醫(yī)學(xué)交流課件：COPD防治的重要問題和GOLD2008-2009更新要點(diǎn)

1、COPD臨床診治中令人關(guān)注的問題臨床診治中令人關(guān)注的問題 和和GOLD2008/2009的主要更新點(diǎn)的主要更新點(diǎn) 改善癥狀 預(yù)防疾病進(jìn)展 改善運(yùn)動(dòng)耐力 改善健康狀況 防治并發(fā)癥 防治急性發(fā)作 降低病死率 COPD治療目標(biāo) （不同的嚴(yán)重程度的目標(biāo)有所側(cè)重） 這 些 目 標(biāo) 可 以 實(shí) 現(xiàn) 嗎？ 提綱提綱 n如何理解COPD可防可治 nCOPD臨床防治的切入點(diǎn) n臨床治療中關(guān)注的問題 nGOLD 2008/2009主要的更新點(diǎn) GOLD:全球慢性阻塞性肺病防治創(chuàng)議 綜合征? 肺氣腫 不可逆 慢性支氣管炎 異常炎癥反應(yīng) 氣道疾病 肺實(shí)質(zhì)疾病 異常炎癥 反應(yīng) 小氣道疾 病 (阻塞 性細(xì)支氣 管炎） 肺

2、實(shí)質(zhì)破 壞 (肺氣 腫) 2001年GOLD指南:2006年GOLD指南:2001年指南以前 COPD治療后的變化 4男性，72歲 4反復(fù)咳嗽、咳痰30多年，勞 力性氣促8年 4治療前步行100m，生活可 以自理 4治療前/后FEV1: 0.78L0.77L COPD治療的目標(biāo)與評(píng)價(jià)治療的目標(biāo)與評(píng)價(jià) n臨床指標(biāo)： 癥狀、運(yùn)動(dòng)耐受能力、生活質(zhì)量（短時(shí)，輕微）、生存時(shí)間、 急性發(fā)作、病死率等（長(zhǎng)期規(guī)范治療） n生理學(xué)指標(biāo)： vFEV1：改善輕微 v肺容量變化（功能殘氣量和動(dòng)態(tài)過度充氣）：改變比FEV1更 明顯，與呼吸困難和運(yùn)動(dòng)耐受能力改善有更好的相關(guān) v呼吸動(dòng)力學(xué)：呼吸肌肉力量、呼吸中樞驅(qū)動(dòng) n綜

3、合的評(píng)價(jià)： 臨床指標(biāo)、生理學(xué)指標(biāo)、全身性指標(biāo) 二、COPD防治切入點(diǎn)相關(guān)的機(jī)制 COPD: 伴有異常炎癥反應(yīng)的，伴有異常炎癥反應(yīng)的， 多因素構(gòu)成的疾病多因素構(gòu)成的疾病 粘液纖毛粘液纖毛 功能障礙功能障礙 氣道炎癥氣道炎癥 氣流受限氣流受限全身效應(yīng)全身效應(yīng) 結(jié)構(gòu)改變結(jié)構(gòu)改變 活動(dòng)減退活動(dòng)減退健康狀況下降健康狀況下降 呼出氣流受限呼出氣流受限 氣體陷閉氣體陷閉 過度充氣過度充氣 氣促氣促 健康相關(guān)生活質(zhì)量變差健康相關(guān)生活質(zhì)量變差 運(yùn)動(dòng)能力降低運(yùn)動(dòng)能力降低 致殘致殘 疾病進(jìn)展疾病進(jìn)展死亡死亡 急性加重急性加重 氣道炎癥氣道炎癥 COPD防治的切入點(diǎn) 病因的防控（戒煙等） 緩解平滑肌痙攣 調(diào)控氣道炎癥

4、 急性加重誘發(fā)因素的防控（細(xì)菌、病毒等） 改善病理生理學(xué)異常（肺容量、內(nèi)源性PEEP等） 粘液清除能力 改善繼發(fā)的全身性的異常（肌肉功能、體質(zhì)、免疫力、營(yíng) 養(yǎng)、抑郁癥等） 繼發(fā)繼發(fā) 感染感染 咳嗽咳嗽 粘液淤積粘液淤積 氣喘氣喘 15 Morgan et al ERJ 23:518-522, 2004 2020例正常人例正常人 （年齡（年齡 50 5050歲歲, FEV, FEV1 1 91% 91%預(yù)計(jì)值）預(yù)計(jì)值） 3434例例COPDCOPD病人病人 （年齡（年齡7171歲歲, , FEVFEV1 1 51% 51%預(yù)計(jì)值）預(yù)計(jì)值） 氣道內(nèi)氣道內(nèi) 99m 99mTc MAA Tc MAA

5、注射注射 指標(biāo)指標(biāo): : 粘液運(yùn)動(dòng)速率粘液運(yùn)動(dòng)速率 MAA：白蛋白大顆粒凝聚物：白蛋白大顆粒凝聚物 年輕 正常人 老年 正常人 COPD 患 者 16 Morgan et al ERJ 23:518-522, 2004 正常人正常人 COPDCOPD病人病人 運(yùn)動(dòng)距離 MM COPDCOPD患者：粘液清除率顯著降低患者：粘液清除率顯著降低 時(shí)間（秒）時(shí)間（秒） KhlerD,VastagE.Pneumologie1991;45:314-332 清除率清除率 / hr 咳嗽次數(shù)咳嗽次數(shù) / hr 黏液纖毛清除黏液纖毛清除 提高粘液清除率可改善咳嗽癥狀提高粘液清除率可改善咳嗽癥狀 黏液淤積黏液淤積

6、 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素抗膽堿藥抗膽堿藥 2-激動(dòng)劑激動(dòng)劑 甲基黃嘌呤甲基黃嘌呤 支氣管鏡吸引支氣管鏡吸引 祛痰藥?kù)钐邓?抗生素抗生素 物理療法物理療法 中性粒細(xì)胞趨化因中性粒細(xì)胞趨化因 細(xì)胞因子細(xì)胞因子 (IL-8) 炎性介質(zhì)炎性介質(zhì) (LTB4) 中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶 組織蛋白酶組織蛋白酶 基質(zhì)金屬蛋白酶基質(zhì)金屬蛋白酶 1抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶 SLPI TIMPs 粘液過度分泌粘液過度分泌 (慢性支氣管炎慢性支氣管炎) 肺實(shí)質(zhì)破壞肺實(shí)質(zhì)破壞 (肺氣腫肺氣腫) COPD局部及全身癥狀的病理生理變化局部及全身癥狀的病理生理變化 J Bras Pneumol. 2006 Mar

7、-Apr;32(2):161-71. COPD 局部表現(xiàn)局部表現(xiàn) 全身表現(xiàn)全身表現(xiàn) FEV1下降下降 充氣過度充氣過度 通氣受限通氣受限 呼吸困難呼吸困難 活動(dòng)受限活動(dòng)受限 炎癥性炎癥性 過程過程 氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激 細(xì)胞因子細(xì)胞因子 食欲下降食欲下降 營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良 外周肌肉萎縮外周肌肉萎縮 運(yùn)動(dòng)耐量運(yùn)動(dòng)耐量 生活質(zhì)量生活質(zhì)量 IL-6IL-8 IL-1TNF 1.Eid et al. Am J Respir Crit Care Med 2001 2. Bernard et al. Am J Respir Crit Care Med 1998 3. Augsti et al. Eur Res

8、pir J 2003 4. Ross et al. N Engl J Med 1999 5. Rana et al. Diabetes Care 2004 nCOPD中持續(xù)性低水平的全身炎癥，與身體致殘 和多種全身并發(fā)癥相關(guān) 惡病質(zhì)、肌肉廢用和無力12 營(yíng)養(yǎng)不良和BMI降低3 心血管疾病4 糖尿病5 -惡性腫瘤 n降低全身炎癥反應(yīng)，可能可以降低死亡率 COPD潛在發(fā)病機(jī)制：全身炎癥潛在發(fā)病機(jī)制：全身炎癥 炎癥介質(zhì)和細(xì)胞炎癥介質(zhì)和細(xì)胞 從呼吸系統(tǒng)溢出從呼吸系統(tǒng)溢出 引起全身炎癥引起全身炎癥 靶器官靶器官 COPD控制氣道炎癥的探索 單純吸入激素 支氣管舒張劑 磷酸二酯酶抑制劑 炎癥介質(zhì)的拮抗劑等

9、 SRD-2009-SS-01-0319 FP-安慰劑安慰劑 舒利迭舒利迭 -FP P=0.04 舒利迭舒利迭 -安慰安慰 劑劑 P0.03 FP=丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松 -44.67 (-90.0 1.6) 治療差異治療差異(95% CI) 治療差異治療差異(95% CI) FP-安慰劑安慰劑 -29.36 (-57.8 -0.9) -31.68 (-61.1 -2.3) 巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞 -2.32 (-32.5 -27.8) 與與FPFP相比，舒利迭相比，舒利迭顯著減少支氣管粘膜活檢標(biāo)本的炎癥細(xì)胞顯著減少支氣管粘膜活檢標(biāo)本的炎癥細(xì)胞 舒利迭舒利迭(ICS/LABA): 抗炎作用比單用抗

10、炎作用比單用ICS更強(qiáng)大更強(qiáng)大 Bourbeau J, et al. Throax 2007;62:938-943 CD8+T淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞 舒利迭舒利迭 - FP P=0.01 舒利迭舒利迭 -安慰劑安慰劑 P 0.001 -53.4 (-96 -9) -98.05 (-143.1 -53.0) 0.4 0.3 0.2 0.1 0 - 0.1 - 0.2 - 0.3 - 0.4 - 0.5 肺功能與基線相比的平均改變肺功能與基線相比的平均改變(L) 舒利迭舒利迭(ICS/LABA):比單用比單用 支氣管擴(kuò)張劑能更好改善氣流受限和肺過度充氣支氣管擴(kuò)張劑能更好改善氣流受限和肺過度充氣 ODon

11、nell et al. Chest 2006; 160: 647-56. * P0.05 vs 安慰劑；安慰劑； * * P0.001 vs 安慰劑；安慰劑； P 0.03 for 舒利迭 舒利迭 vs 沙美特羅沙美特羅 功能殘氣量功能殘氣量(L)殘氣量殘氣量(L)深吸氣量深吸氣量(L) 一秒用力一秒用力 呼氣量呼氣量(L)用力肺活量用力肺活量(L) 沙美特羅沙美特羅/氟替卡氟替卡 松松 沙美特羅沙美特羅 安慰劑安慰劑 * * * * 支氣管擴(kuò)張劑前肺功能支氣管擴(kuò)張劑前肺功能 SRD-2009-SS-01-0319 l對(duì)于COPD炎癥，沙美特羅/氟替卡松具有顯著而廣泛 的抗炎作用； l這些臨床

12、結(jié)果可能是因?yàn)樯趁捞亓_和氟替卡松之間的 協(xié)同作用 l這些作用可能是在使用沙美特羅/氟替卡松治療的 COPD患者中觀察到的臨床受益的原因 結(jié)論結(jié)論 COPD常見的伴發(fā)病 危險(xiǎn)性增加的疾病危險(xiǎn)性增加的疾病 心肌梗塞、心絞痛 骨質(zhì)疏松 呼吸系統(tǒng)感染 憂郁癥 糖尿病 肺癌 全身性表現(xiàn)全身性表現(xiàn) 體重減輕 營(yíng)養(yǎng)異常 骨骼肌異常 抗炎治療對(duì)改善伴發(fā)病和 全身表現(xiàn)有益處嗎？ 三、臨床防治中令人關(guān)注的問題 I: 輕度輕度 II: 中度中度III: 重度重度IV: 極重度極重度 COPD 分級(jí)治療的選擇（分級(jí)治療的選擇（GOLD2009） FEV1/FVC 70% FEV1 80% With or withou

13、t symptoms FEV1/FVC 70% 50% FEV1 80% With or without symptoms FEV1/FVC 70% 30% FEV1 50% With or without symptoms FEV1/FVC 70% FEV1 30% or FEV1 40% 患者在研究前患者在研究前1年并無急性加重年并無急性加重 0 10 20 30 50 60 嚴(yán)重嚴(yán)重 50% 30% 50% 非常嚴(yán)重非常嚴(yán)重 30%的中度的中度COPD患者患者 40 Calverley et al.AJRCCM 2008; 178: 332-338 SRD-2009-SS-01-0320

14、 即使對(duì)既往無急性加重史的即使對(duì)既往無急性加重史的 COPD患者，舒利迭患者，舒利迭 也能預(yù)防急性加重也能預(yù)防急性加重 0 5 10 15 20 25 30 35 012 與安慰劑組相比下降的百分比與安慰劑組相比下降的百分比 過去一年中急性加重次數(shù)過去一年中急性加重次數(shù) 舒利迭 氟替卡松 沙美特羅 Jenkins CR, Calverley P, Anderson J, et al. ERS 2007 SRD-2009-SS-01-0320 0 -10 -20 -30 -40 -50 -60 -70 安慰劑 舒利迭 FEV1 下降 (mL/年) 患者數(shù) 535 562 對(duì)對(duì)FEV150%的的C

15、OPD患者及早使用舒利迭患者及早使用舒利迭 能延緩疾病進(jìn)展能延緩疾病進(jìn)展 TORCH data, presented from APSR2008 SRD-2009-SS-01-0320 對(duì)對(duì)FEV150%的的COPD患者及早使用舒利迭患者及早使用舒利迭 能降低所有原因死亡率能降低所有原因死亡率 舒利迭安慰劑 3年死亡概率（%） 患者數(shù) 535 562 TORCH data, presented from APSR2008 （三）其他關(guān)注的問題（三）其他關(guān)注的問題 1、包括吸入激素的多種聯(lián)合治療包括吸入激素的多種聯(lián)合治療 2、合適的吸入激素量、合適的吸入激素量 3、非藥物治療、非藥物治療 GOL

16、D2008更新的依據(jù)更新的依據(jù) n檢索2007年7月1日至2008年6月30 日發(fā)表的文獻(xiàn) n發(fā)現(xiàn)226篇相關(guān)文獻(xiàn) n專家組討論后認(rèn)為27篇應(yīng)該引用修改 新的指南 n指南的更新包括三個(gè)類別：（1）更改內(nèi) 容；（2）增加或更改參考文獻(xiàn)；（3） 修改或糾正原文。 GOLD2008的主要更新點(diǎn)（的主要更新點(diǎn)（1） 一、第16頁(yè),圖表3-1（COPD的危險(xiǎn)因素）, 增加了： 呼吸系統(tǒng)感染后和陳舊性肺結(jié)核。 二、第18頁(yè)，右欄11行，增加了： 在嚴(yán)重COPD患者，女性氣道管腔更小和管壁不成比例的 增厚，而肺氣腫嚴(yán)重程度則較低。 三、第18頁(yè)，右欄28行，增加了： 發(fā)現(xiàn)在40歲以上成人中陳舊性肺結(jié)核歷史與

17、氣流受限有關(guān) GOLD2008的主要更新點(diǎn)（的主要更新點(diǎn)（2） 四、第52頁(yè)，左欄25行，增加了： 即使在中重度COPD，聯(lián)合吸入抗膽堿能和擬交感的 支氣管舒張劑后可以得到有意義的肺功能增加。長(zhǎng)效 抗膽堿能藥物治療可以改善康復(fù)治療的效果。 五、第53頁(yè)，左欄段落的最后，增加了： 在一項(xiàng)大型的研究中，聯(lián)合治療與塞托溴胺比較，急 性發(fā)作率無差異，盡管聯(lián)合治療組完成研究全程的病 例數(shù)更多。 六、第55頁(yè)，右欄段落的最后，增加了： 有一些證據(jù)顯示，在沒有吸入激素治療的COPD患者 中，祛痰藥物，如羧甲司坦，可以降低急性發(fā)作率。 CUMULATIVE FREQUENCY OF EXACERBATION

18、(PPS,N=616) 05/7 8 9 10 11 12 06/1 2 3 4 5 6 7 8 9 TIME FREQUENCY 羧甲司坦顯著改善羧甲司坦顯著改善 患者生活質(zhì)量患者生活質(zhì)量 *與基線相 比P0.001 * Lancet 2008; 371: 201318 一項(xiàng)為期1年包括709例COPD患者的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，比較了羧甲 司坦和安慰劑治療預(yù)防COPD急性加重的長(zhǎng)期療效。 羧甲司坦降低羧甲司坦降低AECOPD的機(jī)制？的機(jī)制？ 祛痰作用？ 抗氧化作用？ 其他祛痰藥物的作用？ GOLD2008的主要更新點(diǎn)（的主要更新點(diǎn)（3） 七、第57頁(yè)，右欄14行，句末增加了：有一些證

19、據(jù)提 示縮唇呼吸可以使勞力性氣促和體能持續(xù)改善。 八、第57頁(yè)，右欄35行，修改為如下：與之（上肢鍛 煉）相比，吸氣肌肉鍛煉作為綜合的呼吸康復(fù)治療 方案的組成部分，顯示可以提供額外的益處。 九、第60頁(yè)，左欄第一段最后2句，修改為如下：已經(jīng) 證明負(fù)壓通氣對(duì)合并呼吸衰竭的極重度COPD無效。 十、第60頁(yè)，右欄，第22行，修改為：（上肺肺氣腫 的COPD患者）手術(shù)治療降低COPD急性發(fā)作和延 長(zhǎng)首次發(fā)作的時(shí)間。 GOLD2008的主要更新點(diǎn)（的主要更新點(diǎn)（4） 十一、第64頁(yè)，右欄23行，增加了： 首選口服強(qiáng)的松龍治療。 十二、第68頁(yè)，左欄最后一段的第4行，增加了： 有證據(jù)顯示，由于對(duì)預(yù)后的悲

20、觀，部分患者拒絕 入住ICU進(jìn)行氣管插管。 十三、第69頁(yè)，左欄第三段14行，增加了：入院前 口服激素、長(zhǎng)期氧療、健康相關(guān)的生活質(zhì)量差和 缺乏日常的體力鍛煉被發(fā)現(xiàn)是再次住院的預(yù)測(cè)指 標(biāo)。 GOLD2009的主要更新點(diǎn)（1） 2008年7月1日2009年6月30日之間，符合檢索條件論文333 篇，其中19篇經(jīng)過專家審閱認(rèn)為該納入指南的修訂 一第3頁(yè),最后一段（采用FEV1/FVC70%作為COPD的診斷標(biāo) 準(zhǔn)）, 增加了： 45歲以下有可能診斷不足。 二、第49頁(yè)，右欄第一段，修改為如下：多數(shù)的研究提示現(xiàn) 有的藥物治療不能改變COPD肺功能長(zhǎng)期下降的趨勢(shì) （依據(jù)A），雖然有少數(shù)的依據(jù)提示規(guī)律應(yīng)用長(zhǎng)效2激 動(dòng)劑、吸入激素或聯(lián)合應(yīng)用可以減緩肺功能下降的趨勢(shì) （依據(jù)B） GOLD2009的主要更新點(diǎn)（2） 三、第51頁(yè)，左欄第二段，增加了：（ 關(guān)于規(guī)律應(yīng)用長(zhǎng)效支氣 管舒張劑更有效和方便）包括霧化吸入劑型 四、第52頁(yè)，左欄第二段，增加了：一項(xiàng)大型的臨床試驗(yàn)， 常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，增加塞托溴胺并不能改善肺功能下降 的趨勢(shì)，但也沒有心血管的風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)。 五、第53頁(yè)，左欄段落的最后，增加了：在一項(xiàng)大型的研究中， 聯(lián)合治療與塞托溴胺比較，急性發(fā)作率無差異，盡管聯(lián)合 治