2.金雞納反應(yīng)金雞納反應(yīng)：耳鳴、耳聾、復(fù)視、甚至精神：耳鳴、耳聾、復(fù)視、甚至精神 失常、譫妄、昏迷等。嚴(yán)重可抑制呼吸、休克失常、譫妄、昏迷等。嚴(yán)重可抑制呼吸、休克 甚至死亡甚至死亡 l3.3.心血管反應(yīng)：低血壓心血管反應(yīng)：低血壓 l4.4.過敏

7、反應(yīng)過敏反應(yīng) 普魯卡因胺：普魯卡因胺：IA類類 l主要用于什么情況？主要用于什么情況？ 治療室性期前收縮，室性心動(dòng)過速治療室性期前收縮，室性心動(dòng)過速 l長期使用會(huì)出現(xiàn)什么不良反應(yīng)？：長期使用會(huì)出現(xiàn)什么不良反應(yīng)？： 紅斑狼瘡樣綜合征，所以不作為長期用藥紅斑狼瘡樣綜合征，所以不作為長期用藥 l你學(xué)過的哪個(gè)藥也會(huì)有這樣的不良反應(yīng)？你學(xué)過的哪個(gè)藥也會(huì)有這樣的不良反應(yīng)？ 肼屈嗪肼屈嗪 抑制蒲氏纖維自律性，雙向傳導(dǎo)阻滯抑制蒲氏纖維自律性，雙向傳導(dǎo)阻滯 2. B類類 利多卡因利多卡因：只能靜脈給藥只能靜脈給藥 【作用【作用】 l1.1.降低自律性：主要降低降低自律性：主要降低浦肯野纖維浦肯野纖維自律性。自律

8、性。 l2. 2. 改善傳導(dǎo)。對(duì)正常心肌細(xì)胞無明顯影響改善傳導(dǎo)。對(duì)正常心肌細(xì)胞無明顯影響 l3.3.縮短縮短APDAPD，相對(duì)延長，相對(duì)延長ERPERP（使（使ERP/APDERP/APD比原比原 來增加）。來增加）。 l4 4、膜穩(wěn)定作用和局麻作用、膜穩(wěn)定作用和局麻作用 【應(yīng)用【應(yīng)用】 l1.1.室性心律失常過速首選。室性心律失常過速首選。 不用于房性及室上性等不用于房性及室上性等 l2. 2. 室性早搏、陣發(fā)性室性心動(dòng)過速、強(qiáng)心苷中毒室性早搏、陣發(fā)性室性心動(dòng)過速、強(qiáng)心苷中毒 導(dǎo)致的室性心動(dòng)過速有較好療效。導(dǎo)致的室性心動(dòng)過速有較好療效。 【不良反應(yīng)【不良反應(yīng)】 l 較少也較輕微。主要是較少也

9、較輕微。主要是中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀， 有嗜睡、眩暈，大劑量引起語言障礙、驚厥，有嗜睡、眩暈，大劑量引起語言障礙、驚厥， 甚至呼吸抑制，偶見竇性過緩、房室阻滯等心甚至呼吸抑制，偶見竇性過緩、房室阻滯等心 臟毒性。臟毒性。 苯妥英鈉（大倫?。┍酵子⑩c（大倫?。?l 【作用【作用】 l1.1.相對(duì)延長相對(duì)延長ERPERP（使（使ERP/APDERP/APD比原來增加）。比原來增加）。 l2.2.降低自律性：降低自律性： l3.3.改善病區(qū)傳導(dǎo)性：改善病區(qū)傳導(dǎo)性： l【應(yīng)用【應(yīng)用】 l主要用于室性心律失常，也有主要用于室性心律失常，也有抗癲癇抗癲癇， l強(qiáng)心苷中毒所致快速型室性心律失常強(qiáng)心

10、苷中毒所致快速型室性心律失常首選首選。 3. C類類 普羅帕酮普羅帕酮(心律平心律平)：廣譜：廣譜 【作用【作用】 l能降低浦氏纖維及心室肌的自律性，能降低浦氏纖維及心室肌的自律性， 減慢傳導(dǎo)速度，延長減慢傳導(dǎo)速度，延長APDAPD、ERPERP，還，還 有有受體阻斷作用。受體阻斷作用。 【應(yīng)用【應(yīng)用】 l室性及室上性心律失常室性及室上性心律失常 （二）（二）受體阻斷藥受體阻斷藥 普萘洛爾普萘洛爾 l 【作用【作用】 l1.1.降低自律性。降低自律性。 在在運(yùn)動(dòng)及情緒激動(dòng)運(yùn)動(dòng)及情緒激動(dòng)時(shí)作用明顯時(shí)作用明顯 l2.2.減慢房室結(jié)和浦氏纖維的傳導(dǎo)。減慢房室結(jié)和浦氏纖維的傳導(dǎo)。 l【應(yīng)用【應(yīng)用】 l

11、1.1.主要用于主要用于室上性，室上性，對(duì)對(duì)交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，甲交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，甲 亢亢等引起等引起心動(dòng)過速心動(dòng)過速有特效有特效 l2 2：由運(yùn)動(dòng)及情緒變動(dòng)引發(fā)的：由運(yùn)動(dòng)及情緒變動(dòng)引發(fā)的室性室性也有良效也有良效 l還記得哪些人不能用此藥嗎？還記得哪些人不能用此藥嗎？ （三）鉀通道阻滯藥（三）鉀通道阻滯藥 胺碘酮：長效廣譜胺碘酮：長效廣譜 l【藥理作用【藥理作用】 l1.1.延長心房肌、心室肌、房室結(jié)的延長心房肌、心室肌、房室結(jié)的APDAPD和和ERPERP。 l2.2.減慢房室結(jié)和浦氏纖維的傳導(dǎo)。減慢房室結(jié)和浦氏纖維的傳導(dǎo)。 l3.3.降低竇房結(jié)自律性。降低竇房結(jié)自律性。 l4 4、阻斷、阻

12、斷、受體受體 l【臨床應(yīng)用【臨床應(yīng)用】 l室上性及室性心動(dòng)過速、房撲、房顫室上性及室性心動(dòng)過速、房撲、房顫 l對(duì)預(yù)激綜合征引發(fā)的房顫效果更好對(duì)預(yù)激綜合征引發(fā)的房顫效果更好 【不良反應(yīng)【不良反應(yīng)】 n有胃腸道反應(yīng)。有胃腸道反應(yīng)。 n久用致久用致角膜褐色微粒沉著角膜褐色微粒沉著及導(dǎo)致及導(dǎo)致 甲狀腺功能異常甲狀腺功能異常（因含碘）。（因含碘）。 n最嚴(yán)重的：最嚴(yán)重的： 間質(zhì)性肺炎，肺纖維化間質(zhì)性肺炎，肺纖維化 n誰禁用？請(qǐng)劃下答案誰禁用？請(qǐng)劃下答案 活檢肺組織活檢肺組織 n 胺胺 碘碘 酮：酮：間質(zhì)性肺炎，肺纖維化間質(zhì)性肺炎，肺纖維化 （四）鈣拮抗藥（四）鈣拮抗藥 維拉帕米維拉帕米 verapami

13、l l【作用【作用】 l1.1.降低竇房結(jié)自律性。降低竇房結(jié)自律性。 l2.2.抑制房室結(jié)傳導(dǎo)。抑制房室結(jié)傳導(dǎo)。 l3.3.延長竇房結(jié)、房室結(jié)和浦氏纖維延長竇房結(jié)、房室結(jié)和浦氏纖維 的有效不應(yīng)期。的有效不應(yīng)期。 【應(yīng)用【應(yīng)用】 l1.1.房室結(jié)性和室上性心律失常效果好，房室結(jié)性和室上性心律失常效果好， 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速為首選。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速為首選。 l2.2.對(duì)心房纖顫有效但僅減慢心室率，不能恢對(duì)心房纖顫有效但僅減慢心室率，不能恢 復(fù)竇性心律。復(fù)竇性心律。 不良反應(yīng)不良反應(yīng) l低血壓，心臟功能抑制。低血壓，心臟功能抑制。因能選擇性抑制竇因能選擇性抑制竇 房結(jié)自律性、抑制房室傳導(dǎo)和抑制

14、心肌收縮房結(jié)自律性、抑制房室傳導(dǎo)和抑制心肌收縮 力力避免與避免與受體阻斷藥合用。受體阻斷藥合用。 快速性心律失常治療的選擇快速性心律失常治療的選擇 l竇性心動(dòng)過速：竇性心動(dòng)過速：阻斷劑阻斷劑或維拉帕米?；蚓S拉帕米。 l心房撲動(dòng)，心房纖顫心房撲動(dòng)，心房纖顫：轉(zhuǎn)律用奎尼丁轉(zhuǎn)律用奎尼丁、。、。 l陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速： 維拉帕米、維拉帕米、 l室性早搏：室性早搏：普魯卡因胺、利多卡因普魯卡因胺、利多卡因。 l洋地黃中毒心律失常洋地黃中毒心律失常：苯妥英鈉苯妥英鈉 l陣發(fā)性室性心動(dòng)過速陣發(fā)性室性心動(dòng)過速: :利多卡因利多卡因 l心動(dòng)過緩：阿托品心動(dòng)過緩：阿托品 練習(xí)練習(xí) 1、治療室上性心律失常最好選用、治療室上性心律失常最好選用 A 阿司匹林阿司匹林 B維拉帕米維拉帕米 C 硝苯地平硝苯地平 D 尼卡地平尼卡地平 E