抗心絞痛藥課件

1、第二十八章 抗心絞痛藥 Antianginal Drugs 心絞痛心絞痛 各種原因引起的暫時各種原因引起的暫時 性心肌缺血所導致的性心肌缺血所導致的 心前區(qū)劇痛癥候群。心前區(qū)劇痛癥候群。 最常見原因是動脈粥最常見原因是動脈粥 樣硬化。樣硬化。 第一節(jié)第一節(jié) 概述概述 一、心肌缺血的病理生理學基礎一、心肌缺血的病理生理學基礎 室室 內(nèi)內(nèi) 壓壓 室室 內(nèi)內(nèi) 容容 積積 心肌供氧與需氧的關系心肌供氧與需氧的關系 冠脈血流冠脈血流 心肌收縮力心肌收縮力 心心 率率 心室壁張力心室壁張力 Arrhythmias 心肌缺血心肌缺血 胸胸 痛痛 LV Dysfunction O2 demand O2 sup

2、ply 灌灌 注注 壓壓 血血 流流 量量 側(cè)側(cè) 支支 循循 環(huán)環(huán) 冠脈血流和心肌供氧量冠脈血流和心肌供氧量心肌耗氧量心肌耗氧量 三、心絞痛的臨床分型及常用藥物分類三、心絞痛的臨床分型及常用藥物分類 心絞痛的臨床分型心絞痛的臨床分型 WHO 1.1.勞累性心絞痛：勞累性心絞痛： 穩(wěn)定型、初發(fā)型、惡化型心絞痛穩(wěn)定型、初發(fā)型、惡化型心絞痛 2.2.自發(fā)性心絞痛：自發(fā)性心絞痛： 臥位型、變異型、梗死后心絞痛、急性冠脈功能不全臥位型、變異型、梗死后心絞痛、急性冠脈功能不全 3.3.混合性心絞痛混合性心絞痛： 習慣性分型習慣性分型 穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛 勞力性心絞痛病程穩(wěn)定一個月以上勞力性心絞痛病程

3、穩(wěn)定一個月以上 冠脈粥樣硬化冠脈粥樣硬化冠脈狹窄，心肌耗氧量冠脈狹窄，心肌耗氧量 突然突然時誘發(fā)時誘發(fā) 不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛 介于慢性穩(wěn)定性心絞痛與急性心梗之間介于慢性穩(wěn)定性心絞痛與急性心梗之間 原因：斑塊破裂、血栓形成、冠脈痙攣原因：斑塊破裂、血栓形成、冠脈痙攣 變異性心絞痛變異性心絞痛 冠脈痙攣誘發(fā)，與心肌耗氧量無關；冠脈痙攣誘發(fā)，與心肌耗氧量無關； ECG有有ST-段抬高段抬高 抗心絞痛藥作用機制抗心絞痛藥作用機制 舒張血管、舒張血管、心率、心率、左室舒張左室舒張 末壓末壓耗氧耗氧 舒張冠脈，促進側(cè)支循環(huán)舒張冠脈，促進側(cè)支循環(huán)/ /血流重血流重 分布分布冠脈供血冠脈供血供氧供氧

4、促進脂代謝轉(zhuǎn)化為糖代謝而促進脂代謝轉(zhuǎn)化為糖代謝而改善改善 心肌代謝心肌代謝 抑制血小板聚集和血栓形成抑制血小板聚集和血栓形成 Classification of Antianginal Drugs 1. Nitrate esters：硝酸甘油、硝酸異山梨酯：硝酸甘油、硝酸異山梨酯 2. -adrenergic blockers ：普萘洛爾：普萘洛爾 3. Calcium channel blockers：硝苯吡啶、維硝苯吡啶、維 拉帕米、地爾硫卓等拉帕米、地爾硫卓等 硝酸甘油硝酸甘油（nitroglycerin） 【藥理作用藥理作用】松弛平滑肌松弛平滑肌 1. 1. 降低心肌耗氧量降低心肌耗氧

5、量 舒張舒張V V 回心血量回心血量 前負荷前負荷室壁張力室壁張力耗耗O O2 2 舒張大舒張大A A 左室后負荷和作功左室后負荷和作功 耗耗O O2 2 增加心率和心肌收縮力增加心率和心肌收縮力 耗耗O O2 2（缺點）（缺點） 總耗氧總耗氧 2.擴張冠脈，增加缺血區(qū)血液灌注擴張冠脈，增加缺血區(qū)血液灌注 選擇性擴張心外膜血管、輸送血管選擇性擴張心外膜血管、輸送血管和側(cè)支血管和側(cè)支血管 增加缺血區(qū)血流灌注增加缺血區(qū)血流灌注 3.降低左室充盈壓，增加心內(nèi)膜供血，改降低左室充盈壓，增加心內(nèi)膜供血，改 善左室順應性善左室順應性 擴張擴張V / 擴張擴張A 4.保護缺血的心肌細胞減輕缺血損傷保護缺血的

6、心肌細胞減輕缺血損傷 非缺血區(qū)非缺血區(qū)缺血區(qū)缺血區(qū) 對對 照照硝酸酯類的效應硝酸酯類的效應 非缺血區(qū)非缺血區(qū)缺血區(qū)缺血區(qū) 輸送血輸送血 管管 阻力血阻力血 管管 硝酸甘油舒張血管的機制硝酸甘油舒張血管的機制 Ca2+ MLCK- MLCK P SMC舒張舒張 prodrug 抑制血小板聚集和粘附抑制血小板聚集和粘附 NO SMC or EC中中鳥苷酸環(huán)化酶（鳥苷酸環(huán)化酶（GC） cGMP 硝酸酯類藥物硝酸酯類藥物 MLCKMLCK：肌球蛋白輕鏈激酶：肌球蛋白輕鏈激酶 cGMP依賴的依賴的PK 【臨床應用臨床應用】 各型心絞痛：穩(wěn)定型（首選）各型心絞痛：穩(wěn)定型（首選）,發(fā)作頻繁，發(fā)作頻繁， 靜滴

7、；靜滴； 急性心肌梗塞：早期應用急性心肌梗塞：早期應用 CHF：急性（靜脈給藥），慢性（長效制：急性（靜脈給藥），慢性（長效制 劑劑+強心藥）強心藥） 局局 部部 全全 身身 血管舒張所致血管舒張所致不良反應不良反應 面、頸皮膚潮紅面、頸皮膚潮紅 BP反射性心悸反射性心悸 誘發(fā)心絞痛誘發(fā)心絞痛 頭暈、搏動性頭痛頭暈、搏動性頭痛 顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓 長期大劑量可致高鐵血長期大劑量可致高鐵血 紅蛋白血癥紅蛋白血癥 眼內(nèi)壓眼內(nèi)壓 體位性體位性BP暈厥暈厥 注意：耐受性，與細胞內(nèi)生成注意：耐受性，與細胞內(nèi)生成NONO過程中需過程中需SHSH，使胞，使胞 內(nèi)內(nèi)SHSH氧化，致氧化，致SHSH衰竭。可間歇給藥，

8、或減小劑量。衰竭。可間歇給藥，或減小劑量。 二、二、腎上腺素受體阻斷藥腎上腺素受體阻斷藥 藥理作用與機制藥理作用與機制 1.1.降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量： 阻斷阻斷-R-R心率心率及收縮力及收縮力耗耗O O2 2 收縮力收縮力射血時間相對射血時間相對心室容積心室容積 耗耗O O2 2 （缺點）（缺點） 總耗氧總耗氧 2.2.改善缺血區(qū)血供改善缺血區(qū)血供: : 耗氧耗氧非缺血區(qū)血管阻力非缺血區(qū)血管阻力，缺血區(qū)血管，缺血區(qū)血管 舒張舒張血流流向缺血區(qū)血流流向缺血區(qū)供血；供血； 心率心率、舒張期延長，利于冠脈灌注和血流、舒張期延長，利于冠脈灌注和血流 向內(nèi)膜缺血區(qū)。向內(nèi)膜缺血區(qū)。 3.3.改善

9、心肌代謝：改善心肌代謝：FFAFFA，糖代謝，耗氧糖代謝，耗氧 4.4.增加組織供氧：增加組織供氧：促進氧合血紅蛋白解離促進氧合血紅蛋白解離 穩(wěn)定型心絞痛：穩(wěn)定型心絞痛：可用可用 不穩(wěn)定型心絞痛：不穩(wěn)定型心絞痛：慎用慎用 變異型心絞痛：變異型心絞痛：忌用忌用 個體差異較大，應從小量開始。個體差異較大，應從小量開始。 久用停藥時，反跳現(xiàn)象，應逐漸減量。久用停藥時，反跳現(xiàn)象，應逐漸減量。 心臟功能抑制心臟功能抑制 心動過緩、低血壓、嚴重心功能不全者禁用心動過緩、低血壓、嚴重心功能不全者禁用 哮喘哮喘/ /慢阻肺禁用慢阻肺禁用 心絞痛的聯(lián)合用藥心絞痛的聯(lián)合用藥 1 1硝酸酯類和硝酸酯類和受體阻斷藥合

10、用：受體阻斷藥合用：協(xié)同降低耗氧協(xié)同降低耗氧 量，量，受體受體阻斷藥阻斷藥可取消硝酸甘油所致反射性可取消硝酸甘油所致反射性 心率心率，而硝酸甘油可縮小，而硝酸甘油可縮小受體受體阻斷藥阻斷藥所致所致 心室容積擴大和心室射血時間心室容積擴大和心室射血時間。 2 2硝酸酯類和硝酸酯類和CCBCCB合用：擴血管作用增加，硝酸合用：擴血管作用增加，硝酸 酯類主要作用于酯類主要作用于V V，CCBCCB主要擴張小主要擴張小A，且又有較且又有較 強的擴張冠脈作用。強的擴張冠脈作用。 3 3受體阻斷藥和受體阻斷藥和CCBCCB合用：硝苯地平合用：硝苯地平+ +心得安心得安 表表28-1 硝酸酯類與硝酸酯類與受

11、體阻斷藥合用治療心絞痛的效應受體阻斷藥合用治療心絞痛的效應 作用作用硝酸酯類硝酸酯類受體受體 阻斷藥阻斷藥 硝酸酯硝酸酯+受受 體阻斷藥體阻斷藥 心率心率 （反射性）反射性） 左室舒張末容積左室舒張末容積 不變不變/ /降低降低 心肌收縮力心肌收縮力 （反射性）反射性） 抑制抑制/ /不變不變 射血時間射血時間縮短縮短延長延長不變不變 動脈壓動脈壓 藥理作用與機制藥理作用與機制 1.1.降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量： 擴張血管，降低外周阻力，擴張血管，降低外周阻力，后負荷后負荷 收縮力，收縮力， 心率；心率； 拮抗交感活性拮抗交感活性 2.2.舒張冠脈舒張冠脈 擴張冠脈、解除冠脈痙攣擴張冠脈、解除冠脈痙攣冠脈和缺血區(qū)血冠脈和缺血區(qū)血 流量流量； 側(cè)支循環(huán)側(cè)支循環(huán) 3.3.保護缺血心肌保護缺血心肌: : CaCa2+ 2+ 超載； 超載； 組織組織ATPATP分解；分解； 抑制缺血時抑制缺血時cAMPcAMP堆積。堆積。 對冠脈痙攣所致變異型心絞痛最有效對冠脈痙攣所致變異型心絞痛最有效 對伴有哮喘和阻塞性肺病更合適對伴有哮喘和阻塞性肺病更合適 硝苯地平：變異性心絞痛硝苯地平：變異性心絞痛 維拉帕米：伴心律失常的不穩(wěn)定維拉帕米：伴心律失常的不穩(wěn)定/ /穩(wěn)定心穩(wěn)定心 絞痛絞痛 地爾硫卓：冠